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杂交手术治疗人工血管感染大出血一例
患者男,59岁,半年前因左侧髂动脉闭塞在当地医院行右至左人工血管股-股转流术.术后切口感染,曾以脓肿形成切开引流时发生大出血,后经压迫后出血停止.但右侧吻合口溃疡,长期不能愈合.于2009年9月9日晨起7:00上厕所时,突然出现右腹股沟溃口处溃破出血,失血量约1500 ml,并出现失血性休克(70/50 mm Hg),急来我科抢救,予以伤口局部压迫止血、加压包扎、补液、输血、抗休克等治疗后出血得以控制.血压稳定后,急查心脏血管造影,发现右股总动脉与人工血管吻合口处破口,并有造影剂外溢.拟定在手术室行覆膜支架腔内隔绝、人造血管切除,伤口清创引流术.
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联合肝叶及肝门部血管切除治疗肝门部胆管癌
目的 探讨联合肝叶及肝门部血管切除在肝门部胆管癌根治术中的应用.方法 回顾性分析解放军总医院肝胆外科2008年1月-2011年12月手术治疗的74例肝门部胆管癌患者的临床资料.74例患者均行手术探查,手术根治性切除33例(44.6％),其中26例联合部分肝切除及血管切除重建；行姑息性切除19例(25.7％)；行内引流或外引流术22例(29.7％).结果 联合肝叶及肝门部血管切除的根治性切除组的中位生存时间为27个月,姑息性手术组的中位生存时间为14个月,引流手术组中位生存时间为9个月；根治性切除术的1、2、3年生存率分别为79％、64％、49％；姑息性手术组1、2、3年生存率分别为56％、25％、19％；引流手术组1、2、3年生存率分别为23％、15％、0.结论 根治性切除组的生存率较姑息性手术及引流手术组明显提高,合并肝叶、肝门血管切除可提高肝门胆管癌的手术根治率和生存率；联合肝叶切除有利于肝门胆管癌的根治性切除,提高生存率.
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联合血管切除的胰十二指肠切除术61例临床分析
目的探讨联合血管切除的胰十二指肠切除术的方法及临床意义.方法回顾性总结61例联合血管切除的胰十二指肠切除术经验.结果联合血管切除的胰十二指肠切除术围手术期死亡率为4.9%(3/61),并发症发生率为18%(11/61).获随访的47例胰腺癌病人,术后生存5～36个月,平均18个月.有9例血管受侵病人术后存活超过24个月,1例已生存42个月至今,无肿瘤复发.结论严格掌握手术适应证,联合血管切除的胰十二指肠切除术并不增加手术死亡率和并发症发生率,并可在一定程度上延长病人的生存期.
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联合血管切除重建的腹腔镜和达芬奇机器人根治性胰十二指肠切除术五例
目的 总结联合血管切除重建的腹腔镜和达芬奇机器人行根治性胰十二指肠切除术(RPD)患者的经验,探索扩大胰头癌腹腔镜和达芬奇机器人胰十二指肠切除术的适应证.方法 自2013年12月至2016年1月,我科共完成67例患者行腹腔镜和达芬奇机器人杂交胰十二指肠切除术,其中有5例联合血管切除重建.回顾性分析5例联合血管切除重建的腹腔镜和达芬奇机器人胰十二指肠切除术患者的临床资料.结果 5例患者的平均手术时间为378(360 ～ 480) min,平均失血量为360(120 ～450) ml.其中4例在腹腔镜下行PV/SMV楔形切除修补,未行血流阻断;1例在腹腔镜下完成动脉优先胰十二指肠切除术后,改为机器人节段切除门静脉-肠系膜上静脉端端吻合术,血流阻断时间为35 min.术中快速切片和术后常规病理切片报告显示胰头癌伴慢性胰腺炎,血管壁肿瘤侵犯3例,血管壁慢性炎症2例,切缘均为阴性.术后并发胆漏和上消化道出血各1例,A级胰漏1例.除上消化道出血1例行胃镜下止血治愈外,其余患者均保守治疗痊愈,无死亡病例.术后住院时间为14(9 ～35)d.结论 在熟练掌握开腹联合血管切除重建和常规腹腔镜胰十二指肠切除术后,选择性开展联合血管切除重建腹腔镜和达芬奇杂交根治性胰十二指肠切除术是安全有效的.
