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杂交手术治疗人工血管感染大出血一例
患者男,59岁,半年前因左侧髂动脉闭塞在当地医院行右至左人工血管股-股转流术.术后切口感染,曾以脓肿形成切开引流时发生大出血,后经压迫后出血停止.但右侧吻合口溃疡,长期不能愈合.于2009年9月9日晨起7:00上厕所时,突然出现右腹股沟溃口处溃破出血,失血量约1500 ml,并出现失血性休克(70/50 mm Hg),急来我科抢救,予以伤口局部压迫止血、加压包扎、补液、输血、抗休克等治疗后出血得以控制.血压稳定后,急查心脏血管造影,发现右股总动脉与人工血管吻合口处破口,并有造影剂外溢.拟定在手术室行覆膜支架腔内隔绝、人造血管切除,伤口清创引流术.
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胰腺坏死组织及脓肿的内镜治疗
胰腺脓肿是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatits,SAP)后期严重的并发症,发生率约为40%～70%,其病死率可达50%[1-3].外科清创引流术曾是胰腺脓肿惟一的治疗手段,但其创伤大、风险高,手术并发症发生率甚至达92%,术后病死率约8%～40%[4-5].近年来,随着内镜技术的发展,因内镜治疗创伤小、并发症少、死亡率低等优点,国内外学者开展了内镜下穿刺引流术、内镜下坏死组织清除术等技术.现就此做一综述.
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肛周坏死性筋膜炎的临床诊治
肛周坏死性筋膜炎主要发病部位在肛周，有的会波及到会阴区，属于一种十分严重的感染性软组织疾病，其诱发原因可能为多种细菌感染。该疾病会对患者的皮下组织筋膜层产生侵犯，进而导致患者皮下组织出现化脓甚至坏死等症状，同时还会经血液循环后诱发患者出现全身中毒症状。肛周坏死性筋膜炎病情发展极快，具有很高的临床死亡率[1]。回顾性分析我院肛肠科2006年3月～2014年6月收治4例肛周坏死性筋膜炎患者，均行肛周清创引流术，术后给予抗炎、对症、支持治疗，治愈3例，家属要求转上级医院治疗1例，现报道如下。
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外伤性腰椎骨折合并腹膜后间隙内疝一例
患者男，57岁，以“高处坠落伤后10 d，伴皮肤巩膜黄染、发热3 d”于2013年2月6日急诊入住我院。自发病后，禁饮食，肛门无排气排便。当地医院CT示：肺挫裂伤；右肾周围血肿，腰3椎体爆裂性骨折；腰2左侧横突及腰4右侧横突骨折。入院查体：神志清，生命体征平稳，皮肤巩膜重度黄染，第2、3、4腰椎压痛及叩击痛阳性。腹平坦，无胃肠型。腹软，全腹未触及包块，肝、脾肋下未触及，上腹部深压痛阳性，全腹无反跳痛。胆囊点无压痛。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛。肠鸣音1次／min。入院后检查：肝功 TBIL 131．8 mmol／L、DBIL 103．4 mmol／L。上腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常，肝内外胆管无扩张。入院诊断：梗阻性黄疸、高处坠落伤、腰椎椎体骨折（L3）、高血压1级。2013年2月7日上腹部增强CT示：腹膜后气体。腹部立位片提示：未见膈下游离气体。因患者梗阻性黄疸，考虑有无胆道损伤。行ERCP提示：胆总管未见明显扩张或狭窄，鼻胆管植入后胆汁引流通畅。因CT提示有腹膜后气体，结合病史及查体考虑患者可能伴有腹膜后感染，遂给予抗感染及维持水电解质等对症支持治疗。2013年2月7日晚，患者出现感染性休克表现。经讨论考虑腹膜后感染，不能排除由肠内容物外溢所引起的腹膜后感染，应进一步排查隐匿性空腔脏器破裂的可能。2013年2月8日，行上消化道碘油造影示：十二指肠或空肠造影剂外漏。复查上腹部CT示：腰大肌内致密影（造影剂外漏），考虑空肠起始段肠漏。遂急诊剖腹探查，术中见：腹腔少量淡黄色腹水，平腰3椎体处肠系膜根部左侧后腹膜破裂，裂口约4 cm ×3 cm，距离屈氏韧带10 cm处空肠疝入腹膜后间隙，松解疝环口退出空肠后可见空肠破裂，腹膜后间隙可触及碎骨并清理出大量肠内容物、脓液及坏死组织。行空肠破裂修补＋空肠造瘘＋肠系膜破裂修补＋腹膜后脓肿清创引流术。术后诊断腹部闭合性损伤：空肠破裂、肠系膜破裂、小肠内疝、腹膜后间隙脓肿。术后治疗20 d，患者痊愈出院，腰椎骨折给予外固定保守治疗。
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电视胸腔镜治疗脓胸16例临床分析
目的探讨电视胸腔镜治疗脓胸的临床效果.方法对16例急性脓胸患者施行胸腔镜脓胸清创引流术,其中非特异性感染性脓胸15例,混合性脓胸1例.手术时麻醉采用全麻双腔气管插管,在胸腔镜下,用卵圆钳或骨膜剥离器清理和刮除脓苔、纤维膜,用卵圆钳夹出或用吸引器吸出清刮掉的脓苔和纤维素膜,对出血点进行电灼止血,彻底冲洗脓腔.结果本组患者均一次手术治愈,无死亡,随访3月～5年,无复发者.平均住院时间16天.结论胸腔镜治疗脓胸使脓胸手术适应证扩大,大大缩短康复时间,手术治疗效果满意.
