中国实用外科杂志
Chinese Journal of Practical Surgery 중국실용외과잡지
- 主管单位： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中国医师协会;中国实用医学杂志社
- 影响因子： 1.82
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1005-2208
- 国内刊号： 21-1331/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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金陵术与全结肠切除回直肠侧侧吻合术治疗混合型顽固性便秘前瞻性对照研究
目的 比较金陵术与全结肠切除、回直肠侧侧吻合术治疗混合型顽固性便秘的有效性和安全性.方法 自2009年2月至2010年12月,南京军区南京总医院收治156例混合型顽固性便秘病人,根据病变范围分为金陵术组(A组)和全结肠切除组(B组),进行前瞻性对照研究.A组采用腹腔镜辅助金陵术,B组采用腹腔镜辅助全结肠切除、回直肠侧侧吻合术.结果 观察指标包括手术时间、术后排气时间、术后住院日、术后需使用止泻药物强度、Wexner便秘评分、胃肠生活质量评分(GIQLI)、术后排便频次、腹泻发生率、腹泻严重度、手术满意率、手术满意度、便秘复发率、并发症发生率、血清电解质水平、并发症发生率.两组病人术后GIQLI及Wexner便秘评分较术前均有显著性改善(P＜0.05);A组术后排便频次、腹泻发生率、手术满意度、GIQLI、Wexner便秘评分、恢复进度均优于B组(P＜0.05);两组手术并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05),B组粘连性肠梗阻发生率高于A组,但差异无统计学意义,粘连性梗阻需手术治疗率显著高于A组.结论 外科治疗混合型便秘时,金陵术优于全结肠切除联合回肠直肠侧侧吻合,在解决病人便秘症状的基础上,病人可获得更好的生活质量和较高的满意度.
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腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘长期疗效观察
目的 观察腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘的远期临床效果.方法 回顾性分析2007年4月至2009年12月中国人民解放军第150中心医院40例行腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘病人的临床资料,收集手术时间、术中出血量、首次排气排便时间、住院时间及术后并发症做为手术恢复的指标,对比观察术前与术后3、6、12、24个月的Wexner便秘评分(WCS),胃肠生活质量指数(GIQLI)等情况.结果 所有病人均顺利进行腹腔镜手术,无中转开腹,发生2例肺部感染,2例不全性肠梗阻;术后第3、6、12、24个月WCS、GIQLI、腹痛和腹胀评分值与术前值比较,各项观察指标均明显改善(P＜0.001);术后第3、6个月腹痛程度评分(APIS)较术前改善不显著(P＞0.05),术后第12、24个月营养风险筛查标准(NRS)较术前显著改善(P＜0.05).结论 腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合手术治疗慢传输型便秘临床疗效显著,可以明显改善便秘病人的临床症状和营养状态,提高病人生活质量;术后随访显示手术后时间越长症状改善越明显,且创伤小、恢复快,并发症少,是一种安全、可靠和有效的手术方法.
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射频消融联合断流术治疗肝癌合并门静脉高压症69例分析
目的 总结射频消融联合断流术治疗原发性肝癌合并门静脉高压症的临床经验.方法 对2004年6月至2012年6月首都医科大学附属北京地坛医院肝胆外科69例(治疗组)行射频消融联合断流术治疗原发性肝癌合并门静脉高压症的资料进行回顾性分析,并与同期83例(对照组)行肝部分切除联合断流术的病例进行对照研究.观察病人术后肝功能损害程度、术后并发症发生率、术后食管胃底静脉出血复发率、术后总体存活率和术后无瘤存活率等.结果 两组均无围手术期死亡.治疗组术后肝功能损害主要为轻中度,损害程度显著低于对照组(P＜0.05).治疗组术后并发症的发生率低于对照组(P＜0.05).两组术后1、3、5年总存活率、无瘤存活率及食管胃底静脉复发出血率差异无统计学意义.结论 在严格掌握适应证的前提下,射频消融联合断流术比肝部分切除联合断流术肝功能损伤小、术后并发症少,且射频消融联合断流术可以获得与肝部分切除联合断流术相似的远期存活率.
