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临床电子病历的实施与应用
临床电子病历是对病人各类信息处理过程的总和.其主要任务是完成病人各类信息的收集、传输、存储、加工处理及归档检索;它的基本内涵是信息技术和网络技术在医疗领域的应用,是医院信息多媒体网络化管理的信息技术综合体,是病人健康医疗状况的电子信息载体,是对病情变化及诊疗经过进行客观、规范、完整、连续的详细记载,是科学诊断治疗的基础资料,同时是具有法律效力文书的重要证据.在应用中仍存在一些缺点和不足.
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试论病案管理与医院经营管理
病案是医护人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的归档的文字、图表、影像等材料,并进行综合、分析、整理后而书写成文的记录.病案系统、全面、历史地记载了患者的病情变化和诊疗经过,客观地反映了疾病发生,发展和演变的全过程,体现了临床和辅诊检查、诊断、治疗、效果的整体联系的真实性和可靠性.它是直接或间接地指导应用于医疗业务、医学教育、科学研究、医院管理、医疗质量评价、医疗经济效益评估、医务统计、法律鉴定、处理医疗纠纷伤残事故的基本依据和必要条件.因此病案管理是医院重要的信息资料管理,也是培养医务人员发展医院建设的历史资料,对促进医学科学的发展具有深远的重要意义.
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子宫肌壁间巧克力囊肿1例
子宫内膜异位症常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜,其中以宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢多见[1],而盆腔脏器和腹膜无异位灶,子宫前壁肌层出现异位灶实属罕见.本文拟结合我院近期收治的1例子宫肌壁间巧克力囊肿患者的临床诊疗经过进行分析,以其为罕见部位子宫内膜异位症的诊疗提供借鉴.病历资料
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社区医疗服务工作中居民健康档案的探讨
居民健康档案是对居民的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史以及历次诊疗经过,进行动态、连续且全面的记录.建立社区居民健康档案是保障社区卫生连续、方便、综合性服务的前提和基础.在社区建档工作中时常遇到一些问题主要表现在.
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加强病历书写管理提高医疗质量
病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.
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加强病案医疗质量内涵检查的方法
病案病人诊疗记录的经过,是医务人员记录诊疗疾病过程的文件,它客观,完整,连续的记载了病人病情变化和诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,也是医学科学的档案.因此加强对病案质量的管理是非常重要的,目前的病案管理基本处于书写质量的管理,各种检查病案的标准多是围绕书写质量制定的,经过多年的检查和管理,病案的书写质量的已有很大提高,但病案的内涵质量并不高,提高病案的内涵质量是我们病案管理的一个难题,需要我们去探索.
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浅谈病案质量控制及提高病案书写质量的体会
病案是医务人员在诊疗护理活动的原始记载,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,是诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务素质,也是临床教学、科研、信息管理不可缺少的资料,更是重要的医疗法律文书,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.因此,必须严格按规范的病案书写标准书写.加强病案书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.
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病案管理人员的基本素质要求
病案是病人住院诊疗经过的真实记录,是全体医务人员辛勤劳动的结晶,它反映了一个医院的整体医疗水平,是医疗、教学、科研的宝贵资料,也是解决医疗纠纷及法律纠纷的重要依据.病案管理是医院管理中不可缺少的组成部分,病案管理工作人员的职责是神圣的,病案管理必须建立一支高素质的人才队伍.
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别让孩子陷入用药误区
昨晚接诊了一例从县人民医院“逃出来”的患儿,说“逃出来”,是因为该患儿目前还在县人民医院住院中,于是在签字自愿承担责任的情况下晚上才得以出来.患者家属出来就直奔我这里,说在医院医生一味的给孩子输液,口服的药物也不开,要求我开药给孩子吃.来这里免不了询问一下发病和诊疗经过,孩子是一岁半的男孩,起病于五天前的一个晚上半夜里突发高烧咳嗽,于是连夜送往县人民医院,医院收住院,给与各项检查(如拍片、化验血等)也就诊断为支气管感染.
