中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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胆道支架在内镜逆行胰胆管造影治疗肝移植术后胆道良性狭窄中的应用价值
目的 探讨胆道塑料支架及全覆膜自膨式金属支架在ERCP治疗肝移植术后胆道良性狭窄中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年1月至2016年8月西安交通大学第一附属医院收治的54例行ERCP治疗肝移植术后胆道良性狭窄患者的临床资料.54例患者中,单纯吻合口狭窄44例,非吻合口狭窄10例.患者均行ERCP支架置入治疗.肝移植术后1个月内狭窄,初始选择置入单根塑料支架或行经内镜鼻胆管引流术(ENBD),在2次治疗更换支架时更换为多根支架支撑.术后1个月后发生狭窄,选择多根支架、球囊扩张后多根支架或全覆膜自膨式金属支架支撑.观察指标:患者ERCP治疗情况、支架置入情况、支架留置时间、术后并发症发生情况、支架脱落情况、治疗疗效及随访情况.采用电话及门诊方式进行随访.术后1个月内观察临床症状并复查肝功能、腹部超声检查,定期每3个月随访肝功能及评估胆道狭窄的缓解程度.随访时间截至2016年11月.计量资料以平均数(范围)表示.结果 54例患者ERCP治疗均操作成功,53例完成ERCP治疗,1例因经济问题中断治疗.54例患者共行140次ERCP治疗,平均2.59次/例;行ENBD 21次,置入全覆膜自膨式金属支架11次,置入塑料支架108次(其中单支架35次、双支架46次、3支架23次、4支架4次).54例患者均获得随访,随访时间为3～143个月,平均随访时间为73个月.44例吻合口狭窄患者中,34例置入塑料支架,共行98次ERCP治疗,平均置入支架数目为2根(1～4根),平均支架留置时间为10.7个月(9.0～13.0个月);术后发生急性胰腺炎4例次,胆道感染7例次,高淀粉酶血症10例次,支架位置不良或脱落3例次;治愈26例,好转5例,有效率为91.2％(31/34);3例无效患者继续行ERCP治疗;随访期间3例患者吻合口狭窄复发.10例初始置入全覆膜自膨式金属支架,共行12次ERCP治疗,平均支架留置时间为7.6个月(6.0～12.0个月);术后发生胆道感染1例次,高淀粉酶血症1例次,支架完全脱落1例次;治愈8例,有效率为8/10;2例仍存在狭窄患者中,1例拔除支架后行造影检查,提示肝内胆管一级分支相对狭窄,考虑合并缺血性改变行二次多支塑料支架置入,1例继续全覆膜自膨式金属支架支撑,拔除支架3个月后再次出现黄疸上升,行ERCP检查显示吻合口炎性息肉再次行全覆膜自膨式金属支架置入.10例非吻合口狭窄患者均置入塑料支架,共行30次ERCP治疗,平均置入支架数目为3根(2～4根),平均支架留置时间为11.3个月(10.0～ 14.0个月);术后出现急性胰腺炎2例次,胆道感染5例次,高淀粉酶血症2例次,支架位置不良或脱落1例次;治愈3例,好转3例,有效率为6/10;4例无效患者中,2例因肝功能逐步恶化死亡,2例行二次肝移植术.结论 肝移植术后胆道吻合口狭窄行ERCP支架置入治疗安全有效,早期(1个月内)采用单塑料支架,晚期再使用多支架支撑.全覆膜自膨式金属支架的移位率较高,但其临床疗效较佳,并发症发生率较低,且操作相对简便.胆道非吻合口狭窄中,肝外型狭窄置入塑料支架临床疗效较好,合并肝内胆管多发狭窄,ERCP支架置入治疗效果较差.
