提高对病案作用的认识,加强病案管理

本文对病案信息作用于医疗科学研究、医院的有效管理、司法机构办理案件、保险机构理赔提供证据做了阐述,对我院病案管理工作中存在的问题进行分析,对如何加强病案管理提出对策.

病案延迟归档原因分析及对策

目的 做好病案归档的管理工作.方法 对病案延迟归档原因进行分析,采取严格执行病案回收制度;改变催交方式;在电子公告栏中公布出院病案信息;利用<医院通讯>公布每月超期病案归档情况等措施.结果 病案按期归档率由51.34%上升到70%以上.结论 加强病案管理工作,抓好病案归档这个首要环节,实现病案信息的有效再利用.

病案在医院安全管理中的重要性

医院为了规避医疗风险,应在诊疗过程中,完善和规范相应的医疗文书签字制度.比如:手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、放化疗及一些创伤性检查的知情同意书以及使用新技术、新药物的同意书等等.

复印病案的情况调查与分析

目的 调查病人复印病案的现状和目的,以进一步规范病案管理,提高病案质量.方法 对本院3年来申请复印病案资料进行回顾性统计分析.结果 复印病案办理大病统筹的数量占第一位,其次为报销凭证、司法鉴定和保险理赔等.结论 落实<医疗机构病历管理规定>,加强病历复印管理工作,从而体现病案的社会价值,尊重患者的知情权,确保病案信息的完整性、准确性,维护医患双方的合法权益,使病案信大限度的为社会服务.

从病案信息对外利用谈医疗纠纷的防范

目的 探讨病案信息对外利用过程,以人为本科学管理,共建和谐的医患关系.方法 对2004年～2006年社会各界复印病案的需求、目的进行统计、分析.结果 要求复印的患者不断增多,因不熟识相关流程及制度,容易引发新的矛盾.用途主要是医疗费报销,其次是复诊、转诊、建立家庭健康档案等.个别患者质疑医疗质量要求复印所有资料,要求封存病案的现象也增多.结论 患者的维权意识非常强烈,医务人员应增强法制观念,尊重患者的知情权(包括知晓相关制度),在确保医疗质量的同时重视病案书写质量,优化工作流程,有助于防范医疗纠纷.

病案借阅工作的几点体会

病案借阅工作是病案使用的出口,而病案管理的目的是为了更好地使用病案,发挥病案的有效价值,做好病案借阅工作,是病案管理诸多环节中极为重要的一环.病案借阅工作者应当在实践中总结,在学习中提高,不断提高工作效率与工作质量.

病案管理中的伦理问题

病案管理中的伦理问题是新形势下的新问题,文章对病案书写与提供服务中的伦理问题进行了阐述,强调了从建立良好医学伦理关系的角度出发,书写与管理好病案的重要性.

离退休干部门诊疾病谱流行病学资料分析

目的 对离退休干部常见门诊疾病的流行病学资料进行收集和分析,为加强离退休干部系列化和规范化的医疗保健工作提供科学依据.方法 全部病历资料来自首都医科大学附属北京朝阳医院干部门诊.统计学处理应用SPSS 软件,回顾性分析并比较离退休干部在6大系统疾病中的患病比例;分别计算常见单病种中7种疾病的发病率.结果 6大系统的患病比例心血管系统疾病高为79.82%(621/778),其它依次为内分泌及代谢系统疾病36.63%(285/778)、脑血管系统疾病30.98%(241/778)、呼吸系统疾病11.83%(92/778)、消化系统疾病3.47%(27/778)、泌尿系统疾病3.08%(24/778).7种常见单病种的发病率依次为高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、COPD和恶性肿瘤.3.值得注意的是离退休干部同时患有两种疾病的比例高达35.22%,患有三种或三种以上疾病的比例为38.17%.结论 离退休干部的疾病谱以心血管、脑血管和内分泌系统疾病常见;单病种发病率高血压、冠心病和糖尿病位居前三位;同时患有多种疾病是重要的流行病学特征.制定相应的有针对性的综合治疗指南是干部保健医学面临的新课题.

深静脉置管在肿瘤治疗中的护理体会

目的 探讨深静脉置管在肿瘤临床治疗中的护理体会.方法 选择深静脉置管术后患者368例,在护理上深静脉置管的维持主要依靠精心护理及并发症的预防.优质的护理能有效地延长置管时间,护士在中心静脉通道维护及病人的教育中起到重要作用.结果 368例患者在滴注中,未发生并发症.结论 在临床治疗中应严格掌握适应症,注意术前宣教,正确掌握操作要领,尽量减轻患者的痛苦,为顺利完成化疗创造条件.

