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护理记录质量存在的问题分析与改进对策
2002年9月1日,卫生部颁发了<医疗事故处理条例>,下发了有关护理病历书写总原则.同时护理病历随医疗病历在病案室得到长期保存,是允许复印的内容;2004年我院为争创"三甲"查找病历书写中存在的问题,以便改进,我有幸被抽调查找病历,因此,也获得了第一手资料,而且现在举证倒置,记录不确切,就可引起医疗纠纷,为了提高护士书写护理病历的能力,减少病历缺陷引起的纠纷,下面主要谈一谈护理记录的书写.
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由病历缺陷引发的诉讼困境
<侵权责任法>实施之前,医疗损害赔偿诉讼实行举证责任倒置,作为原告的患方经常以病历存在缺陷为由认定病历不具有真实性,使医疗机构不能通过鉴定完成举证而陷入困境.<侵权责任法>实施后,医疗损害赔偿诉讼不再实行举证责任倒置,但对于医疗机构而言,病历存在缺陷的医疗损害赔偿诉讼前景依然不容乐观,本文通过案例,对目前病历存在缺陷的医疗损害赔偿诉讼存在的问题进行深入分析,希望能给医疗机构及其医务人员以警示,避免因病历问题而陷入诉讼困境.
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因病历缺陷而引发的法律思考
本文所称的“病历存在缺陷”是指病历的书写与管理违反卫生主管部门的有关规定。病历存在缺陷是一种客观存在，无法回避的问题，因此而引发的医疗损害责任纠纷不在少数，有时甚至导致激烈的医患冲突。本文通过案例呈现医疗机构因病历存在缺陷被判承担医疗损害责任的民事诉讼的法律路径现状，并对此进行初步的分析与探讨。
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病案管理要做好证据保全
在医院管理工作中,病案作为医疗活动信息的主要载体,是医学、教学、科研的第一手资料,也是医疗质量,技术水平,管理水平综合评价的依据.当出现医疗事故争议时,医院和患者均有举证的义务.医院保管的病案资料是医疗事故技术鉴定中记录医师行为和医疗过程的重要文书,在医疗事故争议中病案是医患双方关注的焦点之一,是司法部门判定责任的重要证据.在处理医疗事故时会逐字逐句地推敲病历,任何一点疏漏差错都有可能对病人、对医生或对医院造成某些不利的影响.怎样减少或杜绝病历缺陷是目前病案管理的重点.现就我院病案管理中的一些问题总结分析如下.
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1104份终末病历缺陷分析与对策
目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份(1156处),占56.43％.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18％、漏填或填错药物过敏126处,占11.99％、局部拷贝、错别(漏)字、病句65处,占6.18％、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19％、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90％.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.
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病历书写缺陷分析及对策
目的 分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量.方法 依据<广东省病历书写规范>制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计.结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高.书写缺陷主要分布在病程记录(33.44%),缺陷项目主要为缺签名(22.86%).结论 不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进.
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7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策
目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.
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我院对病历书写缺陷的改进措施
目的 规范病历书写,加强病历管理质量,提高医师书写病历质量.方法 以<陕西省病历书写规范>要求为蓝本,结合病历书写的缺陷,将<陕西省病历书写规范>的文字整理为<病历、首页书写规范及要求参照用表>.结合本表在我院的应用,使病历书写质量明显提高.结论 达到病历质量的预期效果.
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某基层医院住院病案质量缺陷分析
目的 通过分析住院病案质量缺陷分布情况,制定相应改进措施.方法 随意抽取2011年-2012年住院病案1352份,组织检查病案质量存在的缺陷情况.结果 总共病案缺陷2857次,其中书写格式缺陷1713例次,占59.96%,书写内涵缺陷714例次,占24.99%,因制度落实缺陷430例次,占15.05.结论 基层医院住院病案质量缺陷主要表现在书写格式缺陷,通过教育培训规范书写格式,落实基本医疗制度,提高医疗质量.
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浅析病历缺陷引起的医疗纠纷
目的分析病历缺陷引起医疗纠纷的情况及现实意义.方法通过医院及有关报道实际材料.结果医院败诉,造成名誉及经济损失.结论规范化书写病历的重要性.
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用目标管理法解决缺陷病历的探索
医院病案是教学、科研、医疗、医院管理工作的重要资料,是医疗、疾病分类,死因统计的信息库,在现代医院管理中,病案是医疗业务管理信息的主要载体,怎样保证该载体资料的准确性,完整性和其书写及采集资料的高质量,解决病历缺陷,提高病案质量是当务之急,十多年来我针对整形外科病案特点应用目标管理法解决缺陷病案,逐步提高整形外科病案质量,为病案标准化管理探索体会如下:
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对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策
目的探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策.方法抽查2001年1～10月产科整体护理病历100份进行统计分析.结果其中评为甲级病历的有80份,乙级病历的有10份,合格率占90%.有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题,占10%.结论探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素,旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理,提高整体护理病历质量.