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单纯经皮腔内血管成形术与支架置入术治疗中短段股腘动脉硬化闭塞症疗效及安全性Meta分析
目的 应用Meta分析一期支架置入术(stent implantation,ST)和单纯经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗股腘动脉闭塞性疾病的疗效及安全性.方法 选取1993年1月至2013年1月发表的9篇前瞻性随机对照研究(RCT),比较ST和PTA的临床疗效,应用Meta分析评价手术成功率、术后再狭窄率、靶血管再干预率等相关指标.结果 共有9篇前瞻性随机对照研究纳入此分析,包括948例病人971条肢体,ST组489条,PTA组482条.ST组手术成功率高于PTA组,差异有统计学意义(OR=7.02,95％CI 3.83～ 12.86,P＜0.00l);术后12个月血管再狭窄率ST组低于PTA组,差异有统计学意义(OR=0.58,95％ CI 0.38～ 0.89,P=0.01),术后24个月血管再狭窄率比较差异无统计学意义(OR=0.82,95％CI 0.55～ 1.24,P=0.35).两组术后靶血管再干预率、血管并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 对于中短段股腘动脉闭塞性病变(≤15cm),ST近期疗效优于PTA,但是没有充足的证据证明ST组的远期(≥24个月)疗效及安全性优于PTA组.
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直肠功能性悬吊术治疗直肠内脱垂30例分析
目的 探讨直肠功能性悬吊手术治疗直肠内脱垂病人的临床疗效.方法 收集2003年3月至2013年6月第三军医大学附属大坪医院普外科应用直肠功能性悬吊手术治疗30例直肠内脱垂病人的临床资料,对其特点和疗效作回顾性分析.结果 术后病人直肠内脱垂解剖学意义上缓解率为96.7％,但排便困难、肛门坠胀感、肛门潮湿、疼痛、出血等症状缓解情况不尽相同.结论 直肠功能性悬吊手术纠正解剖病变的疗效肯定,但不能彻底解决直肠内脱垂的临床症状.需进行术后综合治疗提高直肠内脱垂病人的治愈率.
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甲状旁腺腺瘤囊性变临床特点分析(附8例报告)
目的 探讨甲状旁腺腺瘤囊性变的临床特点.方法 回顾性分析2003年1月至2012年8月中国医科大学附属盛京医院普外科行手术治疗并经病理证实的58例甲状旁腺腺瘤病人,其中囊性变病例8例,对比分析甲状旁腺腺瘤囊性变与无囊性变病例的术前血钙、甲状旁腺素(PTH)、有无甲状旁腺危象、病变大小、临床诊断方法等.结果 两组间术前血钙、PTH及有无甲状旁腺危象差异均无统计学意义.甲状旁腺腺瘤囊性变组,其平均大径大于无囊性变组,平均值为(37.1±13.8)mm vs.(23.6±11.4)mm,二者差异有统计学意义(P＜0.01).全部甲状旁腺腺瘤病例中,超声、CT与99mTc-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)核素扫描三种检查方法的敏感性、准确性与阳性预测值,分别为82.1％,79.3％,95.8％; 66.7％,66.7％,100.0％; 71.4％,68.2％与93.8％.3种检查指标差异均无统计学意义.甲状旁腺腺瘤囊性变组,超声诊断敏感率性低于无囊性变组,分别为37.5％与89.6％,二者比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论 甲状旁腺腺瘤囊性变临床表现与无囊性变病例相同,术前血钙及血PTH值无差异,病灶大,不增加甲状旁腺危象的发生率.发生囊性变后误诊率偏高,应结合超声及99mmTc-MIBI核素扫描等检查.
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门体限制性分流术后分流道狭窄或闭塞腔内治疗(附24例分析)
目的 探讨门体限制性分流术(肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管分流术简称肠腔分流术,脾静脉-下腔静脉人工血管分流术简称脾腔分流术)后人工血管分流道狭窄或者闭塞的原因,分析经皮穿刺血管腔内治疗的可行性及疗效.方法 回顾性分析2009年3月至2012年3月郑州大学第一附属医院腔内血管外科对门静脉高压症病人行门体限制性分流术后人工血管分流道狭窄或闭塞24例(肠腔分流术19例,脾腔分流术5例)临床资料.结果 24例门静脉高压症门体限制性分流术后分流道狭窄或闭塞的病人中,7例为术后1周内分流道急性血栓形成,均给予血管内置管接触溶栓术;9例为术后1～8年出现分流道狭窄,均为人工血管-肠系膜上静脉吻合口狭窄,给予球囊扩张或(和)支架成形;8例为术后1～4年出现分流道闭塞,成功开通6例,行球囊扩张或(和)支架成形,失败2例,均为导丝导管无法通过人工血管-下腔静脉吻合口.同期行胃冠状静脉或(和)胃短静脉栓塞者13例.治疗成功者术后症状改善明显.结论 应用经皮穿刺通过“股静脉-下腔静脉-人工血管-门静脉”途径血管腔内治疗(置管接触溶栓治疗、球囊扩张、支架置入等)门体限制性分流术后,分流道狭窄或闭塞病人创伤小,成功率高,疗效显著.
