磁共振胆胰管成像对无征兆胆总管结石的诊断价值

目的评价腹腔镜胆囊切除术(LC)前磁共振胆胰管成像(MRCP)对无征兆胆总管结石(ACBDS)的诊断价值.方法对2002年1月至6月419例慢性结石性胆囊炎病人LC前常规行MRCP,对检查结果进行分析.并统计有无黄疸或胆源性胰腺炎病史、B超提示胆总管扩张及入院后肝功能异常等胆总管结石(CBDS)危险因素,计算相关指标.结果 MRCP敏感性为100%(35/35),特异度99.5%(382/384),正确率为99.5%(417/419).ACBDS的发生率为1.0%(4/419),占CBDS的11.4%(4/35).结论 MRCP对ACBDS有很高的诊断价值,可以降低LC后胆总管残余结石的发生率,应作为LC前常规检查.

背驮式肝移植手术方法的改进

目的总结背驮式肝移植时病肝切除及肝流出道重建的经验.方法回顾性分析1999年1月至2002年10月行67例背驮式肝移植时病肝切除及肝流出道重建的方法改进及效果.结果肝移植病例围手术期死亡7例,手术死亡率为10.45%.2例存活超过3年,8例存活超过2年,19例存活超过1年.结论病肝切除及肝流出道重建方法的改进有利于提高背驮式肝移植的成功率、减少技术性并发症.

乳腺导管内乳头状瘤癌变22例临床分析

乳腺导管内乳头状瘤比较少见,病人多为40～65岁女性,常发生于近乳头的扩张乳管中.我院自1985～1998年间共收治乳头状瘤恶变22例.分析如下.

生长抑素与生长激素治疗肠外瘘 --方法与策略的改进

目的研究生长抑素和生长激素在肠外瘘治疗中的作用与方法及其对现行肠外瘘治疗方法与策略的改进.方法 1996年以来收治的388例肠外瘘病人,84例接受了早期快速自行愈合疗法.35例病人接受了早期确定性手术.结果在快速自行愈合组,80例成功自愈.其中单纯生长抑素组共24例,21例自行愈合(87.5%).生长抑素加生长激素组60例,59例成功自愈(98.3%).单纯生长抑素组平均自愈时间为(33.0±31.5)天.生长抑素加生长激素组平均自愈时间(28.8±18.5)天.行早期确定性手术的35例病人均存活,其中4例术后发生吻合口再漏,经冲洗引流后均自行愈合.结论生长抑素和生长激素在肠外瘘发生后序贯使用,可提高肠外瘘的自行愈合率.对早期肠外瘘可试行早期确定性手术,在围手术期加用生长激素,可确保其成功.

胃癌腹膜转移的临床病理特征及治疗结果分析

目的探讨胃癌腹膜转移的临床病理特点以提供术前诊断的依据,并评估手术治疗的结果.方法回顾性分析57例胃癌腹膜转移病人的临床病理特点和生存情况.结果 57例胃癌腹膜转移病人中,女性年龄小于男性(50% vs 22.58%,P<0.05),而且其手术切除率明显低于男性(39.13% vs 67.85%,P<0.05).51例手术病人中,35.29%(18/51)出现腹水,17.65%(9/51)直肠指检发现肿块.生存分析表明姑息切除病人的生存时间明显长于未切除者(P<0.001),Cox回归分析显示手术切除是影响预后的唯一因素(相对危险度0.261),但腹膜转移为P3时手术切除率明显下降(P<0.001).结论腹水和直肠指检发现肿块是胃癌腹膜转移的常见临床表现,其中女性病人年龄偏小且手术切除可能性也较小.如果可能应行姑息切除手术,但腹膜转移为P3时应慎重.

肿瘤坏死因子基因多态性与癌性恶液质相关性研究

目的探讨胃癌病人肿瘤坏死因子(TNF)-α-308基因多态性与癌性恶液质的关系.方法该研究包括78例营养不良的胃癌病人,按照近6个月体重的减轻率分成3组:A组,<5%;B组,5%～10%;C组,>10%.用多聚酶链反应(PCR)结合NcoI限制性内切酶检测胃癌病人及89位正常志愿者的TNF-308位点.结果 TNF2出现的频率在胃癌组和对照组的差异无显著性(P=0.781).胃癌病人TNF2组和TNF1组恶液质的发病率差异无显著性(P=0.111);血浆TNF-α浓度在A、B、C三组差异有显著性(P<0.01);TNF2出现的频率在A、B两组差异无显著性(P>0.05),C组与A组比较,C组与B组比较差异皆有显著性(P=0.011和P=0.014).结论 TNF-α-308基因多态性与重度恶液质的致病过程有相关性.