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急性非职业钡中毒2例临床报告及文献复习
急性非职业钡中毒患者急诊医生接触不多.1995年以来中国医科大学附属第一医院急诊科共收治2名本病患者,现将诊疗经过报告如下并搜集国内文献(1982-2006年)报告急性非职业钡中毒344例,对其诊断、治疗及预后做一综合分析.
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四季豆集体中毒事件救治报告
1 患者情况2004年10月5日,我院门诊部接诊了40例四季豆中毒患者.诊疗经过如下:40例患者全部为学生,于当天下午5时左右分次来我院就诊.经询问病史均有午餐在同一食堂食用四季豆;并于餐后1~3 h左右出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐次数为两至数十次不等;伴中上腹部疼痛,头晕、乏力、无腹泻、无恶寒发热等不适;有两名陪伴的学生未在食堂用餐未发病.诊断为四季豆中毒.
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性病治疗中继发包皮嵌顿2例分析
目前,性病医疗市场比较混乱,有的个体医或外包医用自己配制的非处方内服或外用药治疗性病而致包皮嵌顿,现将2例病人来我院的诊疗经过分析如下:
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胆总管乳头状瘤病一例
胆管乳头状瘤病(biliary papillomatosis)临床上甚为罕见,术前诊断困难,一般于术中或术后病理检查确诊.该文报告1例胆管乳头状瘤病的诊疗经过,并结合文献分析其临床病理特征和诊治经验,以提高对该病的认识.
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胃憩室内异位胰腺一例
异位胰腺(heterotopic pancreas,HP)亦称迷走胰腺(aberration pancreas),是位于胰腺正常解剖部位之外,与正常胰腺组织没有解剖联系或共同血管供应的胰腺组织.它是胚胎发育过程中形成的一种先天性异常疾病.1727年Jean-Schulte首先报告本病,1859年Klob从病理证实本病的存在.此症临床较为少见.目前世界英文文献报告的病人不足300例,国内文献报告不足100例,其常见发生部位为胃壁,小肠,胆道,Meckel憩室等,发生于胃憩室内者国内外文献均未见报道.本文报告一例我们近来收治的胃憩室内异位胰腺病人的诊疗经过,结合文献分析其临床特点及病理特征.
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妊娠期急性阑尾炎28例临床分析
我院外科1994年元月至1998年10月共施行阑尾切除术943例,其中妊娠期急性阑尾炎28例,占同期妊娠妇女人数的0.73%,现报告如下:临床资料 1.一般资料:本组28例患者中,年龄小21岁,大43岁,平均年龄29岁。早、中、晚期妊娠者分别为5、12、11例,其中初产妇17例、经产妇11例。有干部5例,农民和无职业者23例。 2.诊疗经过:首次就诊于外科误诊为肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛、溃疡病急性发作各1例,首次就诊于妇产科误诊为宫外孕、妊娠呕吐、卵巢囊肿蒂扭转各1例,随着病情进展及演变终都得以确诊,后均行手术治疗。本组发病至手术时间短6h,长67h,平均17.5h。均取右下腹斜切口,术中见阑尾化脓者6例、坏疽者4例、穿孔者8例、伴局限性腹膜炎5例、弥漫性腹膜炎2例,均行阑尾切除术。有5例留置香烟引流,3例同时行切口皮下橡皮片引流,分别于手术后36h和72h内将其拔除。术后应用氨苄青霉素和甲硝唑控制腹腔感染,并给予保胎药物治疗。 3.结果:本组治愈23例(82.49%);切口感染3例(10.71%);流产6例(21.43%),发生在早、中、晚期妊娠者分别为2、2、4例,其中手术前2例,手术后4例;胎儿死亡8例(28.57%),发生在手术前3例,术后5例;产妇死亡2例(7.14%),均为晚期妊娠者,死因系残余脓肿致严重腹腔感染、菌血症。全部患者住院时间8~29d,平均13.5d。出院后随访半年以上,除2例发生不全性粘连性肠梗阻外,余未见异常
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山东省96例布鲁菌病患者的临床特点及诊疗分析