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金陵术治疗混合型顽固性便秘临床价值及评价
外科手术是顽固性便秘非手术治疗失败后的后手段,目前国内接受外科治疗的便秘病人中,混合型便秘发生率为56.3％～90.2％,但临床医生对这一混合症候群尚未引起足够重视,且没有治疗混合型便秘的统一标准术式.南京军区南京总医院普通外科开展的金陵术式同时针对结肠慢传输和出口梗阻两方面病理生理改变进行重建,获得较好的临床效果.
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经肛吻合器直肠切除术治疗直肠前突及直肠内套叠
经肛吻合器直肠切除术用于治疗直肠前突和直肠内套叠导致的出口梗阻型便秘,术后短期有效率为67％～94％,术后中期复发率为4.3％～17.1％,但长期疗效有所下降.术后中长期并发症主要为不同程度肛门失禁,发生率为8.8％～10.7％.排粪造影研究证明,该手术有效纠正了直肠前突和套叠,疗效与纠正的程度相关.肛肠测压研究发现手术降低了直肠大耐受容量.术前排粪造影结果对预测疗效有一定的参考意义.
关键词： 经肛吻合器直肠切除术 直肠前突 -
慢性便秘生物反馈治疗
慢性便秘是临床常见功能性疾病,主要分为出口梗阻型、结肠慢传输型和混合型.生物反馈治疗出口梗阻型便秘(包括盆底失弛缓型和盆底松弛型)为首选治疗方法.在临床实践中需要根据诊断和鉴别诊断选择佳适应证,根据盆底生理学检查的亚型分类制定治疗方案,病人和治疗师的配合及依从性是影响临床疗效的关键因素.训练括约肌收缩的持续时间比肌力更重要.单纯生物反馈治疗疗效不佳,可以结合电刺激、针灸、中医中药、肉毒素注射、手术等治疗.
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源于喉返神经神经鞘瘤1例报告
神经鞘瘤是起源于神经鞘细胞的一种少见良性肿瘤,而来源于喉返神经的神经鞘瘤更为罕见.浙江省嘉善县第一人民医院普外科于2012年6月诊治1例.报告如下.1 病历简介病人女性,40岁.因发现左侧颈部肿块2d入院.体检:左侧颈前气管旁可触及3 cm×4 cm的圆形肿块,质稍硬,表面光滑,无压痛,随吞咽上下移动.无声嘶、呛咳及吞咽困难.B超检查:左侧甲状腺实质性肿块,腺瘤可能性大.CT检查:左侧甲状腺后方低密度灶,3.7 cm×3.0 cm,边界清晰,CT值约为20 Hu,增强后轻度不均匀强化,气管受压改变(图1①).食管钡餐检查:食管上段偏左侧充盈缺损,考虑外压性.术前诊断:左甲状腺腺瘤.术中发现肿瘤位于左甲状腺后方,约4 cm×3 cm×3cm,质韧,表面光滑,向后紧贴食管.左侧喉返神经分两支,肿瘤来源于喉返神经食管支,另一支直径约0.1～0.2 cm,紧贴瘤体表面向上走行至甲状软骨下角人喉.沿肿瘤前外侧纵行逐层切开,将瘤体完整摘除.术中冰冻及术后石蜡病理均提示“左颈部神经鞘瘤”.
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转移癌结节突入腹股沟疝囊内致慢性嵌顿1例报告
原发或转移癌存在于疝囊内罕见[1].2011年3月河北医科大学第一医院普通外科诊治1例可能来源于胰腺的乙状结肠肠脂垂转移癌结节突入腹股沟疝囊内并形成慢性嵌顿.现报告如下.1 病历简介病人男性,66岁.因左腹股沟区非可复性肿物1个月入院,无左腹股沟区局部疼痛及腹痛及腹胀、呕吐等不适,无发热.体重无明显下降.既往有“糖尿病”、“冠心病”史.40余年前有“阑尾切除术”史.查体:腹平坦,触软,无压痛,肝脾未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.
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草甘膦中毒后疑似胃癌1例报告
大冶市人民医院于2012年5月收治1例草甘膦中毒后疑似胃癌的病例.现将诊治经过报告如下.1 病历简介病人女性,30岁.因左中腹疼痛伴纳差、呕吐1周入院.入院前1个月曾有口服草甘膦(除草剂)中毒史,经洗胃及对症治疗后好转出院.入院查体:生命体征平稳,消瘦体质,轻度脱水貌,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,腹部平软,左中腹部压痛(+),余未见异常.给予禁食及抗炎、抑制胃酸、补液等对症治疗.血尿常规、肝肾功能、血糖、血生化、血淀粉酶等检查基本正常,肿瘤标记物检查均正常.腹部CT平扫+增强示:胃窦部改变,多考虑为胃窦部狭窄并胃液潴留,盆腔少量积液.胃镜提示:胃窦变形狭窄,黏膜粗糙僵直,累及胃角及幽门,幽门变形狭窄,内镜不能通过.
