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中国病案杂志
Chinese Medical Record 중국병안
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中国医院协会
- 影响因子： 1.19
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 80-109
- 国内刊号： 1672-2566
- 发行周期： 月刊
- 邮发： 北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院
- 曾用名：
- 创刊时间： 2000
- 语言： 英文
- 编辑单位： 《中国病案》编辑委员会
- 出版地区： 北京
- 主编： 马家润
- 类 别： 医药卫生方针政策与法律法规研究
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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需要重视基层医院病案库房的建设
病案是临床医学科学的技术资料,是临床进行科学诊断治疗的依据,也是人类向疾病作斗争的原始资料以及临床医学的法定文件.保存病案终是为了利用,应妥善管理延长它的使用"寿命",虽然电子病案将以其不可阻挡地发展趋势成为未来医院信息系统发展的主流,但对于基层医院来说,限于多种因素,做好病案库的建设仍是一项迫在眉睫的任务.就我院的病案库的现状谈谈自己的看法.
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病案复印情况分析
病案不仅是医疗、教学、科研的重要信息来源,也是医疗保险、医疗纠纷、疾病伤残鉴定等不可缺少的重要法律依据.随着医疗卫生法律法规的进一步健全和完善,公民法律意识的提高以及病案信息资源的不断开发,病案信息资料的可利用性及不可代替的法律作用迅速突显出来.为促使病案信息资料的合理利用,加强病案管理工作,更准确的掌握病案信息资料利用情况,以下就"病历公开""举证倒置"等针对医疗机构的政策、法规的逐步实施后,我院近两年病案复印情况进行了简略对比分析.
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做好病案复印工作维护合法权益
目的做好病案质量管理和医院维权,充分体现病案的社会价值,尊重患方知情权.方法按照<医疗机构病历管理规定>有关条款,配备专人、设备、受理病历资料复印,做好登记、统计.结果申请人员以患者及家属多(57.76%),其次保险机构(33.46%),主要目的用于费用报销、继续医疗、保险理赔.结论不断提高病案质量管理,从而改进医疗质量,保证病案资料的价值和作用;加强法律法规知识的学习,依法管好用好病案,确保病案信息的安全、完整,维护医患双方的合法权益;让病案信息大限度的为社会服务.
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建立健全规章制度提高病案管理水平
随着医疗保健体制的改革,社会医疗保险的实施,人们法律意识的增强,以及社会信息化的发展,病案在医疗、教学、科研、保险、伤残鉴定以及医疗纠纷等方面发挥着越来越重要的作用.病案管理标准化、规范化、现代化,病案使用社会化成为发展的必然趋势.因此,提高对病案管理重要性的认识,建立、健全病案管理的各项规章制度,就成为我们当前重要的任务.根据医院的实际情况,我们从建立、健全病案管理的各项规章制度入手,对病案回收、借阅及外调等工作进行了改革,取得了明显的效果.
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加强与完善病案的管理和借阅
随着医学科学的发展和新的医疗制度不断深化改革,卫生部关于<医疗事故处理条例>及其配套文件的实施,自2002年9月起实行举证责任倒置,病案的大部分内容向患者公开,包括病案首页,入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书,手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等.前来查阅、复印病案的人数大幅度上升,病案工作人员每天除为本院医务人员提供大量的医疗、教学、科研病案,还要接待众多的外单位调阅人员.随着病案的借阅及使用增加,使本来已经繁琐的工作更加复杂化.为了能够在遵循法律法规的前提下,忙而不乱、有条不紊地开展工作,做到既满足服务对象的要求又能有效地保护自己,加强病案借阅的规范化管理势在必行.
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加强病案管理的服务职能
病案作为医疗信息的重要资源,为临床、教学、科研提供了第一手资料,医院管理者通过病案信息分析制定决策、领导医院的经营管理,从而推动医院发展.那么如何加强病案管理,搞好病案信息的开发利用,更好地服务于医院和社会,使医院在日益激烈的市场竞争中立于不败之地并不断发展壮大,是每个病案管理工作者值得深思的课题.下面结合我院的病案管理工作谈几点体会.
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初探SARS病案的管理
SARS疫情来势凶猛,对于全球来说都是一个新的课题,对诸多方面工作都提出了新的挑战,因而对病案管理工作同样提出了新的要求.我们通过实践,总结出一套病案消毒、管理的方法与经验,仅供同行借鉴.