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吲哚菁绿荧光融合影像引导在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用价值
目的 探讨吲哚菁绿荧光融合影像(FIGFI)引导在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2015年12月至2017年2月解放军总医院收治的21例采用FIGFI引导下完成的腹腔镜解剖性肝切除术患者的临床资料.吲哚菁绿(ICG)荧光染色采用正染法或反染法.观察指标:(1)术中情况:手术方式,肝切除范围及相应ICG荧光染色方式和结果,手术时间,术中出血量,术中输血例数.(2)术后情况:术后并发症,术后住院时间,术后病理学检查.(3)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2017年3月.正态分布的计量资料以平均数(范围)表示.结果 (1)术中情况:21例患者中,20例采用FIGFI引导下成功完成腹腔镜解剖性肝切除术,1例中转开腹.21例患者中,5例ICG荧光染色采用正染法,16例采用反染法;17例染色成功,4例染色失败.21例患者平均手术时间为268 min(120～360 min),平均术中出血量为388 mL(100～ 800 mL),术中输血例数为3例.(2)术后情况:5例患者术后发生并发症,其中Clavien系统分级Ⅰ级3例,Ⅱ级2例.21例患者平均术后住院时间为9.3 d(6.0～14.0 d).16例恶性肿瘤患者切缘均为阴性.(3)随访情况:21例患者均获得术后随访.随访时间为1.0～14.0个月,中位随访时间为3.3个月.随访期间,患者均生存,1例患者肿瘤复发.结论 FIGFI引导腹腔镜解剖性肝切除术安全可行,近期疗效较好.
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136例胆管良性肿瘤外科诊断与治疗的多中心回顾性研究
目的 探讨胆管良性肿瘤的流行病学特征、临床表现特点、诊断、治疗及预后情况.方法 采用多中心回顾性横断面研究方法.收集2007年1月至2016年12月国内8家医院收治的136例(第二军医大学附属东方肝胆外科医院70例、郑州大学第一附属医院19例、西安交通大学第一附属医院15例、大连医科大学附属第一医院11例、川北医学院附属医院7例、第三军医大学西南医院6例、中山大学肿瘤防治中心4例、上海交通大学医学院附属新华医院4例)胆管良性肿瘤患者的临床资料.患者均行实验室和影像学检查,根据其临床表现及检查结果由各医疗中心制订治疗方案,行相应手术治疗,术中常规行快速冷冻切片病理学检查,根据术中病理学检查结合患者实际病情决定手术力方式.观察指标:(1)流行病学特征.(2)临床表现特点.(3)实验室及影像学检查结果.(4)治疗情况.(5)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2017年3月.符合正态分布的计量资料采用-x±s表示.结果 (1)流行病学特征:136例患者中,男女比例为1.78∶1;发生率由高到低,依次为十二指肠乳头腺瘤52例、肝外胆管腺瘤32例、肝内胆管囊腺瘤24例、肝内胆管乳头状瘤11例、肝内胆管上皮内瘤变9例、十二指肠乳头上皮内瘤变7例、十二指肠乳头部神经内分泌瘤1例.136例患者中,腺瘤(含囊腺瘤)108例,乳头状瘤11例,上皮内瘤变16例,神经内分泌瘤1例;肝内胆管良性肿瘤44例,肝外胆管(含十二指肠乳头)良性肿瘤92例.(2)临床表现特点:44例肝内胆管良性肿瘤患者中,29例临床表现主要为腹痛、发热、腹部包块,4例出现黄疸,11例患者无明显临床症状,于健康体检时发现.92例肝外胆管良性肿瘤患者中,76例出现梗阻性黄疸,68例伴有腹痛或绞痛症状,8例合并胰腺炎,2例出现胆道出血,部分患者合并多种临床表现.(3)实验室及影像学检查结果:82例患者行CA19-9检查,22例异常,其检测水平为(148+126) U/mL;97例患者行CEA检查,检测水平为(2.7±2.0)μg/L,仅1例轻微异常为11.2 μg/L.136例患者术前超声检查示肝脏占位性病变、胆管占位性病变、胆管扩张,性质不明.95例患者行术前CT检查,80例行术前MRI或MRCP检查,13例行术前EUS检查.29例患者术前诊断肝内胆管良性肿瘤;76例患者诊断为梗阻性黄疸,未提示良恶性;其余患者影像学检查示胆管占位性病变,考虑胆管肿瘤(不排除癌).12例胆管梗阻患者行ERCP检查,明确了梗阻部位和形态.(4)治疗情况:136例患者中,65例行胰十二指肠切除术,17例行右半肝切除+胆囊切除术,16例行胆囊切除+肝左外叶切除术,11例行左半肝切除+胆囊切除术,11例行十二指肠乳头局部切除+乳头成形术,11例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术,4例行胆囊切除+肝外胆管局部切除+胆管端端吻合术,1例行十二指肠乳头腺瘤内镜下黏膜切除术.136例患者术后并发症:25例发生术后胰液漏,11例发生胆汁漏,2例发生术后出血,1例发生肝衰竭.2例胰液漏导致腹腔感染后大出血死亡,1例发生肝衰竭后死亡,其余患者均经对症处理后顺利出院.(5)随访情况:136例患者中47例获得随访,随访率为34.6％.随访时间为3～123个月.随访期间,2例行十二指肠乳头肿块局部切除+乳头成形术患者发生癌变,其余患者均生存良好.结论 胆管良性肿瘤临床上发病率较低,男性比女性多见,腺瘤(含囊腺瘤)和乳头状瘤多见.7术前完善影像学检查或ERCP活组织病理学检查提高术前诊断准确率.癌变率高的胆管良性肿瘤,应移积极行手术治疗.
