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被遗漏的维权角落
两则故事;年过七旬的老高因原因不明的下肢浮肿,去当地一家大医院住院,虽然做了许多检查(包括了高级仪器检查),但是出院时仍然诊断不明,而住院费倒花去了两万多.有一天,一位行医五十年的老同学看望老高.当老高讲到自己下肢浮肿久久不能弄清病因时,老医生看过老高的病历和出院记录后,叫老高躺在床上,用手在老高的腹部按压了几下后,对老高说:"你肚脐左边有一个搏动性包块,可能是一个动脉瘤压迫了下肢静脉,影响了血液的向心回流,引起了下肢浮肿.同时,这个情况很危险".于是按照老医生的提示,老高马上到医院做了相应的检查,证明了腹主动脉瘤的诊断,并且进行了相应的治疗,于是老高的下肢浮肿消失了;更重要的是,这个时时刻刻可能破裂而危及生命的定时炸弹亦被清除了.事后老高回忆,第一次住院时,医生没有做腹部检查,不然,这个疾病早就应该被明确诊断.而且,由于没有做腹部检查,医院还让者高多花了不少住院费.
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出院记录质量专项检查问题分析及对策
目的 对住院病案的出院记录部分存在的问题进行分析,提出相应对策以提高病案质量.方法 依据国家卫生部颁发的<病历书写基本规范(试行)>的有关规定,结合我院病历书写要求对613份归档病案进行出院记录质量的专项检查,检查包括出院记录中的一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院后注意事项以及医师签名等共12项内容.结果 问题较多的是出院时无专科检查的占73.90%,出院诊断与病案首页、入院记录中的后诊断不一致的现象占33.44%.结论 通过出院记录专项检查,更加体现出病案质量检查从形式检查重心向诊疗行为干预检查转移的重要性,从而进一步提升病案质量控制的内涵.
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出院记录病案书写质量缺陷分析及对策
目的：为规范出院记录书写、提高病案质量，对出院记录进行专项检查，找出问题分析，寻找改进措施。方法依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范（2010版）》，结合江苏省卫生厅对出院记录的要求，自设检查表，将缺陷分为15项，对2014年5月某院归档的555份病历进行出院记录质量的专项检查。结果在此次专项检查中缺陷项在前3位的分别是带药疗程缺失76.92%，主要诊疗经过过简或缺失58.56%，门诊随访及注意事项缺失54.95%。结论从格式、标准和系统设置上强化管理，是进一步提高出院记录书写质量的新方法。
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出院记录缺陷分析及对策
目的：规范出院记录书写，加强出院记录质量控制。方法依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范（2010版）》对出院记录的书写要求，结合相关文献，将出院记录书写缺陷归纳为6种类型，即完整性缺陷、准确性缺陷、一致性缺陷、易读性缺陷、及时性缺陷和混合型缺陷，并据此对1570份归档病案的出院记录进行缺陷调查。结果754份出院记录存在质量缺陷，缺陷率48.03%。其中完整性缺陷251份（15.99%）；准确性缺陷102份（6.50%）；一致性缺陷90份（5.73%）；易读性缺陷164份（10.45%）；及时性缺陷0份（0%）；混合型缺陷147份（9.36%）。结论出院记录的书写质量亟待提高，需要解决导致缺陷发生的深层次原因，采取有效措施，提高书写质量。
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终末病案出院记录缺陷分析与改进对策
目的：针对性对出院记录书写存在的缺陷问题进行分析，寻找改进对策。方法依据原卫生部颁布的《病历书写基本规范（2010年版）》与军区卫生部《病案质量检查评分细则》，对某医院2012年6月1日至2014年5月31日出院归档前的终末病案9936份，针对病案中出院记录质量进行质控检查统计，共检出出院记录存在缺陷936份（占9.43%），将出院记录按照患者一般信息、入院基本情况、诊疗经过、主要辅助检查结果、病理诊断、出院情况、出院主要诊断、出院医嘱、医师签名等内容，逐项质控检查进行分析统计。结果936份出院记录存在质量缺陷，按出院记录存在缺陷项目统计依次为重要辅助检查结果漏记109份（占11.66%）；诊疗经过不具体106份（11.35%）；出院医嘱内容不全103份（11.07%）等16项。结论加强临床医师岗前培训、强化法律意识与责任心、加强临床基本素养的历练、落实三级医师负责制、奖惩并举激发质量意识等措施，对提高病案质量管理与病历书写质量具有重要意义。
