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护理记录中存在的法律问题及对策
护理记录是具有法律意义的原始文件依据,是支持医院、医生、护士公正地评价事实的关键的证据.对护理记录中出现的法律问题,加以剖析,找出发生的原因,针对原因,制定相应的医疗对策,既保护了患者的合法权利,也是护士自我保护的需要,提高医疗护理质量.
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护理记录质量存在的问题分析与改进对策
2002年9月1日,卫生部颁发了<医疗事故处理条例>,下发了有关护理病历书写总原则.同时护理病历随医疗病历在病案室得到长期保存,是允许复印的内容;2004年我院为争创"三甲"查找病历书写中存在的问题,以便改进,我有幸被抽调查找病历,因此,也获得了第一手资料,而且现在举证倒置,记录不确切,就可引起医疗纠纷,为了提高护士书写护理病历的能力,减少病历缺陷引起的纠纷,下面主要谈一谈护理记录的书写.
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浅谈建立术中医嘱护理执行记录的必要性
本文就当前应用的术中护理记录单给予了客观的分析,指出了其存在的缺欠与不足,认为有必要加以规范和完善。如果建立术中的医嘱护理执行记录,能够及时准确的体现术中重要操作和突发事件的应急处理措施,进一步规范手术室的工作,细化工作流程,完整医疗数据与归档,使护理质量控制更趋于规范科学。建议在医疗职能部门的考核认定下,在医疗规章制度及流程的可操作范围内,及早普及实行患者术中医嘱护理执行记录。
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护理记录书写存在问题及改进措施
通过查看2008年1月到2010年6月本院病历635份,对病历中存在的问题进行分析、讨论、总结、护理记录质量有了明显的提高.
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完善护理记录促进妇产科护理的科学化管理
随着社会的快速发展,人们对医疗护理的质量要求越来越高.妇产科是医院中医疗风险较高的科室,面临着较为特殊的护理环境.因此,采取必要的措施完善护理记录,促进护理工作的科学化管理,势在必行.
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提高护士书写护理记录水平的方法和体会
目的探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会.通过规范化的培训,加强临床思维训练,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护沟通,减少护理记录缺陷.
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护理记录缺陷分析与防范医疗纠纷的对策
目的:护理记录中的缺陷一定要杜绝,为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料.方法:分析护理记录中缺陷,提供防范医疗纠纷的对策.结果:护理人员对相关的卫生法律、不熟悉法规,以及工作中的责任心不强,造成了护理记录的缺陷.结论:增强护士的法律知识,提高护理病历书写能力护理记录各环节的质量监控予以加强,保证护理记录的真实性、完整性及科学性.
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县级医院神经内科护理记录存在的缺陷分析及对策
目的:探讨神经内科护理记录中存在的缺陷及对策.方法:依据安徽省<病历书写规范>中<护理文书质量评定标准>,抽取神经内科归档护理文书200份,进行终末质控,对其存在问题进行总结分析.结果:200份护理记录缺陷项目460项,平均每份达2.3项,以病重护理记录缺陷项较常见.结论:通过对归档护理文书质控存在的缺陷分析,提醒护理管理者提高法律保护意识,注重在院护理文书的书写质量的监控,以达到提高护理文书书写质量.
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重症监护信息系统在临床中的应用
1 重症监护临床信息系统的特点重症监护信息系统把监护仪的患者生命体征值等临床信息采集并且记录下来,护士通过床边电脑系统把护理记录、交班记录、尿量、引流液等内容录入重症监护信息系统中,该系统覆盖了和重症监护相关的各个临床工作环节,能够将ICU的日常工作标准化、流程化和自动化,极大的降低了护理人员的工作负担,提高了整个工作流程的效率,为真正实现以病人为中心的医护过程、临床科研和提高护理水平奠定了坚实的基础,使ICU护理工作真正实现无纸化管理.
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急诊护理接诊卡的设计与应用
急诊科作为医院抢救的前沿阵地,面对的急诊患者多具有起病急,病情危重、复杂、多变等特点,其从就诊入院到护送住院的整个过程,救护工作的每个环节都可能涉及到各种各样潜在性的法律问题.为了适应这种新的医疗卫生形势,笔者针对急诊患者从就诊、抢救,处置,患者去向及护送等情况进行了仔细的分析,结合临床工作实际,制定和完善了急诊护理接诊卡,作为急、危、重症患者接诊工作的一项重要的护理记录来实施.通过近2年的临床实践,收到了显著的效果,现将具体做法和体会介绍如下.
