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超声影像系统的设计与应用体会
目的:方便医生快速规范的书写报告,其它科室也能方便调阅病人报告单.方法:我院自行设计了超声影像系统.结果:基本规范报告单的书写,并且快速生成报告,其它科室能及时方便的查阅报告.结论:该系统方案在我院运行效果明显,提高了医生的工作效率.
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医师住院病历书写应注意的问题
本文以<医疗事故处理条例>、<病历书写基本规范(试行)>以及<执业医师法>等一系列法律法规为依据,从维护医师自身权益出发,阐述了医师在病历书写中应注意的五点问题:1.注意自己在病历书写中的责任;2.注意病历完成的时限要求;3.注意在病历中体现告知义务;4.注意病历内容的完整;5.注意病历内容的真实性.
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手术知情同意书的特征及其法律效应
根据《中华人民共和国执业医师法》第二十六条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗事故处理条例》第十一条以及卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十四条等规定,医方和患方在手术前必须共同签署手术知情同意书.
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实施《医疗事故处理条例》加强病案质量监控
为了适应社会的发展和法制建设的需要,卫生部制定<医疗事故处理条例>和<病案书写基本规范(试行)>并于2002年9月颁布实施.这一举措为增强法律意识,依法行医,规范医疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,为提高病案质量管理水平创造了良好的氛围.
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儿科门诊抗生素的应用情况分析
目的:对我院儿科门诊使用抗生素的情况进行调查分析,以便合理地使用抗生素类药物.方法:随机选取我院2014年1月至2015年1月儿科门诊处方5000张,其中使用抗生素的处方共1894张,对处方中使用抗生素的情况进行调查分析.结果:在我院儿科门诊中,使用抗生素的问题基本上是合理的.通过调查发现儿科所使用的抗生素中,使用频率位于前五位的主要是:头孢西丁、头孢地尼、阿奇霉素、头孢丙烯、头孢硫脒.结论:在我院儿科门诊中,抗生素的使用基本规范,但仍有望进一步减少抗生素的使用频率和使用强度.
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针对我院抗菌药物使用,重点评析不合理处方
经过前段时间的处方整改,我院基本规范了门诊处方,合理用药方面也有一定的好转,但抗菌药物使用率仍然偏高.为了更进一步贯彻落实<卫生部办公厅关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知>精神,再次随机抽取了2012年5~7月门诊处方836张,以<处方管理办法>、<医院处方点评管理规范>和药品说明书及相关文献资料为评价标准,对所抽处方逐一评析.本次抽查处方所评析的内容从三个方面进行:①统计各科室所抽取的处方数量和含抗菌药物处方占所抽处方的比例;②所抽处方的合格率,以及抗生素使用合格率;③抗生素的不合理使用实例点评.
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加强学校卫生工作之浅见
学校卫生工作旨在促进学生身体健康.即使在市场经济为主导的新形势下,促进学生健康依然是学校卫生工作的中心和动力.<学校卫生工作条例>(以下简称<条例>)的颁布实施,标志着学校卫生工作从行政管理走上了法制管理轨道,推动了学校卫生工作的开展.不少学校依据<条例>成立了相应管理机构,配备了相关人员,对学生定期体检也基本规范.但由于宏观调控机制不完善,卫生监督体系不健全,执法关系未理顺,在<条例>的贯彻实施中仍存在如下几个薄弱环节.
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护理文书质量透视护士专业素养
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括:体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录)等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
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由电子病历引发的医患纠纷
王某入住被告某医院,因治疗无果转院后病逝。王某家属将该医院诉至法院要求赔偿。王某去世后,王某家属要求封存在医院的全部病历。医院为家属打印了电子病历系统中有关王某的病历,还打印了电子病历之外的一些知情同意书、心电图等纸质病历材料,医患双方进行了病历封存。在法院启动鉴定后,医院提供了一套未被锁定的电子病历,患方提出质疑,患方认为该病历未按《电子病历基本规范》进行锁定;因病历未授予唯一标志号码,故不能确定记载内容与诊疗记录相对应,且电子病历签名非可靠的电子签名、电子病历存在违法修改等问题。医院解释称,因电子病历书写完后每日存档,因此不需要锁定。已经封存与电子病历相同的纸质病历,病历号为唯一标志号码,电子签名真实可靠,医生登录电子病历系统有唯一用户名、密码,二线医生有权对一线医生的诊断、治疗进行指导并修改病历。因此,电子病历真实可靠。
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综合卫生管理信息平台还是面镜子
2009年12月4日,卫生部发布了《综合卫生管理信息平台建设指南(征求意见稿)》(以下简称《指南》).综合卫生管理信息平台建成后能够为卫生管理和决策人员提供高效的信息支持与服务,实现部门之间信息共享和业务协同,提高管理效益和科学决策水平,提升落实医改各项任务和应对突发公共卫生事件的能力.该《指南》是继《健康档案基本架构与数据标准(试行)》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》等推动卫生信息化重磅文件发出后的又一个重要文件,其实在此之后,卫生部3月4日印发了《电子病历基本规范(试行)》,从基本要求、录入规范、信息管理等方面做出了统一规范.