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内镜逆行胰胆管造影取石治疗老龄壶腹周围憩室伴发胆总管结石病患者的临床疗效
目的 探讨ERCP取石治疗老龄壶腹周围憩室伴发胆总管结石病的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年1月至2016年1月复旦大学附属中山医院收治的297例年龄＞70岁壶腹周围憩室伴发胆总管结石病患者的临床资料.患者完善术前准备后,行ERCP取石治疗,术后予以对症支持治疗.观察指标:(1)治疗结果:插管时间、插管成功率、取石成功率.(2)手术并发症:出血、穿孔、胰腺炎.(3)随访结果.采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为术后迟发性穿孔、患者生存情况、胆管炎再次急性发作、再次取石等内容.随访时间截至2016年12月.正态分布的计量资料采用-x±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示.结果 (1)治疗结果:297例患者均成功完成ERCP取石治疗,插管时间为(5±4) min,插管成功率为100.00％(297/297).297例患者中,292例一次取石成功,一次取石成功率为98.32％(292/297);5例因胆总管结石伴急性胆管炎发作,仅能完成部分取石.(2)手术并发症:4例患者术中行EST发生即刻出血,1例予热活组织检查钳烧灼止血成功,3例单纯应用取石球囊压迫乳头切开出血处止血成功.2例患者发生术后迟发性出血,行急诊十二指肠镜检查,应用热活组织检查钳结合金属夹内镜下止血成功.1例患者术中穿孔,经保守治疗后痊愈.2例患者术后发生急性重症胰腺炎,给予持续胃肠减压,联合生长抑素维持治疗,胰腺周围假性囊肿采用内镜下超声引导穿刺引流,4周后患者胰腺炎症状稳定.(3)随访结果:297例患者均获得随访,随访时间为6～ 12个月,中位随访时间为8个月.随访期间292例患者健康生存,无胆管炎、胆道结石等复发;5例患者分别于术后2～3个月再次行ERCP取石.随访期间无患者发生迟发性穿孔及死亡.结论 ERCP取石治疗年龄＞70岁壶腹周围憩室伴发胆总管结石病患者安全、有效.