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对出院病历缺陷通知单的调查分析
目前,病案信息由单纯的为医疗、科研、教学服务,逐渐地扩展到为卫生、经济、计划、决策、管理以及预防等方面服务,病案质量信息管理既要管好病案书写质量,又要及时地提供准确的医疗质量反馈信息,它要求医护人员必须按病案书写规范及时、真实、完整、准确地写好出院病历.
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儿科实习医师病历书写缺陷与对策
为了提高儿科实习医师病历书写质量，分析535份儿科实习医师病历缺陷后发现：现病史、体格检查及个人史的书写缺陷是影响儿科实习医师病历书质量的主要原因。师资水平不高、教学管理滞后、儿科实习的特殊性及学生在校训练缺乏等因素导致病历书写的不足。由此建议，应重视师资建设，激发教师工作积极性，培养其具备认真负责的工作态度、具有扎实的临床及教学基本功、能合理运用多种教学方法。加强教学管理，多种手段提高实习医师临床思维及文字表达能力。建立健全实习医师病历质量控制体系。合理实施岗前培训及入科教育，增强实习医师法律观念、端正其实习态度、帮助其尽快适应儿科实习环境。注重培养实习医师问诊、查体及医患沟通技能。同时，需改革在校教育，以适应临床发展。
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住院病历缺陷分析以及实时监控管理
目的 分析并评价对住院患者诊疗过程开展调查及对调查结果进行分析的方法,为做好诊疗质量的实时监控管理提供参考信息.方法 对各个诊疗环节中发生的缺陷进行归类,应用基于病例分组的随机抽样方法,确保每一次的抽样调查结果具有可比性.结果 在计算机软件的辅助下做好各个诊疗环节的分析,可以实时对某个阶段的抽样调查结果实施统计汇总,并及时检查缺陷的改正情况.结论 采用网上调查方式的客观性较强,增大了调查的范围,节约了人力、物力,便于实时监控管理,取得了理想的效果.
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病历书写质量评价、分析及对策
目的 对某院住院病历进行评价,针对评价出的问题,提出对策.方法 在该院37个临床科室,以书写病历医师为单位,抽取每人1份终末病历,全院共抽取195份.根据《住院病历质量评价标准(2013年版)》进行评价、分析.结果 该院病历存在很多问题,甲级病案率与卫计委规定还有一定差距,病程记录、入院记录存在问题较多.结论 加强对实习生、住培医师、年轻医师培训,增强病历规范意识,建立完善的管理体系,进一步提高病历书写质量.
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住院病历存在缺陷的分析及对策
文章通过从某医院2013年的8781份住院病历中，随机抽取2228份病历，进行检查评估，分析住院病历中存在缺陷的分布状况，并通过对病历缺陷形成原因进行分析，提出相应对策，以进一步改进病历质量，从而为提高医院诊疗技术规范提供必要的参考。
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规范医学告知提高病历证据力的研究进展
由于社会法制化对医疗模式产生影响，因住院病历所记载医学知情告知内容的瑕疵，使病历在维权过程中丧失证据力，导致医方在诉讼中涉及侵权责任的案例逐年上升，增加了医疗机构医疗外成本的支出。如何在病历中完整体现告知义务的履行，提升病历证据效力是有效遏制上述形式的手段之一。医护人员通过不同渠道的充分告知和有效确认，将单纯的事前告知改良成医疗、护理活动各环节中连续的告知链条，实现医疗病历从医学文书向法律文书的转变，针对医学告知形成有效的证据链，是提高医学文书证据效力的有效途径之一。
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建立文书质控体系主动预防护理纠纷
护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力,也体现医院的医疗护理质量和管理水平.而且,在发生医疗事故争议时,具有重要的举证作用.自开始实施<医疗事故处理条例>以来,为迎接病历公开对护理学科的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,提高全院护理文书质量,提高护理人员的书写水平,我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析,从中发现护理文书存在的缺陷,对此实施了具体改进措施.通过一年的文书质量控制,与2004年11月同期出院护理病历比较,取得了较好的效果.现总结如下.
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住院病历书写质量的分析
目的:了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量.方法:回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求.结果:在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22.9%～37.7%,手术科室在27.5%～49.6%;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82.2%～84.1%,手术科室86.9%～93.9%.结论:病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范.
