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中国病案

中国病案杂志

Chinese Medical Record 중국병안

统计源期刊
  • 主管单位: 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
  • 主办单位: 中国医院协会
  • 影响因子: 1.19
  • 审稿时间: 1-3个月
  • 国际刊号: 80-109
  • 国内刊号: 1672-2566
  • 发行周期: 月刊
  • 邮发: 北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院
  • 曾用名:
  • 创刊时间: 2000
  • 语言: 英文
  • 编辑单位: 《中国病案》编辑委员会
  • 出版地区: 北京
  • 主编: 马家润
  • 类 别: 医药卫生方针政策与法律法规研究
期刊荣誉:
  • 病案信息对DRGs发展的影响

    作者:肖晓兰;韦艳灵

    病案首页信息和国际疾病分类ICD编码是实施DRGs的依据,其质量直接影响DRGs分组的质量和使用分组后的效果,并与付费挂钩。病案首页的管理、病案ICD编码和病案质控属于病案信息管理的内容,因此病案信息管理影响医院推行DRGs和医院的效益和管理。文章重点阐述DRGs在国外和国内的发展历程及存在的问题,国际上引入DRGs的国家和地区,都非常重视病案首页数据质量,并认为病案填报质量和编码对DRGs的分组有较大的影响,因此病案信息管理对DRGs的发展有重要影响。病案首页项目填写及时、完整、准确,主要诊断、主要手术操作选择准确,ICD编码准确,病案首页信息上传准确,加强病案质量控制,是提高DRGs分组质量的有效措施。

  • 病案号唯一性的数据对比分析

    作者:叶小云;章莉丽;冀楠;吴蓉

    目的:提高病案号的唯一性,确保患者信息连续性、准确性及保证身份信息有效识别。方法对2012年5月与2016年5月全院就诊卡中含身份证的比例及同一身份证号对应的病案号数进行对比分析,并利用SPSS11.0统计软件进行统计学比较。结果多个环节质量控制后,无身份信息的比例从43.83%下降到11.11%,同一身份证有2个以上病案号的比例从19.19%下降到0.006%,信息中心实时监控实现“零”重号。结论对病案号实行规范化管理,完善相关制度,多部门紧密协作,对病案号异常情况实时监控和修正,使患者病案号的唯一性得到保障。

  • A型肉毒素治疗面肌痉挛32例临床观察

    作者:滕海英;曹丽霞;王洋;张家良

    目的:观察A型肉毒素治疗面肌痉挛的疗效。方法选取面肌痉挛患者32例,依据痉挛肌肉选取面部注射点局部注射A型肉毒素,配合心理治疗,定期随访观察疗效。应用SPSS22.0统计软件对治疗前后肌肉痉挛强度分级比较及不同民族疗效的持续时间(周)比较采用单因素方差分析;肌肉痉挛注射前后变化采用有序多分类秩和检验。结果全部患者按肌肉痉挛强度Cohen标准分级,Ⅰ级~Ⅱ级8例,Ⅲ级~Ⅳ级24例。病情越轻,疗效越好,不同等级之间疗效比较的差异显著。首次注射后完全缓解28例,占87.5%,部分缓解4例,占12.5%,总有效率100%,1周后复诊没有追加注射患者。9例(占28.13%)3个月~6个月后复发,其中3例(占9.4%),重复注射,均部分缓解。不同民族患者间疗效比较未见差别。结论 A型肉毒素治疗面肌痉挛简易、安全、有效。病情越轻,疗效越好。注意病情观察越仔细,部位选择越精确,疗效越好。其次,注射更多的肌肉及每条肌肉多点注射,疗效越好。配合心理治疗亦可以提高疗效,减少复发,故临床需要综合性个体化治疗。

  • 伊伐布雷定对老年心力衰竭患者生物标记物的影响

    作者:钱海燕;黄觊;胡志成;周政;蒋萍;李志忠

    目的:观察伊伐布雷定对老年慢性心力衰竭患者生物标记物的影响。方法连续入选北京市两所治疗心血管疾病为特长的医院2015年8月-2016年2月就诊的病情稳定的老年慢性心力衰竭患者52例,接受心力衰竭标准治疗心率仍不能低于70次/分,予以伊伐布雷定治疗。初始剂量每次2.5mg,每日两次,根据心率调整用量,大剂量至每次7.5mg,每天两次。控制患者静息心率在60次/分左右,不低于55次/分。连续用药3个月,记录用药前后心率,N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)和半乳糖凝集素-3(Galectin-3)水平。并记录药物的不良反应。结果治疗3个月后心率、血浆NT-proBNP水平和Galectin-3显著降低(P均<0.05),基线时HR与NT-proBNP及Galectin-3相关。心率下降绝对值(10.2±8.9次/分)与NT-proBNP下降值中位数756ng/l显著相关(r =0.682,P =0.006)。且心率下降绝对值与galectin-3下降值中位数4.1 ng/l亦显著相关(r =0.592,P =0.015)。药物不良反应发生少。结论伊伐布雷定可显著降低老年慢性心衰患者血浆生物标记物水平。