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联合血管切除的胰十二指肠切除术研究进展和经验总结
胰头癌本身的生物学特点及其解剖位置决定其极易侵犯邻近血管,增加手术难度和风险,并导致手术切除率较低.近年来,随着手术技巧、围术期管理的加强及新辅助放化疗的出现,血管侵犯已不再是手术的禁忌,联合血管切除的胰十二指肠切除术挽救了很多患者的生命.但是,胰十二指肠切除联合血管切除重建的术前评估、手术时机选择、术中血管处理以及手术后并发症的预防和处理,仍有待业界达成广泛共识.本文综合国内外报道和我们的经验,就此问题做一综述.
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胰十二指肠切除术中有血管切除的结果:来自欧洲两个中心对于生存率及无瘤生存的详细因素分析
该研究的目的是报道欧洲两个肝胰胆外科中心在胰十二指肠切除过程中进行血管切除的经验,并且评估结果及预后因素.
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联合血管切除术在胰头癌治疗中的临床意义(附34例报告)
目的探讨联合血管、胰十二指肠切除术的临床意义.方法回顾性分析近10年来34例联合血管、胰十二指肠切除术病例的临床资料.血管切除包括,门静脉(SMV)或肠系膜上静脉(PV)楔形切除,SMV或PV切除,肠系膜上动脉(SMA)切除,SMV或PV+SMA切除,SMV或PV+肝动脉切除.结果本组病人术后并发症发生率17.65%(6/34),主要并发症有胃潴留、上消化道出血、切口裂开等,围手术期(术后1个月内)死亡率8.82%(3/34).11例随访病人生存期为5～26个月,平均(15.44±7.89)个月.结论行血管切除有助于提高局部较晚期肿瘤的切除率,能明显改善病人的生存质量,在一定程度上延长病人的生存期.
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半肝联合肝动脉切除治疗Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌43例
目的 探讨半肝联合肝动脉切除治疗BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌的效果和安全性.方法 回顾性分析2003年5月至2012年6月半肝联合肝动脉切除的43例患者的资料,其中右半肝切除12例,左半肝切除28例,左三叶切除3例,联合尾状叶全部或部分切除19例,本组全部患者切除了肝固有动脉,联合门静脉部分切除重建5例,其中2例行肝动脉重建.年龄超过70岁且胆红素＞ 300 μmol/L的5例患者术前行选择性引流减黄,时间2～3周.结果 本组患者根治切除率58.1％ (25/43).病理类型:高分化腺癌5例,中分化腺癌13例,低分化腺癌18例,乳头状癌2例,黏液腺癌4例,硬化性腺癌1例,术后并发症发生率为39.5％(17/43),其中胆源性肝脓肿3例,胆瘘4例,肝功能不全合并大量腹水4例,门静脉重建后狭窄2例,肝动脉重建后闭塞1例,胃瘫3例,无手术死亡病例,1、3、5年存活率分别为93.0％ (40/43)、39.5％(17/43)、27.9％(12/43).结论 肝门肝管癌侵及肝动脉时,受侵犯的血管多数已经狭窄甚至闭塞,因此,肝动脉切除是安全可行的,如果行门静脉切除重建时,肝动脉亦应同时重建.
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肝叶切除联合门静脉切除和重建在肝门部胆管癌根治术中的应用
目的 总结肝叶切除联合门静脉切除和重建在肝门部胆管癌中应用的临床经验.方法 回顾分析1998年至2003年收治118例肝门部胆管癌患者的临床资料.结果 118例中66例实施了姑息性治疗;52例实施根治性切除手术,其中联合肝切除者47例,肝切除中11例实施了联合门静脉切除和重建.行肝切除者术后并发症发生率为22.9%,合并门静脉切除者为27.3%;1、3年的存活率仅行肝切除者和合并门静脉切除者分别为85.7%、31.4%和81.8%、27.8%,2组差异无统计学意义.姑息治疗组仅5例存活超过3年(7.58%),无5年生存者.结论 门静脉浸润不是肝门部胆管癌手术的禁忌证,肝叶切除联合门静脉切除和重建提高其治愈切除率,改善术后患者的预后.
