首页 > 文献资料
-
在内科护理学理论教学课后小结中引入医嘱单的探索
将该校护理学本科2013级1~4班共187名学生作为研究对象,探讨了在内科护理学教学课后小结中引入医嘱单的应用及效果。探讨结果表明在内科护理学理论教学课后小结中引入医嘱单,学生的考核成绩、评判性思维均高于传统理论教学模式。
-
外科护理文书书写存在问题分析及对策
2012年1月~2012年6月随即抽取外科360份住院病历,对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施,护理文书书写质量明显提高.存在问题体温单:①遗漏现象:楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史;发热患者未按时加测、记录.②心房纤颤、脉搏短绌患者,未绘制绌脉.③记录不规范:如灌肠前后排便记录、留置导尿记录.医嘱单:①执行护士漏签名、漏签执行时间.②临时医嘱未填写皮试结果.③医嘱执行不及时,医生开好医嘱后未及时通知护士,使护士执行时间与医嘱时间相隔较长,造成治疗延误.
-
护理质控本的临床应用
<医疗事故处理条例>明确规定:体温单、医嘱单和护理记录单等护理文件均属于患者有权复印的客观资料.护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,也可以说是护士的救命稻草.这样对护理文件书写提出了更高要求.为了保证护理文件书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,护理部、我科护长及质控员定期对现有病例及出院病例进行检查,对护理病例存在的问题进行登记、分析、提出修改意见,由当事人改正.从而提高了护理文件书写的质量.
-
医护对话:口头医嘱的是与非
医生在护士反映患者病情后口头下的医嘱,因手头忙碌,暂时尚未在医嘱单上书面显示出来,又需要护士立即执行,就是所谓的"口头医嘱".以"口头医嘱是与非"为辩题的辩论赛,一直以来都在各级医院各个科室以各种版本真实上演.在临床一线的实际医护互动中,医生们会列举出自己之所以下口头医嘱的原因,而护士们为防止出现医疗护理安全漏洞,也会抵制一些医生们滥下医嘱的不良习惯,然而当护士与医生沟通关于口头医嘱的问题时,却容易出现医护之间的矛盾..
-
护理文书质量透视护士专业素养
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括:体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录)等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
-
护理文件书写质控与信息反馈
我院根据河北省卫生厅制定的《护理质量标准》指导护理各项工作已十余年.标准化是质量管理的基础,护理文件书写是标准化的重要组成部分.医院配有专职护理质控人员,对病案中的护理文件书写质量进行终末检查和评价,包括体温单、医嘱单、重症护理记录等每月对发现的问题作缺陷统计,及时向护理部提供信息,对促进病案综合质量的提高起到了积极的促进作用.
-
医嘱单的书写需要医护共同参与
病案作为病人的医疗、健康档案有着悠久的历史,如今它的作用越来越重要,已成为医患之间解决纠纷的重要要举证材料[1].病案标准化制作的意义主要是:(1)方便医疗机构保存病历,长期积累本医疗机构的医疗资料;(2)培养医务工作者严谨、认真工作作风;(3)保证病案资料的完整性和真实性,一旦发生医疗纠纷,有利于在法庭上举证[2].
-
家庭病房病案的建立与管理
我院于1998年9月28日成立了全科医疗科,在沈阳市范围内,以家庭病房的形式为患者提供全日、全科、全程预防、保健、诊治、康复和健康教育一体化服务.现就家庭病房病案的建立与管理方面的体会总结如下.一、家庭病房病案的建立在全科医疗科成立之初,我们以医院病案室管理模式为准,结合家庭病房工作的特殊性,发布了<家庭病房病案管理规定>.具体做法有:①首先提高对家庭病房病案重要性的认识;②规范家庭病房病历的书写格式和内容等;③适应新的社区医疗服务模式;④定期检查病历和医疗表格,实行奖惩制度. 在家庭病房工作中的医疗文件主要是病历和医嘱单.我们要求医师的病历和护士的医嘱单均为一式两份,一份作为病案收集存档,一份作为医师和护士分别交接班的依据.
-
大批中毒病人抢救医嘱的实施管理
群体病员的抢救过程是一个突发性的医疗救护活动,往往表现病人多、参与抢救的医护人员多和治疗医嘱数量多.往往抢救现场缺乏稳定的工作秩序,执行医嘱容易发生疏漏;常规处理治疗医嘱的程序中间环节多[1,2],落实医嘱花费时间长,影响抢救的时效性.为此,我们设计了<批量治疗医嘱单>用于组织大批病人抢救,使各种资源得到较合理的运用,有效地提高了工作效率,现报告如下.
