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给孩子一个机会
深夜,产房忽然打来了电话:“一个特殊的孩子要出生了,请你们来产房会诊一下.”同事周大夫放下了电话:“刘大夫,我先去看看,了解一下情况,如果需要转过来,你一会儿把转运暖箱推过来.”我冲周大夫点了点头,继续在电脑上写着病程记录,此刻,已经是深夜11点了.这是我在新生儿科当一线的第30天,再过一个小时,我就“满月”了.
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患者医院内摔伤涉及的法律问题评析
2010年6月4日,张天因膀胱癌术后腹胀3月入住某肿瘤医院治疗.6月6日7∶00,护士巡房时发现张天倒卧于卫生间,经抢救无效,于7∶45宣布临床死亡,7∶55左右,肿瘤医院通知张天家属.肿瘤医院初步考虑张天的死亡原因为:心源性休克导致猝死.据肿瘤医院张天的住院病历记载:否认心脏高血压史、心脏病史、糖尿病史,否认肝炎、结核等病史,否认心肝脑肾等重大脏病疾病史,否认输血史,否认药物过敏史.查体指标正常.入院诊断:膀胱癌术后,灌注化疗后,乙状结肠占位性病变待查.2010年6月4日、5日的病程记录,均反映患者一般情况可,未诉明显不适.张天死亡后,未对其进行尸检.
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会诊病程记录书写缺陷分析及干预效果评价
目的 分析会诊病程记录的缺陷,以加强病案质量管理,保障医疗安全.方法 2018年3月-2018年7月,每月随机抽取每科室5例会诊完成病历,对会诊病程记录书写进行检查汇总,进一步分析.结果 在检查的1139份会诊病程中,合格912份,合格率80.07％.会诊病程记录书写缺陷以无记录多,为87份,占总检查量的7.64％,其次复制粘贴的72份,占比6.32％,少为病程记录不完善的68份,占比5.97％.经过干预措施,总合格率由2018年3月的73.87％上升到2018年7月的87.50％.非手术科室合格率为91.25％,高于手术科室的85.16％.结论 会诊病程记录质量,经过科学全面监管与重点教育相结合的途径能得到有效改善,其中非手术科室提高相对手术科室比较显著.
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医学实习生病程记录书写的教学探讨
探讨如何对医学实习生病程记录书写进行教学,提出应通过选优评差、举办专业和法律讲座等方式提高带教老师的综合素质和教学责任感,加强实习教学管理,妥善处理好实习、就业和考研之间的矛盾,利用教学查房等多种途径增强实习生临床技能和法律意识,争取患者对实习教学的配合,严格执行<病历书写基本规范>,提高实习生病程记录书写能力,出色完成临床实习任务.
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临床医师如何写好住院病历
目的 从诊断、医嘱和病程记录三者间关系探讨临床医师如何写好住院病历.方法 查阅2000年至2007年我院病案室登记用于备查的"优秀病历"共70份,重点查看病程记录、诊断、医嘱.结果 我院的"优秀病历"普遍内涵质量不高,虽然第一诊断正确,但入院后发现的合并症和并发症交代不清,从而导致诊疗计划欠缺,病程记录满足于第一诊断,而忽视了对合并症和并发症的分析描述.结论 一份合格的病历应入院诊断准确、诊疗计划完整、病程记录内容详实.应着重于从诊断、医嘱和病程记录三者问关系来写好病历,提高病历内涵质量.
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2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策
目的 探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策.方法 回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析.结果 检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61.5%,共1527项.结论 加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一.
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对病程记录质控的体会
病程记录在病案中所占的比例相当大.通过病程记录,可以检查医师是否具有认真负责的精神和实事求是的科学态度.从事病案质控工作6年余,深深地体会到了病程记录在医疗纠纷、各种医疗保险及医疗、教学、科研中起着举足轻重的作用,从病程记录中可以检查医院的医疗质量.