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十二指肠联合血管切除置人造血管移植术患者感染预防的研究
目的：研究十二指肠切除联合血管切除置人造血管移植术后感染患者临床护理方法及护理效果，为临床降低术后感染率提供参考依据。方法选取2013年1月－2015年10月医院诊治的68例十二指肠切除联合血管切除置人造血管移植术感染患者资料进行分析，采用随机对照方法将患者分为对照组和试验组，各34例；对照组采用常规方法护理，试验组实施全面综合护理，比较两组护理效果。结果试验组患者治疗后总有效率为91．2％，显著高于对照组的76．5％；试验组患者并发症发生率为8．8％，显著低于对照组的23．5％，两组比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论十二指肠切除联合血管切除置人造血管移植术感染患者治疗过程，实施全面综合护理效果理想，能够提高临床疗效和患者满意率，值得推广应用。
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Maffucci综合征足月分娩一例
孕妇26岁，孕1产0，因停经16周+5于2015年6月26日在浙江萧山医院就诊。1996年发现双足多发蓝紫色皮下囊性肿块，于当地医院就诊考虑“血管瘤”，予手术切除，之后肿块复发且有增多趋势，以四肢为主，集中于左侧大腿内侧、左侧膝关节周围、双足及双侧上臂。2011年12月于外院行双足畸形静脉血管内硬化剂注射+右手畸形血管切除+局部软骨瘤切除+植骨术，术后病理确诊为Maffucci综合征。2014年2月至2015年3月（孕前）于外院辅助检查：X线检查示双足变形，双足周围软组织多发静脉石(提示为血管瘤)，右侧肘关节周围软组织内多发静脉石；胸部CT检查提示左侧多发肋骨膨胀性骨质破坏，密度混杂，内见多发钙化，见图1；下肢磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）提示双侧下肢皮下及肌间隙有广泛分布的结节状异常信号（为多发血管瘤），左侧多见。腹部MRA及增强CT检查未见内脏、下腹壁有血管瘤病灶。自2015年6月于本院就诊起，孕期在本院多次行B超检查提示胎儿发育正常，皮下肿块无明显增多及增大。孕38周+5时查体：智力正常，身高145 cm，四肢见多发蓝紫色皮下肿块，分布于双足、双侧下肢、左侧髂部、左侧上肢、双手、左侧大阴唇，肿块均无触碰痛、瘙痒、溃破及出血。实验室及辅助检查：血清钙、磷、镁水平均正常，血常规及肿瘤标志物检查正常。2015年11月30日于孕39周+1在本院行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一活婴。
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隆凸合并心脏大血管切除重建术治疗晚期肺癌的围手术期护理
肺癌是发病率和死亡率增长快,对人类健康和生命威胁大的恶性肿瘤之一.同时侵犯隆凸和心脏大血管的局部晚期非小细胞肺癌被视为外科手术治疗的禁忌证,对此类患者既施行隆凸切除重建术,又施行心脏大血管切除重建术,是对肺外科和胸外科医生更大的挑战,迄今为止全世界仅有个别医学中心的个别胸外科医生开展过此类手术[1,2],且其对围手术期的护理要求也更高.我院1988年3月-2004年12月共施行气管隆凸合并心脏大血管切除重建术治疗局部晚期中心型支气管肺癌84例,效果满意,现报道如下.
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隆突成形术患者的围手术期护理
中心型肺癌累及隆突属于局部晚期肺癌,近年来国内外报道[1,2]对这类局部晚期肺癌患者多实施血管切除重建术,隆突切除成形术,取得了较好的近期和远期疗效.
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高位胆管癌扩大根治术的手术配合6例
高位胆管癌因初期症状不明显,无特异性,绝大多数病人发现时病期较晚,该肿瘤恰位于肝的入口,即肝门处,局部切除不能够达到根治目的.目前国内实施根治性手术治疗该病症很少有人问津,国际上也只有一些发达国家的肝胆中心掌握这一技术.1998～2002年,我院对6例高位胆管癌患者实施了扩大切除[1]加肝门重建的手术方式,使此病种手术切除率明显提高,现将手术配合体会总结如下.
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联合血管切除的胰头部肿瘤手术合理应用及评价
胰头部肿瘤恶性居多,待发病时常有侵犯周围血管,联合血管切除的肿瘤根治术为当前讨论的焦点,随着外科技术的不断发展,联合血管切除的胰头部肿瘤手术已被证明是安全可行的.开展联合血管切除的胰十二指肠切除术应仔细做到术前详细评估,术中准确判断,术式合理选择,并由具备血管外科技术的医师进行血管吻合.
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外科医生与ICU的合作与管理
随着现代外科技术的不断进步,重症监护病房(ICU)也日益成为外科医生抢救危重病人,探索生命禁区的阵地.外科医生实施挑战外科极限的手术(双供肝成人活体肝移植、联合受累血管切除的胰十二指肠切除术、原发性肝癌极限量肝脏切除术等)难度不断加大,参与ICU围手术期管理与合作已经结成一体.