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单胎妊娠胎膜早破136例临床结局分析
目的探讨胎膜早破对母儿的影响.方法回顾性分析726例单胎妊娠无任何合并症及并发症的产妇资料,其中胎膜早破病例136例作为研究组,胎膜未破病例590例作为对照组.结果胎膜早破组其剖官产、阴道助产、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿肺炎及产褥感染的发生率均显著高于对照组(P＜0.001).破膜距分娩时间及早产与胎儿官内窘迫、新生儿窒息、新生儿肺炎关系密切,且破膜时间越长产褥感染率越高.结论胎膜早破易导致难产、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及感染.对不同孕周的胎膜早破产妇应采取不同的治疗方案,以减少母儿并发症.
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肠系膜动脉继发多动脉血栓形成一例报告
患者,男性,45岁,因腹痛伴烧灼感6小时,于2004年1月26日来院.患者6小时前饮白酒3两后出现腹痛,伴烧灼感,恶心,呕吐三次,呕吐物为胃内容物,排稀便6次.入院查体:血压140/78mm/Hg,心率112次/分,双肺呼吸音清,腹软,无明显压痛,双下肢活动自如.查血常规:WBCl3.6×10 9/L,拟诊急性肠炎,予左氧氟沙星、泰胃美静脉点滴.2小时后,腹痛无缓解,且阵发性加重,予654-Ⅱ10mg肌肉注射.入院6小时患者仍感腹痛,查体:腹软,无明确压痛点,腹部B超示:轻度脂肪肝,胆脾胰正常,立位腹平片示:小肠、结肠内积气明显,可见气液平.诊断:肠梗阻,转外科治疗,予禁食水,继续补液、抗炎治疗.
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儿童癔症34例临床分析
儿童癔症属儿童情绪障碍的一类疾病,它是由于患儿在直接精神因素影响下出现各种一过性的精神情感障碍及肢体功能异常,但终均无持久的器质性病变的基础[1].近年来,随着我国生活方式、经济水平、文化教育的发展,儿童情绪障碍的发病率逐渐增多[2].我科于1999年1月至2003年12月共收治小儿癔症34例,现将临床资料总结报告如下.
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奥沙利铂联合羟基喜树碱、氟脲嘧啶、甲酰四氢叶酸钙治疗晚期胃癌36例的疗效观察
目的观察含奥沙和铂利羟基喜树碱的联合化疗方案治疗晚期胃癌的近期疗效及不良反应.方法化疗方案(0HLF3方案):奥沙利铂130mg/m2,静滴,第1日:羟基喜树碱6mg/m2,静滴,第1-5日;甲酰四氢叶酸钙200mg/m2,静滴2小时,第1-3日;5一氟脲嘧啶400mg/m2,快速静注,追加600mg/m2,持续静滴22小时,第1-3日,每21日为一周期,完成3周期后判定疗效,有效病例4周后确认.结果全组26例,总有效率(CR+PR)为50%(18/36);主要不良反应为轻度的血液学毒性、恶心呕吐和外周感觉神经异常.结论含奥沙利铂和羟基喜树碱的OHLF3方案是治疗晚期胃癌有效且毒性较小的联合化疗方案.
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10年间剖宫产率及剖宫产指征变化研究
通过对我院10年间剖宫产病例进行回顾性分析,探讨剖宫产率及剖宫产指征变化对围产儿死亡率的影响.统计显示剖宫产率逐年上升,剖宫产指征中,难产因素、胎儿宫内窘迫始终处于第1、2位,社会因素上升为第3位,其他为第4位,妊娠合并并发症为第5位,围产儿死亡率趋于稳定.结果表明尽管剖官产手术技术不断提高可在一定程度上降低围产儿死亡率,但逐年升高的剖官产率并未导致围产儿死亡率随之下降.
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谈网络病案的质量监控及流通管理
网络病案是病案发展的一个新阶段.提高临床医生对网络病案认识,加强其责任心和法律知识教育,建立有效的病历质量监控和管理系统,是提高病历质量,不断完善网络病案管理的必要途径.