老年发热待查住院患者流行病学资料分析

目的 探讨2006年以发热待查收住院老年患者的流行病学病因.方法 病例选自2006年1月1日-2006年12月31日期间,以发热待查收住干部科病房的患者.将入选病例分为老年组(年龄≥65岁)和对照组(年龄＜65岁).统计学处理应用SPSS 软件,回顾性分析并比较不同年龄患者的发热病因、住院天数和医疗费用.结果 老年组中存在感染危险因素的比例为86.9%(73/84),明显高于对照组29.4%(10/34).老年组中常见的危险因素依次为脑梗塞26.0%(19/73)、糖尿病19.2%(14/73)、冠心病19.2(14/73)、恶性肿瘤9.6%(7/73)和充血性心力衰竭8.2%(6/73).结论 感染性疾病是发热待查的主要病因,呼吸道感染以肺部感染多见.胆道和泌尿系感染、肿瘤性疾病及结核病仍是发热的常见病种,特别是老年人.并且老年病人多存在感染的危险因素或基础病.加强对老年人感染性疾病的防治力度,是降低平均住院日,提高临床疗效性价比的重要措施之一.

双子宫合并多发性子宫肌瘤妊娠足月剖宫产1例

某女,37岁,病案号157522.因停经9月,B超提示羊水少,于2005年8月30日入院.平素月经5～7/30～40天,量中,伴痛经,末次月经2004年11月26日,行经如常.停经后无明显早孕反应,孕4个多月自觉胎动,孕期经过顺利,产前检查5次,未见异常.

糖尿病健康教育问卷调查的设计与分析

目的 探讨糖尿病防治研究中健康教育问卷设计的合理性和必要性.方法 尽量选择合适的专用量表,必要时自行设计.一般情况下,一个内容设立一张问卷.结果 结合糖尿病的性质、患病特点、防治要求,从流行病学角度、知识与能力、生理-心理-社会支持3个方面设计了4个相应的问卷.结论 这些问卷能从身心二方面多角度地、客观而全面地反映糖尿病患者对医学、生理、心理、社会的需求,为糖尿病的防治研究提供了有力依据,是实用而可行的.

妊娠期钙代谢与补钙的作用

目的 研究孕期母体钙代谢的特点及补钙对其影响.方法 选择373例在我院行产前检查的单胎孕妇,孕20周始在正常饮食的基础上每日进食500ml牛奶或500mg柠檬酸钙,并于每晚再口服柠檬酸钙300mg至孕37周.首次产前检查及孕37周时测定血清钙离子(Ca++)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)及尿钙(U-Ca)/肌酐(U-Cr)、羟脯氨酸(U-HOP)/肌酐(U-Cr).根据首次产前检查时间将孕妇分为早孕组(≤12周),中孕组(13周～20周),服钙至37周者为晚孕组,晚孕组又按服钙情况分为按规定服钙组,未按规定服钙组,将同期到我院行孕前检查的同龄健康非孕妇女56名作为对照组进行分析.结果 早孕组血清Ca++、ALP、U-HOP/U-Cr较对照组无明显改变(P＞0.05),U-Ca/U-Cr较对照组明显降低,(P＜0.05);中孕组血清Ca++、U-Ca/U-Cr较对照组及早孕组均明显降低(P＜0.05);血清ALP、U-HOP/U-Cr较对照组及早孕组明显增高(P＜0.05).晚孕两组血清Ca++、U-Ca/U-Cr较对照组明显降低(P＜0.05);血清ALP、U-HOP/U-Cr较对照组明显增高(P＜0.05),Ca++、U-Ca/U-Cr较中孕期组无明显改变(P＞0.05),血清ALP、U-HOP/U-Cr较中孕组明显增高(P＜0.01),晚孕两组Ca++、U-Ca/U-Cr、ALP、U-HOP/U-Cr无显著性变化(P＞0.05).结论 补钙应从孕中期开始,中国营养协会推荐的1200mg/日钙量是恰当的.