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护理分值制度在护理管理中的应用研究
目的:探讨护理分值制度在护理管理中的临床应用价值.方法:2009年10月起我科在护理工作管理中实行护理分值制度,包括基础工作分值、奖励分值和惩罚分值三部分.后统计实行分值前后的整体效果,包括护理知识考核合格率、护理记录合格率、病人投诉率、文章人均发表篇数,采用卡方等统计学进行分析.结果:分值制度实施前护理知识考核合格率68.0%、护理记录合格率70.0%、病人投诉率8.9%、文章人均发表篇数0.2篇,护理分值制度实施以后护理知识考核合格率上升为89.0%、护理记录合格率上升为90.0%、病人投诉率下降的2.0%,差异有统计学意义(x2=6.789、7.899、5.342,P<0.05),文章人均发表篇数上升到0.9篇,差异无统计学意义(t=1.344,P>0.05).结论:在护理管理中实施护理分值制度,可以唤起护理人员的工作积极性、责任感,发挥在工作中的创新性、进取精神,提高了护理工作质量和服务态度,取得较好的效果,值得临床推广.
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表格式护理病历在普外科护理工作中的应用
根据普外科特点设计实用性强的表格式护理病历,包括护理病历首页、护理病历续页.使用表格式护理病历,简化了护理书写工作,避免了重复书写,在提高护理记录质量的同时,有效提高了临床护理质量.
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提高危重患者护理记录质量对策
通过对护士进行法律知识.专科技能和护理记录书写规范培训学习,改进护理表格和护理记录流程,简化护理文书工作,加强护理记录质量的环节控制,改进反馈方式,让护士随同医生一起查房,加强医护沟通.使危重患者护理记录质量不断提高.
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护理记录结构式模板的创建及应用研究
目的 创建护理记录结构式模板,提高护士护理记录速度和质量,提升护理工作效率.方法 利用医院计算机与网络,在3.0版本海泰电子病历系统中创建护理记录结构式模板,对护理工作进行规范化记录.结果 护理记录结构式模板的创建使护理记录时间显著缩短,精确度提高,护理病历书写缺陷明显降低,护士满意度提高,与使用结构式模板前相比差异有统计学意义(P<0.05).结论 护理记录结构式模板的使用有利于缩短书写时间,提高了护理记录质量及护士的工作效率,护士的满意度得到显著提升.
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医患沟通是构建和谐医患关系的桥梁
本文阐述了如何加强医患沟通,尊重患者的知情同意权,建立良好的医患关系,营造相互信任、相互尊敬、相互了解的气氛,以取得患者的信任和理解,同时指出提高医疗、护理质量,规范医疗、护理记录是化解医疗护理风险的有效手段.
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护理记录书写中的问题分析及对策
为适应新的<医疗事故处理条例>,减少病历缺陷引起的医患纠纷,对出院病历护理记录书写质量进行检查.发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷.提出加强护理人员法律教育,提高自我保护意识;加强医护间沟通,保持医疗护理记录的一致性;成立科室三级护理记录质控网络,加强护理记录过程中的质量控制;加强护士专业技术、文字书写等能力的培养,提高护理记录书写水平.
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精神病护理记录书写缺陷分析及对策
目的 探究精神病护理记录书写缺陷分析,并制定具有应对措施.方法 随机抽选精神科护理记录100份,分析护理记录中所存在书写缺陷及其表现.结果 精神病护理记录书写缺陷主要包括项目不全、重点不明、专业特性不明、缺乏连贯性、缺乏文字基本功、医护记录不一致、记录不规范、记录不及时等.结论 针对精神病护理记录书写缺陷加强培训,做好监督,以提高护理记录书写的规范性.
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内科护理记录存在的问题及改进方法
目的:探讨内科护理记录中存在的问题及改进办法。方法:收治内科患者60例作为对照组,采用叙述式护理记录。收治内科患者60例作为观察组,采用表格模式护理记录。比较两组存在的问题。结果:观察组护理记录存在的问题明显少于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:表格式护理记录优于叙述式护理记录,有效提升了护理记录质量,促使护理服务质量的提高。
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电子病历中护理记录缺陷的防范方式分析
目的:研究电子病历中护理记录缺陷的防范方式.方法:随机选取护理记录相关培训前后各60份电子病历档案,分析记录缺陷.结果:共查出培训之前记录缺陷190项,培训之后记录缺陷61项,差异有统计学意义(P<0.05).结论:电子病历中护理记录的完整性与患者康复和二次就诊的治疗效果、医院医疗水平的发展等息息相关,必须重视各项护理记录,提高电子病历护理记录质量.
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外科护理记录中存在的问题及解决对策
外科手术患者多,危重患者多,护理记录内容多,时间长,历经各班护士之手,客观上造成护理记录单质量不统一,因此,保证护理记录单书写质量尤为重要,是减少医疗纠纷的重要环节.