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保留脾脏的胰体尾切除术
1952年King和Schumacker提出脾切除术后凶险感染(OPSI)并证实脾脏在抗感染免疫方面的重要功能，脾脏作为一个功能器官重新被全面而深入地认识。区分具体情况而有目的地施行脾保留性手术具有坚实的基础研究和临床研究证据，保留脾脏的胰体尾切除术亦为保留性脾手术的一种。尽管目前对胰体尾恶性肿瘤应用此术式亦有成功报道，但多数意见仍坚持附带脾脏和(或)脾血管切除以求安全彻底。而对于胰体尾非恶性病变，应在条件允许的情况下尽可能施行保脾手术，此点在儿童中更有意义。
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胰腺癌联合血管切除手术指征及必要性
苗毅(南京医科大学第一附属医院胰腺中心) 胰腺癌病人平均肿瘤直径仅为3 cm,而5年存活率却仅为5%~8%,虽然经过几代外科医师的努力,近40年来,存活率几乎没有提高,仅有20%的病人有机会行根治性手术.究其原因,除了与不良生物学行为有关外,另一个重要的原因是肿瘤侵犯了邻近的血管.恰恰由于这样几条重要的血管穿过胰腺,导致手术难度非常高.胰腺癌不可切除的常见的原因是远处转移和血管侵犯.可见,血管侵犯是制约胰腺癌可切除性的关键因素.外科医师希望通过联合血管切除来提高切除率进而改善病人的预后.目前,联合静脉切除已经在临床上广泛开展.众所周知,静脉切缘阴性的血管切除病人的预后与没有静脉侵犯病人相同.自1973年Fortner首次行胰腺癌联合肠系膜上动脉(SMA)切除,1976年Nimura首次将Appleby联合腹腔干切除术用于治疗进展期胰腺癌以来,这些术式逐渐被临床所接受,用于治疗腹腔动脉及属支、SMA受侵犯的胰腺癌,使这些原本没有施行根治手术机会的病人获得根治性切除并有长期存活的希望.但是,联合SMA切除的手术并发症发生率高达39%~91%,腹腔动脉切除手术的并发症也高达42%~57%,其中包括缺血性病变、假性动脉瘤、血管吻合口破裂导致的致死性出血,而且联合动脉切除的手术死亡率高达10%~20%.高手术死亡率和并发症发生率抵消了肿瘤切除本身所带来的获益.美国国家综合癌症网络(NCCN)指南不建议将联合动脉切除作为常规,而是有选择地针对部分潜在获益的病例.
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胰十二指肠切除术中几个关键技术
胰十二指肠切除术的手术死亡率及并发症发生率已显著降低,但该手术的复杂性、高风险性仍困扰着外科医生.鉴于此,本期邀请国内多位专家围绕胰十二指肠切除术中的几个关键问题进行讨论,即联合血管切除(动、静脉及变异血管)、No.16淋巴结清扫指征及意义、胰肠吻合方式选择及评价.希望在展示国内外新研究成果和各单位经验的同时,为外科医生提供借鉴.
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联合门静脉和(或)肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术4例报告
目的 探讨联合门静脉(PV)和(或)肠系膜上静脉(SMV)切除的胰十二指肠切除术方法.方法 回顾性分析2015-12-01—2016-01-15因侵袭(>180°)门静脉和(或)肠系膜上静脉的胰颈部肿瘤在第二军医大学附属长海医院胰腺外科接受联合血管切除的胰十二指肠切除术4例病人临床资料.4例手术方式分别为保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)+PV节段切除重建,先行PV+SMV节段切除重建的胰十二指肠切除术(PD),PD+SMV节段切除重建,PPPD+SMV节段切除重建.结果 手术时间206~263 min,平均242 min;血管切除长度为20~35 mm,平均27 mm,血管阻断时间20~25 min,平均22 min,均未使用人造血管;术中出血700~1700 mL,平均1025 mL,术中输血800~1800 mL,平均1100 mL,手术顺利;4例病人术后病理学检查均为胰腺导管腺癌,肿块大径2.5~5.0 cm,平均3.9 cm;1例病人术后出现胃排空延迟,术后第15天拔除胃管;1例术后出现胆肠吻合口水肿伴不全梗阻,合并A级胰瘘,经保守治疗后恢复;总住院费用46694.3~146991.0元,平均80214.3元;术后住院时间10~27 d,平均20 d,均顺利出院.结论 联合PV和(或)SMV切除的PD的术前和术中评估非常重要.行切除前须解剖被侵犯静脉的上下端,明确静脉切除后是否能安全重建非常重要;切除癌灶前在原位完成门静脉与肠系膜上静脉的阻断、切除与重建的手术策略对此类病人安全有效.
