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加强病历书写管理提高医疗质量
病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.
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住院病案存在的问题分析
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、图片等资料的综合.大量的病案资料分析可以客观地反映出医院工作状况,技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平.检查病历、分析病历,从中发现问题、解决问题、是了解医院工作状态,提高医疗质量的重要手段之一,也是加强医院管理,提高医院管理水平的重要措施.我院医务科对2004年6月～2005年6月的4600份病案检查中,发现不同程度的缺陷,现就病历书写中存在的问题如下简述.
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教学医院普外科病历书写问题分析
教学医院的病历书写与其他医院相比,有其特殊性,它的病案质量不仅体现了教学医院的临床学术水平和管理水平,同时也是对各级医生教学工作的一个评判指标.根据上海市卫生局颁发的<病历书写基本规范(试行)>的要求,我们对我院2003年1至11月普外科所有出院病案逐一进行了检查,共计2271份.现分析如下:
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关于再次或多次入院记录书写要求的讨论
"再次或多次入院记录"是2002年8月卫生部、国家中医药管理局印发的病历书写基本规范中新加入的入院记录书写格式.虽然内容不多,但是在适用范围和书写要求方面存在较多问题.国内不同版本的病历书写规范对其要求有四种不同意见.作者结合本单位近二十年书写再次入院记录的经验,具体介绍医师书写时可能遇到的问题和我院书写再次入院记录的规定和理由.
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关于改进"病程记录"部分书写要求的几点意见
本文针对"病历书写基本规范[1]"中病程记录的部分书写要求提出几点修改讨论意见:1突出重症患者的病程记录要求.2限定日常记录次数的"基本原则"和"低标准".3对上级医师查房记录做出具体的时间和次数要求.4在病程记录中增加"补充诊断和更正诊断".
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对病历终末质量监控评分的思考
目的病历的终末质量监控、病历评级打分自20世纪80年代以来已经进行了20余年,主要为提高医务人员的病历书写质量,此举曾推动了各级领导和医务人员对病历书写的重视,病历书写质量得到一定的提高.然而在漫长的岁月中病历书写的内在质量并没有得到更多的改善,一些单位对病历的评价实质是流于对病案书写格式的评定,人为的提高病案的甲级率,对病历内涵质量的监控力度不够,修改病历的行为没有减弱.真实完整地写好病历记录乃是医师的天职,甲级病历应是医师们尽职尽责书写完成的,不能为了医院达标上等提高评分.医疗事故处理条例颁布以来,许多医疗纠纷都对病历书写纠缠不清,甚至某一疏漏遭致败诉.结果临床医师要加强自律,身体力行写好病历,严格执行三级医师查房制,作好病历书写的环节质量控制,促进医疗质量和病历书写质量的提高,确保医疗安全.
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病历评分暨"甲级率"辨析 --再学习《病历书写基本规范(试行)》体会
从20世纪80年代中后期文明医院活动开展以来,为病历打分、评级逐渐成为评说医生间、科室间、医院间医疗质量的重要参数.医院等级建设更把病历评级、甲级率达标作为具有否决意味的面子工程来抓,一时间大江南北的各级医院掀起病历大修改的狂潮.应该说,这对提高加强医院暨医生们对病历及病历书写的认识和重视程度起过极大的触动作用.而20多年过去了,病历长期以来"做科研没太多有用价值,打官司成了败诉依据"的局面并未显示有多少改善.2002年卫生部、国家中医药管理局拟定<病历书写基本规范(试行)>作为<医疗事故处理条例>的配套文件,要求"遵照执行".但随之而来的并非全是学习、研究、执行<规范>,而是满天飞的权威经典、见仁见智的学习班.
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树立以人为本、以科学为本的病历书写观
病历是记录医疗活动重要的文书,又是医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据,它既具有科学价值,同时又有法学意义.故此卫生部、国家中医药管理局颁发了<医疗机构病历管理规定>和<病历书写基本规范(试行)>.省也据此作出了具体细则性规定来规范病历书写.在执行过程中仍存有较大偏差,为什么会出现这种情况?
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关于主诉定义和书写要点的讨论
文章提出了在医院医疗服务范围和项目不断拓宽的情况下,现行病历书写规章制度中有关"主诉"的定义和书写要求也应进一步修改和拓宽.作者根据多年做临床质量控制工作和住院病历检查的经验,结合国内医学文献中部分专家的意见,对主诉的书写要点和常见问题进行了分析、总结.
