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胰头癌R0切除时手术切缘的界定及影响因素
胰头癌早期诊断困难,确诊时常已发展至晚期,预后差,5年生存率不超过6％.R0切除是胰头癌患者可能获得长期生存机会的唯一方法.大量临床研究表明,腹膜后组织清扫范围不够是胰头癌患者无法达到R0切除的重要原因.胰腺系膜和胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)概念的提出更好地定义了手术中腹膜后的清扫范围,从而更有效地提高了R0切除率.
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全胰腺系膜切除理念应用于胰头癌根治术的初步体会
目的 探讨全胰腺系膜切除理念以及基于动脉优先技术实施胰头癌全胰腺系膜切除的手术技巧和规范.方法 在根治性胰十二指肠切除术中应用前后联合入路的动脉优先技术实施全胰腺系膜切除,切除标本后标记胰腺系膜切缘送快速切片联合常规切片病理检查.结果 2012年4月至2013年6月,15例患者经探查行根治性胰十二指肠切除术11例,其中2例联合肠系膜上静脉切除重建.胰消化道重建采用捆绑胰胃吻合术4例,胰管空肠黏膜端侧吻合7例.手术时间(297.7±57.2) min,术中出血(356±207.8) ml.术后并发胃排空障碍1例、胆漏2例,均经保守治疗痊愈出院.无出血、胰瘘、腹泻等并发症.无死亡病例.术后病理报告:腺癌9例,未分化癌1例、鳞癌1例.累及十二指肠及胆管下段4例,仅累及十二指肠者6例;未侵犯周围组织者1例.神经侵犯(7/11),脉管侵犯(10/11),淋巴结转移(2.5±3.8/12.9±4.9),胰腺系膜切缘全部阴性.结论 基于动脉优先技术的全胰腺系膜切除策略应用于胰头癌根治性胰十二指肠切除术,不仅有助于提高腹膜后切缘阴性率,而且有助于规范胰头癌根治性切除.
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胰腺全系膜切除的解剖学基础及临床应用
目的 探讨胰腺系膜的解剖学结构并验证其临床应用的可行性、安全性及有效性.方法 局部解剖14具尸体胰腺及其周围组织,整块获取标本,蜡块包埋并制作大切片,行相应解剖学、组织学及病理学研究.前瞻性收集2个中心自2013年1月至2015年12月以全系膜切除术式连续进行的58例胰头癌行胰十二指肠切除患者的临床资料,并与2010年1月至2012年12月行传统术式的43例患者比较研究,评价两组患者的临床及病理特点.结果 胰腺系膜区域以腹腔干及肠系膜上动脉起始部为核心,从胰腺头颈部及钩突延伸至主动脉-腔静脉平面,富含神经、血管、淋巴脂肪组织,该区域无纤维组织鞘包裹.狭义的胰腺系膜范围:上界为肝总动脉,下界为十二指肠下缘,前界为门静脉及肠系膜上静脉后壁,后界为胰十二指肠背侧融合筋膜,外侧界为十二指肠外缘,内侧界为腹腔动脉干与肠系膜上动脉中点连线,其相应范围的手术定义为"标准的全系膜切除";由临床角度任何超过狭义系膜范围者定义为广义或"扩大的全系膜切除".全系膜切除手术组(TMpE组)术中出血量[(461.4±184.5)ml]、手术时间[(368.6±92.5)min]、围手术期总并发症发生率(39.7%)和胰瘘发生率(25.9%)较对照组[(532.2±319.8)ml、(397.1±112.7)min、51.2%和30.2%]均有降低(P值均<0.05),R0切除率显著提高(91.4%比76.7%,P=0.041),淋巴结清扫数目增加[(16.2±2.8)枚比(11.4±2.5)枚,P=0.000],半年局部复发率(7.8%比23.7%)和1年局部复发率(18.2%比39.5%)均降低(P值均<0.05),无病生存期延长(16.9个月比13.4个月,P=0.044).TMpE组患者总生存期长于对照组(22.5个月比19.9个月),但差异无统计学意义(P>0.05).结论 胰腺系膜不同于结直肠系膜,没有明确的纤维组织鞘包绕及解剖学边界.作为临床理念而非解剖学结构,TMpE有助于规范手术切除范围,提高R0切除率,改善患者预后.