  • 集束化护理预防白血病患者PICC置管并发症的效果

    作者:王任姣;赵永兰

    目的:分析集束化护理在预防白血病患者PICC置管并发症中的效果。方法选取某院2015年行PICC置管的92例急性白血病患者,所有患者均符合急性白血病诊断标准,按照护理方法的不同将患者分为两组,对照组45例患者采用常规PICC护理方法;观察组47例患者在对照组基础上采用集束化护理。比较两组患者PICC并发症的发生情况。结果观察组患者PICC置管感染(4.26%)、静脉炎(2.13%)、皮肤过敏(4.26%)、局部渗血(2.13%)、导管脱落及堵管(2.13%)的发生率均明显低于对照组患者PICC置管感染(26.67%)、静脉炎(22.22%)、皮肤过敏(22.22%)、局部渗血(26.67%)、导管脱落及堵管(24.44%)的发生率,两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论集束化护理在白血病患者PICC导管维护中具有重要的应用价值,可有效降低PICC置管并发症的发生。*

  • 2016年全年目录总索引

    作者:

    关键词:
  • 1.5T磁共振IFIR序列颈动脉成像的可行性研究

    作者:张晓晶;张爱莲;刘桂芳;杨铁;陈思;王文生

    目的:探讨1.5T MR扫描仪上流入反转恢复( IFIR)稳态自由进动( FIESTA)结合呼吸激发技术进行颈动脉成像的可行性。方法收集2015年12月-2016年3月24例健康志愿者进行颈部冠状位IFIR序列扫描,采用GE Optima MR3601.5T HC MRI超导型扫描仪,8ch CTL12线圈呼吸门控,采集时间约2~3分钟;在ADW4.4工作站上行大密度投影(MIP)重建,对颈动脉各级分支显示程度及清晰度进行评分,并与呼吸是否规律因素进行对比分析。结果24例受试者中,图像质量4分14例(58%,14/24),3分6例(25%,6/24),2分2例(8%,2/24),1分2例(8%,2/24)。低分(1~2分)受试者中2例受试者呼吸异常。结论1.5T磁共振IFIR序列无需造影增强便可清楚显示颈动脉的各级分支,是具有很好临床应用前景的无创、安全、可行的颈动脉血管成像技术。*

  • 2型糖尿病肾病病例分析

    作者:柯莉;林伟研;刘养奇

    目的:了解2型糖尿病肾病的人群分布特点,探索临床检测指标与2型糖尿病肾病发生发展的关系,为制定疾病防控措施提供依据。方法选择2014年广东省某院内分泌科2型糖尿病肾病患者共215名,采用Excel2003和SPSS17.0软件对数据进行统计分析。结果收集215例2型糖尿病肾病患者住院资料;平均年龄为66.0岁,男性101人(47.0%),女性114人(53.0%);女性餐后胰岛素(3、2、1h)水平均比男性高,且差异具有统计学意义(P=0.001,0.016,0.049);尿蛋白排泄率与尿酸、BMI及糖尿病病程之间存在正相关性;糖化血红蛋白与LDL、血总胆固醇、餐后血糖存在正相关关系,与餐后C肽、餐后胰岛素及BMI之间存在负相关关系。结论女性糖尿病肾病发病多于男性;糖尿病肾病与血糖、血脂、血压的控制不良有一定的相关性;定期监测尿白蛋白排泄率和糖化血红蛋白对于及早发现防治糖尿病肾病具有重要意义。

  • 温柔分娩管理模式在初产妇分娩中的应用

    作者:王敏;何剑

    目的:分析温柔分娩管理模式应用于初产妇分娩中的临床效果。方法选取2015年3月-2016年3月在某院分娩的足月单胎头位顺产且无并发症初产妇200例,其中温柔分娩管理模式接生的初产妇100例为试验组,传统接生法的初产妇100例为对照组。比较两组产妇会阴完整率、侧切率、裂伤程度、会阴部疼痛感、住院日数、盆底肌肉损伤情况等。结果两组患者中均无Ⅲ度及以上会阴裂伤。试验组会阴完整率高于对照组(P<0.05),会阴Ⅰ度撕伤率、会阴侧切率均小于对照组(P<0.05),产时Ⅰ度会阴裂伤明显少于对照组(P<0.05),产妇会阴疼痛感明显轻于对照组(P<0.05),盆底肌肉损伤情况优于对照组(P<0.05),住院日数及住院费用明显少于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义。两组比较会阴Ⅱ度撕伤率、Ⅱ度会阴裂伤率差异无统计学意义。结论温柔分娩管理模式产妇创伤小,疼痛感轻,住院日数少,盆底肌肉损伤情况轻,舒适度增加,值得临床推广。