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322例肝门部胆管癌的临床疗效及预后因素分析
目的 探讨肝门部胆管癌的临床疗效及影响预后的因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2005年12月至2015年11月中南大学湘雅医院收治的322例肝门部胆管癌患者的临床病理资料.患者行实验室检查和影像学检查,根据检查结果进行术前肿瘤分期、分型并制订治疗方案.观察指标:(1)临床表现及辅助检查结果.(2)治疗及病理学检查结果.(3)随访和生存情况.(4)预后因素分析:性别、年龄、术前高血清TBil、术前CEA、术前CA19-9、术前CA242、术前CA125、治疗方法、TNM分期.采用门诊及电话方式进行随访,以患者死亡为终点,了解患者生存情况.随访时间截至2016年11月.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析及单因素分析,COX比例风险回归模型进行多因素分析.结果 (1)临床表现及辅助检查结果:322例患者中,301例以黄疸为主诉.322例患者术前高血清TBil水平为3.9 ～ 785.2 μmol/L,DBil为1.6～410.2 μ.mol/L,ALT为14.8 ～ 484.5 U/L,AST为21.4～539.8 U/L;272例检测ALP、GGT,其水平分别为93.8～1 890.0 U/L、2.0～1 832.8 U/L;292例检测CEA,升高者77例;298例检测CA19-9,升高者272例;260例检测CA242、CA125,升高者分别为153、86例.322例患者根据Bismuth-Corlette分型:Ⅰ型24例、Ⅱ型115例、Ⅲa型55例、Ⅲb型63例、Ⅳ型65例.(2)治疗及病理学检查结果:322例患者中,104例行根治性切除术,其中围肝门胆管切除术79例(联合血管切除重建术9例),扩大肝叶切除术25例(联合肝尾状叶切除术16例);218例行姑息治疗,其中胆道外引流术134例,胆肠内引流术84例.围术期死亡5例,其中2例急性肝衰竭,1例全身感染、多器官衰竭,1例急性肾衰竭,1例急性化脓性胆管炎、感染性休克、全身弥散性血管内凝血.263例患者行病理学检查,腺癌253例(其中高分化12例、中分化85例、低分化33例、123例分化程度未明确),黏液腺癌5例,胆管上皮癌3例,神经内分泌癌2例.322例患者TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期53例,Ⅲ期132例,Ⅳ期96例,未能明确分期33例.(3)随访和生存情况:322例患者中,296例获得随访(包括94例行根治性手术患者和202例行姑息治疗患者),随访时间为12～132个月,中位随访时间为65个月.296例患者中位生存时间为10个月,1、3、5年生存率分别为47.1％、20.2％、9.5％.94例获得随访的根治性手术患者中位生存时间为31个月,1、3、5年生存率分别为84.0％、46.2％、25.0％;202例获得随访的姑息治疗患者中位生存时间为7个月,1、3、5年生存率分别为29.9％、8.1％、2.3％,两者比较,差异有统计学意义(x2=78.777,P＜0.05).94例获得随访的根治性手术患者中,73例行围肝门胆管切除术患者中位生存时间为31个月,1、3、5年生存率分别为82.1％、45.1％、25.7％;21例行扩大肝叶切除术患者中位生存时间为35个月,1、3、5年生存率分别为90.5％、49.8％、22.1％,两者比较,差异无统计学意义(x2=0.186,P＞0.05).73例行围肝门胆管切除术患者中,7例联合血管切除重建患者中位生存时间为16个月,1、3、5年生存率分别为57.1％、0、0;66例行单纯围肝门胆管切除术患者中位生存时间为34个月,1、3、5年生存率分别为84.6％、49.5％、27.5％,两者比较,差异有统计学意义(x2=11.977,P＜0.05).(4)预后因素分析:单因素分析结果显示:术前高血清TBil、术前CEA、术前CA242、术前CA125、治疗方法、TNM分期是影响肝门部胆管癌患者预后的相关因素(x2 =25.009,18.671,9.359,33.628,94.729,77.136,P＜0.05).多因素分析结果显示:术前高血清TBil≥342.0 μmol/L、术前CEA≥5.00 μg/L、姑息治疗、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期是肝门部胆管癌患者预后不良的独立危险因素(HR=2.270,2.147,3.166,2.351,95％可信区间:1.587～ 3.247,1.446～ 3.188,2.117～4.734,1.489～3.712,P＜0.05).结论 肝门部胆管癌预后不佳.R0切除为根治性手术关键.术前高血清TBil≥342.0 μmol/L、术前CEA≥5.00 μg/L、姑息治疗、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期是肝门部胆管癌患者预后不良的独立危险因素.