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关于诊断书写内容和要求的讨论
诊断是临床工作中极为重要的内容.在现有的病历书写规章制度中,有关诊断的书写标准和要求不够完善和规范,因而也限制和影响了临床医师的思维和书写.作者根据多年做临床质量控制工作和住院病历检查的经验,针对诊断在临床医学中的作用和服务需求进行讨论.并对诊断的类型、要求、书写格式和与之有关的病历书写问题进行了分析、总结.
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病历书写中存在的主要问题
目的 为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识.防患医疗纠纷.方法 医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座.结果 通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位.2、三级医师查房记录千篇一律.3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名.4、拷贝错误.5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历.6、影像报告单、化验单、出现打印错误.7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等.结论 提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷.
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探讨病历书写对实习医师思维能力的培养
病历书写是临床实践中不可缺少的工作,也是实习医师必须掌握的临床技能.重视实习医师的病历书写质量是培养优秀的临床医师的重要过程.实习医师应养成良好的思维习惯,学习科学的思维方式,并融汇于临床实践及病历书写中,不断开拓临床视野,提高综合业务素质.
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病历书写存在的主要问题与对策
目的 探讨病历书写中存在的主要问题,分析原因,制定对策.方法 总结2007年全年出院病案和运行病历质量检查情况.结果 主要问题是不按规定时限完成病历书写;不合理拷贝导致原则性错误;病历资料不完整等,影响了病历的真实性、及时性、准确性、完整性和简洁性.结论 对策是提高医务人员的法律意识和责任心;采用入院记录由患方确认并签名的方式确保病历的客观真实性;强化科室管理;加强病历书写培训和病历质量监控;加大病历质量奖惩力度.
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以病历书写为切入点提高医疗质量
目的 以病历书写为切入点,提高医疗质量.方法 明确医疗质量的关键控制点和病历书写重点,加强医疗质量控制的各个环节.结果 提高了病历书写质量的同时也提高了医疗质量.讨论医疗质量监控是一项长期而艰巨的工作,要根据不同阶段的缺陷采取相应的管理办法,实行有效的质量控制,促进医疗质量的不断提高.
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探讨病历书写中的医学伦理学特点
真实完整的病历标志着医务人员的专业水平和道德伦理精神.病历中的每一部分都应贯穿着医学伦理学的特点.临床医师应遵循医学伦理学原则认真、准确地收集病史,真实、完整地描述疾病的演变过程,全面、系统的记录体格检查,体现出科学、严谨的医德和求真务实的职业作风.在诊疗计划中应突出的是疗效好,安全、小伤害的优化的治疗原则.在书写入院记录的过程中出现的编造现病史,体格检查记录的错误描述都暴露出临床医师对病人的不尊重,是医学伦理道德所摈弃的.
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病历书写常见缺陷、错误浅析
为了帮助临床医师提高病历书写质量,将病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以分析,通过总结旨在帮助临床医师提高书写水平,同时也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能,是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一,是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施.
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病历书写技术的研讨
文章对住院病案中的首次病程记录、病程记录、手术记录、出院记录的书写技术做了研讨性描述.
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儿科实习生病历书写存在的问题与对策
儿科病案与其它科病案相比有一定特点,初入儿科的实习生在书写儿科病历上更易出现问题.通过分析儿科实习生书写的60份病历存在的问题,找出其原因,探寻提高儿科实习生病历书写质量.
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提高病历书写质量减少医疗纠纷
随着国务院颁发的<医疗事故处理条例>及其配套文件的实施,在处理医疗纠纷和医疗事故中病案作为举证依据之一,使得病案的法律作用日趋重要,因此提高病案质量的管理亦显得日趋重要,而病历的书写是病案质量之根本,它作为一种医疗行为,必须客观、真实、完整、准确地记载病情、医疗措施、诊疗效果等医疗过程,否则,它可能失去医疗的安全性和应有的法律效应,导致医疗纠纷或医疗事故.
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医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论
在住院病历书写过程中,医疗、护理书写内容不相容的现象始终存在,这一问题的发生使病历自身的法律凭证作用和可信度受到影响,所以应该引起重视.文章结合该院和北京军区部分基层医院终末病历质量检查情况,较全面的列举了医疗、护理书写内容不相容的各种案例,并对发生原因和解决办法提出了具体的意见.