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产科病案出院记录存在问题分析及改进措施
目的：提高产科病案出院记录书写质量。方法随机抽取某院2016年4月份300份产科出院病案，按照评价标准进行专项质控，将质控结果录入 Excel 表中进行统计分析。结果300份产科病案中281份存在缺陷，缺陷率93.7%，其中常见的缺陷为出院情况项目，有246份，占82%，主要表现为记录内容不全，无新生儿情况记录或新生儿情况与实际不符。结论产科出院记录存在缺陷，应结合产科专业特点，多措并举，提高出院记录书写质量。
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6612例出院记录缺陷分析
目的 通过对某三甲医院出院记录进行质量分析,了解该院出院记录书写存在问题.方法 自2014年1月-2016年12月每月每病区随机抽查3份归档病案,共6612份,对病案中出院记录按照入院时情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等项目进行检查并统计分析.结果 1370份出院记录存在缺陷,缺陷率为20.72％.主要是诊疗经过不具体、出院医嘱不详细、入院时情况不完整、出院时情况太简单、缺医师签名、出院诊断与病情不符或漏写.缺陷率前5名科室分别为肿瘤科47.87％、耳鼻喉科35.48％、骨科29.01％、心胸外科27.57％、泌尿外科27.46％.结论 对医师加强病历书写规范培训,落实三级医师责任制度,完善奖惩机制,优化病历系统,加强医师对病历书写的重视,努力提高病案质量.
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1196份电子病案相关问题及解决办法
为了配合《军卫一号》工程医生工作站的实施,我院于今年4月开始试运行电子病案.实施前期,我们依据《常规》,编写了《病案书写规范手册》,在此基础上我们制作了各病种入院记录、入院病历、病程记录、转科记录、术前小结、术后小结、手术记录、出院记录等模版共100份.并对每一份模版的字形、字体、字号、行间距、字间距、页眉、页脚、纸张、纸张四边边距等内容全部统一规范.现在已逐步走上正轨,但运行中还存在一些问题.为了实现对电子病案的规范化管理,我们抽出1196份电子病案进行分析,现报告如下;
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中文病历文本分词方法研究
探索适合医学文本的分词方法,为医学数据挖掘和临床决策支持的语义分析奠定基础.分别使用单纯中科院ICTCLAS分词、ICTCLAS+自定义词典、ICTCLAS+统计分词和ICTCLAS+自定义词典结合互信息统计分词4种策略,对1 500份出院记录中的病历文本进行分词处理,并从准确率、召回率和综合指标值等3个方面对分词结果进行评价.以人工分词的50份出院记录结果为标准依据,4种分词策略的综合指标值分别为45.77％、58.76％、64.93％和78.06％.结果证实,自定义词典结合基于互信息的统计分词方法,能够有效地对病历中出院记录文本进行分词处理,可以满足临床数据分析的需求,具有良好的推广意义.
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一个值得思考的问题
一次参加全科大查房回办公室的路上,一位住院医生追上来问我:"在病房多做些实际工作好,还是多看些书好?”这是个值得思考的问题.看来好似做实际工作(实践)与看书(理论)间有矛盾,而实质上它们是相辅相成、互相促进、永无休止,甚至是将贯穿一位医生一生的学习态度问题. 毫无疑问,做实习或住院医师工作是医学院校毕业后,开始从医继续打好基础的一个重要阶段.可以设想,病历写不好、体检不掌握、不会仔细观察病情、病程记录只是一部流水帐、处理病人没有自己的思考分析……,怎么能成为一位好医生呢?出院记录是上述综合实践的一份总结,而病人至门诊复查时,往往被发现不能给门诊医生一个清晰的概念,或初诊的门诊记录虽有一二短页,但未能包含应有的重点……,这些都反映医生的基本功欠扎实.因此,万万不能忽视临床实践.
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速度向量成像评价双腔起搏致心力衰竭一例
患者男性,72岁.2006年5月患者因窦性心动过缓、窦性静止在外院安装永久性心脏起搏器(型号:法国产ELA2450,模式:DDD).当时患者无明显呼吸困难,生活可以自理,出院记录无心力衰竭(心衰)诊断.2个月后患者出现行路5分钟后即感呼吸困难,症状进行性加重,进一步发展为下肢水肿,夜间不能平卧.在基层医院住院治疗1个月症状不能缓解.转入我院时,患者行走不超过1分钟,每夜均有阵发性呼吸困难、端坐呼吸发生.