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在病案管理中引入"扫描文档格式"的探讨
目的面对医院传统病案管理模式的困境和当今社会利用病案资料的不断深入,本文引入"扫描文档格式"的概念,来理清工作思路,探讨病案管理科学的发展趋势.方法通过对病案的存储利用的三个阶段划分,解释当前医院病案信息应用现状,论证计算机扫描和存储技术在病案管理方面的可行性.结论"扫描文档格式"阶段是医院管理信息化建设中一个承上启下不容跳跃的重要阶段,"全病案数字化扫描存储检索"是医院传统病案管理模式的一次技术革新,是"以病人为中心"的医院信息系统的核心组件,有不占空间、提高工作效率、便于资源共享、相对节约人力物力财力等诸多优势.
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病案信息管理与病案信息电子化
在信息技术日新月异的今天,医院的病案管理作为医院信息技术的前沿阵地,在医院经营方面的作用涉及到医、教、研、公、检、法及医疗、保险等各个领域,医院只有重视病案信息的重要作用,并依托灵敏信息的反馈才能制定合理的目标,安排切实可行的计划,选择适当的决策实现社会效益与经济效益双盈.因此病案管理的专业技术与高科技有效结合实现电子病案,医院间做到数据共享,是建立数字化医院的前提和保证.
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晕厥的ICD-10编码
目的对临床12种昏厥进行ICD-10编码.方法根据临床12种昏厥的不同病因病理、临床表现,结合ICD-10编码规则对其进行ICD-10编码.结果根据临床分类,昏厥可分为12种及其对应编码.结论对于不能直接从ICD-10(三卷)中找到的昏厥编码,需根据其病因病理、临床表现变换主导词,在ICD-10中找到对应的编码.
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浅谈子宫卒中的ICD-10编码体会
子宫卒中是由于动脉变性或出血性梗塞而使子宫突然出血.在处理子宫卒中的编码时应根据病因,给予不同的ICD-10编码,以确保疾病分类的完整性、准确性与科学性.
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从病案书写质量看提高住院医师临床技能的重要性
病案是有关病人健康情况的文件资料,包括病人本人或他人对其病情的主观描述,医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件.
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病历质量四级控制是病案质量监控的重要保证
病案的内容客观真实完整记载病人住院期间病情转归治疗护理结果,是原始的记录资料,是医院重要信息源头,为医院医疗教学、科研等服务及公检法部门提供重要依据手段之一,近年来病案利用范围不断扩大逐年明显上升,医院四级质控病历书写尤其重要.
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病案缺陷的原因及预防措施
缺陷病案即不合格病案,是引发医疗纠纷的隐患.病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录,是医疗、教学、科研、医院和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据.所以现阶段当务之急要解决的问题是如何预防病案缺陷和采取什么预防措施.
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从病案质量谈临床医师的综合素质
近年来,我院狠抓病案质量,出台一系列新的病案管理制度.鉴于实施过程中发现的问题,深感培养临床医师良好的综合素质是提高病案质量的重要保障.
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4479例病案检查结果分析
目的为了科学地对住院病案的质量进行评价,找出影响病案质量的主要因素,以寻求提高病案质量的佳方法.方法选取近半年(2003年11月至2004年4月)的出院病案4479份,依照<病历书与基本规范>进行评价,并使用计算机进行分类统计.结果占不合格率前四位的内容是:入院七天内副主任医师以上医师查房不合格率为4.27%;入院3天内主治医师查房不合格率为2.26%;科主任主或主任医师签名不合格率为1.07%;主治医师签名不合格率为1.03%.结论提高病案书写质量应注重提高上级医师的专业水平及管理水平.
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加强病案质量管理的做法与探讨
自2001年以来我们始终把病案质量管理与控制作为提高医疗质量的一项重要内容来抓,逐步建立和健全了一套病案质量标准化管理制度,并实施了三级质控,做到了病案审查率100%.现将我们对病案质量管理与控制方法做进一步的探讨.
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"PDCA循环"的方法管理病案质量
医疗质量管理是医院管理的核心,病案质量管理又是医疗质量管理的基础,所以,提高病案质量管理规范化和科学化水平,是医院管理工作的重中之重.由此,我院决定对这项工作进行集中整顿,设专人整理有关的文件,并到病案质量管理的楷模医院学习,结合我院正在开展的<质量管理体系>认证贯标活动,从实际出发,决定采用"PDCA循环"的方法对病案质量进行规范化管理.
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病案书写质量控制
病案是医院医疗,教学,科研,管理的宝贵资料及重要的法律文书,病案书写质量决定其信息的可靠性及法律的严肃性.本文分析了病案书写中存在的质量问题及控制病案书写质量所采取的措施.
