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电子病历中护理记录缺陷的防范方式分析
目的:研究电子病历中护理记录缺陷的防范方式.方法:随机选取护理记录相关培训前后各60份电子病历档案,分析记录缺陷.结果:共查出培训之前记录缺陷190项,培训之后记录缺陷61项,差异有统计学意义(P<0.05).结论:电子病历中护理记录的完整性与患者康复和二次就诊的治疗效果、医院医疗水平的发展等息息相关,必须重视各项护理记录,提高电子病历护理记录质量.
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基层医院护理工作的记录缺陷与法律责任
目的探讨护理记录缺陷与法律责任的关系.方法通过护士、总务护士、护士长"三关"检查护理记录,尽量发现护理记录缺陷.结果除常见的字迹潦草、辨认困难、涂改问题外,存在医护之间记录不相符,记录时间差异,记录不全面,记录不仔细,记录漏项等六个方面的记录缺陷.结论避免或减少护理记录缺陷可有效防止医疗纠纷的发生.
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基于信息技术的CCU护理记录缺陷分析与对策
收集我院冠心病重症监护病房(CCU)2012年8月至2014年6月护士长在日常护理检查工作中发现的存在书写缺陷的护理病历共233份,采用访谈的方法对可能存在的原因进行分析.结果发现,护理记录缺陷主要包括:护理记录项目缺失或存在漏项情况、书写不规范、常规护理项目描述不详细、存在错别字、护理记录前后不一致、缺乏专科重点观察项目等.分析其原因可能有护理人员法律意识淡薄,对护理文书的重要性认识不足;缺乏专科护理知识;护士的工作琐碎繁忙,导致护理记录不及时,而在补充记录时很容易造成项目缺失或失真的情况;电子病历系统有待于进一步完善.提示应针对以上原因采取整改措施,包括加强护理人员法律知识、专业基础的学习,不断完善信息系统,以减少护理记录缺陷的发生.
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护理记录的缺陷分析与应对措施
目的 提高病案护理记录书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法 随机抽取住院病历290份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果 检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面:客观性缺陷;真实缺陷;准确性缺陷;及时性缺陷; 完整性缺陷。结论 加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质量控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然.
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2519份出院病历体温单缺陷分析与干预对策
体温单是护理表格的重要组成部分,以护士填写为主,不仅记录体温\脉搏\呼吸而且还包括有关患者的其他情况:患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡时间;记录有关病情要点,如输入液量、各种排出量、各种引流量、血压、身高、体质量等项,以及记录患者在住院期间的一些特殊治疗[1].
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医院护理记录缺陷分析与对策
护理记录是护士根据医嘱和病人病情对病人在医院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一[1].护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.在"举证倒置"的今天,护理记录是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是医院、医生、护士公正评价事实的证据.而作为医疗前沿阵地的基层医院却往往忽视了护理记录书写,盲目地认为把护理工作做好就行.然而,残酷的现实给我们敲响了警钟.笔者对我院2007年10月-2008年10月320份归档病历和现症病历的护理记录的内容进行检查、分析,现将存在的共性问题分析如下.
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ICU护理记录单的设计与应用
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录,它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人[1].随着<医疗事故处理条例>及其配套文件颁布和实施,明确了护理记录是复印病例的重要部分,也作为法律文件为护患双方提供法律保护及举证依据,为了规范和提高危重病人护理记录书写质量,减少由于记录缺陷而引起的医疗纠纷.我院于2009年1月将新设计的ICU危重病人护理记录单应用于临床,效果满意.现报告如下.
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降低外科护理记录缺陷的对策研究
目的 探讨分析如何改善外科护理记录中的缺陷,提高护理质量的对策.方法 随机抽查2008年1月以前的100份外科护理记录,将其记录缺陷整理归类,根据具体的记录缺陷制订实施为期1年的干预措施.干预结束后,于2009年1～6月随机抽查同病区的100份外科护理记录,并将其与干预前的护理记录进行对比分析.结果 干预后护理记录中缺陷较干预前得到明显改善.结论 综合管理、系统培训及实时监督的干预措施能有效减少外科护理中的记录缺陷.
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感染性疾病科护理记录缺陷分析及对策
护理记录书写反应了患者的治疗护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据.通过对我科675份护理记录单的质量检查,发现护理记录单缺陷主要有14l处,针对这141处护理记录缺陷进行分析归类,针时这些缺陷采取具体的措施,加强护理人员的法律意识和书写水平,同时强调护士的下病房意识,勤观察,勤交流,采取奖惩措施,提高整体护理记录书写质量.
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护理记录缺陷及原因分析
护理记录是指护理人员在进行医疗护理活动中,对患者生命体征、执行各项医疗措施以及落实护理措施情况的记录.随着护理学科的发展,从功能制护理到护理程序的引入和临床应用,护理记录也经历了近20余年的研讨和探索.2002年起,国家卫生部颁发了<医疗事故处理条例>、<病历书写基本规范(试行)>等法规,对护理记录的书写提出了新的要求.如何使护理记录全面反映护理过程的内容,又能注入法律意识,适应新形势的要求,保护护患双方的合法利益,是护理管理的一大课题.为提高病历书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷,2005年7月我院组织有关专家对185份出院病历进行检查,现将其检查结果报道如下.
