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外科护理文书书写存在问题分析及对策
2012年1月~2012年6月随即抽取外科360份住院病历,对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施,护理文书书写质量明显提高.存在问题体温单:①遗漏现象:楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史;发热患者未按时加测、记录.②心房纤颤、脉搏短绌患者,未绘制绌脉.③记录不规范:如灌肠前后排便记录、留置导尿记录.医嘱单:①执行护士漏签名、漏签执行时间.②临时医嘱未填写皮试结果.③医嘱执行不及时,医生开好医嘱后未及时通知护士,使护士执行时间与医嘱时间相隔较长,造成治疗延误.
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基层医院病区高危药品管理现状及对策
为了保证安全有效用药,减少护理差错事故发生,我院护理部于2009年上半年对备用高危药物的现状进行了调查分析,并据此制订了整改防范措施,保证了护理工作和患者的安全.高危药物管理现状病区高危药品基数不符、不合理[1]:①造成药品基数不符的主要原因:一是由于有些患者用药时只需单包装药量的一部分,不需全部用完,这就使某些药物由两个人合用而节余下来,如氯化钾、氯化钠等;二是各科室备用药设置缺乏针对性,药物储备品种、基数随意,太多的品种、数量使护士每天药物交接流于形式;三是因临时医嘱更改、患者拒用、病区退药不及时等原因导致备用药品增多.②不合理的原因:主要是疾病种类的构成比例发生变化和医疗用药不断更新,使常用药品的种类需求产生变化,从而使某些原消耗量大的基数药极少用或不使用;二是新的替代药品用量加大而出现配备紧张,导致基数药品的品种越来越多及药品基数数量与使用率不符.
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100份病案中检验报告单与临时医嘱不符原因分析
分析辅助检验报告单张贴数与临时医嘱不相符的原因,并提出建议.
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基层医院电子病案的管理
我院自2003年12月份开始实行电子病案以后,将传统的纸质病案转变成电子病案,所有的病人信息资料包括病人的基本情况、长、临时医嘱、各项临床检查结果、医学图像、病情记录、手术记录和护理记录等都储存在电脑中,一处输入全院资源共享,只需输入工号和密码,病人信息随时随处都可以从电脑中得到,提高了工作效率,还解决了存贮纸质病案需要大量空间的缺点.但是,有一些病人因病情需要如实施手术、特殊检查、特殊治疗前必须得到病人或家属的同意和签名,各种知情书和同意书,因其是重要的具有法律效力的文书,目前暂不能把病人或家属签名的原始笔迹存入电脑,因而除电子病案以外还保存一些纸质病历(如病危通知书、输血同意书、社保病人同意使用自费半自费药同意书,手术和其他特殊检查或治疗同意书),如何把这些零散的资料保管好,并能及时查到,这是管理电子病案所面临的新的课题.
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失效模式与效应分析在急诊留观患者临时医嘱执行中的应用
目的 探讨失效模式与效应分析在急诊留观患者临时医嘱执行中的应用方法与效果.方法 组建失效模式与效应分析小组,对急诊留观患者医嘱处理流程出现的失效模式进行分析、评估,计算出危机值,提出合理配置护士及下达医嘱、处理医嘱、医嘱实施、疗效观察流程改造的措施.结果 留观患者临时医嘱执行流程危机值降低,医生对护士临时医嘱的执行满意度提高(P<0.01或P<0.05).结论 失效模式与效应分析在留观患者临时医嘱执行中的实施有利于医疗风险的规避,提高医嘱执行的一致性及时效性.
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急诊科观察室护士执行临时医嘱过程中存在的问题与对策
分析急诊观察室护士在执行临时医嘱中存在的问题,提出改进措施.通过规范护士执行临时医嘱的工作程序,强调记录、执行时间的重要性,促使护士在保证观察室患者得到及时治疗的同时,自觉记录执行时间并签字,以确保急诊观察室治疗、护理工作依法进行.
