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中医住院病历书写常见问题与原因分析*
病历书写是临床医生的基本功,中医病历的书写,对于青年中医师培养形成中医思维尤为重要。笔者通过亲身经验,发现在中医住院病历书写中,存在很多约定俗成的错误,违背了病历客观、真实、准确的原则。常见问题有:发病节气默认为入院当日所属节气;主诉不能真实客观反应病情;现病史不能体现疾病演变及诊疗过程;中医刻诊所见症状缺乏所属特征;“无明显诱因”成为所有疾病的病因;个人史不能因人而异;中医四诊信息照搬西医或套用模板;中医辨病辨证分析流于形式;中医治疗方案与病历脱节。出现上述问题的主要原因是由于住院中医西医化,很多青年医师逐渐失去中医望闻问切基本技法,没有锻炼形成中医辨证的思维逻辑,在书写病历时形成思维定势,致使中医病历普遍西医化。卫生管理部门制定的病历书写规范存在缺陷,一定程度上也误导了临床医生,导致病历书写错误。此外,临床医生为了迎合各项检查,按照诊疗规范书写病历,常常伪造中医住院病历的中医信息,导致中医病历千篇一律。
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基于深度表示的中医病历症状表型命名实体抽取研究
目的:命名实体识别在自然语言处理中是基本的任务之一,本文通过应用深度表示的方法实现临床上的现病史数据的自动标识.方法:本文随机选取了10426条现病史句子作为主要的文本研究对象,分别用词嵌入(word2vec)和网络结构特征(node2vec)两种构建向量的方法生成不同的词向量特征,再在基于条件随机场(Conditional Random Field,CRF)和结构化支持向量机(Structured Support Vector Machines,SSVM)的方法上进行十重交叉验证,计算并比较基于深度表示的症状表型命名实体抽取的性能.结果:传统的CRF算法的三个评价指标(准确率,召回率,F值)为(0.888 9,0.786 9,0.834 8);基于WENER方法下的CRF和SSVM的评价指标为(0.975 0,0.984 9,0.979 8)和(0.992 8,0.988 9,0.990 8);在GENER方法下基于词的CRF和SSVM算法的三个评价指标为(0.972 8,0.976 8,0.975 2)和(0.983 3,0.974 5,0.978 8);GENER方法下基于字的CRF和SSVM算法的评价指标为(0.927 8,0.862 8,0.887 9)和(0.943 7,0.946 8,0.941 3).结论:深度表示的命名实体抽取算法性能要比传统的非深度表示的命名实体标识算法性能好.另外,通过比较深度表示的两种算法的性能后发现,无论是基于word2vec生成的词向量还是基于node2vec生成的词向量,SSVM模型算法性能均优于CRF算法的性能.
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基于临床业务系统的临床科研数据收集与整理的应用研究
随着中医院各项服务的信息化建设的深入,日常医疗工作中积累下来的业务数据,是临床回顾性研究的重要数据资源.然而业务数据分布在不同的系统,难以进行高效的查询以及分析.利用Python+Django+MySQL技术构建数据仓库,从各个业务系统提取数据,整合到统一的平台,以便实现中医、西医临床业务数据的多维度,高效率的筛选以及提取,为临床回顾性研究提供高效准确的数据来源.极大地提高我们探寻中医药宝库的效率.我们对数据仓库的结构,构造的过程以及实际的应用进行介绍.
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中医电子病历书写临床带教体会
目前电子病历普及,中医实习生在病历书写方面存在许多问题,导致病历质量不高,中医内涵不够.我们通过分析原因,采取相应措施,明显提高了中医病历书写的质量.这对中医学生的培养、病历质量的提高也有着十分重要的价值.
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中医病名是去还是留?——中医外科教学与临床中的一些思考
在多年的教学与临床实践中,对中医病名每每觉得甚是苦恼,与西医病名相比较,固然是在很多方面没有西医病名来得普及,很多人不能了解;但另一方面,中医病名自身在命名方面的很多不足也确实使得它在教学和临床中遭遇很多尴尬.以<中医外科学>(1)为例,参考目前临床使用的<中医病历规范书写手册>(2)(以下简称<手册>),我认为目前主要存在以下问题.
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中医电子病历质量控制模式的探讨
为了提高医院的医疗质量和管理水平,我院从今年初开始引入中医电子病历软件系统,设有医生工作站、护士工作站、质量控制等板块.在满足临床实用性、安全性及国家相关法律要求的前提下,我们对中医电子病历质量控制模式作了初步探讨,使其既能与现代医学的病案规范相接轨,又具有中医特色.
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加强中医住院病历内涵质控的方法探讨
病历质控是医院医疗质量管理工作的一项重要内容,文章通过分析目前中医住院病历存在的质量问题,进一步探讨加强中医住院病历内涵质控的方法,对提高中医院的医疗质量,保证医疗安全,保持中医特色,提高中医学术水平有重要意义.
