关于门诊病案若干问题的探讨

门诊病案是医疗文书的重要组成部分,门诊病案的功能有其特殊性,在门诊病案管理中存在与书写规范、保管方式、质量控制、法律纠纷有关的诸多问题,探讨这些问题将为进一步完善门诊病案管理的各项法规提供参考意见.

关于病案有偿服务的探讨

2002年9月1日国务院颁布实施的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)中明文规定:"医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费.具体的收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定."这一医疗行政法规的颁布,为病案工作的有偿服务提供了法律依据,改变了过去病案工作对外有偿服务无章可循的状况.

论病案室病案管理模式的若干问题

病案管理是医院科学管理的重要组成部分,也是医院现代化管理的重要环节.随着社会的进步和<医疗事故处理条例>的出台,病案管理的模式也随即发生了深刻变化,依法管理病案、依法利用病案,对病案管理提出了更新更高的标准.在新形势下,提高病案管理质量,必须打破传统病案管理方法滞后局面,建立反映病案管理质量的指标体系,实行病案管理全员全过程质量控制,对病案采取封闭式管理和开放型服务的管理模式,要应用新理论、新技术、新方法管理和使用病案,促进病案管理工作的不断发展.

病案库房管理存在的问题和对策

病案的库房管理看似无何复杂的技术问题,然而在病案管理的诸多流程中某一环节的误差却都深深地影响着病案的有效管理.做为一名病案管理人员的首要任务就是要掌握每一份病案,随时能够提供使用,我院在病案库房管理中目前存在的问题也是当前一些病案库房管理中存在的共性问题.

剖腹探查术诊治急腹症的临床体会(附病例分析)

目的探讨剖腹探查术指征及时机的把握.方法回顾326例行剖腹探查术病历及复习部分文献,对特殊病例加以分析总结.结果急腹症患者及时行剖腹探查手术对疾病的治疗和预后是有意义的.结论术前全面、详细了解和分析病史以及细致的体格检查仍是剖腹探查术可靠的手术指征.

剖腹产瘢痕部位妊娠10例临床分析

目的探讨剖腹产瘢痕部位妊娠的临床特征及误诊原因.方法对1995年1月至2005年1月收治的10例剖腹产瘢痕部位妊娠进行回顾分析.结果发生率占同期异位妊娠的0.58%,术前误诊率80%.因为误诊导致不良后果,3例行子宫切除术,4例行子宫修补术,对女性身心损害较大.结论剖腹产瘢痕部位妊娠临床表现不典型,术前误诊率高,早期诊断早期治疗是本病良好预后的关键.

炎性乳癌一例报告

患者,43岁,生育一男孩13岁,于2005年8月30日来我院就诊.该患者半年前发现右侧乳房内侧有一肿块,周边略红,在当地卫生所诊断为炎症,抗炎治疗,肿块变小,再没进一步诊治近日中块增大,乳房变硬.

博宁治疗骨转移引起疼痛的疗效观察

恶性肿瘤骨转移是肿瘤晚期常见的并发症之一,易发生骨转移的肿瘤包括乳腺、肺、前列腺,疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症是骨转移的主要临床并发症,常见并影响生活质量的是顽固性骨痛,临床上的止痛措施多种多样,但多为单纯镇痛治疗,不能控制骨溶解,减轻骨质破坏,骨痛得不到根本缓解.因此抑制骨破坏,减轻骨痛,成为提高患者生存质量的重要内容.我科于2003年1月～2005年4月,采用博宁对48例恶性肿瘤骨转移的患者进行骨痛治疗,取得较好疗效,现将结果报告如下.

12921例甲型肝炎的流行病学分析

甲型肝炎是一种经粪-口传播的疾病,在不同地区控制水平不同,在发展中国家仍然是一个重要的公共卫生问题.全国血清流行病学调查的结果显示,甲肝的发病率约为100/10万.表现为较高的发病率和局部的流行、甚至爆发.因此甲型肝炎的防治工作在全球的疾病预防控制中占有重要地位.

三叉神经痛新术式分类

三叉神经痛是病人难以忍受的多发病,目前治疗该病的新方法较多,但以三叉神经节介入性手术治疗为主.因为介入性手术治疗具有创伤小、并发症少、疗效显著、可以多次手术、病人容易接受等优点.所以是治疗三叉神经痛的首选疗法.现就我院神经外科目前治疗三叉神经痛,疗效显著的几种新术式,按照ICD-9-CM-3(简称CM3)标准分类编码探讨如下:

精神病疾病编码须注意的几个问题

国际疾病分类标准(ICD)是世界各国间统一且通用的疾病分类标准,1992年ICD-10版公布.并于2002年在我院病案的疾病编码中广泛使用.与ICD-9比较,ICD-10对精神病疾病的编码,作了很大改动.其划时代的进步是接纳美国精神疾病诊断标准(DSM-Ⅲ)的作法,对每种精神疾病都列出了诊断指标和鉴别诊断要点.因此,要实现全面准确的编码,病案分类管理人员必须按照ICD-10关于精神疾病的分类标准,认真研究分析诸多因素对准确编码的影响,做出准确判断,为临床医疗、教学、科研提供不同类型、不同时间的参考资料.