  • 新生儿超长住院日病例特征及影响因素分析

    作者:陈燕惠;陈菠

    目的:描述2013年-2015年新生儿科超长住院日病例特征,分析其影响因素,探讨缩短平均住院日的举措,为医院管理决策提供数据支持。方法采用病例回顾性分析方法,获取新生儿科2013年-2015年出院病案11643例,其中住院天数超过30天的共计519份,通过描述性分析、χ2检验、多元logistic回归分析等统计方法分析其特征及影响因素。结果超长住院日病例占同期出院病例数的4.46%,而其住院日占新生儿科总住院日的22.00%。统计结果显示,超长住院病例在住院日、住院费用、药费、血费、日均费用、日均药费、抢救次数、并发症数量与同期全部病例均有统计学差异。超长住院日病例前三顺位疾病分别为“新生儿肺透明膜病、新生儿肺炎及新生儿湿肺”,总计489例,占超长住院日病例的94.22%。多元线性回归分析结果显示,孕次、产次、年龄、孕周、母亲年龄、新生儿出生体重以及胎数是其影响因素,其中,“孕周、出生体重”与超长住院日呈负相关关系。结论从孕期保健宣教、规范诊疗护理、开展临床路径、监测重点病种、加强学科协作等多方面合理缩短住院日,控制医疗费用过快增长。

  • 146例血行播散性肺结核患者的临床特点及疗效影响因素分析

    作者:云静;王爱民

    目的:分析血行播散性肺结核临床特点及影响疗效的相关因素。方法回顾性分析某院收治的146例血行播散性肺结核患者的临床资料,统计分析患者临床表现以及其疗效的相关因素。结果(1)居住地以农村人口居多;就诊季节全年分散;发病年龄以<12岁及>40岁多见;有明确肺结核患者接触史37例;职业以农民为主;(2)症状以发热、咳嗽多见;体征以呼吸道体征、淋巴结肿大多见;(3)多因素分析显示:居住地为农村、合并基础疾病及肺外疾病、临床症状≥3种、痰抗结核抗体阳性、未规律服药及督导是影响疾病治疗效果的独立危险因素(P<0.05)。结论血行播散性肺结核农村居民发病率高,以小儿、中老年群体多见,多合并基础疾病,强化动态X线监测,辅以重复细菌学检查是降低漏诊的关键,为提高治疗效果,需积极控制上述独立危险因素。

  • 高龄孕产妇合并症及并发症发病率分析及对策

    作者:邓应梅

    目的:分析高龄与适龄孕产妇并发症的发病率,为孕妇保健和育龄妇女选择适当的生育年龄提供依据,为孕产期并发症的治疗寻求对策。方法对某三甲医院2014年1月1日至2016年3月31日出院的产妇按年龄≥35岁(高龄组)和年龄<35岁(适龄组)分为两组,共计6924例。用χ2检验分析两组并发症发病率的差异。结果妊娠子娴、子娴前期、合并高血压、合并糖尿病、合并子宫瘢痕,产后出血、胎盘异常(胎盘滞留出血、前置胎盘、胎盘粘连出血、胎盘早剥、胎盘植入残留)在高龄组的发病率上高于适龄组,经过发生率的χ2检验,所有并发症发生率在两个年龄组比较的P值<0.05,两组发病率差异具有统计学意义。结论育龄妇女应尽量适龄生育;一旦发生危害母子健康的并发症,应规范产前检查,积极应对;生产时注意优质护理。医疗卫生部门要正确应对国家的生育政策,做好高龄产妇并发症的预防和管理。

    关键词: 高龄 孕产妇 并发症
  • 新疆某三甲医院常见疾病医保与自费患者住院费用的差异分析

    作者:颜涛;李中凯;于爱平

    目的:分析常见疾病医保和自费患者的住院费用现状及影响因素,为社保机构和医疗机构制定合理有效的费用监管措施提供参考依据。方法资料来自新疆某三甲综合性医院住院2014全年HIS系统中的2型糖尿病、脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性化脓性阑尾炎等4种常见疾病,共计2564例。采用非参数检验对医保与自费患者的费用构成对比分析,利用多元线性逐步回归对住院费用影响因素进行分析。结果2型糖尿病的住院费用、住院天数在医保和自费患者间有显著性差异,医保患者的住院费用10975元、住院天数11.2天均高于自费患者7862元、7.5天。急性化脓性阑尾炎的住院费用在医保和自费间经检验有统计学差异,医保患者的住院费用15041元高于自费患者的9108元。脑梗死医保患者的住院天数16.3天,高于自费患者的11.8天(P<0.05)。4种疾病的费用构成中,药品费所占比重较高,占到了住院费用的30%以上;影响医保和自费患者的住院费用的因素从大到小依次是住院天数、住院次数和年龄。结论医保与自费患者的住院费用存在差异,医保患者比自费患者消耗了更多的医疗资源。通过医疗机构内部费用监控、加强合理用药监管、优化薪酬分配体系,提升医护人员技术价值的方式均可控制住院费用的增长。

