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PDCA循环在口腔全科住院医师规范化培训病历书写中的应用
目的 研究PDCA循环在口腔全科住院医师规范化培训病历书写质量持续性改进中的应用.方法 利用PDCA循环管理工具,分析我院口腔全科住院医师规范化培训基地临床门诊病历现状,查找常见的病历书写问题和影响病历书写质量的因素,制定相应的病历书写培训、监控计划.结果 经过PDCA管理工具查找问题、制定目标、核查效果、持续改进的过程,杜绝了牙位书写错误、主诉和检查不对应、诊断错误等问题,整改三个月未出现乙级病历,带教老师和基地质控小组评价良好.结论 PDCA循环是口腔全科住院医师门诊病历书写持续性改进的有效方法.
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规范病历书写保证医疗安全
病案是指病人在门诊或住院其间整个诊疗过程的完整记录,同时也是医疗事故或医疗过错确定和责任认定的主要依据.由于病案书写不规范、不完善引发了诸多不必要的医患纠纷,因此正确规范书写病史是保证医疗安全的重要措施.
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品管圈在病历质量管理中的应用研究
目的:探讨品管圈活动对提高病历质量的效果.方法:成立品管圈活动组织,运用品管圈"PDCA-SDCA"方法,选定持续提高病历质量为活动主题,对活动前病历书写质量的现状和影响因素进行分析,制订相应的计划和整改措施并组织实施,对病历书写质量进行不定期检查,并采取有效的巩固措施和整改措施,实施病历质量持续改进.结果:病历甲级率由品管圈活动前94%提高到品管圈活动后98.3%,消灭了丙级病历.结论:通过品管圈活动,进一步规范了病历书写,提高了病历质量,保障了医疗质量和医疗安全.
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医师住院病历书写应注意的问题
本文以<医疗事故处理条例>、<病历书写基本规范(试行)>以及<执业医师法>等一系列法律法规为依据,从维护医师自身权益出发,阐述了医师在病历书写中应注意的五点问题:1.注意自己在病历书写中的责任;2.注意病历完成的时限要求;3.注意在病历中体现告知义务;4.注意病历内容的完整;5.注意病历内容的真实性.
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手术知情同意书的特征及其法律效应
根据《中华人民共和国执业医师法》第二十六条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗事故处理条例》第十一条以及卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十四条等规定,医方和患方在手术前必须共同签署手术知情同意书.
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四级质控法在护理病历质量管理中应用研究
目的:探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值.方法:抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果.结果:实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义(P<0.05).实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义(P<0.05).结论:实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法.
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医疗机构举证责任倒置的思考与对策
文章就医疗机构举证责任倒置所面临的问题做了论述.医疗机构举证责任倒置存在着不能举证之处;医学科学发展有其限制性;医疗行为具有不可避免的侵袭性;医疗机构举证责任倒置的局限性;医学本身的风险性和不可预见性.阐述了医疗机构防范与对策:以病人为中心,规范医疗行为不端;加强业务学习,提高医院诊疗水平;建立完善的各项规章制度;建立和谐和信任的医患关系;加强法律意识教育,提高法制观念;加强病历质量控制与管理,规范病历书写;门诊的医疗行为的举证责任.
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重视病历书写,应对医疗纠纷
为提高医护人员业务素质和服务质量,避免不必要的医疗纠纷,现抽查2014年门诊病历600份、运行病历600份、终末病历600份进行总结分析,以供临床参考。
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儿内科住院病历书写中的相关法律性问题
目的:分析病历书写中存在的相关法律性问题,为提高病历书写质量提供依据.方法:随机抽查我院儿内科200份病历,按<病例书写基本规范>有关标准、规定逐项检查评分、分析.结果:出院病历中总评甲级病历率为97.5%,乙级病历为2.5%,无丙级病历.结论:端正病历书写态度,加强责任心是保证病历质量、减少医疗纠纷的关键因素.
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规范护理病历书写以提高护理管理质量
探讨实施规范化护理病历书写内容,提高护理病历书写质量,以保证患者护理过程和病情的转归记录具有科学性和客观性,提升护理管理质量.通过查找不足、组织培训,护士掌握了护理病历书写标准及质量要求,并概括5点利于提高护理病历书写质量的措施.包括建立健全了护理病历书写质量管理组织;认真落实学习各种制度及《病历书写规范》等文件;提升护士的综合素质和能力;强化检查、监督、质控的管理力度;利用电子信息系统书写护理病历;实施奖惩机制来激发重视程度等举措.
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医院病历书写中存在的主要问题与对策
目的 主要探讨医院病历书写所存在的缺陷,并根据缺陷问题提出了对策.方法 自行制定医院病历书写缺陷的调查表,分别统计重点缺陷和一般缺陷的病历数量和占比情况. 结果 病历书写存在着较多问题,检查的病历一共有2056份,存在书写缺陷的病历一共有1069份,其中重点缺陷的病历共有460份,构成比例为43%;一般缺陷的病历共有57%. 结论 医院病历书写存在的问题比较多,应当重视提高医生和护理人员的法制意识,加强病历书写的质量管理,确保病历资料的真实可靠性和完整性.