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胆囊切除术后残留病变的临床特征与治疗
目的 探讨胆囊切除术后残留病变的临床特征与治疗方法.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2009年1月至2016年4月内蒙古医科大学附属医院收治的83例胆囊切除术后残留病变患者的临床病理资料.83例患者中,74例为残留胆囊(其中41例合并胆管结石、33例为单纯残留胆囊),9例为单纯残留胆管结石.患者入院后行相关实验室及影像学检查.根据相应病变选择合适手术方法.观察指标:(1)临床特征:病史、临床表现、实验室检查、影像学检查特征.(2)手术及术后情况:手术方式、手术时间、术中出血量、术后拔除引流管时间、术后并发症情况、术后住院时间.(3)术后病理学检查情况.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,复查腹部彩色多普勒超声,观察患者生存和病变复发情况.随访时间截至2016年10月.正态分布的计量资料以x±s表示.结果 (1)临床特征:①病史:83例患者均有胆囊切除术史,其中57例首次手术为急诊手术,26例为择期手术.②临床表现:首次出现临床表现时间为术后1～324个月,平均时间为术后96个月.83例患者中,49例临床表现以右季肋区绞痛伴右肩背部放射痛、发热、恶心、呕吐为主;24例以黄疸为主要症状;8例症状逐年加重,后期以右季肋区绞痛、寒战、高热伴黄疸为主;2例首次术后腹上区不适,伴不完全性肠梗阻表现.③实验室检查:83例患者中,48例ALT、AST升高,28例TBil升高,4例血、尿淀粉酶升高.④影像学检查:83例患者中,77例MRCP检查阳性,43例腹部彩色多普勒超声检查阳性,39例腹部CT检查阳性(4例合并胰腺炎).(2)手术及术后情况:83例患者均行手术治疗.74例残留胆囊患者中,72例行残留胆囊切除术(41例合并胆管结石患者中,35例行残留胆囊切除+胆道探查取石+T管引流术,6例先行内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术、再行残留胆囊切除术;31例单纯残留胆囊患者行残留胆囊切除术);1例合并残留胆囊癌患者行残留胆囊切除+胆总管切除+肝管空肠内引流术;1例合并残留胆囊癌伴胆总管占位性病变患者行姑息性胆肠内引流术.9例单纯残留胆管结石患者行内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术.74例残留胆囊患者手术时间为(92±39) min,术中出血量为(63±12)mL,术后拔除引流管时间为(5±4)d,术后无严重并发症发生,术后住院时间为(9±5)d.9例单纯残留胆管结石患者手术时间为(57±33) min,术中出血量为(25±9)mL,术后无严重并发症发生,术后住院时间为(5±3)d.(3)术后病理学检查情况:74例患者胆囊管残留长度为(2.8±1.0)cm,残留胆囊内均合并结石.74例患者中,54例为残留胆囊黏膜单纯性增生,14例为残留胆囊黏膜不典型增生,4例为残留胆囊黏膜瘤样增生性病变及良性肿瘤,2例为残留胆囊癌.(4)随访情况:83例患者均获得术后随访,随访时间为6～71个月,中位随访时间为33个月.81例患者健康生存,病变无复发;1例患者于术后34个月胆管结石复发,再次入院行胆肠吻合术后治愈,至随访截止时间无复发;1例残留胆囊癌伴胆总管占位性病变患者术后9个月死亡.结论 患者行胆囊切除术后反复出现右季肋区绞痛伴右肩背部放射痛,甚至发热、黄疸时,应考虑残留胆囊或胆管结石病变;行再次手术治疗安全可行,疗效较好.
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ABCB11基因变异与原发性肝内胆管结石的相关性研究
目的 探讨ABCB 11基因变异与原发性肝内胆管结石(PIS)发病的关系.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2012年12月至2015年12月第三军医大学西南医院收治的319例PIS患者和同期344例健康体检者的临床资料.319例PIS患者设为PIS组,344例健康体检者设为对照组.采用PCR和DNA测序方法,检测ABCB11基因27个外显子.观察指标:(1)PIS组患者和对照组受试者ABCB 11基因变异及基因型频率分布.(2)ABCB11基因变异与PIS患者临床资料的相关性分析:临床资料包括术前肝功能检验指标、胆管炎反复发作、术前梗阻性黄疸、结石性质、结石复发.ABCB11基因变异及基因型频率分布的组间比较采用Logistic回归分析.ABCB11基因的基因型与PIS患者术前肝功能检验结果的相关性采用Kruskal-Wallis H检验分析.ABCB11基因的基因型与PIS患者临床病理资料的相关性采用x2检验分析.