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病案环节质控方法的探讨
病案内涵质量的监控方法:一、制订统一规范可操作性强的病案质量控制评价标准.针对目前存在的问题,以《广东省病历书写规范》为依据,重新订出适合本院临床运行病历的评分标准.对具体的评审指标进行量化,重点强调病案的内涵质量.对重点项目如诊疗计划,病程记录的及时性,对检查结果的分析判断,处理措施,疗效观察,以及上级医师查房记录,通过加大分值给予体现.经常征求有关检查评审专家的意见,不断完善和修订评分标准,使其更加具体化和规范化.
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骨科医院特色病案质量管理
天津医院共有17个病房,其中骨科病房15个.病人多、手术多,骨科医师超负荷工作,在书写病历时常出现疏忽大意、记录不全、书写格式不合标准的情况.为此,我院除对病案质量进行全面检查管理外,重点抓骨科特色管理环节,我们深刻地认识到在临床实践中,许多医疗纠纷、医疗事故等重大问题都反映在病案书写问题上,诸如术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程的不完整、不合格等等.为确保医疗质量,杜绝医疗事故的发生,我们意识到病案书写的法律的重要性,在抓以骨科专科特色为主的几大环节中,要求必须写好术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录.填写病人知情的手术同意书及病人或家属的签名.
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关于改进"病程记录"部分书写要求的几点意见
本文针对"病历书写基本规范[1]"中病程记录的部分书写要求提出几点修改讨论意见:1突出重症患者的病程记录要求.2限定日常记录次数的"基本原则"和"低标准".3对上级医师查房记录做出具体的时间和次数要求.4在病程记录中增加"补充诊断和更正诊断".
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学习修改病案对提高医学生书写病程记录能力的探讨
目的探讨学习修改病案对提高书写病程记录能力的帮助.方法以183名2001级医疗系见习生为对象,安排学生早查房及晚查房,前后各管一张病床,观察三天病情变化,然后书写两份病程记录(简称记录).第一份记录是在自学<诊断学>有关内容后书写.第二份记录是在让学生按照评分标准修改已出院的病案中病程记录的错误后书写.学生的两份记录给予评分.评分标准按照我科制订的标准,见附表1.结果学习修改病案后书写记录的平均分数比之前平均提高15.26±3.71分,P＜0.001,差异显著.结论本实验过程体会,改变传统的教学观念,提倡素质教育,使学生从被动学习变为主动学习;让学生自己动手、动脑修改病案中的错误,培养了学生展开联想的学习思维方法,从而有意识地规范自己的记录;并充分发挥带教老师的主导作用,点拨加引导,可大大提高医学生书写记录的能力.
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《中国病案规范》中病程记录书写要求及特点
随着时代的发展,社会的进步,1992年修订的《中医病案书写规范》(以下简称旧的《规范》)存在的问题比较多,如病历书写比较繁琐、内容重复较多、重点不够突出、病案质量评价标准重点不突出,三级医师查房的指导作用不够等等,为了进一步加强中医病案建设,提高中医医疗服务质量,适应全国医药卫生体制改革和城镇职工基本医疗保险制度改革的新形势,国家中医药管理局于1999年重新修订,2000年9月1日起正式在全国中医院或中西医结合医院实施新的《中医病案规范》(以下简称新的《规范》).