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护理文书质量透视护士专业素养
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括:体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录)等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
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病历书写欠规范所引发的医疗纠纷
案例背景案例一2014年9月4日,原告患儿孟孟(6岁)因发热半天于被告某医院急诊就诊.患儿在出生后5个月时有过高热惊厥史,1岁8个月时被确诊为癫痫.此次就诊前,原告体温为37.5℃,约50分钟后在原告就诊时体温升至38.7℃,并伴咽充血等.被告了解到原告有发热引起癫痫发作的病史,并将癫痫病史、 “高体温38.7℃”记入病历后,未留观患儿,只给原告开具治疗上呼吸道感染的口服药,并让其回家服药治疗.结果原告半小时后回至家中,癫痫开始发作并持续长达15分钟,原告家属当天深夜返回被告处治疗.
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一起因病历书写瑕疵引发的医疗损害赔偿纠纷
案例背景1991年10月,患者孙某自觉右侧鼻堵,两个月后出现右侧面麻伴同侧视力减退、耳鸣,在当地医院CT检查怀疑"鼻咽癌".1992年3月6日,孙某于北京市某医院就诊,当日门诊行鼻咽部活检,3月10日病理诊断"右鼻腔炎性肉芽组织",但结合影像学检查,医生初步诊断:"鼻咽癌?侵及右鼻腔,左颈淋巴结转移".
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由电子病历引发的医患纠纷
王某入住被告某医院,因治疗无果转院后病逝。王某家属将该医院诉至法院要求赔偿。王某去世后,王某家属要求封存在医院的全部病历。医院为家属打印了电子病历系统中有关王某的病历,还打印了电子病历之外的一些知情同意书、心电图等纸质病历材料,医患双方进行了病历封存。在法院启动鉴定后,医院提供了一套未被锁定的电子病历,患方提出质疑,患方认为该病历未按《电子病历基本规范》进行锁定;因病历未授予唯一标志号码,故不能确定记载内容与诊疗记录相对应,且电子病历签名非可靠的电子签名、电子病历存在违法修改等问题。医院解释称,因电子病历书写完后每日存档,因此不需要锁定。已经封存与电子病历相同的纸质病历,病历号为唯一标志号码,电子签名真实可靠,医生登录电子病历系统有唯一用户名、密码,二线医生有权对一线医生的诊断、治疗进行指导并修改病历。因此,电子病历真实可靠。
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手足口病的病案资料收集和整理
手足口病是由肠道病毒EV71感染引起的传染病,多发生于5岁以下的婴幼儿,可引起发热,手、足、口腔等部位的疱疹,个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症,严重的可危及生命.今年4月底以来,手足口病在我国南方城区有较重疫情发生,引起了各方的高度关注.在这次手足口病的防治过程中,我们从分诊做起,每一步都详细记录,仔细地收集手足口病的病案资料,及时归档相关统计数据,认真规范病历书写,单独分类手足口病病案保管,做到有的放矢,资料齐全,分类准确,存放规范,查阅方便.
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急诊留观病案书写质量缺陷分析
目的:通过统计某院急诊留观病案的书写质量缺陷,分析急诊留观病案内涵书写现状,为提高医师书写留观病案质量提供依据。方法以《终末病历书写质量检查表》为标准,对某院2015年876份急诊留观病案分类归纳,进行缺陷质量分析。统计学方法使用描述法统计。结果876份急诊留观病案缺陷频次总计2047次,主要问题存在病案资料不完整(20.91%)、留观病案首页诊疗信息缺陷(11.97%)、入观记录的主诉与现病史不符(11.97%)、病情变化时分析及处理记录或记录存在缺陷(11.53%)以及留观病案中无上级医师诊疗意见或不具体(11.09%)。结论现阶段留观医师在病案内涵书写质量方面还存在很大缺陷,主要是由于急诊多为危急重症患者,来院就诊时病情较重,抢救操作复杂。急诊医师的关注点始终在积极救治患者,抢救生命,从而忽略留观病案的书写质量。需要加强医政管理以及病案质量控制,不断提高急诊留观病案的内涵质量。
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浅论病案管理的几个重要环节
一、建立和健全严格的管理制度,是做好病案管理工作的重要保证病案管理的建立和健全,是整个医院精神面貌的一个体现.过去,由于我院病案管理不够完善,各科室病案不能按时回收,一些病历书写欠规范,特别是有些医生为了撰写论文,借用了大批病案,阅完后不按时回归,甚至忘记,当管理人员催讨时,才东找西觅,有些甚至丢失等.所有这些严重影响了病案管理工作.
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病案质控软件使用的几点体会
在传统的病案书写终末质量评估中,采用评分法容易受到人为因素的影响,由于手工操作掌握标准尺度难于划一,评估时对病历书写质量评判的松紧度有时往往会受情感因素的干扰,使病案质量评审结果很难完满、规范.针对这一问题,我们试用了中华医院管理学会病案管理专业委员会与四川省人民医院共同开发研制的<病案质量评审系统软件>,通过计算机技术辅助工作改变了以往对病历终末质量评估的方法,真正做到对病历书写质量客观、确切地评估.
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聘用医师书写的病历缺陷分析与对策
目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生.方法 回顾对聘用医师2013年10月至2014年3月独立完成的1799份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题.结果 甲级病案1656份,占92.05%;乙级病案143份,占7.94%;无丙级病案出现.存在缺陷病案369份,缺陷项达35项,外科系统明显高于内科系统.结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量.