  • 基于R的Apriori算法在超长住院患者信息挖掘中的应用

    作者:杜军;郭慧敏;曾昭宇;黄路非;杨建南

    目的:使用Apriori算法查找某院2014年-2015年住院天数超过30天的超长住院患者病案首页各指标中的关联规则,以期能够分析超长住院的内在原因,并且为缩短患者的住院天数提供思路。方法利用R语言的arules包中的生成关联规则的apriori函数,编写程序将数据导入系统,探索选取的2011版病案首页中超长住院日患者的包括性别、年龄、出院诊断、是否手术等20个指标是否存在关联规则,并分析其原因。结果根据编写的程序,共获得329834条强关联规则,得到如下的规则住院天数为31天~40天且出院诊断首位为Z的患者,其费用一般为50000元以下;呼吸病区的患者住院期间一般需使用抗菌药物;骨科出院患者的年龄多为19岁~30岁;神内病区、呼吸病区、肿瘤病区出院的超长住院患者通常不进行手术治疗;而心外病区、骨科病区、普外病区则通常要进行手术治疗。结论通过关联规则分析,可以找到超长住院的原因,为减少患者的住院天数提供思路。

  • 患者非医嘱离院现状及相关特征分析

    作者:何丽萍;王丽;杨玉

    目的:了解患者非医嘱离院现状及相关特征。方法利用某院2015年出院患者数据,应用卡方检验和秩和检验分析非医嘱离院与医嘱离院成年患者的特征区别,应用多因素logistic回归分析比较不同患者特点与非医嘱离院的因果关系。结果某院2015年成年患者出院42682人次,非医嘱离院率为5.8%。非医嘱离院患者年龄中位数为56(35~71)岁,较医嘱离院患者年龄大(P<0.001);中位住院天数为5(3~10)天,中位住院费用为0.65(0.37~1.34)万元,均较医嘱离院患者少(P<0.001)。男性(OR=1.58,95%CI 1.43~1.75)、急诊入院(OR=1.25,95%CI 1.14~1.37)、全自费(OR=1.55,95%CI 1.41~1.70)、有抢救(OR=3.37,95%CI 2.80~4.07)是非医嘱离院的危险因素,而中年(31~50岁)(OR=0.74,95%CI 0.64~0.85)、入院病情明确(OR=0.75,95%CI 0.68~0.82)、有手术操作(OR=0.57,95%CI 0.51~0.63)、多次在该院住院(OR=0.78,95%CI 0.71~0.86)是非医嘱离院的保护因素。不同科室的非医嘱离院危险性不同(P<0.001)。结论成年医嘱离院与非医嘱离院患者就诊特征存在差别,可采取针对性措施降低非医嘱离院率,利于患者的身体健康和提高医院的社会效益和经济效益。

  • 非计划再次手术相关性原因分析

    作者:孟凯;李雨生;张钧

    目的:分析某院非计划再次手术原因,为持续提高手术医疗质量和安全提供科学依据。方法收集某院2014年和2015年两年间发生的非计划再次手术病案资料,应用Excel和SPSS 13.0进行分类汇总及统计分析,结果两年间共发生非计划再次手术60例。主要原因为术后出血、术后感染、植入物移位或脱落,在非计划再次手术患者中急诊手术比择期手术的发生率显著高(P<0.05),ASA和NNIS分级与非计划再次手术发生率正相关、随着ASA分级和NNIS分级增高发生率明显增多(P<0.05)。结论急诊手术、ASA≥3级、NNIS≥2级是引起非计划再次手术的高危因素,医院应通过提高医护人员专业水平、遵循术前讨论,对高危对象进行追踪并有效监管,以降低重返率。

  • 9269例眼科住院患者疾病构成统计分析

    作者:张茂菊;宋慧;向应安;李家璋;吴青松;李拓

    目的:研究眼科住院患者疾病构成和趋势。方法分析2013年-2015年某院9269例眼科住院病案首页数据,采用数据统计描述和差异性检测进行统计分析。结果在眼科共收治患者男女比例为1.05:1;发病高峰年龄段是40岁~79岁,发病率72.6%;男性在0岁~49岁发病率高于女性、在50岁~79岁发病率低于女性。主要疾病类型有15种,男性和女性在15种疾病上差异有统计学意义,男性外伤疾病高于女性,女性内部疾病高于男性。结论加强眼科疾病在基层的宣传和筛选工作,重点关注中老年人群眼科疾病的预防和控制,加强白内障等主要眼科疾病的治疗技术。

  • 门诊泌尿系感染患者抗菌药物应用评价

    作者:姚海燕;王华光;史红

    目的:探讨某院门诊泌尿系感染患者抗菌药物的使用情况,并评价抗感染治疗的合理性。方法调取某院2013年9月诊断为泌尿系感染的患者使用抗菌药的处方334张,对抗菌药物使用情况进行统计、分析。结果所抽查的全部处方中,使用抗菌药物334例次,即所有泌尿系感染患者均使用抗菌药物治疗,使用率为100%。不合理用药例数56例次,占16.8%。不合理情况主要表现为:给药剂量过大,给药频次不适宜,药物选择不适宜等。结论某院门诊治疗泌尿系感染的抗菌药物使用较为合理,但仍存在不合理情况,需给予适当的用药指导,以保证临床用药的安全、有效。