目的:分析本院收治的96例布鲁菌病患者的临床特点及就诊、确诊经历,总结布鲁菌病早诊断、早治疗的经验,提高医疗资源的利用效率。方法收集济南市传染病医院2012年1月至2013年9月确诊的96例布鲁菌病住院患者,采用调查问卷及出院后门诊随访的方法,获得包括患者的流行病学、就诊经过、临床表现及实验室检查等临床资料。应用SPSS 16.0软件进行描述性统计分析。结果布鲁菌病临床表现多样化,不规则长期发热、多汗和关节痛仍为首发主导症状。羊及其制品为主要传染源(88/96,91.67%)。在本院确诊前,入组患者中94.79%(91/96)就诊于1家以上3级医院。结论布鲁菌病临床表现无特异性,且易误诊,临床医师应加强对本病的认识,提高早期诊断的成功率,合理、高效地利用医疗资源。
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高脂血症性急性胰腺炎10例的临床分析
近年来,高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)发病率逐年升高,高脂血症逐渐占据我国急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)发病病因中第二位,仅次于胆道疾病。H L PA是多因素的病理、生理过程,具体的发病机制尚未阐明,诊治标准尚有待进一步探索。为提高临床医师对该病的认识,回顾性分析2010年1月至2014年1月本院收治的10例HLPA患者临床资料及诊疗经过,报道如下。
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肝细胞癌合并感染误诊为肝脓肿的临床分析
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)合并感染多表现为畏寒、发热、肝区疼痛等临床表现,腹部超声或平扫CT检查,极易误诊为肝脓肿,但二者的治疗方案及预后却截然相反,为提高早期诊断率,将本院2005年1月至2012年12月收治4例肝细胞癌并感染误诊为肝脓肿患者的临床资料及诊疗经过,报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料:入组患者中男性3例,女性1例;年龄41~63岁,平均年龄46.7岁。4例患者均有畏寒、发热,体温高38.3~40.0℃;肝区胀痛者3例,剑突下疼痛者1例;肿瘤位于肝右叶者2例,肝左叶者1例,肝左、右叶者1例;单发者3例,多发1例;肿瘤直径2~13 cm,平均8.4 cm;合并糖尿病者3例;原发性肝癌3例,结肠癌肝转移1例,慢性乙型病毒性肝炎1例;1例癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)72 ng/ml和甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)水平均正常;血常规提示白细胞(9.9~20.5)×109/L,中性粒细胞73%~93%;腹部超声检查多提示肝内可见不规则低或中等回声区,边界不清,多分布在肝右叶。腹部CT检查,平扫表现为低密度灶,密度不均匀,边界模糊(图1a);增强扫描病灶边缘可见强化,内部密度不均匀(图1b)。 -
性病治疗中继发包皮嵌顿2例
目前,性病医疗市场比较混乱,临床用药很不规范,有的个体医或外包医用自己配制的非处方的内服或外用药,在治疗过程中给病人应用造成许多副反应.今将在不法医处治疗性病造成的包皮嵌顿,因不认识嵌顿包茎因而久治不愈两例病人来我院的诊疗经过报告如下.
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《小儿耳鼻咽喉头颈外科疑难病案集》新书介绍
小儿耳鼻咽喉头颈外科是耳鼻咽喉头颈外科的重要组成部分,具有鲜明的疾病特征。由广州市妇女儿童医疗中心儿童医院院区耳鼻咽喉科刘大波教授主编的《小儿耳鼻咽喉头颈外科疑难病案集》共收集了46篇疑难病案报道(其中两篇特稿)。该书具有以下特点:①由全国15家医院的小儿耳鼻咽喉科医师撰写,收集目前在小儿耳鼻咽喉头颈外科领域中的疑难、罕见病例。②每个病例都详细描述了病史特征及诊疗经过,包括了疾病分析所需的影像学、实验室、病理图片及各种检查报告,病例后也都进行了适当的讨论,主要集中在总结经验和教训方面,对临床有实际指导意义。③该书46篇疑难病案涉及的疾病种类繁多,几乎涉及小儿耳鼻咽喉头颈外科的各个解剖部位。本书内容新颖,图文并茂,是一部关于小儿耳鼻咽喉头颈外科学疑难病案专著,也是各级耳鼻咽喉头颈外科医师、研究生、教师在临床、教学及科研中的好帮手。