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腹腔镜辅助右半结肠切除治疗儿童克罗恩病1例报告
克罗恩病(Crohn's disease,CD)确切病因尚不明确,一般以药物治疗为主,但对药物治疗反应差或出现严重并发症的病人仍需外科治疗.2013年3月广州医科大学附属第五医院普外科诊治1例以长期腹痛、消瘦、生长发育停滞为主要临床表现的CD患儿,成功实施腹腔镜辅助右半结肠切除术.现结合相关文献分析报道如下.
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结直肠支架应用进展
自膨式金属支架(self-expanding metal stents,SEMS)初用于治疗胆道恶性梗阻,继而被扩展应用于整个消化道,包括食管和结直肠梗阻[1].1991年,德国Dohmoto率先报道了SEMS置入治疗直肠恶性梗阻.自此,随着支架置入技术的成熟、不断推出更为适用的新型支架输送系统,结直肠支架领域也发生了实质性进展.
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顽固性慢传输型便秘手术治疗现状
便秘发病率差异很大(2％～34％),究其原因,可能与诊断标准和定义尚未完全统一有关.目前广为接受的便秘诊断标准是罗马Ⅲ标准:(1)症状持续6个月以上,近3个月症状必须满足下列2点或多点.①排便费力;②排便为块状或硬便;③有排便不尽感;④有肛门直肠梗阻或阻塞感;⑤需要用手辅助排便;⑥排便＜3次/周.(2)不应用泻药几乎没有松软大便.(3)不足以诊断肠易激综合征.原发性便秘分为4大类:正常传输型便秘,慢传输型便秘(slow transit constipation,STC),出口梗阻型便秘和慢传输、出口梗阻混合型便秘.慢传输型便秘是指结肠传输功能障碍,肠内容物通过缓慢所引起的便秘.手术治疗通常是STC病人的后选择.全结肠切除、回肠直肠吻合术是常用的术式,但是该手术的效果一直存在争议.随着结直肠功能检测方法的进步,特别是同位素法传输试验和应用24h不卧床的结肠测压方法,选择性结肠节段切除术逐渐受到重视.
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巨结肠性便秘及其诊治有关问题
巨结肠性便秘是一种特殊类型的便秘,虽然便秘和排便困难与功能性便秘相似.但其发病机制、临床表现、治疗方式和原则与功能性慢性便秘有很大区别,严格意义上讲两者属于完全不同的疾病.根据病因不同可分为先天性巨结肠和后天性(获得性或特发性)巨结肠;根据部位不同可分巨结肠、巨直肠和巨大肠.巨结肠常伴有明显腹胀、腹部膨隆、呕吐和营养不良,影像学检查显示结肠和直肠明显扩张.其外科手术充满挑战,手术方式和手术操作涉及的范围非常复杂,由于其相对比较少见,大多数临床医生,包括结直肠专科医生也比较缺乏诊治经验,应引起足够重视,由相对有经验的专科医生进行诊治.
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重视顽固性便秘规范化诊治
顽固性便秘得不到规范化诊治是影响其远期疗效的主要原因.其治疗应该建立在全面、系统检查和评估的基础上,明确致病因素,对病人进行分型、分级,从而为选择治疗方案提供依据.顽固性便秘应首选非手术治疗,采用饮食指导、心理治疗、生物反馈治疗、优化的药物阶梯治疗以及生物代谢调理等个体化综合治疗模式,替代目前以药物为主的经验性治疗模式.外科手术是非手术治疗失败后的后手段.绝大多数顽固性便秘病人为混合型便秘,而单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘而设计的手术疗效均不理想.金陵术(即施行结肠次全切除以解除病人慢传输的病因,同时又行升结肠直肠后壁侧侧吻合,纠正盆底解剖和功能紊乱,解除出口梗阻病因)可同时纠正结肠慢传输合并出口梗阻的混合型便秘病理生理紊乱,其近、远期疗效均满意.随着便秘手术方式的进一步合理化以及腔镜技术的发展,微创外科在便秘治疗中将扮演重要角色.