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胰头部胰腺系膜的局部解剖及病理学研究
目的 探讨胰腺系膜的解剖结构及病理学特征.方法 解剖12例非腹部疾病死亡的尸体胰腺及其周围组织,整块获取标本,蜡块包埋并制作大切片,行相应解剖学、组织学及病理学研究;解剖2例死于不可切除的胰头癌尸体标本,进行病理学检查,并结合生前影像学综合评价胰腺系膜的病理学特点.结果 胰腺系膜区域由胰腺头颈部背侧及钩突左侧缘开始,包绕腹腔动脉干及肠系膜上动脉,向左延伸为十二指肠及部分空肠系膜,向右延伸至主动脉-腔静脉平面,并与后腹膜相延续.该区域富含神经、血管、淋巴及脂肪等组织,无确切境界及纤维组织鞘包裹;胰头癌易致腹腔动脉干及肠系膜上动脉周围神经、血管、纤维组织浸润,导致肿瘤不可切除或切缘阳性.结论 胰腺系膜不同于结直肠系膜,无独立的纤维组织鞘包绕;胰腺系膜更宜作为外科理念而非解剖学结构来指导临床实践.
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小肠解旋转技术用于胰十二指肠切除术3例体会
目的 探讨小肠解旋转技术及其在胰十二脂肠切除术中的应用.方法 回顾性分析复旦大学附属中山医院2016年8月至2016年9月收治的3例接受胰十二指肠切除术病人资料,通过结合术前影像学资料、术后病理学检查结果及术后恢复情况,探讨小肠解旋转技术对术中局部解剖的改变及其在胰十二指肠切除术中的应用.结果 病人解小肠旋转时间分别为30、15、15 min.消化道重建前恢复小肠旋转状态所需时间约5 min.小肠解旋转后,肠系膜上动脉自肠系膜上静脉左后侧易位到右后侧,胰十二指肠下动脉直接发自肠系膜上动脉右侧壁并水平向右走行;胰腺系膜直接发自肠系膜上动脉右侧并创造了一个水平面,从而方便胰腺系膜的完整切除.术中出血量分别在0.10、0.15、0.05 L,均未输血.术后病理学检查提示后腹膜切缘阴性(1例姑息性手术除外),另2例淋巴结清扫总数均>10枚.术后引流量偏大,中位值约0.3 L/d,引流管放置时间均在1周以上.结论 通过小肠解旋转技术简化胰腺系膜的解剖,可获得良好的手术视野,从而使得胰腺系膜切除变得容易、精确和可控.
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胰腺全系膜切除用于腹腔镜胰头癌根治术34例疗效分析
目的 探讨胰腺全系膜切除(TMpE)用于腹腔镜胰头癌根治术的可行性及有效性.方法 回顾性分析2014年11月至2017年1月河北医科大学第二医院肝胆外科行腹腔镜胰十二指肠切除术34例胰头癌病人的临床资料,均应用动脉先行技术实施TMpE.随访观察并发症发生情况及术后存活情况.结果 34例病人均实施全腹腔镜手术,手术时间为(468.7±78.2)min,术中出血(748.5±256.5)mL.术后13例发生并发症,其中5例发生胰瘘,无围手术期死亡病例.清扫淋巴结数目为7~25(14.6±3.8)枚,其中23例存在淋巴结转移,其数目为1~8(2.7±1.1)枚.34例中28例(82.4%)达到R0切除.截至2017-01-30,随访8(1~25)个月,7例病人死亡,其中1例术后2个月因肺部感染死亡,另6例均因肿瘤复发死亡,术后生存期为11(5~14)个月,余27例存活病人仍在随访中.结论 TMpE用于腹腔镜胰头癌根治术安全可行,有助于提高R0切除率.
