联合腹腔干切除胰体尾癌根治术疗效及安全性分析

目的 探讨联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术(DP-CAR)的疗效、安全性及应用价值.方法 回顾性分析2010—2014年第二军医大学附属长海医院胰腺外科同一手术组收治的R0切除的126例胰体尾癌病人的临床资料,均无远处转移,其中行DP-CAR 31例,行传统胰体尾癌根治术(DP)95例.结果 DP-CAR组病人T3~T4期比例(85.7%vs.43.9%,P<0.001)和可能切除胰腺癌比例(87.1%vs.5.3%,P<0.001)均明显高于DP组.DP-CAR组手术时间[(134.4±28.6)min vs.(111.8±38.1)min,P=0.004]及术后住院时间[(16.2±11.0)d vs.(8.4±2.7)d,P<0.001]较DP组明显延长.DP-CAR组病人术后C级胰瘘(19.4%vs.2.1%,P=0.003)及术后出血(19.4%vs.3.2%,P=0.007)发生率明显高于DP组,且有2例病人因胰瘘继发腹腔出血死亡.DP-CAR组与DP组病人术后中位生存时间分别为19个月和20个月,两组差异无统计学意义(P=0.652).结论 DP-CAR可提高可能切除胰体尾癌手术切除率,手术疗效满意,可使部分病人获益,但术后并发症发生率及病死率高于DP,手术风险相对较高.

胰腺炎合并胰周假性动脉瘤10例诊治分析

目的 探讨胰腺炎合并胰周假性动脉瘤的早期诊断和治疗方法.方法 回顾性分析2010年1月至2016年8月中南大学湘雅医院收治的10例急性或慢性胰腺炎合并胰周假性动脉瘤病人的临床资料,包括脾动脉及分支动脉瘤4例,胰十二指肠上动脉瘤2例,肠系膜上动脉分支动脉瘤2例,胃十二指肠动脉瘤1例,胃左动脉瘤1例.随访13.4(4~74)个月.结果 术前CT和血管造影(DSA)检查的诊断准确率分别为30.0%和100.0%.假性动脉瘤的首次治疗包括介入栓塞7例和外科手术3例,手术方式包括2例胰体尾切除术+脾动脉瘤切除术+脾切除术+结肠脾曲切除术,1例胃左动脉假性动脉瘤结扎+胰腺假性囊肿内引流术.6例住院期死亡,病死率为60.0%.死亡原因主要包括多器官功能障碍2例,再次出血2例,胰周坏死积液感染2例.结论 早期诊断是提高胰腺炎合并胰周假性动脉瘤疗效的关键,介入栓塞和外科手术仍是目前主要的治疗手段,但由于胰腺炎病人个体差异较大,故合并假性动脉瘤时的处理应个体化.

残端熨烫单层连续吻合技术用于消化道重建419例分析

目的 观察残端熨烫单层连续吻合技术在消化道重建中的应用效果.方法 回顾性分析2014-01-01至2016-12-31南京医科大学第一附属医院胰腺中心收治的行开放的保留幽门胰十二指肠切除术419例病人的临床资料,十二指肠-空肠重建均采用残端熨烫单层连续端侧吻合.随机抽取不同时间段40例病人,记录十二指肠-空肠吻合时间.结果 手术死亡7例(1.7%).因术后腹腔出血行介入治疗9例(2.1%),其中6例(1.4%)因介入治疗无效而再手术.十二指肠-空肠吻合时间为4.9(4.5~5.8)min.所有病例术后均未发生十二指肠-空肠吻合口出血、吻合口漏和狭窄.无因十二指肠-空肠吻合口相关并发症引起的死亡病例.结论 残端熨烫单层连续吻合是一种简便快速安全的消化道重建方式.

胰腺癌根治术后病人生存相关因素分析

目的 探讨影响胰腺癌根治性切除病人术后生存的相关因素.方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月南京医科大学第一附属医院胰腺中心行根治性手术的275例胰腺癌病人的临床资料,包括临床病理资料和生存随访资料.结果 随访18(9~36)个月,共216例(78.5%)病人死亡,总体中位生存时间为15.1个月(95%CI 11.7~18.4),1、3、5年存活率分别为63.2%、23.1%、11.8%.行术后化疗病人术后生存时间29.1个月(19.5~38.7),1、3、5年存活率分别为78.6%、43.6%、25.4%.Cox回归分析提示,术前CA19-9水平、肿瘤分化水平、肿瘤长径、阳性淋巴结比、镜下血管侵犯、术后化疗是胰腺癌病人术后生存的独立影响因素(P<0.05).进一步按手术方式进行分层分析,行胰十二指肠切除术病人术后生存独立影响因素包括术前CA19-9水平、肿瘤分化、肿瘤长径、血管侵犯、术后化疗(P<0.05),胰体尾切除病人术后生存独立影响因素包括肿瘤分化、血管侵犯、阳性淋巴结比、术后化疗(P<0.05).结论 术前高CA19-9水平、高阳性淋巴结比、肿瘤分化水平差以及有镜下血管侵犯的胰头癌和胰体尾癌病人预后更差.根治性手术基础上联合辅助化疗可显著延长胰腺癌病人存活时间,是改善胰腺癌预后的重要手段.