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慢传输型便秘手术方式及其对疗效影响
自1908年Lane首次提出经腹行结肠切除术或结肠转流术治疗慢性顽固性便秘获成功以后,在随后的百年间,经过无数学者的临床实践,为慢性顽固性便秘提供了有效的治疗手段,也治愈了很多便秘病人.对于STC的外科治疗,国内外开展了多种新术式,并对其疗效进行了评价.目前,国内外文献报道手术方式包括全结肠切除回直肠吻合术、次全结肠切除盲直肠吻合、结肠旷置术、顺行结肠灌洗和回肠造口术等.结合国内外近10年文献及笔者的临床经验和教训,对治疗STC的各种手术方式、手术疗效和并发症发生率等情况介绍如下.
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普外科病人围手术期血栓预防——中山共识(2)
围手术期静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)已经成为术后常见的并发症,一旦发生,影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间,严重者会危及病人生命.文献[1-2]报道,未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0％～30.0％,致死性肺栓塞发生率为0.2％～0.9％.随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加,VTE的发生率也逐渐增加.外科医师必须加以重视,并采取相应的防治措施.
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多发创伤出凝血管理(2013)欧洲指南解读
多发创伤是当前严重威胁公众健康与生命的重要事件之一,全球每年因此死亡者＞ 500万,其中多发创伤引发的大出血、休克及创伤性凝血病是导致病人死亡的主要原因.1/3的多发性创伤病人存在创伤性凝血病,由此导致的多器官功能衰竭的发生率及病死率居高不下.随着对危重症病人凝血功能障碍的不断深入研究与大量临床观察发现,不同于脓毒症引发的出凝血问题,创伤性凝血病主要是由创伤性因素(包括失血性休克,组织严重损伤等)引发的,由于凝血因子大量丢失及液体复苏对血液的稀释以及损伤继发的凝血酶-血栓调节蛋白形成,抗凝与纤溶途径过度激活所导致的凝血功能障碍,也称为创伤相关性凝血病(TAC)或稀释性凝血病.低体温、酸中毒与凝血病共同构成的“死亡三角”是严重创伤大出血病人死亡的主要原因.严重创伤病人的临床过程复杂,一方面受环境或治疗等因素的影响,如酸中毒、低体温、血液稀释、组织低灌注及凝血因子消耗等;另一方面,受病人个体因素影响,包括遗传因素、炎性反应严重程度及口服抗凝药物及院前液体复苏等.因此,一部权威的指南对于指导临床的诊断与治疗是非常必要的.
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《2013年中国慢性便秘诊治指南》重点解读
2013年5月中华医学会消化病学分会胃肠动力组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组发布了《2013年中国慢性便秘诊治指南》.为了进一步帮助广大临床医师理解和合理应用,本文对该指南的重点,特别是修订调整的内容进行解读.1 便秘的定义谈到“便秘”,很多人理解为排便次数减少、排便量减少和排便费力.流行病学调查资料显示,便秘相关的症状其实不只上述三项[1-3].总的来说,便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难.排便次数减少指每周排便＜3次.排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手法辅助排便.慢性便秘则是指便秘的病程至少为6个月.
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影像学评估慢性便秘及其外科治疗策略价值
评估慢性便秘的常用方法包括结肠传输试验、排粪造影和盆腔动态磁共振检查,用以鉴别慢传输型便秘和出口梗阻型便秘.这些检查方法具有微创、安全,技术上比较简单等特点,但由于受检者射线或检查设备的昂贵使其应用收到一定限制.动态肛管直肠超声成像技术和超声排粪成像技术(echodefecography)作为一项新近开展的诊断技术,能够对后盆底内所有功能异常状态进行有效评估,同时避免射线损伤.
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直肠脱垂及其伴发生殖器官脱垂的分类和新手术治疗
便秘是一种常见的疾病,但有关其定义和发病机制的认识尚不统一.由于肠道传输时间并不是一个常数,不同时间测的数值有很大差异,不应作为便秘诊断的参数,其时间延长经常因出口梗阻型便秘所致,而非便秘的初始原因.由于便秘病人需要通过增加腹内压和盆腔内压力,产生排便的刺激,导致道格拉斯窝加深、肠疝、直肠内套叠、膀胱膨出、子宫及阴道脱垂及会阴过度下降等功能性改变,继而出现解剖学改变.直肠内脱垂分为两种类型:直肠长度和结构正常的直肠脱垂;以及伴有直肠肌层延长等结构改变的直肠脱垂,通过经肛吻合器直肠切除术(STARR)切除直肠脱垂及直肠膨出,可以明显改善这些功能性和解剖性变化.
| 年 | 期数 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 11 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