  • 病案中签名缺陷分析与对策

    作者:万金兰;周庆林;曾侠林;张代斌;赵星星;王秋元;李静轩

    目的:查看调查归档病案中签名存在的缺陷,分析原因,提出处理措施。方法通过对某市9家医疗机构857份归档病案抽查,主要查看缺陷的类型及频次。结果缺陷病案642份,缺陷率达74.91%。病案首页无医务人员签名572次,手术相关文书中无手术者签名198次,病历中无医师签名152次、无护士签名66次,辅助检查报告单无医师签名144次、圆珠笔签名89次,无患者签名27次,患方无效签名135次。结论规范的签名与医务人员规范病历书写意识、重视签名程度、提高法律意识及加强科室质控相关。

  • 基于信息化系统的院内会诊现状的实证分析与评价

    作者:程纯;徐晓波;杨柳;焦翔;张少明

    目的:通过信息化会诊系统分析某三级甲等医院院内会诊的现状。方法通过院内电子会诊系统分析2015年第一季度该院院内会诊情况,并抽查同时段会诊相关病案300份,了解会诊病历的书写质量。结果第一季度院内会诊总数为2613例,会诊科室前二位分别是心内科和神经内科,其中急会诊为1175例,占44.96%,平会诊为1345例,占51.47%,会诊质量欠佳原因,主要为急会诊10分钟未到达12例,占0.9%,申请科室未掌握急会诊指针26例,占2.1%,会诊医师资质不够11例,占0.7%。会诊病历质量欠佳原因主要为基本信息不完善6例,占2.0%,主要住院经过未写14例,占4.7%,诊断未写或未写全7例,占2.3%,会诊目的未写11例,占3.7%,病程记录未反映会诊意见12例,占4.0%。结论院内会诊是关系到医疗质量和医疗安全的重要诊疗手段,随着医院总体业务量的上升,院内会诊的总量也较大,但在会诊过程及会诊病史书写上均存在着影响会诊质量的问题,为医疗安全留下了隐患,医务管理部门及各级医师都要高度重视,才能提高会诊质量,保障医疗安全。

  • 日间腹腔镜胆囊切除术临床路径的PDCA管理

    作者:刘洋;马洪升;李志超;叶辉

    目的:评价PDCA 循环在日间LC临床路径医疗质量持续改进的管理结果。方法研究对象为2011年1月到2015年9月期间所有行临床路径日间手术腹腔镜胆囊切除术患者共3019例,分为干预前组和干预后组。统计分析两组患者抗菌药物使用率、术后并发症、死亡率、延迟出院、非计划再手术、非计划再住院及患者满意度等指标。结果干预前组和干预后组患者均无非计划再手术及死亡病例。干预前组患者抗菌药物使用率100%,干预后组抗菌药物使用率0.5%(6/1204),两组患者出院后伤口感染等并发症的发生率比较,无统计学差异(P>0.05)。与干预前组比较,干预后组术后并发症中疼痛及PONV发生率指标,差异有统计学意义(P<0.05)。而延迟出院率、非计划再住院率及患者满意度等指标,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PDCA 循环在日间腹腔镜胆囊切除术临床路径质量管理的持续改进,可以缩短患者术后康复时间,保证患者围手术期医疗质量与安全。

  • 493份死亡病案首页诊疗信息填报质量分析

    作者:李丽华;焦震宇

    目的:通过对某三甲医院死亡病案首页诊疗信息的填报质量分析,明确临床医师与编码员在病案首页填报中存在的问题及改进方法。方法选取2015年10月1日-2016年9月30日死亡病案493份,病案质控医师以相同标准对临床医师填报及编码员ICD编码后的病案首页诊疗信息进行对照检查,检查结果经病案科、医院质量控制与评估办公室、临床医师共同确认后进行汇总分析。结果病案首页诊疗信息填报完全正确率:临床医师为10.14%,编码员为30.02%;临床医师主要诊断填写错误与不准确合计占到38.24%,其他诊断漏诊占44.49%,其他手术/操作漏填占到43.01%。结论临床医师及编码员在病案首页信息的正确上报中起着至关重要的作用。加强临床医学知识和主要诊断选择原则的相关培训,以及临床医师和编码员密切沟通是提高病案首页填报质量的佳途径。

  • 出院记录缺陷分析及对策

    作者:孙雨;潘秋莎;颜世军;王华

    目的:规范出院记录书写,加强出院记录质量控制。方法依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范(2010版)》对出院记录的书写要求,结合相关文献,将出院记录书写缺陷归纳为6种类型,即完整性缺陷、准确性缺陷、一致性缺陷、易读性缺陷、及时性缺陷和混合型缺陷,并据此对1570份归档病案的出院记录进行缺陷调查。结果754份出院记录存在质量缺陷,缺陷率48.03%。其中完整性缺陷251份(15.99%);准确性缺陷102份(6.50%);一致性缺陷90份(5.73%);易读性缺陷164份(10.45%);及时性缺陷0份(0%);混合型缺陷147份(9.36%)。结论出院记录的书写质量亟待提高,需要解决导致缺陷发生的深层次原因,采取有效措施,提高书写质量。