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1999年至2003年出院病人疾病构成
我院是一个设有380张床位的综合性医院,5年来经治疗出院的病人共20946人次.研究5年来住院病人疾病构成,是了解本地区内病员发病原因及其动态变化,掌握人员健康水平,找出威胁人员健康主要原因的依据,为今后疾病预防工作提供医疗信息并加强对病种管理.现将我院1999年至2003年出院病人疾病构成及死亡列表分析如下:
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某医院消化科11年肝硬化住院病人构成分析
目的分析1991-2001年新医大一附院消化内科肝硬化病人住院构成比,提出肝硬化的常见病因,主要并发症,病死率和相关因素,为进一步预防肝硬化提供依据.方法采用回顾性调查方法,对肝硬化的病案资料做调查分析.结果1、十一年来新医大一附院消化科肝硬化的发病构成比及病死率平稳下降,但住院量有上升趋势.2、性别:男女比2.5:1.3、年龄:45-65岁为高发年龄段69.77%.4、族别:汉族:其它民族比5:1.5、病因:多见于病毒性肝炎占69.87%,其中HBV(+)(91.20%).6、并发症:多见于上消化道出血(35.55%).7、死因:多见于上消化道出血致失血性休克(39.50%).8、预测到2005年我院消化科肝硬化的发病构成比为9.33%,病死率为4.45%.结论近十一年新疆医科大学第一附属医院消化科肝硬化住院病历调查结果示:肝硬化发病情况与目前肝硬化流行病学调查结果相似.
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1994～2003年我院十种恶性肿瘤住院病人浅析
根据全国卫生统计年报资料报道,我国恶性肿瘤有逐年递增的趋势,为了更好地了解常见恶性肿瘤的变化动态,为有关部门制定恶性肿瘤防治规划和策略,合理配置和优化卫生资源,现将1994～2003年我院十种恶性肿瘤住院病人资料进行统计分析,报告如下:
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重视急危重病人病案首页质量,保证病案信息真实性
随着医学科学技术的发展,对病案管理和医院统计的要求愈来愈高.病案是医学中庞大的一个信息源,病案资料的管理、统计分析对于临床医学、科研、教学都有重要意义.医院统计是医院日常数据处理的中心环节,反映医院的工作状态.工作质量的各种数据,各种指标的完成情况,各种图表、报表均由此环节生成,提供给医院管理层作为反映决策的科学依据.而病案管理和统计系统的内容、数据基本上均来自病案首页,所以病案首页质量是医疗统计准确性的保证,病案首页中各项内容是医疗统计基础的信息资源,原始数据如果出错,将会造成整个统计误差,不能给医疗管理者提供真实、及时、准确的理论依据,影响了整个医院的医疗质量.
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病案首页在多元化服务中的作用
病案管理从单纯管理模式转变为信息数据库管理模式,通过网络系统实现病案首页资源共享和信息交换.本文论述病案首页为医疗统计工作、医教研、随访保健工作、医院质量管理、社会服务等五个方面中能够提供快速准确信息资源和数据,发挥其应有的价值和作用.
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医疗事故处理条例与病案质量管理
2002年4月4日国务院令第351号公布<医疗事故处理条例>,自2002年9月1日起施行,条例第二章第十条"患者有权复印或复制住院病历",体现了病案的客观性、严肃性,和作为法律依据特征的重要性.所以一份完整的病案是病人在院过程的真实体现,是医疗工作终产品.我院从2001年开始推行IS09001标准化管理体系,认真学习贯彻,<医疗事故处理条例>,采用国际标准与国际接轨ISO9001标准制度,完善了病案质量管理,重点把好出具病案证明关,在防范医疗事故中发挥了重要作用.医院IS09001标准化管理体系在2002年8月经中国认证监督管理委员会东北认证有限公司审核认证.
