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胸外科医师术前小结书写质量的管理
胸外科疾病手术多数需要书写术前小结,是胸外科医师的常规医疗工作之一。术前小结书写及质量培训应在住院医师规范化培训中进行,是培训胸外科医师严谨工作作风的路径组成项目。依胸外科疾病及手术分级的特点,书写术前小结是必要的,而保证术前小结书写的质量是各级医师应关注的内容。术前小结是手术病案中重要的组成项目之一,与其他项目组成完整的手术病案。术前小结的书写可以达到训练手术医师术前有针对性的准备,术中手术过程的不断熟知,清晰解剖避免出现副损伤及一旦出现时的应急、准确的处置方法。注意观察术后第1、2、3个24小时中可能出现的并发症及快捷、准确、有效的处理。术前小结多次、重复的书写可以培养手术医师对手术疾病、手术方式、围手术期的认知度,每一位胸外科医师都有责任保证术前小结的书写质量。
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骨科医院特色病案质量管理
天津医院共有17个病房,其中骨科病房15个.病人多、手术多,骨科医师超负荷工作,在书写病历时常出现疏忽大意、记录不全、书写格式不合标准的情况.为此,我院除对病案质量进行全面检查管理外,重点抓骨科特色管理环节,我们深刻地认识到在临床实践中,许多医疗纠纷、医疗事故等重大问题都反映在病案书写问题上,诸如术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程的不完整、不合格等等.为确保医疗质量,杜绝医疗事故的发生,我们意识到病案书写的法律的重要性,在抓以骨科专科特色为主的几大环节中,要求必须写好术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录.填写病人知情的手术同意书及病人或家属的签名.
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1196份电子病案相关问题及解决办法
为了配合《军卫一号》工程医生工作站的实施,我院于今年4月开始试运行电子病案.实施前期,我们依据《常规》,编写了《病案书写规范手册》,在此基础上我们制作了各病种入院记录、入院病历、病程记录、转科记录、术前小结、术后小结、手术记录、出院记录等模版共100份.并对每一份模版的字形、字体、字号、行间距、字间距、页眉、页脚、纸张、纸张四边边距等内容全部统一规范.现在已逐步走上正轨,但运行中还存在一些问题.为了实现对电子病案的规范化管理,我们抽出1196份电子病案进行分析,现报告如下;
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患者的术前知情同意权与医疗纠纷
我院是一所眼科专科医院,眼科手术发生并发症导致视力下降是引起医疗纠纷的主要原因,尽管多数并发症是难以避免的,非责任性的,但患者家属总是以术前不知情,和院方各执一词发生纠纷.现将近年来我院在处理医疗纠纷过程中,在择期手术前小结、术前谈话中存在的问题分析讨论如下,望引起广大医师及医疗管理人员的重视,避免或减少因侵犯患者术前知情同意权而引发的医疗纠纷.
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肱骨骨折术后畸形愈合、桡神经损伤诊断不明
一、病情简介患者,于某,男,36岁,2008年11月15日晚外伤后,急诊诊断为左肱骨粉碎性骨折,住某院分院,于次日11时进手术室,给予左肱骨粉碎性骨折切开复位内固定术,约5个小时后术毕.术中有一枚钻头断裂留在肱骨中,术后复查X线片可见钻头.术后5个月该分院门诊复查病历第一次记载有“桡神经损伤”诊断.翻阅首次住院病历发现,在2008年11月15日术前小结中记录有“左拇指背伸功能差”,术前诊断:左肱骨粉碎性骨折;出院诊断:左肱骨粉碎性骨折.
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浅淡术前小结及术前讨论的书写要求及格式
简述术前小结和术前讨论常规书写要求及格式,列举出临床走样例子.常规正确书写在医疗纠纷和医疗差错事故中是一个重要举证.