  • 上级医师审查病历的问题与对策

    作者:桑剑锋;周玉皆;徐少银

    临床工作中上级医师有责任审查下级医师书写的病历,但是病历审查占据上级医师大量的时间与精力,加之审查模式及相关政策的限制,病历审查质量控制存在着一定的难度。通过研究病历审查必要性的同时,从上级医师的立场分析临床实际工作中病历审查的难点,从主观及客观两方面指出影响病历审查质量的相关因素。对此,建议上级医师扭转以书面为主的审查模式,强化临床医师诊疗思维的培训,并开展多种形式的病历教学,运用适合个人教学特色及针对性较强的思维培训等多种模式,关注重点医师及重点内容,完善病历书写质量的检查标准和奖惩制度,以期提高上级医师病历审查质量,从而提升病历内涵。

  • 强化会诊管理提高会诊质量与效率

    作者:冀冰心;仇叶龙;李小莹;张艳红;王欣;赵国光

    目的:探索强化会诊管理提高会诊质量与效率的方法。方法通过规范会诊医师的权限,公示会诊质控监测结果,将会诊考核纳入绩效管理,对会诊医师进行奖罚,开展会诊互评等多种方法对全院科室间会诊进行强化管理。比较强化管理前后会诊相关质量和效率指标的变化。应用 SPSS17.0统计软件进行分析。结果2016年6月和7月与2015同期的会诊相关质量和效率指标比较,全院会诊及时率显著提高,有统计学差异(P=0.000),会诊双方满意率达95%,平均住院日和术前平均住院日缩短。结论通过上述方法强化会诊管理,可以有效保障会诊双方满意度,显著提高会诊及时率,缩短平均住院日,是提升会诊质量和效率的有力手段。

    关键词: 会诊 质量 管理
  • 214份死亡病案首次病程记录书写质量分析

    作者:陶晓钦;程小维;李莹;邓明德

    目的:通过分析死亡病案首次病程记录书写存在的缺陷,寻求改进措施,进一步提高死亡病案内涵质量,保障医疗安全。方法采用回顾性死亡病案书写质量分析法。按照《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》及某院《死亡病案质量检查表》的相关要求,对某院2015年1月至12月214份死亡病案中的首次病程记录书写存在的问题进行分析,使用描述性统计方法。结果214份死亡病案首次病程记录主要存在的问题是病例特点未认真归纳提炼占36.15%,缺鉴别诊断或讨论不充分占23.85%,诊疗计划不具体,无针对性占16.15%。结论加强医务人员培训,夯实“三基”知识,充分发挥科级质控作用,提高主治医师教学查房质量,坚持会议通报与病案展评制度等措施,对提升死亡病案内涵质量有重要意义。

  • 综合医院医学死亡证明的规范化管理

    作者:郭欣;李阳;张燕

    死亡医学证明书(死亡证)是民事活动中重要的证据之一,为了满足国家和社会不断提出管理新要求,探索并实践规范化管理势在必行。死亡证管理主要包括临床医师开具死亡证、网络报告、补办、审核监督四个方面。某院围绕这四个方面根据政策的变化,按照规范化管理的内涵,针对管理中的难点和问题,在以往工作的基础上,通过制度化建设、全程信息化管理、多部门多级审核管理、绩效管理、继续教育培训、人性化管理等措施,逐渐形成规范化管理,不仅增强医师认识死亡证重要性的意识,节省医师和管理者的时间,而且保证纸版死亡证与网络报告内容的准确性和一致性,为政府制定生命统计政策提供较为可靠的数据。同时也提出目前管理中需要改进死亡证与病案一致性的问题,规范化管理仍然需要不断深入。

  • 运行护理文书质量管理控制措施与效果

    作者:申园园;张晓利;刘玲只

    目的:探讨“零缺陷”管理理念在运行护理文书质量改进中的可行性。方法采集2015年7月至12月手术病区732份住院患者运行护理文书设为观察组,融入“零缺陷”管理理念,实施自控-他控-科控三级控制,与本病区2015年1月至6月688份实施自控-科控的护理文书质量进行对比。结果观察组护理文书质量缺陷184频次,显著低于对照组2019频次,体温单缺陷由898频次降至23频次,护理记录单缺陷由400频次降至36频次,各组间差异有统计学意义(P<0.001);他控环节审核护理文书消耗有效工作时间增加,科控环节审核护理文书消耗有效工作时间减少(P=0.039)。结论运用“零缺陷”管理理念,针对缺陷产生的原因,制定全面的控制措施,能够不断提高护士护理文书书写能力,减少护理文书的书写缺陷发生。

  • PDCA循环在危急值管理中的应用

    作者:王欣;李小莹;张驰;沈芳妮;冀冰心;张艳红

    目的:探讨PDCA循环在综合医院危急值管理实践中的应用效果。方法定期查找分析综合医院危急值管理中存在的问题与不足,然后运用PDCA循环对存在的问题进行干预,包括根本原因分析、制定整改方案、落实整改措施、定期检查和持续改进,并将PDCA循环实施前后进行对照研究。结果应用PDCA循环后,医院危急值管理制度逐步健全。危急值接收平均时间从12分44秒明显缩短至7分10秒(P<0.05)。危急值登记准确率从77.05%提高到100%。结论 PDCA循环运用于医院危急值管理,可有效提高医院危急值管理水平。