临床医师学习ICD提高疾病分类的准确性

临床医师准确书写疾病诊断是保证疾病分类正确性的基础.没有正确的诊断名称就没有准确的疾病分类,诊断名称填写不规范,必然影响对疾病正确分类编码.因此,临床医师在疾病分类中起着关键的作用.然而在实际工作中临床医师由于对国际疾病分类(ICD)不了解,在书写诊断名称中存在许多问题,经常出现的问题有:(1)疾病主要诊断填写错误;(2)手术名称填写不确切;(3)损伤与中毒外部原因描述笼统;(4)病理诊断书写错误.我们针对上述问题,采取如下对策:(1)定期检查反馈;(2)加强普及国际疾病分类知识的教育;(3)加强病案人员的专业培训.综上所述,医师了解ICD基础知识,熟悉撰写疾病诊断以及主要诊断选择规则,病案人员加强专业培训,从而提高了疾病分类的准确性,确保病案统计的内涵质量,为医院管理提供科学的信息及优质的服务.

住院病人前10位疾病构成及平均住院日分析

为了了解我院住院病人的病种构成,明确我院今后的发展方向,现对我院2000～2004年5月间住院病人前10位疾病的构成及平均住院日进行分析,为我院进一步加强专科建设提供依据.

秩和比分析法评价医疗质量

随着医学事业的发展,医疗质量的概念也迅速发展,由初的侧重安全的医疗质量观到质量与效益结合的医疗质量观,甚至发展至更加广义的医疗质量观.医疗质量是医院赖以生存的基础,是医院发展永恒的主题.所以,制定一套科学、完整、符合实际的医疗质量评价指标不仅有益于医疗质量管理,而且对医院长远建设有着举足轻重的作用.

2000～2004年结核病人病死动态分析

目的了解2000至2004年结核病人的病死动态.方法对2000至2004年结核病人病死情况进行动态分析.结果不同类型结核的病死率呈下降趋势,得出结核病的多发年龄和病死高峰年龄.讨论现在亟待解决的是提高全民的防病治病意识,把防治结核病的重点放在儿童和青壮年人群中,使结核病人都能得到有效的治疗,将结核病的病死率降到低点.

医院收治病人数影响因素的灰色关联分析

医院收治病人数受到医疗市场和医院内部诸多因素的影响,不确定因素较多.本文应用灰色关联分析法就医院内部对收治病人数有影响的反映医疗质量和医院规模的部分指标进行关联分析,定量地表示它们对收治病人数的影响程度.为医院管理者进行决策提供科学依据.

浅谈医院病案科的功能设置与组织机构

本文分析了病案科组织建设的四种模式,以及在四种模式下病案科如何实现病案信息管理的功能,建议病案科的组织建设应结合各医疗机构的实际情况,以合理性、协调性保证病案信息整体流程的高效为原则.

医疗质量的评价职能应从病案管理中剥离

假如一份病案真实、完整、客观、及时地记录了一个医疗事故的病例,可能有不同的评价意见:其一,认为医疗行为有过失,这是一份丙级病案;其二,认为病历记录完善,这是一份甲级病案.试讨论两个截然不同结论的原因.

从不同分类手册的编码差异探讨疾病分类疑难问题的处理

浅析不同疾病分类手册及分类软件中某些疾病名称编码差异的原因,探讨如何正确选择疾病编码和处理疾病分类编码中的疑难问题,以此加强同行交流,提高编码的准确性和统一性.

关于主诉定义和书写要点的讨论

文章提出了在医院医疗服务范围和项目不断拓宽的情况下,现行病历书写规章制度中有关"主诉"的定义和书写要求也应进一步修改和拓宽.作者根据多年做临床质量控制工作和住院病历检查的经验,结合国内医学文献中部分专家的意见,对主诉的书写要点和常见问题进行了分析、总结.

强化病历书写减少医疗纠纷

目的找出住院病历缺陷、原因和对策.方法对2005年1～6月份病案作回顾性报道.结果4366份病历中缺陷病历483份占11.6%,返修后仍有11份占2.27%.结论强化基本功训练、提高法制观念、坚持有效质控是确保病历质量的关键.