主髂动脉多撕裂口夹层动脉瘤的血管腔内治疗

目的开展血管腔内带膜支架植入治疗主髂动脉多撕裂口夹层动脉瘤的临床研究.方法总结采用血管腔内多枚带膜支架植入治疗2例主髂动脉多撕裂口夹层动脉瘤的临床经验.结果 2例均从股动脉入路植入多枚带膜支架封闭主髂动脉多个撕裂口.其中1例同期植入3枚封闭3个撕裂口;另1例同期植入3枚封闭4个撕裂口,手术均获得成功.术后3个月及6个月复查示夹层动脉瘤均消失,假腔内血栓形成,无内瘘发生,病人均存活.结论血管腔内多枚带膜支架同期植入治疗主髂动脉多撕裂口夹层动脉瘤是可行、安全和有效的.

原位肝移植术后胆道并发症的预防与处理

目的探讨原位肝移植术后胆道并发症的发生原因及防治措施.方法回顾性研究110例原位肝移植的临床资料.结果 110例病人术后共发生胆道并发症15例(13.6%).其中单纯胆瘘5例,迟发性弥漫性肝内胆管损伤3例,拔除T管后胆瘘2例,胆管空肠吻合口狭窄、肝内胆管结石、胆道狭窄合并胆泥形成、胆瘘后继发胆道狭窄、胆道狭窄合并肝内胆汁瘤形成各1例.除3例弥漫性肝内胆管损伤外,12例中2例死于严重胆道感染,其余10例经治疗痊愈.结论原位肝移植术后胆道并发症病因复杂,治疗相对困难,因此首先应该注重预防,其次尽量做到早期诊断,针对不同的情况采取相应的治疗措施;重视ERCP和PTC等辅助性介入治疗方法.

经肛门切除治疗低位直肠癌

目的评价经肛门局部切除治疗低位直肠癌的效果.方法回顾性分析1991～2000年间经肛门局部切除治疗24例低位直肠癌的临床资料.结果 (1)24例均为直肠腺癌.(2)24例直肠癌T0期2例,T1期8例,T2期14例.(3)围手术期病死率为0.(4)术后特异性并发症仅有1例,占4.2%.(5)有4例局部复发.其中1例经局部切除治愈;另外3例行经腹会阴联合切除术,其中1例于术后3.5年因多发转移死亡.(6)本组直肠癌病人经肛门局部切除术后,随访均超过2年,5年生存率为93.10%.结论低位直肠癌采用经肛门局部切除手术结合放疗的方法可以达到很好的疗效且并发症少,但应严格掌握适应证,慎重选择病例.

腹腔感染病人的血小板变化及其临床意义

目的探讨严重腹腔感染合并全身炎症反应病人血小板变化及其意义.方法对693例腹腔感染病人进行回顾性分析,观察病情严重程度(APACHE Ⅱ、Ⅲ)、全身炎性反应综合征(SIRS)、血容量因素、病程、营养状况、年龄、性别、体重、体温、并发症等因素对血小板的影响.并根据入院时有无SIRS把病人分为两组即SIRS组(n=318)和非SIRS组(n=375)观察血小板计数和血小板减少发生率的变化.同时分析血小板计数与病死率和APACHE Ⅱ评分的关系.结果经过多因素逐步直线回归分析表明,血容量、SIRS、病情严重程度、病程及营养等因素是对血小板有显著影响的因素,SIRS是影响血小板计数的独立相关因素. SIRS组的血小板计数减少的发生率以及平均血小板计数和非SIRS组差异有显著性(P<0.05和P<0.01).血小板计数与APACHE Ⅱ评分和APACHE Ⅱ死亡风险存在显著的直线相关关系(r=0.18,P<0.01).死亡组和存活组的血小板计数有显著差异,且随着血小板计数的减少病死率明显升高.结论 SIRS是影响血小板计数的重要因素,血小板计数是腹腔感染病人预后和病情严重程度的重要指标.