内镜黏膜下剥离治疗结直肠黏膜病变术后肛管引流减压疗效分析

目的 探讨结直肠黏膜病变行内镜黏膜下剥离术(ESD)后留置肛管减压对于预防术后并发症发生的临床价值.方法 回顾性分析2016年1-12月复旦大学附属中山医院内镜中心行ESD治疗结直肠黏膜病变且术后放置肛管引流减压的61例病人的临床资料,观察术后1个月内并发症发生情况.结果 病变位于右半结肠21例,左半结肠9例,直肠31例.病变直径0.8~12.0(3.3±2.3)cm.ESD术中无大量出血和穿孔等并发症发生.术后1例(1.6%)病人发生迟发性出血,经输血补液对症治疗后缓解;术后3例(4.9%)病人发生电凝综合征;无术后穿孔发生.结论 结直肠黏膜病变ESD术后应用肛管减压引流是一种简单安全的术后并发症预防措施,但是否需要常规放置仍须进一步研究.

胰十二指肠切除术后出血病人预后危险因素分析

目的 探讨胰十二指肠切除术后出血病人预后相关危险因素及治疗策略.方法 回顾性分析2012-01-01至2015-12-31南京医科大学第一附属医院收治的60例胰十二指肠切除术后发生出血病人的临床资料,分析影响发生术后出血病人预后的相关危险因素.结果 术后出血相关死亡8例.早期出血10例,迟发性出血50例;出血部位位于消化道内23例,腹腔内37例;轻度出血37例,重度出血23例;出血等级A级3例,B级40例,C级17例.合并胰瘘28例,腹腔感染5例,胆瘘3例.术后出血单纯行保守治疗41例,行内镜或介入治疗9例,再手术治疗10例.合并腹腔感染、重度出血和出血等级高是影响胰十二指肠切除术后发生出血病人预后的重要危险因素.ROC曲线分析发现,发生出血距手术5 d是临床预后的明显分界点.结论 腹腔感染、出血严重程度和出血等级是影响胰十二指肠切除术后出血死亡的重要因素;发生出血距手术5d是临床预后的明显分界点,对术后出血早晚期分界有一定意义.

改良Appleby手术治疗局部进展期胰腺癌有效性探讨

既往改良Appleby手术对进展期胰腺癌疗效不佳.随着新辅助放化疗的应用和手术技术的进步,结合切除范围的适当扩大,局部进展期胰体尾癌病人实施改良Appleby手术的R0切除率明显提高,术后病人远期生存时间可得到大幅延长.但目前仍仅应在大型胰腺外科中心开展此项手术,且术前须选择合适的病人并经过多学科充分讨论.

晚期胰腺癌内科治疗策略

大多数胰腺癌病人确诊时已处于局部进展期或发生远处转移,无法接受手术治疗,预后较差.积极的药物治疗有利于延长生存期,改善生存质量.目前,以吉西他滨(GEM)为基础的药物治疗仍是晚期胰腺癌主要的治疗方式.对于身体状态好的病人,一线治疗可选择的方案较多,如FOLFIRINOX、GEM联合白蛋白结合型紫杉醇、GEM联合氟尿嘧啶类等;而对于身体状态相对差的病人,可选择单药GEM或氟尿嘧啶类.对于适合的病人可以在化疗基础上联合靶向治疗,如GEM联合厄洛替尼等.二线治疗基于一线治疗方案后选择,推荐纳米脂质体伊立替康、GEM、氟尿嘧啶类等.未来应基于胰腺癌转化医学研究进展,突破传统诊疗思维,提高早期诊断率,将胰腺癌病人视为一个整体,重视微环境和免疫调节治疗,注重个体化精准治疗,开展新治疗方法的应用及新治疗靶点、新药物的研发,推荐病人参加临床试验.