结果 (1) PIS组患者和对照组受试者ABCB 11基因变异及基因型频率分布:PIS组319例患者ABCB11基因全外显子测序结果显示有6个变异位点,分别为rs3815675(同义突变)、rs2287616(同义突变)、rs2287617(错义突变)、rs2287622(错义突变)、rs1 18109635(错义突变)、rs497692(同义突变)位点,分别位于第4、9、9、13、21、24号外显子上.PIS组rs 118109635位点的CT基因型频率分别为4.70％(15/319),对照组为1.45％ (5/344),两组比较,差异有统计学意义(OR=3.49,95％可信区间:1.17～10.40,P＜0.05).PIS组rs497692位点的GG、AG+GG基因型频率分别为46.08％ (147/319)、87.46％(279/319),对照组分别为37.79％ (130/344)、79.36％ (273/344),两组比较,差异均有统计学意义(OR=1.73,1.65,95％可信区间:1.05～2.83,1.04～2.61,P＜0.05).(2)ABCB11基因变异与PIS患者临床资料的相关性分析:rs118109635位点的CC基因型PIS患者GGT、ALP、DBil水平分别为167 U/L(7～1 968 U/L)、166 U/L(36～1 527 U/L)、4μmol/L(1～272 μmol/L),CT基因型PIS患者分别为433 U/L(17～864 U/L)、232 U/L(85～613 U/L)、6μmol/L(2～ 173 μmol/L),两者比较,差异均有统计学意义(H=6.025,5.879,8.056,P＜0.05).rs497692位点的AA、AG、GG型PIS患者球蛋白水平分别为32 g/L(20～40 g/L)、34 g/L(17～50 g/L)、33g/L(14～49g/L),3者比较,差异有统计学意义(H=12.119,P＜0.05).81例PIS复发患者中,ABCB 11基因rs2287617位点的GG、GA型分别为78、3例,两者比较,差异有统计学意义(x2=5.367,P＜0.05);rs2287622位点的TT、TC、CC型分别为12、39、30例,3者比较,差异有统计学意义(x2=6.153,P＜0.05).127例术前有梗阻性黄疸的PIS患者中,ABCB11基因rs118109635位点的CC、CT型分别为116、11例,两者比较,差异有统计学意义(x2=7.381,P＜0.05);rs497692位点的AA、AG、GG型分别为11、43、73例,3者比较,差异有统计学意义(x2=11.364,P＜0.05).结论 ABCB11基因变异位点rs 118109635和rs497692与PIS患者发病相关,并且上述变异位点与PIS患者的胆道梗阻、胆汁淤积等变化有关.
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760例肝细胞癌根治术的临床疗效及预后因素分析
目的 探讨肝细胞癌(HCC)根治术的临床疗效及其预后因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2003年8月至2015年6月南京医科大学第一附属医院收治的760例行HCC根治术患者的临床病理资料.根据肿瘤位置、数目和大小,以及与重要脉管解剖关系,确定手术方式.观察指标:(1)术中及术后情况:手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后并发症发生情况、术后住院时间、术后病理学检查情况.(2)随访情况:患者术后1、3、5年总体和无瘤生存情况.(3)行HCC根治术患者预后因素分析.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2016年1月.正态分布的计量资料以-x±s表示.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,计算生存率.采用COX回归模型进行单因素和多因素分析.结果 (1)术中及术后情况:760例患者均顺利完成手术,其中行解剖性肝切除术419例,非解剖性肝切除术341例;R0切除742例,R1切除18例.合并门静脉切除重建2例,合并下腔静脉切除重建1例.760例患者手术时间为(226± 115) min,术中出血量为(714±706) mL,术中输血例数为88例.55例患者发生术后并发症,包括腹腔积液或脓肿20例,胸腔积液16例,反复发热9例,切口感染8例,腹腔内出血7例,肝衰竭6例,幽门梗阻或肠梗阻3例,肾衰竭2例,其中部分患者同时合并多种并发症;7例出血患者行再次手术或介入治疗,其余行保守对症治疗.55例患者中5例死亡,50例好转.760例患者术后住院时间为(14±6)d.