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对建立及规范重症患者护理记录的探讨
病历分为客观部分与主观部分,<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印病历客观部分,护理记录属客观部分内容.2003年7月山西省卫生厅出台<病历书写规范>,进一步明确了护理记录内容,包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录.为了解各级医院重症患者护理记录情况,本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病历进行了统计分析,旨在引起护理人员对护理记录的重视,以防范医疗纠纷的发生.
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181例手术护理记录单不合格原因分析及对策
目的:探讨手术护理记录单存在的问题,制定有效对策,提高手术护理记录单书写质量.方法:选取桐庐县中医院2013年1月-2014年12月2 845例手术室护理记录单,依据《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》对 手术护理记录单及手术物品清点单进行全面检查.结果:查出不合格护理记录单181例,不合格原因归类分为有空项、漏项,代签名、涂改、字迹不清、记录单内容不一致等八大类.结论:要加强医疗相关法律知识学习,规范手术室护理文件的书写,加强专业知识培训与学习,加强护理文书质量控制管理.
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护理文书质量透视护士专业素养
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括:体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录)等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
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规范长期医嘱执行单的书写
2002年,笔者有幸参加了卫生部关于<医疗事故处理条例>配套文件<病历书写基本规范(试行)>中"体温单、危重患者和一般患者护理记录、手术护理记录、医嘱单的书写规范"的讨论及制定.
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手术护理记录的设计及应用
随着医疗技术的不断发展,手术护理需记录的内容也不断增多,作为手术记录的原始资料,它要求更详细、更规范.我院手术室根据本院的手术特点,设计了一种集病人查对和术中用品清点为一体的手术护理记录,经过两年的应用,认为具有推广意义.现将具体情况介绍如下.
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手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析
目的 分析手术护理记录书写中存在的缺陷及影响因素,指导正确书写.方法 对3000份手术护理记录进行检查,并将存在缺陷的记录进行分类总结、分析.结果 影响手术护理记录书写质量的主要因素是护理人员认识不足、工作责任心不强、工作量大.记录单设计缺陷,造成书写缺项、涂改、代签名、记录不全等.结论通过护理管理者组织学习、培训,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,改进护理记录单设计,可提高护理记录书写质量.
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护理记录中的法律问题及对策
护理记录是住院病历的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录,是护士在实施全面护理的过程中,对患者的生命体征、各项医嘱的执行,护理措施的落实情况和结果反映的记录.
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手术室护理记录单存在的问题分析及对策
目的:探讨手术护理记录单中存在的问题及原因,规范手术护理记录单的书写,提高护理质量。方法选取我院1665份手术室护理记录单,以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查。结果检查出不合格护理记录单63份,将存在的问题进行分类总结、分析原因,主要有六类。结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析,有针对性地采取措施:组织学习医疗法律法规,强化护理工作者的责任心,组织学习书写标准,规范手术室护理记录单的书写,完善护理文件的质控体系,提高书写水平,提高护理记录书写质量。
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手术病人术中护理记录的范畴
一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范(试行)》的通知实行的,将一般病人(主要指二级、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历,而手术护理记录的加入,从法律的角度上规范了护理病历的书写,适应举证倒置的新形式,体现护理的证据意识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的.
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介绍一种手术护理记录单
手术护理记录是巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束时及时完成.
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手术护理记录缺陷及防范措施
随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善,人们运用法律维护自身权益的意识越来越强.
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护理部对落实《病历书写基本规范(试行)》的做法与体会
我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性,结合<规范>要求,自2003年7月,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合<规范>的总体要求,现将我院护理部对<规范>落实的具体做法及体会介绍如下.
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持续质量改进在手术护理文书管理中的应用
目的 探讨持续质量改进原则应用于手术护理文书管理的效果.方法 2011年应用持续质量改进方法,根据专科护理文书出现缺陷的特点,实施重点环节质量控制,加强监督检查,将护理文书缺陷率与2010年结果比较.结果 2011年的护理文书缺陷发生率明显低于2010年,差异有统计学意义(P<0.01).结论 实施持续质量改进的干预措施可有效提高手术护理文书质量.
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手术护理记录缺陷原因分析及对策
回顾调查手术护理记录缺陷,分析手术护理记录缺陷的原因,提出对策以书写合格的护理文件.
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护理记录书写常见问题及原因分析
护理记录包括体温单、长期医嘱及执行单、临时医嘱、护理记录、手术护理记录等.<医疗事故处理条例>中第10条规定:患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等[1].因此在医疗纠纷中,护理记录是举证倒置的法律依据.但是在临床工作中我们发现护理记录单书写存在许多问题,现总结如下.
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护理文书缺陷分析及预防措施
护理文书是医疗文件中的重要组成部分,是护理人员记录患者治疗护理内容的详细资料,是重要的法律依据.护理文书包括体温单、手术护理记录、护理病历等[1],部分护理文书中存在缺陷.现将护理文书缺陷及预防措施报告如下.
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病案终审中护理文书书写常见问题分析与对策
护理文书是指患者在住院期间护士完成护理工作方面的各种记录,它包括体温单、手术护理记录、护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录)[1]等,在患者自我保护和防范能力日渐加强的今天,我院认真抓好护理文书的书写,除做好日常工作的书写外,还注重了护理文书的终审制度.现将我院病案终审中发现的常见问题报告如下.
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手术室的"五常法"管理
自2004年5月以来,我院将"五常法"用于手术室的管理,效果良好."五常法"包括:①常组织:经常清点消毒物品及药品,保证无过期.经常检查手术护理记录,保证及时完成.②常整顿:经常整理手术室物品,并明确分类和固定存放,以便能及时取出或放回.所有仪器、设备规范放置.③常清洁:及时清洁环境,使其达到无垃圾、无灰尘、无血迹的三无标准.④常规范:将常组织、常整顿、常清洁活动制度化、规范化.⑤常自律:将常组织、常整顿、常清洁、常规范理念落实在日常工作中,严格遵守医院各种规章制度,严格执行各种操作规程,严格履行职责.
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浅谈手术室的风险管理
1 手术塞的风险内容1.1 手术室的风险管理直接关系到患者的利益和医院各级工作人员的人身安全,手术室的风险内容:(1)接错患者、开错刀及纱布器械等异物遗留在体腔及失落物品一时找不着;(2)输错液体、用错药、输错血及遗失标本;(3)电刀灼伤;(4)手术护理记录不详及术中患者意外事件发生;(5)手术体位安置不当致压疮、神经损伤及坠床;(6)切口感染及隐性风险(化学药品灼伤);(7)各级工作人员意外损伤;(8)残余麻醉气体、电离辐射、消毒灭菌剂、X射线对人体危害.
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三级质控网在手术室护理文书质量管理中的作用
手术护理记录是护理文书重要的组成部分,是手术室护理人员在手术配合活动中形成的文字、符号、图表等资料,也是病案资料的重要组成部分.因此,手术室护理文书质量的好坏不仅体现了护理人员的业务技术水平,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的重要指标之一,更是在医疗护理纠纷中起着重要的举证作用,这对护理文书的书写提出了更高的要求[1-2].为提高手术室护理文书质量,规范护理文书书写,减少医疗护理纠纷的发生,我院建立了三级质控网,即科室质控小组、手术室专项组二级质控小组和护理部三级质控办公室,对护理文书进行环节质量控制和终末质量控制,使护理文书书写质量有了较大的提高,笔者现将做法和体会报道如下.