试述循证医学在临床教学中的应用

循证医学意指"遵循证据的医学",是国外占主导地位的临床思维方式,近年来引进国内后,逐渐被国内医学界所接受,但是在临床上占主导地位的依旧是经验医学.对某些疾病,不同的医师根据各自的临床经验选择的治疗方案是截然不同的.在这种情况下,只有循证医学才能够为治疗方案的选择提供充分的证据.引导学生学习循证医学的工作方法,加强学生循证医学的思想,既有助于提高学生的临床工作水平,也教会了学生自我学习的方法.

提高临床医学研究生病历书写质量的思考

目的 探讨提高临床医学研究生病历书写质量能力的培养.方法 在教学查房发现病历书写中存在的问题,通过带教老师的讲解,培养提高理论联系实际、正确分析疾病的临床思维能力、完成高质量的病历书写.结果 临床实习研究生的分析能力、临床思维能力、病历书写质量有明显提高.结论 了解临床医学研究生的实际状态、增强带教老师的责任感是提高研究生分析能力、思维能力、完成高质量病历书写的关键.

电子护理记录与手写护理记录中存在的问题及对策

目的 为了减少妇科护士书写记录时间,提高工作效率,设计应用电子护理记录模板,探寻电子护理记录存在问题,提出解决方法,提高病案书写质量.方法 分电子护理记录组和手写护理记录组,分别观察护理记录的书写时间、病历的整洁度、记录是否合格、存在问题.结果 电子护理记录与手写护理记录均存在记录不及时、健康教育欠缺、不能反映心理护理、不规范书写的问题.电子护理记录书写时间短,病历整洁,漏项减少,提高了病历的合格率;却因使用电脑的复制、粘贴功能,出现了新的问题.对策 更改质控病历重心,改变质控流程;加强法律观念,提高自我保护意识;加强护理记录规范书写;使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展.

电子病案的应用现状及展望

目的 探讨电子病案的特点作用及应用现状,展望电子病案发展前景,促进电子病案的应用.方法 通过国内外相关文献资料,分析综合当今电子病案在计算机及网络技术发展中的应用状况.结果 电子病案技术的研究已成为当前医学信息界科研人员和计算机应用开发人员的热点和重点.结论 电子病案作为医疗信息的基础和医院综合信息系统的核心,是医院信息系统的发展必然趋势和目标,电子病案建立必将使病案信息管理进入一个崭新的发展阶段.

一例克雅病的ICD-10编码

正确掌握ICD-10编码的方法,是病案管理人员的基本技能.对于个别罕见的疑难病例的编码,首先从掌握疾病名称的内涵着手,根据发病机理,反复进行推敲,直至得到正确的编码,为临床从事医教研活动提供正确的医疗资料.

对疾病分类扩展码规范性的探讨

随着医疗体制改革的深入以及社会信息化的飞速发展,病案信息的服务对象已从传统的医、教、研的利用,逐步扩展到社会的各个方面,为了使这一信息在各个相关领域相互交流、共享,避免疾病扩展码参差不一的混乱局面,提供快速、准确、高效的服务,只有建立一个规范、完善的疾病扩展码库才能实现.

和谐理念中的医疗统计

目的 通过改变观念,强化管理,发挥作用,促进医疗统计事业的和谐发展.方法 分析医疗统计中存在的观念陈旧、利益驱动、基础薄弱、人才缺乏、制度不全等不和谐因素.结果 统计基础和制度建设得到加强,能够确保医疗统计的真实性、准确性和及时性.结论 只有在思维方式和行为方式方面引入和谐理念,医疗统计事业一定会得到全面发展,医疗统计工作在构建和谐社会中的作用也一定会得到充分发挥.

成都市属10家医院卫生人力与固定资产投入产出绩效的RSR综合评价

目的 探讨医院卫生人力与固定资产的投入产出绩效的综合评价方法.方法 对成都市10所城市综合医院相关指标进行秩和比分析.结果 10所医院投入产出绩效有差别(P＜0.05).结论 用秩和比法对医院卫生人力与固定资产投入产出绩效进行综合评价,在医院管理中有实用价值.

病案统计对单病种管理的重要性

本文探讨了单病种管理的影响因素.分析了住院患者费用来源和住院患者前10位病种出院情况.讨论了影响单病种管理的相关因素与住院费用的关系给医院管理和卫生管理以全新的医学伦理学启示.