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胰岛素强化基础餐时剂量调整时间疗效对照研究
目的 对照研究胰岛素强化基础餐时剂量调整时间对临床疗效的影响.方法 选择2016年5月—2017年5月期间在该院行胰岛素强化治疗的190例2型糖尿病患者,随机分为对照组和观察组.两组均采用胰岛素强化基础餐时方案治疗,观察组执行临时医嘱(每餐调整剂量),对照组执行长期医嘱(2~3 d调整1次),观察两组患者治疗后血糖指标变化及不良反应情况.结果 治疗1周后、2周后,观察组空腹和餐后2 h血糖指标均显著低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05).观察组低血糖反应发生率(8.42%,8/95)显著低于对照组(17.89%,17/95),组间差异有统计学意义(P<0.05).结论 胰岛素强化基础餐时方案临时医嘱疗效优于长期医嘱,可有效提升血糖控制效果,降低低血糖发生率.
关键词: 胰岛素强化餐时基础方案 临时医嘱 长期医嘱 对照研究 -
介绍一种解决双路静脉输液的方法
在临床工作中我们常遇到这种情况,在已经为病人进行静脉穿刺后,又遇临时医嘱要求为病人加点一组需控制滴速的药物:或外科术后病人回室较晚、补液量较大、单路静脉输液无法在规定时间内完成输液任务.此时通常我们都会为病人另建立一条静脉通路.但如果药物之间无配伍禁忌,在为病人进行静脉穿刺会增加病人的痛苦.在临床工作中我们摸索出一种方法即利用肝素帽来有效解决此问题.
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关键词:
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静脉用药配置中心临时医嘱集中配置的方法探讨
目的 探讨快速推进医院临时静脉用药医嘱集中配置的有效方法.方法 广泛征求意见确定提取医嘱时间,规范标签设计做到醒目、标准、统一,根据各科特点预留部分药品基数,指派专人负责,合理安排人员数量.结果 在完成全院35个护理单元长期医嘱集中配置的基础上,用5个月时间实现了上述护理单元临时医嘱的集中配置工作.结论 方法简单易行,效果满意,具有很好的推广价值.
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我院285份不合理处方分析
我院于2010 年6 月实行全院长期静脉输注药物集中配置,包括细胞毒药物及全静脉营养液临时医嘱的配置,药师在配置前对处方进行审核,避免发生药物的不合理应用.我们对2010 年6 月至2011 年3 月,药师在审核医嘱工作中发现的不合理处方285 份进行了详细登记,并对其用法用量、配伍禁忌、溶媒选用等问题进行归纳和分析.
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临终抢救之痛
已经是凌晨三点,医生办公室一片死寂,我一页一页翻看着护士的重护记录,仔细核对并补记下临终抢救时的口头临时医嘱,完成手头上这份死亡病例的抢救记录.这又是一个忙碌的夜班,我刚刚送走了一位癌症晚期患者,家属的哭声随着太平间的推车渐渐远去,紫外灯照射的病房回复了肃穆平静.
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品管圈活动对降低护士临时医嘱执行后未签字率的影响
目的:应用品管圈活动降低护士临时医嘱执行后未签字率,保证护理安全。方法按品管圈理论的步骤进行计划、实施、检查和处置,分析导致护士临时医嘱执行后未签字发生的真因、探讨解决对策并实施,进行效果评价。结果护士临时医嘱执行后未签字率由活动前的1.99%降低至活动后的0.29%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论品管圈活动可有效提升护士综合素质,降低护士临时医嘱执行后未签字率,降低安全隐患,提升护理质量,加强医护配合,提高工作效率,确保患者安全,提高其满意度。
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急诊科护士执行临时医嘱过程中存在的问题以及应对方法
分析急诊观察室护士关于执行临时医嘱中存在的问题,提出措施方便改进。根据规范护士执行临时医嘱的工作程序,认识到记录和执行时间的重要性,促使护士既保证观察室患者的及时治疗,又能自觉记录时间并签字,依次确保急诊观察室顺利进行治疗、护理工作。
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品管圈在缩短住院患者临时医嘱用药等候时间中的应用
目的:缩短住院患者用药等候时间,规范工作流程,提高医疗服务效率,促进患者满意度.方法:运用品管圈管理工具,选取我院42个临床科室进行为期2周(活动前)的现况调查,针对现状进行分析并拟定改善措施并进行效果确认.结果:应用品管圈活动住院患者平均临时医嘱用药等候时间由改善前的30.10分钟缩短到11.06分钟.结论:运用品管圈活动,优化了工作流程,有效缩短住院患者临时医嘱用药等候时间,大限度的满足患者了的需求.