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试论病案的法律效力及其重要性
病案是病人在医院治疗的全部文字记录,由于病案的专业性和社会性决定它区别于其它档案的特殊价值.它不仅在医疗、科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用,也是处理医疗纠纷,伤残鉴定、健康保险,重症评定及交通事故,司法办案等的法律依据.它是医务人员对医疗质量、业务水平的具体体现;它真实直接反映了医院的诊疗技术和医院的管理水平.随着人们的法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强,近年来医疗纠纷呈上升趋势,而对作为法律文件的病案,其真实性、正确性、诊断结果要求越来越严谨.由于长期以来有些医务人员对病案的重要性认识不足,同时在病案运用中的一些规章制度不够健全,造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误,降低了病案信息的科学性和利用价值.医疗作为一门严谨的自然科学,其各种医疗文件的书写都可能成为终的结论和法律的依据.因此,必须强调病案的重要价值在于病案信息的真实、准确,而它的真实准确有赖于法律对病案在形成和利用中不容忽视的作用.
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病案的法律意义及其在纠纷中的作用
本文通过病案质量存在的问题及其所引发医疗纠纷的实例,说明其法律意义,使医务人员从思想上提高认识,加强自我保护意识,紧跟时代的步伐,在各项工作中立于不败之地.
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基层医院电子病案的管理
我院自2003年12月份开始实行电子病案以后,将传统的纸质病案转变成电子病案,所有的病人信息资料包括病人的基本情况、长、临时医嘱、各项临床检查结果、医学图像、病情记录、手术记录和护理记录等都储存在电脑中,一处输入全院资源共享,只需输入工号和密码,病人信息随时随处都可以从电脑中得到,提高了工作效率,还解决了存贮纸质病案需要大量空间的缺点.但是,有一些病人因病情需要如实施手术、特殊检查、特殊治疗前必须得到病人或家属的同意和签名,各种知情书和同意书,因其是重要的具有法律效力的文书,目前暂不能把病人或家属签名的原始笔迹存入电脑,因而除电子病案以外还保存一些纸质病历(如病危通知书、输血同意书、社保病人同意使用自费半自费药同意书,手术和其他特殊检查或治疗同意书),如何把这些零散的资料保管好,并能及时查到,这是管理电子病案所面临的新的课题.
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电子病案安全问题的探讨
电子病案的安全问题是影响电子病案应用的关键.如通过防火墙、电子身份认证、电子数字时间戳、电子数字证书、电子签名、访问控制、路由选择机制、信息加密机制、鉴别机制等技术层面和严格网络维护人员管理、保密制度、系统维护制度、跟踪审计制度、数据备份制度、病案定期清理制度等进行综合管理,电子病案必将具有广阔的应用前景.
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实时监控电子病案强化质量管理
目的加强病案质量管理.采用分时段实时监控方法,及时发现电子病案存在的缺陷,采取考评信息反馈,促进电子病案质量的提高.方法通过医院病人信息查询系统,对全院电子病案质量进行实时监控分析,了解首次病程记录、入院病历、三级检诊完成时限.结果电子病案大多存在不良拷贝、书写、打印不及时、上级医师审签时限滞后等问题.结论通过电子病案质量实时控制,可以加强病案质量环节管理,强化依法行医质量意识,为终末病案质量提高奠定基础.
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病案管理与卫生系统反应性
世界卫生组织在<2000年世界卫生报告>中首次提出了卫生系统绩效评价的新框架[1]将健康(Health)、卫生系统的反应性(Health system responsiveness)和筹资公平性(Fairness of financial contribution)作为评价卫生绩效的三大主要目标.本文试分析病案管理与卫生系统反应性的关系,并探讨如何加强病案管理与病案质量控制,提高卫生系统反应性水平.
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β细胞瘤的临床观察及护理
胰岛β细胞瘤是胰岛素瘤的一个种类,临床上比较少见,早期诊断非常困难.本科近年来收治4例β细胞瘤的患者经手术治疗及护理后均获痊愈.现将临床观察及护理体会报告如下.
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肝肺综合征临床特征与护理17例
肝肺综合征(Hepatopulmonary syndrome,HPS)是指肝功能不全引起肺血管扩张,肺气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床表现[1],多见于肝硬化患者,预后较差.现对56例肝硬化患者进行血气分析等检测发现1 7例合并肝肺综合征,与肝硬化非合并肝肺综合征患者对比,临床特征与护理报道如下:
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加强肿瘤治疗的"证据"意识,预防护理纠纷
随着人类社会的不断发展,法律制度日益完善,如何进一步提高医疗与护理工作的同时,运用法律有效地保护医务人员自己,是在新的历史条件下出现的新课题.本文对肿瘤科这一特殊病区存在的护理隐患进行了探讨,并对应对"举证责任倒置"的问题提出了几点建议.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 02 03 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 z1 |
