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护理文书书写中潜在的法律问题及对策
护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任.但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患.本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下.
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护理文书书写中潜在的法律问题及对策
护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任.但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患.本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下.
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品管圈活动在肺癌合并糖尿病危重护理记录单中的应用与探讨
目的 通过在肺癌合并糖尿病危重护理记录单书写中运用品管手法,提高护理人员参与的积极主动性,提升个人品管意识,使文件书写质量提升.方法 对科室38名护士集中培训,成立7人组的文件书写圈,掌握品管方法、流程,探讨、研究原因、对策.结果 采取质量控制后使肺癌合并糖尿病危重护理记录单缺陷率从34.5%降到8.3%.与质量控制前比较,x2=13.29.P<0.05.结论 品管圈方法运用在肺癌合并糖尿病危重护理记录单书写中,有效降低书写缺陷率,增加护理人员责任心,调动大家积极性,创造和谐愉快的工作环境,提升服务质量.
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重症急性胰腺炎监护记录表格的设计
SAP病情凶险、变化快,易发生多系统器官功能障碍.护士在治疗护理过程中,如能及时发现病情变化,为医师提供准确、详尽、客观的监护记录,对提高SAP救治成功率、控制费用将起着积极的作用.原有危重护理记录单格式单一、层次不清、重复记录多、耗时费力、书写质量不一.
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两单合一表格式护理记录单的设计与应用
根据病历书写规范要求,护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单,分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录[1].原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题,致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其"举证倒置"法律作用的现象[2].
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急诊创伤记录表的设计与应用
急诊科是医院的高风险科室,医疗纠纷相对较多[1].急诊创伤病人病情进展快,救治过程需争分夺秒.应用传统危重护理记录单,不能充分反映创伤病人的病情,并且抢救记录多数只能在抢救结束后补写,容易遗漏或与医生记录有偏差,甚至引发纠纷.为使病人得到快速救治、降低医疗机构的风险、提高急诊护理质量、增加安全性成为日益突出的问题.
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一般护理记录单书写缺陷与分析
一般护理记录单是指护理人员对一般患者(医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单),根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份,逐一进行检查,对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总,旨在找出原因,进一步规范护理记录单的书写.报告如下:
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基层医院护理文件记录存在的问题及对策
本文通过回顾本院300份危重护理记录单,发现护理文件记录存在缺陷主要集中在及时性、准确性、客观性、连续性、完整性和合法性等方面.分析原因:与基层医院护理人员依法执业意识淡薄、护理文件记录知识缺乏有关.主要对策:加强对护理人员的依法执业教育和护理文件书写培训、改良护理文件记录方法、实行主管护师-护士长-护理部"三级质控"制度.
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758份危重护理记录单存在问题分析及对策
危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录[1].<医疗事故处理条例>于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要.为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策.
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危重患者护理记录单存在问题分析与对策
危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录[1],是危重病患者治疗、病情分析的依据.而《医疗事故处理条例》的实施,给护理记录的书写提出了更高的要求.
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表格式危重护理记录存在缺陷原因分析及应对措施
危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护患双方举证的重要依据.因此,提高危重患者护理记录书写质量是提高护理质量、保证护理安全的一个重要内容.我院根据<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>及<卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知>要求,于2010年10月下旬推行表格式危重护理记录单.近来,我们对我院2011年1~3月归档的111份病危患者病历中表格式危重患者护理记录逐份进行检查,分析其存在问题及原因,以提出恰当的应对措施.现报告如下.
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基于优质护理服务示范工程的护理文件书写表格化改进
目的 探讨护理文件书写表格化的改进方法及实施效果.方法 根据卫生部优质护理服务示范工程的要求,以及有关护理文件书写的规定,设计一般护理记录单和危重护理记录单的表格式书写模式.在临床应用1年,跟踪调查统计书写时间,并自制问卷对表格式书写法进行评定.结果 实施护理文件书写表格化改进后,118名护士书写1份新入院患者一般护理录和危重护理记录所需的时间显著少于实施前(均P<0.01);问卷17项内容测评结果显示表格式书写方式优于叙述式(P<0.05,P<0.01).结论 表格式护理文件书写方式能减少书写时间,把护理时间还于患者,在保证书写质量的同时,提高了护理质量.