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疗养院中心摆药在药品管理中存在的问题与对策
优质服务是疗养服务工作的宗旨,为了保证药品使用的安全、合理,减少药品资源的浪费,防止药品的流失,提高医疗水平,我院于2004年实行了中心摆药,对全院3个临床科室的长期医嘱、临时医嘱、出院带药是否合理进行监控、调剂.加强疗养病人用药管理是药剂人员共同关心的问题,由于具体情况不同,各地区各疗养院执行多样的管理方式.我院实行中心摆药是由药学人员指导,指定护士进行中心摆药,这样一方面能解决药品的积压和浪费,加强了药品的管理;另一方面,由药学人员指导,可以及时了解临床用药情况,检查配伍禁忌和药物相互作用,保证药品的安全有效.
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护理文书管理与医疗纠纷防范
1 护理文书中存在的问题1.1 护理记录相符性差医护记录不相符:如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是意识不清楚,或者医护记录死亡时间不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣.医嘱开具时间与护士执行时间不相符:医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1].又或是在执行临时医嘱时,护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长,超过临时医嘱在15 min内给病人用上的要求.
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临时医嘱执行单的临床应用
为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求,在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本[1]的讨论中,多数科室提出了护士执行完每条医嘱后再找病历签名,与医生书写病历的时间发生冲突,造成工作的不便和时间的浪费,并有因不能及时找到病历而漏签的现象.为了更加完善地做好临时医嘱签名的工作,达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求,我院决定将l临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施,在通过两年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果,现介绍如下.
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临时医嘱执行核对单的设计与应用
随着病人法律意识及维权意识的增强,对护理质量提出了更高的要求,为了减少医疗纠纷,进一步规范护理行为,提高护理质量,防范护理差错甚至医疗事故的发生,我科自2008年1月开始启用了经过反复设计的临时医嘱执行核对单,经临床应用,受到医、护、患三方以及医院护理部的好评并取得了良好的效果,现报告如下.1 临时医嘱执行核对单的设计用规格为A4的打印纸,记录内容包括床号、姓名、住院号、药名、浓度、计量、用法、执行者、核对者、执行时间、SOS(见样单).2临时医嘱执行核对单的应用医生开完医嘱交主班护士首次核对及转抄医嘱,并签全名确认,根据样单内容逐项正确填写,反折该页放于固定责任组文件夹内,责任组长会根据床号分配管床护士执行,管床护士执行时必须找第二人核对并签全名,每组有固定第二核对人,然后执行护士携带该单到床边再次核对后方可执行,针对有加急临时医嘱者,主班护士会在SOS栏内用红笔打勾,并立即通知组长按程序在规定的时间内执行,样单用完后由科内护理质控员统一保留以备查.
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失效模式与效应分析在儿科住院患者临时医嘱处置中的应用
目的:探讨失效模式与效应分析在儿科住院患者临时医嘱处置中的应用方法与效果。方法组建失效模式与效应分析小组,对儿科住院患者医嘱处置流程出现的失效模式进行分析、评估,计算出危机值,提出合理配置人力资源及下达医嘱、处置医嘱、医嘱实施、疗效观察相关环节流程改善的措施。结果儿科住院患者临时医嘱执行流程危机值降低,医生对护士临时医嘱执行的满意度提高( P<0.01或P<0.05)。结论失效模式与效应分析在儿科住院患者临时医嘱处置流程中的实施有利于降低不良事件,提高医嘱执行的准确性和时效性。