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卫生部印发《电子病历基本规范(试行)》
第一章总则第一条 为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据<中华人民共和国执业医师法>、<医疗机构管理条例>、<医疗事故处理条例>、<护士条例>等法律、法规,制定本规范.
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完善病案信息减少医疗隐患
病案是一种重要的法律证据,其法律依据是卫生部颁发的<病历书写基本规范>与<医疗机构管理规定>,病案作为证据作用,必须保证病历书写人员的资质合法,书写时限合法,保存管理亦合法;同时,病案作为一种原始性的记录性文件,要确保病案资料的真实性、客观性、完整性.病案信息是医务人员在病人住院期间对病人实施一切医疗活动的总和;病案信息贯穿着病人的全部治疗过程.病案信息的完整性与否,直接影响到医院的医疗质量、医生的诊治水平、医院的服务质量等等.完整而详实的记录病人的信息,不仅可以反映出医师高度的责任心,还可以反映出医院医务人员严谨务实的工作作风.作为医务人员,认真书写病案、及时完成病历记录是医务人员的法定义务.
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教学医院普外科病历书写问题分析
教学医院的病历书写与其他医院相比,有其特殊性,它的病案质量不仅体现了教学医院的临床学术水平和管理水平,同时也是对各级医生教学工作的一个评判指标.根据上海市卫生局颁发的<病历书写基本规范(试行)>的要求,我们对我院2003年1至11月普外科所有出院病案逐一进行了检查,共计2271份.现分析如下:
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关于改进"病程记录"部分书写要求的几点意见
本文针对"病历书写基本规范[1]"中病程记录的部分书写要求提出几点修改讨论意见:1突出重症患者的病程记录要求.2限定日常记录次数的"基本原则"和"低标准".3对上级医师查房记录做出具体的时间和次数要求.4在病程记录中增加"补充诊断和更正诊断".
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病历评分暨"甲级率"辨析 --再学习《病历书写基本规范(试行)》体会
从20世纪80年代中后期文明医院活动开展以来,为病历打分、评级逐渐成为评说医生间、科室间、医院间医疗质量的重要参数.医院等级建设更把病历评级、甲级率达标作为具有否决意味的面子工程来抓,一时间大江南北的各级医院掀起病历大修改的狂潮.应该说,这对提高加强医院暨医生们对病历及病历书写的认识和重视程度起过极大的触动作用.而20多年过去了,病历长期以来"做科研没太多有用价值,打官司成了败诉依据"的局面并未显示有多少改善.2002年卫生部、国家中医药管理局拟定<病历书写基本规范(试行)>作为<医疗事故处理条例>的配套文件,要求"遵照执行".但随之而来的并非全是学习、研究、执行<规范>,而是满天飞的权威经典、见仁见智的学习班.
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树立以人为本、以科学为本的病历书写观
病历是记录医疗活动重要的文书,又是医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据,它既具有科学价值,同时又有法学意义.故此卫生部、国家中医药管理局颁发了<医疗机构病历管理规定>和<病历书写基本规范(试行)>.省也据此作出了具体细则性规定来规范病历书写.在执行过程中仍存有较大偏差,为什么会出现这种情况?
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新形势下我院病历书写规范新要求
随着<医疗事故处理条例>和高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>中第四条医疗过失实行举证责任倒置的司法解释的施行以及社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强.病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战,而且对病历书写提出了新的要求[1].为此,国家卫生部、中医药管理局也首次就病历书写问题制定颁发了<病历书写基本规范>(试行)版,我省卫生厅也于去年7月份编印了<病历书写规范>一书.
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基层医院护理记录规范化管理探讨
2002年9月1日正式实施<医疗事故处理条例>(以下简称条例)以来,我院根据<条例>的具体要求,结合<病历书写基本规范(试行)>(以下简称规范),针对护理队伍面临的困难和挑战,进行积极的组织和实施,做了一些有益的尝试.取得了显著的效果.
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新时期病案总检医师工作的新思维、新策略
随着2002年9月1日新的<医疗事故处理条例>、<医疗机构病历管理规定>、<病历书写基本规范>正式颁布执行,人们越来越关心、重视医疗质量.面对新时期的病案管理工作,病案总检医师就应该适应形势需要,把好病案质量关,与时俱进,用新思维、新策略,开创病案管理工作的新局面.
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公民道德规范在医疗机构中的实践--再访东莞东华医院的感受与启示
前不久,党中央颁布了<公民道德建设实施纲要>,以20个字高度概括和确立了我国公民道德建设的基本规范,即:爱国守法,明礼诚信,团结友善,勤俭自强,敬业奉献.这是精神文明建设的精髓.全面地持久地实行,将会大大地提高我国人民的思想道德素质.