新辅助治疗用于局部进展期胰腺癌临床评价

根治性切除是延长胰腺癌病人生存时间的有效手段,但约40%的病人在初诊时即为局部进展期胰腺癌而失去手术机会.通过制定个体化的新辅助治疗方案,有望使局部进展期胰腺癌降期,从而获得根治性切除的机会.目前,新辅助化疗后序贯放化疗是局部进展期胰腺癌常见用的新辅助治疗方案,但具体的化疗药物并不统一,吉西他滨联合纳米紫杉醇以及FOLFIRINOX有望成为佳化疗方案.

动脉受累胰腺癌手术治疗策略

易累及腹腔主要动脉是胰腺癌切除率低、预后差的重要原因.对于动脉受累的胰腺癌病人,外科医师应依托多学科诊治,针对选择性病例,采用各种外科技术,包括动脉优先入路、动脉鞘剥除、联合动脉切除等技术,尽量实现胰腺癌R0或R1切除,从而改善远期生存.

进展期胰腺癌术中放疗效果评价

进展期胰腺癌临床治疗效果较差,且治疗手段多存在争议.术中放疗具有准确的靶区定位、肯定的周围器官保护、良好的局部控制、较少的并发症以及可延长生存期、改善生活质量的优势;而且术中组织细胞学检查获取方便、安全;可同时解除胆道梗阻、解除或预防消化道梗阻,是进展期胰腺癌有效的治疗手段.以术中放疗为基础的多学科综合治疗,对进展期胰腺癌是一种疗效好、操作方便、安全的治疗手段,但缺点是设备昂贵、环境要求高.

从液体活检谈进展期胰腺癌的合理治疗

液体活检在进展期胰腺癌诊断、治疗中的优势在于创伤小,便于重复采样,在很大程度上接近病理学诊断的敏感度和特异度.循环肿瘤细胞(CTCs)和循环游离DNA(cfDNA)是液体活检的重要组成部分,在胰腺癌的个体化诊疗中具有重要临床应用前景.规范检测技术、合理解读检测结果,将是液体活检指导胰腺癌个体化治疗的基础;动态监测cfDNA和CTCs的变化,将为找寻胰腺癌复发、转移标记物以及胰腺癌治疗新靶点提供线索.

胆总管异位开口1例报告

胆总管壶腹末端开口通常位于十二指肠第二段中、下1/3交界处附近的后内侧壁的十二指肠大乳头,亦有开口于十二指肠其他部位和上消化道的报道,但比较罕见.包头市中心医院收治1例胆总管异位开口病人.现报告如下.

十二指肠节细胞性副神经节瘤伴淋巴结转移1例报告

十二指肠节细胞性副神经结瘤(GP)是一种临床罕见的副神经节肿瘤,迄今国内外文献仅报道200余例,而对于该肿瘤伴发转移的报道则只有28例,国内文献共报道4例转移病例.第二军医大学附属长征医院普外四科诊治1例GP伴淋巴结转移病例.现报告如下.

胰腺癌伴IgG4表达升高1例报告

血清及组织免疫球蛋白4(IgG4)表达水平升高是诊断自身免疫性胰腺炎(AIP)的重要指标,其可作为临床鉴别诊断AIP与胰腺癌的指标之一.然而,临床中胰腺癌病人也可有IgG4表达水平升高.中国医科大学附属第一医院收治1例伴血清IgG4升高及组织IgG4表达阳性的胰腺癌病人.现报告如下.

消化道髓外浆细胞瘤研究进展

髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)是一种比较罕见的疾病,仅占所有浆细胞肿瘤的4%[1].目前,较公认的观点是EMP属于非霍奇金淋巴瘤的一种,指具有细胞及免疫表型所证明的浆细胞克隆但原发于髓外的肿瘤[2].2001年,世界卫生组织对造血及淋巴组织肿瘤的分类中,将EMP和骨的孤立性浆细胞瘤(solitary plasma-cytoma of the bone,SBP)合称为孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma,SP)[3].EMP和SBP均有向多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)转化的风险.EMP更常见于男性,中位发病年龄为55岁[4].上呼吸道为EMP易受累的部位(82.2%),其次为消化道,还可发生于泌尿生殖系统、皮肤、肺、胸膜、乳腺、结膜、腹膜后等部位[1].本文就消化道EMP在临床表现、辅助检查、诊断、治疗等方面的研究进展进行综述.

胰腺术后乳糜瘘研究进展

乳糜瘘是胰腺术后常见并发症之一,发生率约10%[1].临床对于胰腺术后并发乳糜瘘并未给予足够的重视,不仅相关报道缺乏对照研究或局限于案例分析,且诊断标准尚无统一共识.本文对乳糜瘘的诊断、预防及治疗等方面进展做一综述.