当心病历写出来的官司

有了正确的科学观,有良好的职业道德,有安全的、适用的、有效的、规范的诊疗操作,有丰富的临床经验,有科学的先进的诊疗技术、优质的医疗服务……等等就得到病人的认可了吗?病人不会把一个痛苦的过程说成一个愉快的经历.

增强法律意识规范书写病历

规范书写病历,是对医务人员基本的职业要求,鉴于近年来医疗纠纷日趋增多,患者索赔数额大幅度增涨,而病历是处理医疗纠纷的重要证据.因此,增强法律意识,规范书写病历,已成为广大医务人员的当务之急.

浅谈医疗文书签字与法律责任

病案是医护行为的文字见证,是贯彻医疗事故处理条例的焦点.因此,医务人员要从医疗自我保护和对病人认真负责的态度出发,认真履行告知义务和签字手续,依法书写和管理病案,让病案真正作为法律依据而发挥它应有的法律效应.本文从深层次探讨了医疗文书签字的法律意义,分析医疗文书签字过程中常见的问题,提出了具体对策.

病案首页质量缺陷及对策

目的正确、详细、完整填写病案首页.方法回顾性分析,探讨病案首页质量常见的问题.结果通过完善的管理制度,不断提高业务素质和医师书写病历水平,强化病案质量,充分利用病案实质价值,发挥应有的作用.

论现代医院如何加强提高病案质量

病案作为维护医院、患者及医护人员合法权益,司法鉴定、判案的唯一书证资料,是现代医院如何加强提高病案质量,促进医院的进步与发展必须首先重视做好的任务之一.

从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的措施

我院是一所拥有800张床位,职工近1500人,集医疗、教学、科研、康复、预防、保健为一体的综合性国家三级甲等医院.随着2002年4月1日"医疗纠纷举证责任倒置"的实施和2002年9月1日实施<医疗事故处理条例>的出台,病案的法律作用日显重要.

谈病案质量存在的问题与解决方法

病案是医院主要的医疗信息载体,进入信息化新世纪,病案管理已是一个以信息管理为主的全新模式,病案管理的职能逐渐转变,病案已不是简单的人工储存和调用的资料,而是作为主要的医疗卫生信息资源,通过先进的高科技手段进行收集、整理、处理、存储、传输和利用,发展成为科学化、规范化和信息化的医疗信息管理系统,并产生出大量的有价值的信息,有助于医院管理层合理及时地调整医院发展速度和方向,制定适合医院的发展目标.病案管理中的质量管理直接反映一个医院的管理和医疗总体水平,针对病案质量问题谈几点看法.

论电子病案的管理

随着计算机技术在医院管理领域里的广泛应用,电子病案大量产生.这种新型的信息载体给传统的纸张病案管理工作带来了新的挑战,也给病案信息的开发利用开辟了新的传输方式.电子病案使电子信息能够跨越医疗单位、医疗地区、甚至不同国家使用,方便医院乃至国际间的交流.真正实现电子病案信息共享和网络化服务.如何做好电子信息时代病案的管理工作已成为关系到更好发挥病案作用,为医疗、医学发展和科研服务的一个重要课题,也是病案工作者面临的一个急待解决的问题.

浅谈电子病案的前景与未来

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统在近几年也很快地发展起来.国内一些三级甲等医院开始普及HIS系统,卫生部卫生统计信息中心对全国医院截至2003年信息化建设的统计表明:全国大部分地区信息化建设比例在30%-35%之间,华东地区的建设比例在80%左右,东北地区的建设比例在32%左右.其中,省级医院的建设比例达到84%左右.

慎用疾病分类编码手册

举办病案书写岗前培训班体会

病案管理,是医院医疗质量管理中的重要组成部分.本文介绍了我院多年来,举办病案书写岗前培训工作的具体操作方法及体会.使参加学习班的临床医师充分认识到病案是法律文书的重要性,端正态度,认真书写好每份病案,保证医疗质量.

情景式病历书写课件在医学生岗前培训中的应用

"情景式病历书写课件"应用于医学生岗前培训,弥补了文字讲解的枯燥能够使医学生通过情景画面结合提问式讲解很快了解病历书写与临床实际工作之间的联系,启发和引导医学生认识并掌握病历书写的意义和技能.

病案首页书写质量与医疗保险的关系

病案首页是医疗保险机构测算定额付费方式的重要依据,病案首页质量是医疗保险工作顺利进行,维护医院合法权益的保障,因此,在填写病案首页时要注意病人基本信息、医疗信息及质量指标信息的准确、真实、全面,并要注意专项定额、新技术项目及特殊病种的结算申请,在提高医疗质量,遵守医疗保险规定的同时,合理争取医院利益.

病案管理在医疗保险理赔中的作用

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切.作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用.本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用.