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病历质控须从细处入手
医疗质量是医院管理的永恒主题,也是决定医院生存与发展的核心要素,而病历质量管理和控制又是医疗质量管理的一个重要环节,我院采取加强培训、完善制度、查找问题及制定奖惩制度等各项措施,提高了病历的内涵质量,使甲级病案率达到90%以上,达到了三级医院质控标准.
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急诊留观病案书写质量缺陷分析
目的：通过统计某院急诊留观病案的书写质量缺陷，分析急诊留观病案内涵书写现状，为提高医师书写留观病案质量提供依据。方法以《终末病历书写质量检查表》为标准，对某院2015年876份急诊留观病案分类归纳，进行缺陷质量分析。统计学方法使用描述法统计。结果876份急诊留观病案缺陷频次总计2047次，主要问题存在病案资料不完整（20.91%）、留观病案首页诊疗信息缺陷（11.97%）、入观记录的主诉与现病史不符（11.97%）、病情变化时分析及处理记录或记录存在缺陷（11.53%）以及留观病案中无上级医师诊疗意见或不具体（11.09%）。结论现阶段留观医师在病案内涵书写质量方面还存在很大缺陷，主要是由于急诊多为危急重症患者，来院就诊时病情较重，抢救操作复杂。急诊医师的关注点始终在积极救治患者，抢救生命，从而忽略留观病案的书写质量。需要加强医政管理以及病案质量控制，不断提高急诊留观病案的内涵质量。
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对查阅科研病案资料有偿服务的探讨
病案属国家科技档案,是医院的重要信息资源.新的<医疗事故处理条例>出台.无疑使病案的价值与使用价值倍增,但同时也给病案管理人员提出了更高的要求,即病案的内涵质量要提高、病案管理的质量要提高.必须适应以需求为导向的市场经济发展,占有一定的市场,才能在市场竞争中求得社会效应及经济效率和效益.
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加强环节质量控制切实提高病案内涵质量
病案质量管理是医疗管理中的热点,也是难点.仅依靠终末病案质量检查已难以把住病案质量关,返修也不再是提高病案质量的法宝.针对医院病案质量管理的难点,我院从病案管理机制入手,充分发挥质控网络的管理效能,加强病案质量管理委员会的作用,加强病案环节质量控制,规定病房主治医师为病案质量监控第一人,加强病案环节质量检查,狠抓病历书写制度的贯彻执行,切实提高病案的内涵质量.
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规范病历书写 确保病案内涵质量
根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性.提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵质量的根本在于临床医师,大限度的挖掘各级医师的管理职能.病案内涵质量的改善需要终末质量监控人员内外联合,终实现医务人员法律与服务意识的整体提升.
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提高病案书写内涵质量的对策
目的 通过病案评比结果的分析,探讨提高病案内涵质量的对策.方法 随机抽取8月份的出院病案77份,按本院终末质控评分标准评比并对问题做归类总结.结果 甲级病案65份,占84.4%;乙级病案12份,占15.6%;丙级病案0份.病案缺陷322条,其中病案内容缺陷272条,占84.4%;时限缺陷36条,占11.3%;首页及其他14条,占4.3%.结论 我院病案书写缺陷以内容缺陷为主,病案内容书写的水平反映出病案内涵质量.病案内涵质量是医疗质量管理的关键,如何提高病案书写内涵质量值得探讨.