MDT模式下胰腺癌治疗理念更新与转变

胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后差,治疗极具挑战性.胰腺癌的治疗模式正在由"surgery first"过渡到多学科综合治疗协作组(MDT)模式.提倡对"可能切除"的胰腺癌先给予术前治疗,以提高手术R0切除率,改善病人预后.不同术者、不同中心对"可能切除"胰腺癌的定义及判断标准存在差异,影响了临床研究的可比性,故尚需多中心前瞻性研究进一步验证术前治疗改善病人预后的作用."潜在可治愈"的胰腺癌包括"可切除"及"可能切除"的病人,该定义体现出审视问题的视角及高度正从外科学向肿瘤学的转变.

局部进展期胰腺癌综合治疗难点及对策

局部进展期胰腺癌在临床界定、可切除性判断、新辅助治疗以及手术策略方面留给我们无尽的困惑和思考.肿瘤的生物学行为决定病人终的预后.局部进展期胰腺癌以手术切除为主的多学科综合治疗正在从"形态学模式"向"生物学模式"转变.胰腺癌生物学行为的预判和对亚临床微小转移的甄别,对选择使病人获益的合理治疗方法具有重要的意义.

平行缝扎技术处理胃结肠静脉干出血10例疗效观察

在肠系膜上血管根部区域淋巴结清扫过程中,裸化胃结肠静脉干血管根部时易发生出血,如处理不当则导致肠系膜上静脉大出血.本研究通过平行肠系膜上静脉缝扎技术处理术中胃结肠静脉干出血并观察临床疗效.现报告如下.

肝内胆管癌新辅助化疗后手术切除1例报告并文献复习

肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是肝脏肿瘤中发病率仅次于肝细胞肝癌的原发恶性肿瘤,起源于肝内二级胆管及其以上肝内胆管分支的上皮细胞.对于考虑合并血管侵犯、存在淋巴结转移的病人,治疗方案的选择尚无明确指南建议[1].浙江大学医学院附属第二医院收治1例ICC病人,运用循证决策方法制定治疗策略.现报告如下.

《中国实用外科杂志》稿约

美国约翰·霍普金斯医学院进展期胰腺癌治疗经验及研究趋势

目前,临床对胰腺癌的治疗效果有限.精准医学展示出在胰腺癌治疗应用方面的巨大前景,包括基于基因组学和转录组学对胰腺癌重新分类,通过微创"液体活检"检测循环肿瘤细胞、游离循环DNA和外泌体,以监测胰腺癌的发展并指导其治疗.美国约翰·霍普金斯医学院进行过多项临床试验,在基于化疗敏感性的研究中发现进行化疗药物代谢相关的基因检测,有助于选择更精准、更高反应率的方案;在肿瘤基因组和转录组研究中发现,胰腺癌基因谱具有独特性,对突变基因的深入探讨有助于选择佳治疗方案;基于宿主免疫反应的研究中,应用全基因组的突变基因序列设计的免疫治疗,将有利于进一步实现病人免疫治疗的精准化,目前已将胰腺癌疫苗与化疗药物联合应用并取得一定的研究成果.

"第14届欧洲神经内分泌肿瘤学会年会"介绍

2017年3月8-10日,在西班牙巴塞罗那市召开了"第14届欧洲神经内分泌肿瘤学会(ENETS)年会",大会从临床和基础研究的角度探讨了神经内分泌肿瘤的诊断和治疗.纵观本次大会,胰腺神经内分泌肿瘤全基因组测序结果发布是基础研究的重磅,新的世界卫生组织胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学分类和分级的更新值得关注.近年来,神经内分泌肿瘤领域从疾病术语、诊断到治疗规范均发生了巨大的变化,越来越多的基础及临床研究正在逐渐开展.

局部进展期胰腺癌手术或新辅助治疗选择

梁廷波,白雪莉(浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科) 根据美国国家综合癌症网络(NCCN)2017年指南,胰腺癌侵犯肠系膜上动脉(SMA)-腹腔干>180?或累及门静脉(PV)-肠系膜上静脉(SMV)致使无法进行血管重建,称为局部进展期胰腺癌(locally advanced pancreatic cancer,LAPC),视作不可切除,主要是因为此类病人手术往往存在大体切缘阳性,而切缘阳性的病人预后并没有因为手术而得到改善,反而经受了不必要的手术打击影响了生活质量和后续的辅助治疗.