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胰头癌行胰腺全系膜切除75例报告
目的 探讨胰头癌行胰腺全系膜切除的方法和策略.方法 2010年5月至2012年8月,上海交通大学医学院附属新华医院共施行胰头癌胰腺全系膜切除75例,手术标本三维空间切缘均行病理检查.结果 平均手术时间262 min,平均术中出血415 mL.17例发生术后并发症,无围手术期死亡病例.53例标本三维空间切缘病理检查达到R0切除,R0切除率为70.7％.结论 胰腺全系膜切除技术安全可行,有助于提高胰头癌R0切除率.
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胰头癌行胰腺全系膜切除的理念与争议
阴性切缘是胰头癌手术切除后重要的预后因素已被广泛接受,而胰腺系膜是导致切缘阳性主要的部位.尽管胰腺系膜和胰腺全系膜切除理念存在着争议,仍有报道显示胰腺全系膜切除在胰后方清扫和提高R0切除率方面有确切优势.我们相信胰腺全系膜切除是全新的理念,其临床应用有希望改善胰头癌病人预后,但仍需后续大样本量研究以提高该术式在胰头癌手术中的科学依据支持强度.
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胰腺系膜外科解剖及组织学观察研究
目的 探讨胰腺系膜及其手术相关的解剖学和组织学基础.方法 于2016年1-12月在上海交通大学基础医学院完成研究.通过对5具尸体标本胰后间隙、重要血管、后腹膜结构进行解剖观察,并对血管、后腹膜等重要结构进行组织学研究.结果 胰后间隙是进行胰腺系膜切除的重要解剖层面.腹腔干、肠系膜上动脉可作为胰腺系膜切除重要的解剖标志.No.16淋巴结在外科解剖上是胰腺系膜外的结构.动脉的外膜与动脉鞘之间存在天然的外科解剖间隙,胰周动脉的动脉鞘上和鞘外有大量的神经、淋巴管分布.结论 胰腺系膜切除具备相应的外科解剖学基础;动脉鞘内清扫的策略对于提高清扫效果有一定的解剖学基础.
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胰腺系膜的临床解剖与腔镜下钩突系膜处理方式优化
胰十二指肠切除术是胰头和壶腹部肿瘤的标准治疗方法, 也是腹部外科中复杂和危险的手术,创伤大. 1935年第一例现代意义的胰十二指肠切除术以来,该手术死亡率已明显下降,但手术风险仍远大于其他消化外科手术,术后并发症发生率为30%~60%,手术死亡率仍有1%~7%[1-2].
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胰腺全系膜切除在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用及意义
胰腺癌早期诊断困难,手术切除率低,预后极差,五年生存率仅为6％[1].是否接受根治性的R0切除是决定胰头癌病人远期预后的重要因素[2].然而,即使对于接受根治性胰十二指肠切除术的病人,肿瘤的局部复发仍是限制胰腺癌疗效的重要因素.对胰头癌根治性切除标本的临床病理学研究显示,至少有70％ ～ 80％的病人并未获得严格意义上的R0切除,尤其是胰腺环周切缘的阳性,使得这部分病人的生存期明显缩短[3].如何减少由于不能达到R0切除而导致的局部复发是胰腺外科所关注的热点,为此,“钩突优先人路”,“悬吊法动脉优先入路”等一系列外科手段应运而生.近年来,胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)这一概念的产生使人们对胰头癌的R0切除产生了新的认识,本文谨综述国内外相关文献,对TMpE在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用及意义进行阐述.