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两种方法在青光眼病案内涵质量检查的比较
目的 对比两种病案内涵质量检查方法在148例青光眼病案中应用结果,为病案内涵质量检查提供科学依据.方法 分别采用两种方法检查并分析某院4年的148例青光眼病案.常规质控组:由专业质控人员采用某院《住院病历书写质量评价标准》检查.专业质控组:由眼科副主任医师设计眼科病案质控表并检查所有病案.使用SPSS13.0统计软件分析.结果 常规质控组中,原发性急性闭角型青光眼、原发性慢性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼、青光眼睫状体炎综合征、新生血管性青光眼、继发性青光眼平均得分分别为:91.79±1.20、91.86±1.35、92.33±1.75、92.50±1.31、92.13±1.50、91.63±1.26,各类青光眼病案得分无统计学差异(P>0.05);专业质控组中,原发性急性闭角型青光眼、原发性慢性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼、青光眼睫状体炎综合征、新生血管性青光眼、继发性青光眼平均得分分别为:92.06±1.49、83.49±4.69、95.17±2.86、94.75±3.11、93.19±2.71、76.40±5.64,各类青光眼病案得分有统计学差异(P<0.05).在急性闭角型青光眼、青光眼睫状体炎综合征和新生血管性青光眼病案中,两组得分无显著性差异(P>0.05);在慢性闭角型青光眼及继发性青光眼病案中,常规质控组病案得分高于专业质控组(P<0.05).结论 专业临床医师根据专业特色制定并执行重点突出、条目简化的标准质控,更能针对性发现病案内涵质量问题.
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DRGs分组中QY病案首页内涵质量缺陷分析
目的 分析某院DRGs分组进入QY(歧义)组病案首页数据填报过程中存在的问题,提出解决对策,持续改进提高病案数据质量.方法 北京市卫生计生委信息中心对各三级医院2016年7月-2017年6月上报HQMS数据平台并经DRGs分组后的病案,进行住院病案首页督导检查.某院从北京市卫生计生委信息中心反馈的HQMS数据平台中抽取130份QY病案, 进行自查自纠和回顾性分析,并以信息中心本次督导检查中所提供的10份QY病案为例,对缺陷问题进行举例、归类、统计和分析.结果 某院经过自查自纠发现,130份QY病案产生的原因均与编码员编码能力和病案阅读能力等有关,缺陷率100%.编码员主要诊断选择错误3份,编码员对疾病含义不了解造成编码错误4份,编码员凭经验编码错误1份,编码员疾病和手术编码同时错误1份,编码员手术编码错误3份,临床医师手术填报错误2份,主要诊断填报错误3份.结论 QY病案的问题实质上就是编码能力和水平的问题.病案信息管理者应加强病案管理和培训方法,提升编码能力,切实提高病案首页填写质量,确保病案首页数据和DRGs分组数据的准确性.
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建立专家评审制度提高电子病历内涵质量的实践
目的 针对目前电子病历内涵质控面临的问题,探讨提高电子病历内涵质量的实践和效果.方法 借助信息化评审平台,组建病历评审专家组,建立电子病历内涵质量评审机制.结果 通过一年的具体实践,在术前讨论记录、手术记录、首次病程记录、上级医师查房记录、出院记录的内涵质量均得到全面提升.结论 利用专家评审病历内涵质量的形式,对提高病历内涵质量起到积极作用.
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探讨临床实习的病历书写带教
临床实习中病历书写带教是非常必要的,因为实习医师缺乏临床经验和书写病历的经验,病历书写同样需要有一个从理论到实践的过程,这个过程需要由带教来完成.病历书写的带教内容主要是教会实习医师书写病历,包括书写病历对应的理论知识、书写病历的具体方法等,同时要教会实习医师分析问题和解决问题的方法.病历书写的带教方法主要是要有专人负责,并且要有详细具体的带教计划和要求,同时让实习医师不断的实践,再配合带教老师对病历的讲评.只有在临床实习中很好的进行病历书写带教,才能提高病历书写的内涵质量.
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改进出院指导内涵质量的问卷调查分析
目的 通过问卷调查的形式,反映患者对出院指导需求、想法,针对其薄弱的环节进行整改,提升出院指导内涵质量.方法 对沈阳某三甲医院2011年3月至2013年3月期间出院的患者进行调查问卷调查,分别对改进前后的出院指导的调查问卷中项目满意率、满意度及出院后患者依从性进行统计、分析.使用SPSS15.0统计软件包进行采用t检验、X2检验等方法进行处理和统计.结果 改进后比改进前总体满意度例数、总体满意度分数、各项平均满意率、各项平均分的结果及依从率相比均有提高,差异有统计学意义.结论 出院指导进行问卷调查提示出院指导应该围绕患者所需、所想,加强以“患者为中心”的服务理念,体现个性化的服务宗旨及“以患者为中心”的服务理念,以此为契机提高医疗服务质量,构建和谐医患关系.