胰腺癌联合血管切除手术指征及必要性

苗毅(南京医科大学第一附属医院胰腺中心) 胰腺癌病人平均肿瘤直径仅为3 cm,而5年存活率却仅为5%~8%,虽然经过几代外科医师的努力,近40年来,存活率几乎没有提高,仅有20%的病人有机会行根治性手术.究其原因,除了与不良生物学行为有关外,另一个重要的原因是肿瘤侵犯了邻近的血管.恰恰由于这样几条重要的血管穿过胰腺,导致手术难度非常高.胰腺癌不可切除的常见的原因是远处转移和血管侵犯.可见,血管侵犯是制约胰腺癌可切除性的关键因素.外科医师希望通过联合血管切除来提高切除率进而改善病人的预后.目前,联合静脉切除已经在临床上广泛开展.众所周知,静脉切缘阴性的血管切除病人的预后与没有静脉侵犯病人相同.自1973年Fortner首次行胰腺癌联合肠系膜上动脉(SMA)切除,1976年Nimura首次将Appleby联合腹腔干切除术用于治疗进展期胰腺癌以来,这些术式逐渐被临床所接受,用于治疗腹腔动脉及属支、SMA受侵犯的胰腺癌,使这些原本没有施行根治手术机会的病人获得根治性切除并有长期存活的希望.但是,联合SMA切除的手术并发症发生率高达39%~91%,腹腔动脉切除手术的并发症也高达42%~57%,其中包括缺血性病变、假性动脉瘤、血管吻合口破裂导致的致死性出血,而且联合动脉切除的手术死亡率高达10%~20%.高手术死亡率和并发症发生率抵消了肿瘤切除本身所带来的获益.美国国家综合癌症网络(NCCN)指南不建议将联合动脉切除作为常规,而是有选择地针对部分潜在获益的病例.

胰头癌根治性切除:开腹与腹腔镜手术的合理选择

李非(首都医科大学宣武医院普通外科) 目前,胰十二指肠切除术是胰头癌惟一有效的根治手段,主要包括开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy, OPD)、腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatico-duodenectomy,LPD)及目前仅在极少数大的医疗中心开展的机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenecto-my,RPD).临床研究表明,LPD具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点,且术后并发症发生率、病死率、R0切除率等方面与OPD差异无统计学意义.笔者认为,目前LPD在技术上完全可行.术者多具有丰富OPD及复杂腹腔镜手术(如腹腔镜胰体尾切除术、胰腺中段切除术、胃癌和结直肠癌根治术)经验,能熟练掌握腹腔镜下定位、分离、结扎、缝合等基本技术甚至联合血管切除重建、胰肠和胆肠吻合、淋巴结清扫等关键技术.同时,影像学检查可帮助术者在术前明确肿瘤与邻近门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)、肠系膜上动脉(SMA)的关系以及血管变异、胆胰管走行等,有助于设计手术.

胰腺癌切除与淋巴结清扫范围

金钢(第二军医大学附属长海医院胰腺外科) 近年来,尽管胰腺癌治疗的外科理念、手术技巧和综合治疗等方面均取得了明显的进步,手术切除率和安全性也得到提高,但病人术后长期存活率并未显著改善.其中,局部复发和远处转移依然是影响胰腺癌预后的重要因素.因此,如何做到R0切除和规范化淋巴结清扫是提高胰腺癌切除术后远期存活率的关键.

胰腺癌新辅助治疗的有效性与安全性

蒋奎荣,涂敏,苗毅(南京医科大学第一附属医院胰腺中心) 胰腺癌手术切除率低,多年来胰腺癌病人预后无显著改善.尽管胰腺癌辅助治疗在延长术后生存方面取得了一定进展,但长期生存仍不容乐观.为进一步克服传统辅助治疗的不足,提高疗效,新辅助治疗成为研究的热点.其安全性和有效性受到临床广泛关注.

胰腺系膜外科解剖及组织学观察研究

目的 探讨胰腺系膜及其手术相关的解剖学和组织学基础.方法 于2016年1-12月在上海交通大学基础医学院完成研究.通过对5具尸体标本胰后间隙、重要血管、后腹膜结构进行解剖观察,并对血管、后腹膜等重要结构进行组织学研究.结果 胰后间隙是进行胰腺系膜切除的重要解剖层面.腹腔干、肠系膜上动脉可作为胰腺系膜切除重要的解剖标志.No.16淋巴结在外科解剖上是胰腺系膜外的结构.动脉的外膜与动脉鞘之间存在天然的外科解剖间隙,胰周动脉的动脉鞘上和鞘外有大量的神经、淋巴管分布.结论 胰腺系膜切除具备相应的外科解剖学基础;动脉鞘内清扫的策略对于提高清扫效果有一定的解剖学基础.

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)

1 概述原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康[1-2].原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中HCC占85%~90%,因而本规范中的"肝癌"特指HCC.