应用RSR法对住院病人死亡原因统计分析

应用RSR法对住院病人死亡原因进行回顾性调查分析 ,对降低住院病人死亡率,提高医疗护理质量,制定疾病预防措施,提高人们的健康水平和生命质量有重要意义.

4836例0～5岁住院儿童疾病分类及死亡统计分析

目的 研究儿童疾病分类构成变化,为临床治疗决策提供宏观指导.方法 分析我院自2000年1月～2005年12月的4836例0～5岁住院儿童不同年龄阶段的疾病构成,死亡原因及病死率.结果 新生儿组占同期5岁以下住院儿童总数的17.7%,疾病第一顺位为新生儿缺氧缺血性脑病.婴儿组、幼儿组、学龄前期组分别占同期5岁以下住院患儿总数的24.8%、31.9%、25.6%,疾病第一顺位均为呼吸系统感染.本组住院儿童病死率为9.3‰;1岁以下儿童病死率高于1岁～5岁儿童病死率,差异有显著统计学意义.结论 呼吸系统感染性疾病是0～5岁儿童疾病分类构成的重要组成部分,也是导致其死亡的主要原因.

综合指数法分析2005年度住院收入

目的 用综合指数法对住院收入进行分析,为领导决策提供参考依据,促进医院发展.方法 从"军字一号"上提取2004年～2005年数据,运用综合指数法计算报告期和基期的平均开放病床数、平均病床周转次数、出院者人均费用等数据,定量反映指标变动程度对住院收入的影响.结果 2005年度住院收入增加,主要与病床数增加、病床周转加快、地方病人医疗费用上涨等因素有关.结论 业务收入与医疗质量应协调发展,通过提高医疗质量的内在因素,带动医院的业务收入,业务收入的提高反过来促进医院医疗和服务水平的提高.

试用综合评价法评价医院医疗质量

目的 综合评价我院5年的医疗质量.方法 采用综合评价的方法.结果 我院医疗综合水平一年比一年好.结论 该方法可为医院医疗质量提供好的综合评价方法.

精神科病历质量与医疗纠纷防范

许多医务人员对病案在医疗纠纷中的地位、作用和责任等了解不多,更没有从法律的角度加以认识和重视.在提供医疗、健康保险、伤残和病退的评定、医疗事故的鉴定及法律纠纷的调解等多方面的工作中,都需要以病案作为依据.精神科病历是检查和衡量医疗质量的重要资料,而且在法律上还有着不容忽视的重要性.因此,提高病案质量,加强病案制度化、规范化和法制化的管理,已成为防范医疗过失和纠纷的一个重要环节.

手术记录书写中存在的问题及对策

手术记录是病历资料的重要内容,是判断手术操作是否规范的直接依据.为提高我院手术记录的书写水平,我们对出院患者的1,510份手术记录进行了专项检查,以找出不足,探讨其改进措施,提高手术记录的书写质量.

2006年我院病历书写质量控制管理工作回顾

目的 寻求提高病案质量控制水平的措施与方法,从而提高病案管理质量. 方法 分析和总结我院2006年病案质量控制中出现的问题.结果 随着病案信息应用范围的不断扩大,医务人员对病案的利用率也不断加大.病案质控工作的认真规范和严谨,病案内容翔实、完整,有利于医务人员进行科研、开展学术活动,病案的利用率大大提高.结论 病案质量作为基础的医疗质量,其好与差将直接反映医院医疗质量管理水平的高下.

病案中医疗告知缺陷的分析

目的 探讨运行病历中医疗告知行为缺陷的现状.方法 对我院2006年9月100份运行病历中,医疗告知执行情况进行随机抽样检查.结果 运行病历中医疗告知所存在的问题较为多见.各科知情同意书全部符合要求的为57.69%～88.89%,存在问题的为23.33%～44.31%,未进行告知的为11.11%～13.33%.结论 填写好知情同意书,必须转变观念,提高对知情同意书重要性的认识,要进一步强化知情同意权的管理,尤其在环节质量方面提高管理,减少潜在风险.

关于护理病案书写质量的讨论

目的 探讨提高护理归档病案书写质量的对策,进一步提高护理质量.方法 参照江西省<病历书写基本规范(试行)>实施细则及医院管理年活动中"护理文书书写质量评价标准",就我院2006年1月～12月的13,396份护理归档病案终末质量进行持续监控.结果 护理人员自觉参与质控意识增强,护理文书书写质量明显提高.

关于手术操作分类