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规范病历书写保证医疗安全
病案是指病人在门诊或住院其间整个诊疗过程的完整记录,同时也是医疗事故或医疗过错确定和责任认定的主要依据.由于病案书写不规范、不完善引发了诸多不必要的医患纠纷,因此正确规范书写病史是保证医疗安全的重要措施.
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中药处方中药名的规范书写
凡载有中药药物名称、数量、用法等内容和制备任何一种中药药剂的书写文件,都可称为中药处方和药方,在保障人民健康和民族繁衍方面起着不可忽视的作用.中药处方是医师在辨证审因,决定防病治病之后,选择合适的药物可定的剂量,按照配合原则妥善调配,为患者预防及治疗需要书写给药房,以便调剂的书面通知,也是药房配方、药剂指导患者用药、来计算药费金额的重要文件.它具有法律性、科学性、技术性、以及经济上的意义.常用中药有上千种,且名称杂多,绝大部分都是植物药,而植物品种繁多,一物多名,同物同名,同物异名的很多.
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医务人员规范书写病历的意义及对策
医务人员规范书写病历,以保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举.
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抢救记录的规范书写及抢救成功率的正确统计
目的 规范书写抢救记录并做好抢救成功率的统计.方法 总结和分析抢救记录和抢救成功率统计中存在的问题,提出正确书写和统计方法.结果 部分医师对抢救记录书写存在模糊认识,在病程记录中有许多属于抢救范畴的病人没有书写抢救记录,因此也造成抢救成功率下降.结论 规范抢救记录的书写是病历质控的重要组成部分,同时有利于抢救成功率的正确计算.
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中医病名是去还是留?——中医外科教学与临床中的一些思考
在多年的教学与临床实践中,对中医病名每每觉得甚是苦恼,与西医病名相比较,固然是在很多方面没有西医病名来得普及,很多人不能了解;但另一方面,中医病名自身在命名方面的很多不足也确实使得它在教学和临床中遭遇很多尴尬.以<中医外科学>(1)为例,参考目前临床使用的<中医病历规范书写手册>(2)(以下简称<手册>),我认为目前主要存在以下问题.
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中成药处方存在的问题与对策
中药是中医治疗疾病的主要手段.处方书写的规范与否直接关系到患者用药的疗效与安全.为了合理用药,减少不规范处方,杜绝调配差错,笔者调查了该院门诊中成药处方21 576张,发现处方在规范书写、合理用药等诸多方面存在较多问题,不规范处方1 028张,占处方总数的4.76%.中药处方存在书写不规范以及用药不合理等问题,既增加药房的工作量,又影响临床疗效.笔者针对存在问题提出了改进建议.
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规范急诊病案书写以减少医疗纠纷
规范书写病历是职业医生的基本素养,经得起法律检验的文件在医疗纠纷时既保护患者也保护医生.及时、全面、准确的病历记录可以减少医患间的误会,更可以规避不必要的医疗纠纷.
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药品监督行政执法文书案由探析
案由,通俗地讲,就是案件发生的来由.规范书写案由是准确定性违法行为的先决条件.科学规范使用案由,对正确实施行政处罚意义重大.但因药监部门组建不久,案由书写缺乏约定俗成的标准,加之现行立法中对案由也未统一规定,导致基层行政执法文书中案由表述存在诸多问题.
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某院门诊处方点评与分析
目的 了解门诊处方书写及用药情况,分析不合理处方的类型及原因,为医院制定干预措施,提高处方质量提供参考.方法 随机抽取马鞍山十七冶医院2011年9月-12月门急诊处方3315张,对处方用药情况和处方书写质量进行统计分析.结果 门诊处方合格率较低(56.56%),其中书写不规范是门诊处方不合格的主要原因,占不合格处方的98.75%;其次是用药不适宜处方,占不合格处方的20.21%,主要表现在诊断与用药不符,重复用药,选药不合理,用法用量不当,配伍禁忌,联合用药不适宜等;超常处方较少,仅占不合格处方的0.625%.结论 提高门诊处方质量势在必行.医院需要加大监管力度,加强医务人员对处方管理相关法规的培训,规范医(药)师的处方行为,提高医院处方书写质量和合理用药的水平.
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病历规范书写是医疗维权的屏保
随着经济社会发展的提速,人民生活水平快速提高.人们对健康、生活质量都有不同程度的提高,法律观念不断提升;对住院医治不再是简单的只要治好病就行,而是对医疗过程引起的一系列相关问题如副作用、费用、治疗时间长短等有了更进一步的要求,医患维权贯穿整个医疗过程.