  • PDCA循环对病案质量管理效果的影响

    作者:刘宝玲;杨东;林佩珊

    目的:探讨PDCA循环在病案质量管理中应用效果。方法通过分析2012年-2013年(PDCA循环管理前,对照组)100份病案,发现病历书写存在的质量问题。根据对照组分析结果实行PDCA循环管理。随机抽查2014年-2015年(PDCA循环管理后,观察组)100份病历质量。对两组住院病案质量评价指标、病历筛查返修率和甲级病案率进行比较。结果观察组住院病案质量评价表得分(96.37±3.71)明显优于对照组(P<0.05);病历筛查返修率(5.50%)明显低于对照组(P<0.05);观察组甲级病案率明显高于对照组(P<0.05)。结论 PDCA循环管理能够明显优化病案质量管理工作,有效的提高病历书写质量,降低筛查返修率,增加甲级病案率,值得推广。

  • 培养性讲课在风湿免疫科住院医师规范化培训中的作用

    作者:孟娟;袁晓旭;董馨;路跃武

    目的:探讨培养性讲课在风湿免疫科住院医师规范化培训中所起的作用。方法将2016年1月至2016年6月在风湿免疫科接受2个月规范化培训的住院医师随机分为实验组和对照组,实验组住院医师在风湿免疫科培训过程中,除进行常规的风湿免疫科规范化培训外,还安排其参与科室内针对风湿免疫科规范化培训内容进行培养性讲课,对照组仅进行传统的住院医师规范化培训,出科时调查两组住院医师对规范化培训的认可度、主动性,并对培训效果进行评价。结果实验组住院医师对风湿免疫科规范化培训认可度明显高于对照组,在培训过程中积极性、主动性更强,出科考试成绩更高,分别为95.6±4.6分和91.8±4.1分差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过培养性讲课引入风湿免疫科住院医师规范化培训,变被动学习为主动学习,可以显著提高住院医师对培训的主动参与性,增强其积极性和主动性,有助于提升住院医师规范化培训的质量。

  • 改良概念图教学法对护理实习生临床实践行为的影响

    作者:邹立琴;廖明生;陈晓霞;廖灶容;夏伟琼;赖品英;陈玉芳

    目的:探讨改良概念图教学法对护理实习生临床实践行为的影响。方法本研究为对照研究设计,选取2015年1月至2015年4月在呼吸内科、消化内科、神经外科和骨外科接收的实习护理学生30名为观察组,2014年9月至2014年12月在以上四个科室实习的护理学生30名为对照组。观察组采用改良概念图教学法,对照组采用传统教学方法,比较两组的临床实践行为和出科考核成绩。结果在临床实践行为评价一级指标中,观察组护理学生在认知和动作技能领域的评价高于对照组(P<0.05);在二级指标中,在运用理论知识、临床技能、沟通交流和自我导向的学习行为方面观察组高于对照组(P<0.05);并且,除呼吸内科成绩外,观察组护理学生的出科成绩均高于对照组(P<0.05)。结论改良概念图教学法可以提高实习护理学生的临床实践行为,增强实习效果,值得推广应用。

  • 探讨典型多媒体教学病例库在妇产科教学中的应用价值

    作者:王淑珍;翟妍;刘军;李金凤;桑翠琴;蒋英;王秋曦

    目的:探讨典型多媒体教学病例库在妇产科本科教学中的应用价值。方法2012年8月至2015年12月在妇产科学临床实习生123人,按随机方法分为研究组61人和对照组62人。以异位妊娠为研究疾病。采用随机对照研究的方法,观察多媒体教学病例库在教学资源不足情况下,对实习生认识疾病特征、建立临床思维及掌握相关理论及新进展中的作用。结果研究组和对照组实习生结束对研究疾病的实习后试卷考试分数差异有统计学意义。研究组实习生的总分数(57.09±3.49 vs 49.54±6.21,P<0.05)、病案分析(19.23±2.12 vs 16.32±5.67,P<0.05)、基本知识(18.53±2.32 vs 14.62±4.54,P<0.05)、基本理论及新进展(18.53±2.32 vs 14.62±4.54,P<0.05)各单项得分均显著高于对照组。结论典型多媒体教学病例库在妇产科本科教学中具有弥补教学资源不足的作用,使学生在短期内对疾病的特征有立体的、多方位的理解,对本科教学具有很重要的实用价值。

  • 医改新形势下医院人才梯队建设实践探索

    作者:罗涛;孙凯洁

    人才是决定医院核心竞争力的关键所在,也是医院可持续发展的重中之重。某三甲医院从当前医疗改革的实践出发,实施人才强院的战略,运用人才引进和人才培养相结合做法,以学科布局为导向引进高端人才。同时建立人才培养工程,以理念创新、制度创新、体制创新等多种措施并举,建立人才信息库并形成科学评价体系为保障,设立多种人才奖励基金。医院通过制定近期及长远的发展规划,明确各类职业计划,创造尽可能多的职业生涯路线,给予所有的职工有均等的发展机会,贯彻分层培养、竞争择优的人才培养的原则,打造医院所需的人才梯队,实现人才梯队建设战略目标。