肝移植围手术期处理的重要性

当今,我国临床肝移植(全称是同种异体肝移植)正处于一个新的发展高峰时期.回忆1977～1983年第一次高潮期间,全国仅18个单位施行57例,多的单位是同济医科大学同济医院施行10例,长存活是我施行的1例,存活264天.由于疗效较差,1984～1989年全国处于停滞阶段.自1990年以后,逐渐恢复,迄今累积已达1000例以上,除西藏外,全国各省、直辖市均已开展,移植单位已达60余个,已形成累积超过40例的8大移植中心,居前三位的是天津市第一中心医院(400例以上),中山大学附属第一医院(>200例)、华中科技大学同济医学院附属同济医院(近200例).长存活者作于1994年5月10日(天津),迄今存活已近9年.以上事实说明我国肝移植是移植医学中的一大热点,渴望开展的单位日趋增多.

直肠癌根治-腔镜下TME:现状与评价

迄今,手术切除仍然是治疗直肠癌的主要手段.近年大宗病例研究表明,在诸多根治术式中,全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)在降低局部复发率、提高5年生存率、增加保肛率以及改善病人生活质量等方面正在起着划时代的推动作用,已为越来越多的结直肠外科医生作为直肠癌治疗的金标准.随着TME理念的深入和腹腔镜技术的发展,腹腔镜全直肠系膜切除术(laparoscopic total mesorectal excision,LTME)、低位、超低位、结肠-肛管吻合术等直肠癌微创术式正在兴起,前瞻性临床研究的初步结果已显示出该术式具有良好的应用前景,但其远期疗效还有待大宗病例随访资料客观评估.当前,腹腔镜TME微创化保肛术式主要面临两大方面的挑战:(1)要面对开腹TME及TME保肛术式的同样问题.(2)要面对腔镜下TME及TME保肛术式的特殊手术操作过程而产生的争议.这些前沿的学术争议及思考加快了直肠癌外科的发展进程.

活体肝移植术后胆道并发症的处理

活体肝移植克服了供肝短缺的矛盾,为终末期肝病病人提供了一个新的治疗方法.根据供体和受体体积比例,供体的左外叶、左半肝、右后叶、右半肝,均可作为移植肝.活体肝移植是一项复杂的外科手术,手术涉及到健康的捐肝者和病重的肝病病人.因此,手术风险极大.在过去的10年里,由于各种新技术的应用,大幅度提高了供体手术的安全性以及肝移植病人的存活率.然而,肝移植术后胆道并发症发生率一直居高不下.活体右半肝移植的胆道并发症发生率则更高.回顾亚洲地区的5个肝移植中心所开展的1508例活体肝移植[1].在561例右半肝移植中,供体有34例发生胆漏,6例出现胆道狭窄.供体胆道并发症发生率比左叶为高.美国开展了449例活体右半肝移植[2],其供体胆道并发症发生率为6%.在早期的文献报道中,右半肝移植受体胆道并发症的发生率为15%～64%[3～6].本文,我们就活体肝移植术后的胆道并发症的预防和处理作一介绍.

血友病甲的外科治疗

血友病甲概述血友病甲(hemophilia A)是由于凝血因子Ⅷ,即抗血友病因子(anti-hemophilic factor,AHF)缺乏所致的伴性隐性遗传性出血性疾病.因子Ⅷ系一复合物,由因子Ⅷ促凝成分(Ⅷ:C)和因子Ⅷ相关抗原(ⅧR:Ag)组成,后者含有vW因子.现已证明这类病人的遗传缺陷为因子Ⅷ:C相关基因的部分或完全缺失,点突变或插入一DNA片段所致[1].该因子定位于X染色体长臂8区(Xq28),1984年美国成功地克隆了人第Ⅷ因子,其总长度为186kb,含26个外显子和25个内含子.

重症甲状腺功能亢进症病人肾上腺皮质功能的观察

本实验观察了重症甲状腺功能亢进症(简称甲亢)病人肾上腺皮质功能的变化,探讨甲状腺激素对肾上腺皮质的影响.

十二指肠损伤7例报告

我院自1987～2002年共收治十二指肠损伤病人7例,均经手术治疗,效果满意.报告如下.

食管癌nm23基因和PCNA的表达及其意义

本文通过免疫组织化学S-P法对2000～2001年52例食管癌病人的手术切除标本的肿瘤组织及正常组织进行nm23基因产物二磷酸核苷激酶(NDPK)和增殖细胞核抗原(PCNA)的检测,讨论它们与食管癌的生物行为的关系.

