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一个值得思考的问题
一次参加全科大查房回办公室的路上,一位住院医生追上来问我:"在病房多做些实际工作好,还是多看些书好?”这是个值得思考的问题.看来好似做实际工作(实践)与看书(理论)间有矛盾,而实质上它们是相辅相成、互相促进、永无休止,甚至是将贯穿一位医生一生的学习态度问题. 毫无疑问,做实习或住院医师工作是医学院校毕业后,开始从医继续打好基础的一个重要阶段.可以设想,病历写不好、体检不掌握、不会仔细观察病情、病程记录只是一部流水帐、处理病人没有自己的思考分析……,怎么能成为一位好医生呢?出院记录是上述综合实践的一份总结,而病人至门诊复查时,往往被发现不能给门诊医生一个清晰的概念,或初诊的门诊记录虽有一二短页,但未能包含应有的重点……,这些都反映医生的基本功欠扎实.因此,万万不能忽视临床实践.
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1 436份出院病历缺陷催补单的分析
近10年来,我院设专人对出院病历质量进行检查,用缺陷催补单的形式对存在问题予以纠正,取得了较好的效果。现对1992年以来的1 436份出院病历缺陷催补单进行浅析如下。资料与方法 1 436份出院病历缺陷催补单来源于1992年以来我院信息科病历质量检查的缺陷催补单存根,出院病历质量检查标准为江西省卫生厅颁发的《江西省医疗文书书写规范》。结果与分析 1.1 436份出院病历缺陷催补单按编目分布见表1。病历首页、住院病历或入院记录、病程记录三项占缺陷催补总数的86.1%,是病历质量中存在问题较多的编目,其中:病历首页中的主要问题是缺项未填与填写失误;住院病历或入院记录中的主要问题是追问病史不够详细和体格检查不够认真,记录不全;病程记录中存在的主要问题是观察病情不够仔细,像记流水帐。