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胃癌术后早期并发重症急性胰腺炎的原因及其诊治
目的 探讨胃癌术后早期并发重症急性胰腺炎(SAP)的原因及其临床诊治.方法 收集2000年11月～2003年10月该院外科收治的并发于胃癌术后早期的SAP病例作回顾性分析.结果 697例胃癌手术患者中有9例在术后早期发生SAP,发生率为1.29%,其中姑息性手术后无SAP发生;D1-2根治术后发生SAP 4例(0.80%);全胃切除术后发生SAP 3例(5.66%);全胃联合脏器切除后发生SAP 2例(13.33%),全胃切除与全胃联合脏器切除手术后SPA发生率比较无统计学差异(P＞0.05),但与D1-2术式后SPA发生率比较有显著性差异(P＜0.01).9例SAP中有7例在发病初期行手术治疗,其中1例死亡;未手术的2例均死亡.结论 胃癌术后早期SAP的发生与手术切除和淋巴结清扫范围密切相关.由于该并发症临床症状不典型,病情进展快,故预后差.CT是早期诊断本病的可靠手段,而积极的清创引流手术则是有效的治疗方法.
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盆底穿通伤33例临床分析
盆底穿通伤多见于意外事故和伤害,近年来我院收治33例,报告如下.临床资料一、资料:本组33例中男24例,女9例.均为中青年.二、致伤原因:高空坠落伤,如地面残竹刺伤、钢筋穿通伤、牛角挑伤、跌坐在锐利物上等.伤害,如刀刺伤或锐器穿通伤等.三、临床表现:均有外伤史,有盆底伤口出血或肛门直肠出血.有程度不等的失血性休克的表现.依据损伤部位的深浅和损伤器官的多少,以及病程时间的长短,还可有化脓性腹膜炎或血性腹膜炎体征、血尿、尿潴留、阴道出血等体征.四、损伤部位:肛管直肠下段破裂并周围组织损伤13例;盆壁直肠下段,结肠、小肠贯通伤9例;阴道直肠贯通伤7例;直肠膀胱贯通伤2例;盆壁直肠下段贯通伤以及尾骨离断2例.五、处理:经腹会阴清创、结肠造瘘术24例;经会阴清创引流术9例.六、结果:31例治愈,2例死亡,均死于重症感染.
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全髋关节置换术后偶发分枝杆菌感染1例报告
患者女性,70岁.平素身体健康,无免疫性疾病及应用激素病史,入院前可适当做轻工作.2001年12月23日因左股骨头无菌性环死在硬膜外麻醉下行人工全髋关节置换术,手术过程顺利,安装美国WREGHT公司非骨水泥关节,手术用时100min,出血约400ml,术后应用头孢他啶预防感染,4g/d,切口一期愈合.术后2周出院,开始扶拐,不负重行走,无痛.术后3周开始每日低热,体温由37.2℃逐渐升至术后4周的38.2℃,并出现短时间寒战,术后28d到医院检查,左髋有肿胀、压痛、关节旋转痛.化验:血沉96mm/h,CRP 140μ/L.关节穿刺抽出10ml淡黄色、稍混浊关节液,分别送2家医院细菌培养及涂片染色,均发现有抗酸染色阳性杆菌存在,诊断左髋关节置换术后感染,术后第40d行关节清创引流术.手术见关节周围软组织肿胀,关节腔内约有20ml黄色、稍混浊的关节液.假体端有少量炎性肉芽样组织包裹,予以反复彻底清创,清创后对脱出的股骨头及髋臼分别检查见关节无松动迹象,未予翻修关节.置二套引流管做闭式灌洗引流,结束手术.术后前3d静脉应用的抗菌素为头孢他啶4g/d,左旋氧氟沙星0.2g/d,灌洗液应用庆大霉素、环丙沙星交替.术后第1d关节液细菌培养回报,确认为非结核分枝杆菌,细菌药敏对泰能及喹诺酮类药的左旋氧氟沙星敏感,则改静脉应用泰能,1.0g/d,术后1周改用左旋氧氟沙星,用药至术后1个月,冲洗液应用左旋氧氟沙星,术后第1周引流液培养阳性2次,第2周二次培养阴性,左髋局部肿胀消退,术后15d停止创口闭式灌洗引流,继续交替静脉应用抗生素至术后8周,改口服抗生素至术后4个月,至停药时病人血沉降至38mm/h,CRP 8μ/L,现术后已达15个月,于清创后6个月弃拐行走,早期有臀肌无力步态,轻度疼痛.术后10个月恢复轻工作,轻度跛行步态,仍有微痛不适,关节活动范围达160°.X线片见关节置换侧骨盆及股骨轻度骨质疏松,关节无松动表现.血沉＜20mm/h,CRP＜10μ.