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电子化临床路径管理系统在病历内涵质量控制中的作用
目的 探讨电子化临床路径管理系统对病历的内涵质量控制的影响.方法 总结、分析本院嵌入电子病历系统而开发的电子化临床路径管理系统的特点、优势和效果.结果 电子化临床路径管理系统对变异的追踪、分析、讨论、记录,成为临床医师书写病历的重要参照,引导他们提高病历的内涵质量.结论 电子化临床路径管理系统在质控病历内涵质量方面具有独特优势,能够提高病历内涵质量.
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加强病案规范管理提高病案内涵质量
病案是病人住院期间医疗活动的原始记录,是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据,也是依法执业、保护医患合法权益的直接证据.因此,加强规范化管理,不断提高病案内涵质量和医疗质量,是医院赖以生存和发展的生命线.
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死亡病案的书写质量分析和质控方法
目的 通过分析死亡病案内涵质量的缺陷,寻求控制病案内涵质量的对策.方法 对2006年死亡病案进行内涵质量检查.结果 死亡病例共273份,发现有缺陷病历23份.结论 病案质量的控制必须做到领导重视,制度健全,加强培训,严格考核,奖惩分明.
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转变病案质量控制模式切实提高病案内涵质量
目的 探讨病案质量控制模式的转变对病案内涵质量的提高及医疗纠纷的防范的重要作用.方法 采用积极有效沟通、管理互动,科室横向联合,建立二级纵向质控组织框架等综合的措施,对病案质量进行控制.结果 病历缺陷率从27.7%降至13.14%.结论 病案质量控制综合模式,能形成管理合力,构建交叉的有学术价值的质控评价体系,大限度的提高病案书写质量从而提高病案质量管理水平.
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病案环节质控方法的探讨
病案内涵质量的监控方法:一、制订统一规范可操作性强的病案质量控制评价标准.针对目前存在的问题,以《广东省病历书写规范》为依据,重新订出适合本院临床运行病历的评分标准.对具体的评审指标进行量化,重点强调病案的内涵质量.对重点项目如诊疗计划,病程记录的及时性,对检查结果的分析判断,处理措施,疗效观察,以及上级医师查房记录,通过加大分值给予体现.经常征求有关检查评审专家的意见,不断完善和修订评分标准,使其更加具体化和规范化.
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病案内涵质量控制环节质控方法
病案质量是医院医疗质量的中心环节,病案质量是医护质量、医疗技术水平、管理体制水平综合评价的重要依据,病案为医教提供丰富的科学依据,也为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据.因此,病案的质量控制,除要注重病历书写和格式质量外,还要加大力度监控病案的内涵质量,这也成为医院医疗质量管理的其中一个重点.
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加强病案医疗质量内涵检查的方法
病案病人诊疗记录的经过,是医务人员记录诊疗疾病过程的文件,它客观,完整,连续的记载了病人病情变化和诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,也是医学科学的档案.因此加强对病案质量的管理是非常重要的,目前的病案管理基本处于书写质量的管理,各种检查病案的标准多是围绕书写质量制定的,经过多年的检查和管理,病案的书写质量的已有很大提高,但病案的内涵质量并不高,提高病案的内涵质量是我们病案管理的一个难题,需要我们去探索.
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病历规范化书写的岗前培训与思考
自2002年9月1日,<医疗事故处理条例>及配套文件在全国范围内普遍实施以来,我院对病历规范化书写及其内涵质量高度重视.制定了相应的规章制度.采取了许多行之有效的措施,对即将走上工作岗位的试用期医师进行病历规范化书写及相关知识的岗前培训也是其中之一,收到了一定成效.现就三年来我院进行岗前培训的做法、体会及引发的思考进行探讨:
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加强病案内涵质量监控方法的初探
病案内涵质量是医院医疗质量管理的一个重点,为确保病案质量的正确性、可靠性和完整性,促进医院更快、更好地实施标准化质量管理,本文对病案内涵质量存在的问题、各种有效的监控方法以及病案各环节中的管理方法和效果等进行了分析和讨论.