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中医病历质量监控的方法
1994年等级医院评审工作开展以来,各级中医医院根据国家中医药管理局1994年下发的<中医医院分级管理办法与标准>对中医病案采用以终末质量监控为主的方法进行监控管理.随着我国加入WTO,中医药进一步走向世界,为实现中医病案的规范化、标准化管理,我院自2000年以来,加强了医疗质量、医疗安全的管理力度,在病历质量监控中加强了病历环节质量监控,采取以环节质量监控为主,基础质量及终末质量监控为辅的方法,促进了病历质量的提高.
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中医误诊病案分析
中医学是在长期医疗实践基础上形成和发展起来的,在去伪存真的过程中,难免发生误诊误治。现将我院内科1997年1月至1998年12月252份中医病历进行了误诊误治统计,结果误诊病历共51份,占20%,其中病名病因误诊6例,病机误诊47例,病名病机均误诊6例,病名病机诊断准确,但治则治法不当或错误4例。今举例如下。 例1:范某某,男,37岁。5年前因用脑过度,出现头昏,少寐,时犯外邪,则病益甚,又添肩背恶寒,肢节酸楚,呈反复发作,苦不堪言。经中西医诊治罔效,于1997年10月10日入院。症见:头痛以巅顶为甚,少寐,双目昏花,心烦,纳呆,腹痛脘痞,肩背恶寒,鼻塞流涕,四肢酸软,舌淡,苔薄白,脉细缓。中医诊为头痛,治以疏风止痛之品,川芎茶调散加味,服3剂无效。细思之,此乃久病阳气已衰,脾虚气弱,复感外邪,雪上加霜。故更正诊断为:胃脘痛;感冒。予升阳益胃汤和麻黄细辛附子汤,1剂症减,续用3剂,外感症除,腹痛减,后予补中益气丸善后。随访1年,未再发作。
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中医临证病案规范化源流探析
中医医案起源很早.西汉淳于意的诊籍是现存早有实际内容的医案.明代韩懋首先提出脉式要“六法必书”,开中医临证病案规范化之先河;后吴崑、喻昌、李彦贞、何廉臣等医家对病案格式进行了补充、调整、改变.新中国成立后,病案格式经过多次修订,形成了全国统一规范.实际上临证病案与医案的不同,现代病历在反映中医思维过程和体现中医辨证论治精髓方面存在欠缺.探析中医临证病案规范化的源流,对完善当今病历格式有重要借鉴意义.
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山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策
中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容,也是中医医院开展整体护理,实行辨证施护的真实记录.随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,中医病历书写质量的好坏,直接反映了一个医院整体护理水平的高低.2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查,现就在检查中发现的共性问题讨论如下.
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试论中医病历电子化的作用与意义
上个世纪以来,信息科学与计算机技术有了长足的进步.多媒体、大容量光盘、UNIX工作站、Internet等一大批标志着当代尖端科学技术的产品纷纷面世,并被迅速应用到医学中来.医院信息系统(Hospital Information System, HIS)的开发研究,使欧美等世界发达国家已由过去的“面向医院管理”跨入到“面向临床医疗信息一体化”的新阶段.电子病历,作为临床医疗信息的出发点,是医院综合信息系统的核心.我院已经全面实行了医嘱电子化,现已在部分科室推行了电子病历.中医科作为全军中医内科中心和成都军区中西医结合研究中心,实施电子病历已是势在必行.本文就电子病历在中医临床的作用与意义作一些前瞻性论述.
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统一中西医病历格式——谈中医病历管理存在的问题与对策
中医病历是医务人员通过望、闻、问、切等医疗活动获得有关资料,进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录.当前中医病历书写存在着书写不客观、中医病名诊断和证型诊断僵化教条、查房和临床病例讨论中医内容牵强附会、中医病历尴尬面对医疗鉴定等等问题.当务之急,需要澄清一系列模糊认识.统一中西医病历书写格式不仅必要,而且可行,能更加充分地体现中医辨证论治内涵.
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谈《中医病案书写规范》执行过程的几点体会
1999年新修订的<中医病历书写规范>,既坚持了病案作为医疗文件的完整性、科学性、系统性、法律性,又突出了中医病案特点,强化了临床医师基本功的训练,且便于行政管理,适应医药卫生体制改革的新形势,有利于中医学术水平的提高和发展.具体体会有四点.
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中医病历质控现状分析与改进思考
前几年参与了等级医院评审工作,随自治区中医系统评审团对我区多家中医医院的病案质量进行了评审.近两年虽然等级医院评审工作已暂停,但在此期间建立和完善起来的病历质控体系仍在沿用,现就目前中医病历质控现状分析与改进思考简述如下.
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浅谈中医住院病历应体现中医特色
建国以来,中医主管部门对中医病历的标准化作了积极的探索,取得了很大的成绩.2002年8月卫生部和国家中医药管理局制定的<中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)>(以下简称新规范)纠正了旧规范的诸多不足,强调了中、西医接轨,体现了病历的完整性、系统性、科学性和法律性原则.就如何在中医住院病历中体现中医特色谈一些看法,仅供参考.