劈离式肝移植的研究进展

肝脏移植历经40年的努力,成绩斐然,已成为治疗终末期肝病的有效手段.然而由于供肝来源远较受体为少,迅速增长的等待供肝人数与供体短缺的矛盾日益突出.在儿童肝移植,这一矛盾尤为严重.为了拓宽供肝的来源,1988年汉诺威的Pichlmayr等[1]实施首例劈离式肝移植术(split liver transplantation,SLT),将左右供肝分别移植在1例63岁胆汁性肝硬化病人和1例先天性胆道闭锁症儿童身上.将一个成年的尸肝分成两个具有独立功能的移植物,从而达到"一肝二受",大程度地利用了供肝.在国外,SLT近年来大量开展,手术经验日益完善,移植成功率明显增加.目前,这一肝移植术式已在一些大型移植中心普遍开展.

多个痔结扎术-一项前瞻性、随机性试验评估

大肠癌的前哨淋巴结导航外科

癌的外科治疗铁则是"疑わしきは罚する"[1],即N1(±)时,要清扫到N2;N2(±)时,要清扫到N3;N3(±)时,要清扫到N4.这是外科医生通过剖腹探查,结合术前影像学诊断不得不做出的选择.然而考虑到病人术后的QOL(quality of life),导入了前哨淋巴结的活组织检查(sentinel node biopsy,SNP),根据转移的有无,开展了个体化治疗,将此战略定为前哨淋巴结导航外科(sentinel node navigation surgery,SNNS)[1].大肠癌的SNNS始于1988年,Martin等人[2]术前给予同位素标识的癌细胞特异性抗体,术中应用γ射线计算机检测,获得了切除范围的准确推测及发现没有预期转移部位转移的可喜效果.

重视肝移植围手术期处理提高我国肝移植的技术水平

近半个世纪以来,依托现代外科手术、器官保存和围手术期处理技术的迅猛发展,以飞跃进步的移植免疫学和分子生物学为后盾,肝移植已成为目前治疗终末期肝病唯一有效的方法.肝移植及相关多脏器联合移植(肝肾、肝胰等)技术的日趋成熟,使得人们多年来希冀更新器官的梦想正在得以实现,也标志着20世纪外科整体技术达到一个巅峰.我国作为世界上肝脏疾病发病率高的国家之一,各类肝炎、肝硬化、肝癌、先天性与代谢性肝病等造成不可逆的肝脏损害,终发展成为终末期肝病,严重困扰人民的健康.目前,我国肝移植围手术期病死率已降至5%以下,个别大的移植中心受体术后1年生存率已超过80%.然而,与国际水准相比,在肝移植围手术期处理方面尚存在若干薄弱之处,一些难点问题还有待解决、一些关键技术缺乏规范化,必将制约我国肝移植水平的进一步提高.加强肝移植的围手术期处理势在必行.

肝移植围手术期处理的进展

陈规划教授(中山大学附属第一医院器官移植中心):我国的肝脏移植始于1977年,当时由于种种原因效果并不理想.自1993年全国掀起肝移植第二次热潮以来,经过10年的临床艰苦探索,至今已完成肝移植超过1000例,移植效果较第一阶段大大提高,我国肝移植已从临床试验阶段进入了临床应用阶段,但中远期存活率与发达国家还有一定差距,肝移植的围手术期处理仍存在一些问题.本次座谈会的目的是总结我国肝移植发展的经验,讨论目前肝移植围手术期存在的问题,以期进一步提高肝移植的长期疗效.

国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议

2002年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议.指导建议共11条,10条是B级,1条A级.(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级);(2)对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A级);(3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B级);(4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B级);(5)无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例行手术治疗(B级);(6)除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术(B级);(7)手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液(B级);(8)为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术(B级);(9)轻型胆源性胰腺炎病人一旦恢复就应立即行胆囊切除术,而且好在同一次住院期间手术(B级);(10)重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后再行胆囊切除术(B级);(11)对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二指肠乳头肌切开术预防复发,但理论上,这有导致坏死组织感染的危险.

采取综合措施提高肝脏移植疗效

肝移植手术不同于其他普通的腹部外科手术.主要表现在:受体均为终末期肝病病人,术前一般情况较差;手术技术复杂,术中出血量多且手术时间长;术后各种并发症发生率较高.因此肝移植手术是一系统工程,需要从术前、术中和术后多个环节采取综合措施,以期提高肝移植长期疗效.