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胰腺体尾部断裂伤胰周清创引流术治愈一例报道
病人:男性,27岁.因车祸致伤上腹部2d入院.病人于2d前因车祸致伤上腹部,当即感上腹闷痛不适并在当地医院保守治疗.
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骶前间隙胰腺并胃幽门腺异位继发感染1例
患者，男，38岁，因肛周流脓10余年，右下腹痛6个月于2013年12月17日入院。既往反复肛周脓肿病史，多次行瘘管及脓肿切开治疗未愈。6个月前外院行阑尾切除术，术中发现右髂窝脓肿，诊断为“坏疽性阑尾炎”，术后出现切口化脓性感染及腹壁瘘形成，瘘管造影提示腹壁瘘管与肛周瘘管相通。入院体格检查：右下腹轻压痛，腹壁外瘘口已闭合，肛周外瘘口流脓，可疑肛瘘内口位于截石位6点距肛缘3 cm处，后方肛管括约肌缺损，肛管壁及肛直环僵硬。影像学辅助检查：肛管MR提示骶前多发囊性病灶并感染，高位复杂性经括约肌型肛瘘（图1）；腹盆CT并肛周瘘管造影提示右髂窝、右腹膜后腰大肌旁、骶前间隙多发脓肿及高位复杂性肛瘘形成（图2）。治疗经过：于我院行右髂窝脓肿彩超引导下置管引流、高位肛瘘切开挂线引流与骶前囊肿清创引流术，术中探查可见骶前间隙囊性病灶，边界模糊，尾骨及S3－4节段破坏，并予切除，清创彻底后分别经腹壁和骶骨旁置管，通过右骨盆直肠间隙将右髂窝和骶前间隙引流管相通。病理示：囊壁胰腺及幽门腺异位（图3）。术后给予预防性抗感染治疗，每天肛周切口坐浴、换药，双引流管定期甲硝唑生理盐水冲洗，逐步更换小口径引流管至腹腔及骶前窦腔闭合。术后6周复查彩超示右髂窝及腰大肌旁脓肿消失；肛管MR示深部间隙脓肿消退，炎症减轻。出院后继续留置肛瘘引流挂线，随访至2014年10月23日无腹腔及肛周脓肿复发，“静止性”经括约肌型肛瘘存在。
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Mirizzi综合征并发自发性胆囊皮肤瘘1例报道
病例资料患者,女,55岁,因"反复右上腹痛2年,右上腹壁窦道形成并溢脓1年"入院.患者2年前自觉右上腹疼痛不适伴皮下包块形成,约5 cm×3 cm×3 cm大,轻压痛,无发热,当时未予治疗.后因包块逐渐增大,遂行腹部CT检查:示右上腹壁囊性包块,考虑为"右上腹壁脓脓",并行"右上腹壁包块切除、腹壁脓腔清创引流术".
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坏死性筋膜炎1例
患者男,80岁.主因肛旁肿痛8d,加重伴肛周软组织弥漫性红肿热痛2d,于2010年7月6日入院.8d前患者无明显诱因自觉肛旁肿痛,3d前到医院行肛周脓肿切开引流术,术后1d出现肛周及会阴部软组织弥漫性红肿热痛.查体:体温37.1℃,脉搏98次/min,呼吸21次/min,血压14.7/7.7kPa,一般情况差,嗜睡.肛周截石位1、5点距肛缘2cm有引流创面,有少量血性浆液,粪臭味,周围皮肤坏死色黑,局部有血疱,阴囊水肿,触痛不明显,波动感(+),有捻发音.血白蛋白23.3g/L,血钾2.9mmol/L,C-反应蛋白371mg/L.诊断为坏死性筋膜炎.人院后在腰麻下行坏死性筋膜切开清创引流术,两破溃处分别做多个放射状切口,深达筋膜,肌肉组织正常,排出约15ml奇臭稀薄脓液.以血管钳探查潜行皮缘,游离患处皮下,清除坏死组织,显露新鲜肌肉组织,创面用双氧水、生理盐水、甲硝唑液冲洗,放置引流管引流.术后予以菲迅奇、头孢曲松钠、甲硝唑等积极控制感染,白蛋白静脉滴注.
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肛周坏死性筋膜炎6例诊治体会
目的 探讨肛周坏死性筋膜炎的临床诊治.方法 对2012年1月至2014年1月诊治的6例肛周坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析.结果 本组6例患者,平均住院时间32.8d,经过综合治疗后6例均痊愈.随访6个月,无一例复发.结论 早期正确的诊断、及时有效的清创手术以及术后综合性治疗是肛周坏死性筋膜炎患者康复的关键.