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电子病历系统与手工书写病历的效率对比研究
为探讨电子病历系统书写入院记录和出院记录的效率,将40位职称同为中级的医生随机分成2组,分别使用电子病历系统方法与传统手工方法书写入院记录和出院记录,全过程实时记录完成入院记录和出院记录各部分的时间.将医生完成入院记录和出院记录的时间换算为速度分数,专家对病历的评分记为质量分数,二者加权后得到综合分数,并对两种方法进行统计分析.结果显示,在书写入院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为15.02 min,手工书写方法组为43.10min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义(P<0.01).在书写出院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为4.34min,手工书写方法组为33.32min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义(P<0.01).由此可以看出,电子病历系统能够有效提高书写病历的速度和质量,大大减轻医生书写病历的工作量,书写病历的效率明显优于手工方法.
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住院病历四级质量控制系统及细则
一、住院病历书写须知1、凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历(住院记录),各种病程记录.2、用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历(住院记录),各种病程记录,需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写.
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肝脏疾病出院记录的书写规范
病历既是重要的医疗、教学和科研文件,又是具有重要法律效力的原始数据,因此在临床医疗、教学和科研工作及司法实践中有不可替代的关键地位.病历书写既是住院医师的岗位职责,也是一项重要的临床基本功,通过病历书写可以培养住院医师良好的思维习惯、科学的思维方式,并融汇于临床实践中,不断提高综合业务素质.如何使年轻医生熟练掌握病历书写规范,需要年轻医生的刻苦学习、反复实践,更需要我们不断提高病历书写的教学质量.现针对肝脏疾病出院记录的书写规范进行讲述.
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谁?应承担拔除引流管的举证责任
A案例引流管由谁拔出?原告贾某因患右乳腺癌于2001年3月7日至被告徐州某医院住院治疗,于3月9日行右乳腺癌根治术.术后,右下肋部留有2根引流管,分别为硅胶管和乳胶管.原告出院前,由被告医师拔出一根引流管,由原告带另一根引流管出院.手术记录及出院记录中虽对住院期间被告医师拔除其中一根引流管,另一根由原告携带出院有记载,但未明确引流管的材质.
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日间病历护理文书缺陷分析与对策
患者入院不足24 h出院的,可以书写24 h内入出院记录[1],这种病历称一日病历或日间病历.
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髋部骨折：早期接受手术治疗能有效降低30d死亡率
基于临床上髋部骨折早期手术治疗是否对患者死亡率产生影响,目前争议较多,为此,意大利博洛尼亚大学Elisa Carretta等做了一项研究,通过使用风险调整策略控制人群及临床混杂因素的影响,评估髋部骨折延迟手术对30 d死亡率的影响. 此项研究中所有的髋部骨折患者来源于一所教学医院,自2004年1月～2007年12月收住的患者,性别、年龄、手术时间、死亡率及并发症由出院记录提供.国际规范比(1NR)及美国麻醉学会(ASA)比分由临床记录检索而得.
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浅谈病案质量控制
病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片报告等资料的总和,是患者入出院记录的全部过程,病案质量的高低,可直接反映出医疗质量水平的高低,而医疗质量又是医院生存和发展的基础(1).如何提高病案质量,增加病案的内涵质量,本文就病案质量管理方面提出几点粗浅之见.
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细心妈妈,别弄丢宝宝病历
宝宝成长过程中,难免会经历各种体检保健,小病小痛,甚至大病住院治疗,辗转各种大小医院诊所,更换各类医生的现象是非常普遍的.而所有医院的门诊病历、出院记录及各项检查结果都由家长自己保存.对于宝宝的健康来说,保存好这些资料,都是有非常重要的意义的.
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床边结算轻松出院
“原来办出院少说要几十分钟,现在方便多了,在病房不到五分钟就办完了!”刚办完出院手续的胡女士,手上拿着发票、费用清单和盖好章的出院记录开心地说.在长江航运总医院·武汉脑科医院康复医学科二病区,每天像胡女士这样办理“床边出院结算”的患者有2～3名,该项便民新举措从2015年6月开始试行至今已惠及上百名中风偏瘫、脊髓损伤等行动不便的康复患者.这是武汉市唯一持续开展“床边出院结算服务”的科室.