-
医嘱单中存在问题的调查与分析
目的:探讨医嘱单书写中存在问题,规范医嘱单书写.方法:对照医嘱单书-5标准,对2771份归档病历进行检查分析.结果:医嘱单存在问题的病历共有1092份,占检查病历总数的39.4%.结论:由于医嘱单书写不规范,给护理人员执行带来一定难度,同时也给医疗安全带来潜在的隐患,严重影响医疗质量.
-
微机录入检查本的应用
我院自应用"军卫一号"以来,提高了工作效率.但因应用此操作系统的护士相对固定,导致其他护士对此项工作生疏.各班护士只习惯性核对打印出来的医嘱单,而不核对微机中的详细医嘱,这样就不能及时发现微机中的处理错误,如药品该申请摆药的未摆药,自备药未改为"不摆药",使用的材料未记价,导致工作混乱,病人满意率下降.为此,我科在临床工作中建立了微机录入检查本,使用效果满意,检查本的格式见表1.
-
检查带药袋的临床应用
感染科多收治不明原因发热的患者,在明确诊断前往往会对患者进行大量临床辅助检查,随之而来会有大量的检查带药.我科室分为3个工作小组,以前我们作法为:准备3个塑料长方形盒子放于护士站内,将各组患者的检查带药放在盒子里,将带药的医嘱重复打出一张小单子,统一夹在护士站台子便利夹上,外勤工作人员带患者外出检查时护士核对带药的医嘱单,从盒子中取药让患者带走.若检查繁多,常常会遇到一组中几位患者同时多个检查,此时的药物分界模糊,比较凌乱,护士寻找药品时不但浪费时间、降低工作效率,而且增加了拿错药物的几率.针对这些问题,笔者对此进行改良,现介绍如下.
-
多功能移动式医用桌的临床应用
目前在ICU、CCU监护病房,进行床边监护做监护记录时多采用床头折板或普通床头桌代替.不仅桌面小,而且不能或不便随意移动,高度固定,工作时因个人身高差异,书写记录时可有不适感,功能单一.若病人在卧床情况下需用餐,或雾化吸入、呼吸功能锻炼,紧急抢救时器械台等治疗护理,则这种床头折板更是无法满足,为了满足监护工作及临床治疗护理的需要,为患者提供直接的方便,我们在工作中总结经验、逐渐摸索,从医疗和实用角度出发自行设计制做了一种多功能移动式医用桌,此桌可用于监护记录,护理操作或临时器械台及卧床病人的餐桌等.同时可存放医嘱单、病人资料.现将此桌的结构特点及临床使用体会介绍如下.
-
医嘱开立和执行过程中的问题探讨
医嘱单是病历的重要组成部分,具有重要的法律效力,在医疗诉讼中,作为重要的书证之一,判断医护人员的法律责任问题.2002年9月1日实施的<医疗事故处理条列>(简称<条例>)的出台,如何进一步规范医嘱的执行,减少医疗纠纷,是护理人员遇到的新问题.
-
医嘱签名中潜在的法律问题分析及对策
2002年4月1日实施的《高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确指出,在医疗侵权诉讼中,实行举证责任倒置[1].作为医疗文件的重要组成部分,医嘱单详细记录了医务人员对病人实施诊断、治疗、观察、护理等全过程,是医疗纠纷中随时可以复印或封存的重要法律证据.我院通过对1 125份危重病人医嘱签名进行调查分析,探讨潜在的法律问题,报告如下.
-
规范长期医嘱执行单的书写
2002年,笔者有幸参加了卫生部关于<医疗事故处理条例>配套文件<病历书写基本规范(试行)>中"体温单、危重患者和一般患者护理记录、手术护理记录、医嘱单的书写规范"的讨论及制定.
-
护理文书书写中潜在的法律问题及对策
护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任.但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患.本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下.
-
护理文书书写中潜在的法律问题及对策
护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任.但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患.本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下.
-
表格式护理文件在临床应用的体会
护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量.发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据.根据江苏省<病历书写规范>要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单[1].
-
护理文书书写存在的问题及对策
护理文书是病案资料的重要组成部分.我院狠抓护理质量,重点是护理文书书写,现就临床工作中存在的问题及对策做一介绍:1 资料与方法1.1 检查内容 护理部在每月一次的护理文书书写质控检查时,随机抽取2011年1~8月住院病历,包括体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录单、手术清点记录单,检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录.