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临床护理观察记录缺陷及防范措施
临床护理观察记录可以直接反映护理人员业务技术水平、知识结构、逻辑思维、综合分析和判断能力.提高护理质量和技术水平、防范和杜绝医疗事故和护患纠纷的发生,必须从提高临床护理观察水平入手.临床中我们发现观察记录存在的主要问题,制定了具体的防范措施,杜绝了护理差错和护患纠纷的发生.
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电子病历中体温单缺陷分析及对策
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录.2009年6月～2011年3月,我们开始实施电子病历系统,为及时了解书写中存在的问题,组织科室质控小组进行随机抽查,将2 000份病历中存在的体温单记录主要缺陷进行分析,并提出相应对策.现报告如下.1 一般资料 2009年6月～2011年3月,我们抽查住院病历2 000份,体温单记录缺陷病历254份,占12.7%,其中体温单记录缺项共590处,共15项.
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护理文件书写中存在问题原因分析与对策
近年来,为进一步提高护理文件书写质量,减少因记录缺陷引起的医疗纠纷,我们对护理文件书写质量及医嘱落实情况进行检查.现就抽查中存在的问题原因分析与对策报告如下.
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精神科护理记录缺陷与对策
护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据[1].
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624份出院病历婴儿记录单缺项原因分析及对策
分析624份出院病历婴儿记录单缺项原因,包括责任心不强,法律意识淡薄,综合素质低,对记录重视不够,认为应加强管理,提高护理记录书写质量.
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护理记录的缺陷分析与干预措施
护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化,不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是重要的法庭证据.但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题,护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验.为此,我们随机抽查了我院2005年1月～2006年1月495份护理记录,将存在的问题进行了归纳分析,并制定了针对性的干预措施,现报道如下.
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标准化专项护理管理对肝硬化腹水患者液体出入量记录效果的影响
目的 探讨在肝硬化腹水患者中应用标准化专项护理管理对液体出入量记录的效果.方法 选取207例肝硬化腹水患者为研究对象,分为观察组100例和对照组107例.对照组给予常规护理,观察组给予标准化液体出入量专项护理管理.比较两组患者对液体出入量记录的认知情况、液体出入量记录缺陷发生率和医生对液体出入量记录专项护理的满意度.结果 观察组患者对记录液体出入量重要性的知晓率、使用量杯率、明确记录条目率、使用食物量化对照表率均大于对照组(均P<0.05).医生对观察组护士准确执行医嘱、进行准确的健康教育、护患记录报告一致性、液体出入量记录重视程度的满意度得分及总满意度得分均高于对照组(均P<0.05);观察组患者记录缺陷总发生率低于对照组(P<0.05),且液体出入量估算错误、项目缺失、遗漏记录、总结错误等缺陷发生率均低于对照组(均P<0.05).结论 标准化专项护理管理在肝硬化腹水患者记录液体出入量专项护理中的应用效果明显,可为临床护士实施优质护理措施提供参考,值得推广.
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PDCA循环在输血病历检查中的运用
PDC A 循环又称质量环，是管理学科中的一个通用模型［1］。由美国著名质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈
原理提出的广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，它包括4个阶段，即计划（Plan）、实施（Do）、确认（Check）、
处理（Action）。输血病历作为临床输血的原始记录，是输血过程的法律依据，保证输血病历的规范完整既是安全输血的需要，更是防范因输血病历记录缺陷而引起医疗纠纷的关键［2］。四川省泸州市人民医院2012年开始在输血病历检查中引入PDCA循环管理模式，及时发现问题解决问题，以此促进医疗质量与医疗安全的持续改进。经过1年多的应用，取得良好的效果，现总结如下。 -
护理文书记录缺陷原因分析及管理对策
随着我国法制的不断健全,人们维权意识的不断增强,对短时间突然死亡患者的情况会提出各种质疑,死亡后还关系到一系列的善后问题.“举证责任倒置”的实施,病历已成为医患双方关注的焦点之一,也是判定责任的重要依据之一.[1]因此加强护理文书书写质量的监督和质控,增强护士的法律意识势在必行.通过总结我院检查出现的问题进行原因分析,制定相应的管理对策,提高护士的风险意识和护理文书撰写能力.
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113份输血病案质量缺陷分析
随着输血技术的不断发展,人们对输血知识的提高,对输血观念的转变,国家对采供血的重视,国家相继出台了输血相关法律、法规,这样更好的规范了临床用血,强化安全输血,减少输血风险,医院进行了输血知识的相关培训.临床输血病案文书是临床医师对患者治疗过程的原始记录,也是医疗事故或纠纷判明责任的依据,所以写好临床输血病案文书是杜绝因受血者输血病历记录缺陷时引发医疗纠纷的关键.以下是我们对113份输血病案存在的问题进行探讨和分析.