  • 医疗保险DRGs付费试点实践与效果评价

    作者:焦卫平;张晨;郭娜;黑蕴红;李慧

    北京按病种分组付费(BJ-DRG-pps)试点自2011年11月开始,经过5年六家医院的试点基本保证平稳运行,试点内容包括:医保费用结算流程、病案首页合格率、费用结构调整及重要的政策推广,基本达到了试点预期的目标。然而,五年的实践工作中,无论从医疗机构还是经办机构方面逐渐暴露出许多深层次问题,本文从医疗机构医保管理的角度出发,尝试通过一些数据和事实的分析,深层剖析北京基本医疗保险DRGs付费试点后在费用和管理方面带来的新挑战和机遇,并对通过优化结算流程提高结算率、价格滞后造成的费用结构失衡、定额标准调整机制不健全及配套政策急需细化问题产生原因提出思考建议。

  • 随访管理信息系统手机医护终端的研发及应用

    作者:屈新云;李祺;秦菲;周润;沈丹娜

    目的:通过研发和应用随访管理信息系统医护终端,探讨方便快捷地为医护人员提供随访资料的精准途径。方法选择2014年6月至2016年5月出院患者400名为研究对象,分为对照组和实验组,随访管理信息系统主要与HIS 系统对接,功能模块有科室管理、随访列表、基本信息、出院记录(门诊病历)、随访方式、随访内容、随访效果、客户评价、复诊预约等。采用SPSS17.0统计软件进行数据分析,组间比较采用χ2检验。结果用健康助手软件患者疾病相关知识掌握与遵医行为均高于对照组(P<0.001),差异均有统计学意义;采用健康助手软件系统自带的满意度评价对实验组患者进行满意度调查,实验组医师随访率为92.6%,护士随访率为98.5%,患者满意度为99.5%;对照组医师随访率为38.5%,护士随访率为82.5%,患者满意度为95.8%(P<0.001),差异有统计学意义。结论随访管理信息系统医护终端使医护人员全面、准确、及时地掌握服务对象的健康信息,同时提供个体化的随访医疗照护,实现了医护随访工作的科学、规范、个性、快捷、持续、高效化管理,有效地提高了随访效果及患者的满意度。

  • DRG指标在神经科主诊组绩效评价中的应用

    作者:仇叶龙;李小莹;冀冰心;张艳红;王力红

    通过主诊医师组住院医疗绩效评价的实践,探讨应用DRG组数与低风险组死亡率等经典指标评价神经专科主诊医师组绩效的可行性。分析发现由于DRG分组将相似的诊断与治疗归入同一DRG组,力求利用有限的 DRG 组数实现同类患者的比较,对于具体某个亚专业的主诊医师组,可能并不适用于采用DRG组数评价医疗服务范围,但对于无明确亚专业方向的主诊医师组,划定DRG组范围,评价诊疗能力依然是目前有限的较客观的评价方式。在评价主诊医师组的医疗安全方面,存在低风险组死亡率等指标失效的情况,构建死亡率指数进行评价,能够保证指标可测量。

  • 甲状腺功能减退症ICD编码思维分析

    作者:曾美菊;唐艳;熊炜

    通过学习甲状腺功能减退症(简称甲减)的临床分类,查找相关文献资料,按照分类原则对临床诊断进行准确的ICD-10编码。甲减的临床分类有按部位、程度、病因三种方法,而ICD-10主要是以病因为分类轴心归于第四章使用了类目E00-E03及E89.0,对于妊娠分娩产褥期的甲减归于第十五章(O99.2)、新生儿暂时性的甲减归于第十六章(P72.2)。编码员除掌握ICD的分类知识外,还要学习和分类轴心相关的医学知识。编码过程中应有一个编码思维,当临床诊断不符合ICD的分类要求时,应仔细阅读病案,寻找更为详细的病案记录资料,将临床诊断转化成ICD诊断,做到准确编码。

  • 澳大利亚关于妊娠期损伤情况的疾病分类思路

    作者:王梅芳

    本文概述澳大利亚关于妊娠期损伤的编码分类。在ICD-10-AM类目表中有两个重要的“不包括”,即在第十五章妊娠、分娩和产褥期开始处,不包括损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00-T88.1, T88.6-T98)以及在类目O99可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发于妊娠、分娩和产褥期处,不包括损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)。妊娠期损伤的临床分类,大致可归纳为四种情况:孕妇发生损伤,由于损伤导致了与妊娠相关的产科疾患;损伤没有导致与妊娠相关的产科疾患,但接受了产科照护;损伤没有导致与妊娠相关的产科疾患,也未接受产科照护;以及孕妇发生意外事故,没有受伤,但接受了产科照护。此外,产妇在分娩中出现的产伤情况,产科编码和外因编码可配合使用,因其更具特异性。

中国病案分期目录
期数
2019 02 03
2018 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2017 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2016 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2015 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2014 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2013 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2012 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2011 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2010 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2009 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2008 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2007 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2006 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2005 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2004 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2001 01 02 03 04 z1

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