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胰腺全系膜切除技术在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用
目的 探讨胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)技术在胰头癌行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)中的临床价值.方法 收集2014年8月至2017年8月中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科行TMpE的PD胰头癌病例56例,并回顾性分析其临床病理资料.结果 56例胰头癌病例均行TMpE的PD,其中门静脉-肠系膜上静脉切除重建的PD 9例,保留幽门的PD 7例.平均手术时间为4.5 h(3.3～8.0 h),术中平均出血量为430ml(220～2 000ml),平均住院时间为16 d(13～47 d).术后胰瘘7例,发生率为12.5％(7/56),其中A级胰瘘2例,B级胰瘘4例,C级胰瘘1例.术后重度并发症2例.术后病理结果显示胰腺系膜切缘48例(85.7％)达到R0切除,8例(14.3％)证实为R1切除,无R2切除病例.淋巴结平均清扫数目为23个(14～26个).结论 TMpE技术在不增加PD手术难度和术后并发症的基础上,可以提高胰腺系膜切缘的R0切除率.
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胰头癌全胰腺系膜切除的争论与进展
区域性淋巴结清扫对病人预后是否受益,切除远站的淋巴结是否会增加术后的并发症,一直受到人们质疑.胰腺癌周围神经丛浸润十分常见,胰内神经丛浸润可蔓延至胰外神经丛,是导致切缘阳性的重要因素,因而整块切除腹膜后组织包括部分神经丛应作为胰头癌手术的一个基本组成部分.全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)理念的提出,要求包括神经、毛细血管及淋巴结在内的所有软组织的廓清,在不增加手术并发症和死亡的基础上,可提高RO切除率,有助于改善病人预后.
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胰腺全系膜切除的胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌及胰头癌的安全性及疗效分析
目的 比较胰腺全系膜切除(TMpE)的胰十二指肠切除术与标准胰十二指肠切除术(Whipple术)的手术安全性及术后疗效.方法 对西南医科大学附属医院肝胆外科2013年8月至2017年12月期间施行的123例胰十二指肠切除术患者进行回顾性分析,其中胰头癌47例,壶腹周围癌76例,胰头癌和壶腹周围癌患者按所行手术方式分为TMpE组和Whipple组,分别对同一部位行不同手术方式患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后并发症、术后生存情况等进行比较分析.结果 ①胰头癌和壶腹周围癌患者的TMpE组和Whipple组间基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05).②胰头癌患者TMpE组和Whipple组的手术时间、术后住院时间及术后胃肠道功能恢复时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05),但TMpE组的术中出血量明显多于Whipple组(P=0.038);壶腹周围癌患者TMpE组和Whipple组的手术时间、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复时间及术中出血量比较差异均无统计学意义(P＞0.05).③胰头癌患者的总并发症发生率TMpE组明显高于Whipple组(x2=6.595,P=0.010),而壶腹周围癌患者的总并发症发生率在TMpE组和Whipple组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).④胰头癌患者的累积生存曲线TMpE组优于Whipple组(x2=9.597,p=0.002),壶腹周围癌患者TMpE组和Whipple组的累积生存曲线在TMpE组和Whipple组间比较差异无统计学意义(x2=0.844,P=0.358).结论 对于胰头癌患者行TMpE的胰十二指肠切除术相较于标准Whipple术而言,虽然增加了术中出血量及近期手术总体并发症发生率,但术后恢复时间及手术安全性与Whipple术无明显差异且患者术后生存时间得到明显延长;对壶腹周围癌患者而言,行TMpE的胰十二指肠切除术较之Whipple术在手术安全性、患者术后远期生存率及生存时间上无明显差异.
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胰腺癌外科治疗新进展
胰腺癌的诊断和治疗问题仍极具挑战性.虽无前瞻性的研究结果报道,仍提倡对“可切除”及“可能切除”的胰腺癌患者进行新辅助治疗,以提高R0切除率.近年来针对腹膜后切缘问题不断有术式改进的报告,如动脉优先入路、提拉悬吊技术、钩突优先入路等,丰富了传统的切除方式.鉴于病理学对R0及R1切除判断标准的再评价,应重新审视R1切除对改善患者预后的价值和意义.在淋巴结清扫范围方面,基于若干临床随机对照研究结果,以日本胰腺学会淋巴结分组为基础,目前研究者们普遍认为应清扫至第二站淋巴结.由解剖学层面对胰腺系膜的探讨及临床应用有助于提高腹膜后切缘的阴性率.