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1196份电子病案相关问题及解决办法
为了配合《军卫一号》工程医生工作站的实施,我院于今年4月开始试运行电子病案.实施前期,我们依据《常规》,编写了《病案书写规范手册》,在此基础上我们制作了各病种入院记录、入院病历、病程记录、转科记录、术前小结、术后小结、手术记录、出院记录等模版共100份.并对每一份模版的字形、字体、字号、行间距、字间距、页眉、页脚、纸张、纸张四边边距等内容全部统一规范.现在已逐步走上正轨,但运行中还存在一些问题.为了实现对电子病案的规范化管理,我们抽出1196份电子病案进行分析,现报告如下;
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建立肝病结构化电子病程记录的思路及方法
结合电子病程记录在实际应用中的一些问题，如“克隆”病历和临床科研数据库信息不便于数据挖掘等，新开发了“结构化病程记录”模块，针对电子病历中存在的问题，提出相关的解决方案和对策，旨在推动电子病历的进一步发展，以终提高临床医疗质量和效率。
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抢救成功率不达标的原因调查
住院过程中病情突变及发生意外事件的急危重或濒临死亡的患者均须进行抢救,无论抢救成功与失败,都应在病案首页相应栏目中明确记录抢救次数及成功次数,并在病程记录中详细书写抢救记录.但在实际工作中,部分科室不能按照文件规定进行填写,致使医院抢救成功率达不到三甲医院所规定的标准.笔者对我院1999年抢救成功率仅为83.1%的原因进行了研究,现报告如下:一、资料来源和检查标准从1999年1月1日～1999年12月30日26 590份出院病案中,随机检查5 676份.具有抢救指征有166例,占出院病案的2.93%.内科占52.41%;外科占47.59%;死亡81例,占48.79%;慢性消耗性疾病占25.90%.
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患者自知力恢复情况在精神科护理病程记录中确切描述的体会
精神科护理病程记录在精神科临床具有非常重要的参考价值,不仅及时反映患者的健康状况、病情及护理过程,是医疗文书的一部分,也可作为科研资料,医患有纠纷时还要作为法律和收费的依据.因此,必须及时、准确、具体、简明地记录临床所见.其中,患者自知力的确切描述是体现患者疾病轻重及恢复程度的一个重要指标.
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一个值得思考的问题
一次参加全科大查房回办公室的路上,一位住院医生追上来问我:"在病房多做些实际工作好,还是多看些书好?”这是个值得思考的问题.看来好似做实际工作(实践)与看书(理论)间有矛盾,而实质上它们是相辅相成、互相促进、永无休止,甚至是将贯穿一位医生一生的学习态度问题. 毫无疑问,做实习或住院医师工作是医学院校毕业后,开始从医继续打好基础的一个重要阶段.可以设想,病历写不好、体检不掌握、不会仔细观察病情、病程记录只是一部流水帐、处理病人没有自己的思考分析……,怎么能成为一位好医生呢?出院记录是上述综合实践的一份总结,而病人至门诊复查时,往往被发现不能给门诊医生一个清晰的概念,或初诊的门诊记录虽有一二短页,但未能包含应有的重点……,这些都反映医生的基本功欠扎实.因此,万万不能忽视临床实践.
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加强外科日常病程记录管理及效果分析
目的加强外科日常病程记录管理，提高医院外科工作质量，保障患者安全。方法指导我科年轻医师，从2012年5月1日起，按卫生部《二级甲等综合医院评审标准实施指南》相关日常病程记录要求进行记录，比较我科加强日常病程记录前后效果。结果未加强日常病程记录管理前，检查显示，我科日常病程记录存在扣分5分，存在单项否决2项；加强日常病程记录和管理后，经检查1次，我科日常病程记录存在扣分1分，无单项否决项。结论加强外科日常病程记录管理，可明显提高医院外科工作质量，确保患者安全，杜绝医疗纠纷。
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紧扣医疗过程关键节点的电子病历质量控制与管理
应用电子病历系统,利用临床信息源和信息共享,开发电子病历质量控制系统,紧扣医疗诊治过程中关键环节点,设置质控规则和质控节点的触发关联点,通过科室质控、院级质控、专项质控,多环节、多层次的在线质控,注重质控细节和“事先—事中—事后”提醒功能,充分发挥电子病历质控模式的工作效率高、标准统一、时效性强、涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能优势,取得较好效果.质控病历覆盖面及检查率明显提高,特别是运行病历环节质控力度得到大幅度加强,使病历书写中存在的缺陷和不足能及时发现、纠正,减少医疗隐患,保证医疗质量.
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住院病历四级质量控制系统及细则
一、住院病历书写须知1、凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历(住院记录),各种病程记录.2、用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历(住院记录),各种病程记录,需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写.