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浅谈护理文书质量控制的一点体会
我院从2005年1月起在病案室专设一位护理文书书写质量控制人员.就是把所有的出院病历中的护理文书都要检查一遍,检查是否按护理文书书写规范书写.本院制作了一份护理病历质量考评标准,通过质控,发现问题记录下来,填写好质控结果单,然后反馈到护理部及时改正及补充,考核扣分的给予经济的处罚,考评结果也作为考核各科护理质量的考核内容之一,这样才能提高护理质量,不断完善文书书写.
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电子医嘱相关护理缺陷分析与防范措施
电子医嘱模式的临床应用,改变了传统的工作模式流程,摆脱了过去几十年手工操作的历史,使医院步人信息化的时代,具有规范书写、方便查阅、清楚整洁、工作效率高等优点[1].信息统计,随着电子医嘱模式的启动,与电子医嘱相关的新型护理缺陷不断发生并反复出现,许多问题具有普遍性.如何解决这些新的护理缺陷给工作带来的不便和隐患,是护理管理必须面对和解决的问题.只有针对这些问题进行分析,并针对问题不断完善医嘱制度,改进医嘱执行流程,才能有效地控制电子医嘱相关缺陷的发生.
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规范书写并正确理解药品检验报告书
药品检验报告书是对药品质量作出的技术鉴定,是具有法律效力的技术文件[1]。为保证药品检验报告书的科学性、准确性,必须加强对药品检验报告书的规范化管理,同时还要正确理解其实际内涵,正确解读检验报告书反映的药品质量信息。
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新处方制度执行时存在的问题及改进办法
处方是医生为患者治病后用药的书面文件,具有技术、经济和法律意义.我院在2007年就新处方执行文件对处方书写采取由药房负责的监督管理制度,处方规范书写明显得到了改进,但在执行过程中仍存在一些问题,现就存在的问题分析如下.
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临床护理病历规范书写的实践体会
随着医疗卫生事业的改革深入与市民法律意识的增强,人民群众的维权意识逐步提高.特别是新版<江苏省病历书写规范>和<医疗事故处理条例>的颁布与实施,病人对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求.如何减少和避免医患矛盾,降低医疗护理纠纷的发生,是当前医疗单位和医务工作者共同面临的重要课题.作为客观医疗资料中基础、重要的护理病历记录,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料[1].本文通过对以往护理病历书写中存在问题的分析,积极寻求护理对策,不断提高护理人员的法律意识,进一步规范书写护理记录,使之适应当前形势的需要.
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持续质量改进在护理文书质量管理中的应用
护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现,在法律、法规不断完善,全民法治意识不断提高,科学技术不断发展的今天,规范护理文书书写,提高护士的护理书写水平,对保护护患双方的合法权利,促进护理学科的发展,有着十分重要的意义[1].我院从2005年1月起通过护士积极参与的持续质量改进(CQI)方法,加强对护理文书质量的管理,以规范书写,取得了很好的效果.
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护士处理电脑医嘱的缺陷分析及对策
2006年计算机网络在我院应用于临床,改变了传统的工作模式流程,摆脱了过去几十年手工操作的历史,使医院步入信息化的时代,具有规范书写、方便查阅、清楚干净、工作效率高等优点[1].
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手术护理记录缺陷分析与对策
手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录,应当在手术结束后即时完成[1].2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>[2]中规定,在发生医疗事故争议时,病人有权复印客观性病历资料,而手术护理记录便是客观性病历资料之一.同时规定,病历是医患双方举证的依据,手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书.因此,如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题.为了进一步规范书写手术护理记录,笔者抽查了我院出院病例中1 000份手术护理记录单,对缺陷原因进行了分析,并提出对策.
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超声心动图报告的规范书写
声心动图(心脏彩超)已发展成为一项成熟的检查心脏及其血管的无创性检测技术,可观察心脏结构及形态,测量心脏和血管的内径、室壁运动,也可以测量各瓣口和大血管的血流情况,并可反映心脏功能和心血管压力的变化,在临床工作中得到了广泛应用.超声心动图检测技术,现已成为心血管科临床医生诊断和治疗心脏疾病不可缺少的重要检测技术.因此,心脏彩超基本数据测量、书写规范统一的超声心动图检查报告,能为临床医生提供患者心脏形态结构、功能和血液动力学的状态信息.有利于疾病的诊断、治疗和疗效的判断.
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统计学符号有关问题的探讨
统计学中涉及到很多的数学符号,不同的符号有不同的含义.为了便于理解国内、外统计学书籍和杂志中的有关内容,正确使用、规范书写统计学符号,下面列举几点我们使用统计学符号的体会.