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医学影像学诊断报告规范化的探讨
医学影像学诊断报告既是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据,又是重要的医疗文件.书写报告的质量既代表个人诊断水平、科室诊断水平,也代表医院的诊疗水平以及学科的发展程度.就医学影像学诊断报告的质量能否体现质量管理(QA),实现质量控制(QC)及规范化要求.多年来,我们一直高度重视,加强管理.尽管如此,还存在很多问题及安全隐患.本文就医学影像诊断报告如何规范化书写,借此机会与同道们商讨,出自班门弄斧,期翼抛砖引玉.
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浅析病历缺陷引起的医疗纠纷
目的分析病历缺陷引起医疗纠纷的情况及现实意义.方法通过医院及有关报道实际材料.结果医院败诉,造成名誉及经济损失.结论规范化书写病历的重要性.
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病历书写质量控制的问题及对策
病历质量控制(以下简称质控)就是依据病历规范化书写的要求,从病历的真实性、及时性、客观性、准确性、完整性等方面对每份病历进行系统的质量检查和评估,针对存在的问题采取相应的措施,提高病历质量的全过程.对病历实行质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要;是提高医疗服务质量的需要;是维护医患双方合法权益的需要;是提高医务人员基本素质的需要.然而,质控却存在着一些问题值得思考有待纠正.
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病历规范化书写的岗前培训与思考
自2002年9月1日,<医疗事故处理条例>及配套文件在全国范围内普遍实施以来,我院对病历规范化书写及其内涵质量高度重视.制定了相应的规章制度.采取了许多行之有效的措施,对即将走上工作岗位的试用期医师进行病历规范化书写及相关知识的岗前培训也是其中之一,收到了一定成效.现就三年来我院进行岗前培训的做法、体会及引发的思考进行探讨:
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病案终末管理与档案式管理是提高质量的重要环节
随着科学技术的发展,作为与医学科学紧密相关的病案,其管理水平必须与医学科技技术的发展相适应,病案管理随着改革进程正在发生转变,特别是综合医院作为医疗系统的主体,要在市场经济环境中生存,应日益提高各级管理水平的中心环节,加大病案质量管理是检查和监督全院工作科学的管理手段之一,加速病案质量管理及终末病案管理对提高各级医院和医疗技术和科学管理水平具有十分重要意义.
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要重视处方书写的规范
处方是临床医师对患者治病用药的书面文件,具有法律上、技术上和经济上的责任.一张正规的处方应写明患者的姓名、性别、年龄、科别、门诊号、药品名称、规格含量、用法及医师签名,后划价、收费,药剂人员按处方内容调剂发药,留存后作为统计药品消耗量及备查的重要依据.因此,做好处方规范化书写的工作是医师的一项重要内容之一.
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麻醉药品和第一类精神药品使用分析与评价
麻醉药品和第一类精神药品属于国家严格监管的特殊药品.根据<医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定>、<麻醉药品、精神药品处方管理规定>,对于麻醉、精神药品的处方书写和临床应用都有严格的规定.一方面要满足临床,要用得上;另一方面要杜绝滥用,要管得住.其规范化书写和合理用药日益受到人们的关注.为此,组织有关人员检查了某医院2004-2006年所有麻醉、精神药品处方,按照预先设计的表格进行登记,并分析、评价,供临床用药参考.
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中医病案质量管理的研究
医疗质量是医院管理的核心,病历质量是反映医疗质量优劣的一个方面,病历质量监控管理历来都是医院管理的重要组成部分之一.自1994年中医等级医院评审工作开展以来,已形成了较系统的中医病案质量评价体系,为中医病案的规范化书写及病案质量监控工作打下良好的基础.
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举证倒置与护理文件书写
作为医疗临床一线的护士,如何在医疗法律纠纷中维护自身及院方权益,减少医疗纠纷的发生,规范正确的护理文件往往起到十分关键的作用.因为,护理文件是医疗纠纷中医疗机构举证的重要证据,为了维护医方合法权益,必须规范化书写.从举证倒置的角度谈护理文件书写的重要性.
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论护理规范化书写在"举证责任倒置"中的作用
随着医疗卫生体制改革不断深入和相关法律法规的建立,特别是新的<医疗事故处理条例>的贯彻,"举证责任倒置"的实施,对医院整个医疗行为的书写记录提出更严格的规范化要求.医护人员怎样才能对其医疗行为做到规范化书写,使其能在"举证责任倒置"的医疗纠纷中,做到很好地保护自己,达到公正、公平、定性准确、责任明确、处理恰当,这确实是当前医护实践中所面临的一个具体而普遍的问题.
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加强风险意识提高护理质量
近年来医疗纠纷数量急剧增加,其范围的扩大超过了医护人员的思维及工作模式[1].2002年4月1日医疗诉讼中实行"举证责任倒置"司法解释的出台及2002年9月1日<医疗事故处理条例>的实施,护理与其他医疗专业一样,面临着困难和挑战,护理记录在临床护理、教学科研及处理纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[2-3].护理风险始终贯穿于护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中,有时极为简单或看似微不足道的临床活动[4],都带有风险,因此加强法律教育,有效风险管理是必要的,近年来我院护理系统将风险教育与护理文书规范化书写的管理相结合,将持续质量改进与优化护理工作流程相结合,在护理质量管理中取得了较好的效果.