肿瘤小切缘≤1.0 cm 457例,＞1.0 cm 303例.(2)随访情况:760例患者均获得术后随访,随访时间为1 ～ 139个月,中位随访时间为25个月.760例患者总体中位生存时间为59个月,1、3、5年总体生存率分别为81.7％、63.4％和47.9％;无瘤中位生存时间为31个月,1、3、5年无瘤生存率分别为68.7％、44.9％和29.6％.(3)行HCC根治术患者预后因素分析:单因素分析结果显示:临床症状、AFP、巴塞罗那临床肝癌分期、手术方式、术中输血、肿瘤小切缘、肿瘤数目、肿瘤直径、肿瘤包膜、肿瘤分化程度、脉管癌栓、大血管侵犯、美国癌症联合会(AJCC)肿瘤分期是影响行HCC根治术患者预后的相关因素,差异均有统计学意义(HR=1.39,1.50,1.92,0.65,1.45,1.68,1.96,1.66,2.26,1.50,2.68,3.37,2.00,95％可信区间:1.08～1.79,1.16～1.94,1.68～2.20,0.50～0.84,1.04～ 2.02,1.28～2.20,1.54～2.49,1.42～ 1.94,1.69～3.02,1.22～1.85,1.99～3.60,2.61～4.36,1.77 ～2.27,P＜0.05).多因素分析结果显示:AFP、肿瘤数目、肿瘤直径、肿瘤分化程度、AJCC肿瘤分期是影响行HCC根治术患者预后的独立因素,差异均有统计学意义(HR=1.61,1.62,1.31,1.40,1.78,95％可信区间:1.14～2.26,1.22～2.14,1.06～ 1.63,1.10～ 1.79,1.27～2.51,P＜0.05).结论 选择合适的HCC患者行解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术均安全可行,远期疗效较好.AFP、肿瘤数目、肿瘤直径、肿瘤分化程度、AJCC肿瘤分期是影响行HCC根治术患者预后的独立因素.
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胆囊良性疾病中应关注的问题
胆囊结石这一常见、多发的良性疾病,已成为危害人类健康的重要公共卫生问题.笔者围绕近年来有关保胆、切胆的争议,通过国内外文献分析,提出要认真领会黄志强院士所提出的该病治疗原则,并从4个方面浅谈当前胆囊结石等胆囊良性疾病治疗策略中应注意的问题:(1)“保胆”重在保护胆囊,而不仅是保留胆囊.(2)胆囊结石等胆囊良性疾病临床科研的培训、指导和实践需要进一步规范.(3)胆囊结石手术相对简单,预后相对复杂,其外科治疗的适应证选择甚为重要,应警惕过度治疗和治疗不足.(4)胆囊结石的流行病学调查和预防研究亟待加强.
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精准外科时代胆道良性疾病再次手术的治疗策略
胆道再次手术具有病情复杂、技术难度高、手术风险大、术后复发率高等特点,其中胆道良性疾病,包括胆道结石残留或复发、胆管损伤及胆管良性狭窄仍是胆道再次手术的主要原因.笔者从胆道良性疾病再次手术的常见原因、精准外科技术在胆道再次手术的应用及胆道再次手术多学科团队联合诊断与治疗模式的建立等方面作一探讨,建议外科医师应适应近年来微创与精准外科技术的发展,建立胆道再次手术多学科团队诊断与治疗模式,为患者提供佳的个体化诊断与治疗方案.
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Oddi括约肌松弛是肝胆管结石病中应重视的问题
肝胆管结石病目前仍是我国常见和多发的胆道疾病,其发病机制不明确,长期疗效欠佳.手术是唯一可能根治肝胆管结石病的手段,但术后复发率高,再次和多次手术仍然困惑着医师和患者.相关的胆管炎、肝脓肿、肝硬化及胆管细胞癌问题反映了该疾病的危害性.Oddi括约肌在控制胆汁排放、防止肠内容反流上作用关键.Oddi括约肌功能障碍与胆道疾病关系密切,这包括Oddi括约肌的痉挛、狭窄和松弛.松弛的Oddi括约肌可加剧胆肠反流,诱发胆道感染,导致结石发生和发展.近年来该问题越来越得到广大学者的重视.但如何评估和恢复异常的Oddi括约肌功能,以治疗和防止肝胆管结石的复发仍有许多未知.
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G蛋白偶联受体5在梗阻性黄疸中的作用及分子机制研究进展
胆汁酸不仅能乳化脂肪,促进脂溶性物质吸收,也是一种重要的信号分子,通过作用于胆汁酸受体发挥重要生理功能.G蛋白偶联受体5(TGR5)是胆汁酸膜受体,活化后激活G蛋白效应器,促进第二信使表达,继而激活各种信号转导途径,发挥生理功能.梗阻性黄疸时,胆汁酸通过激活TGR5,引起一系列病理生理反应.TGR5在梗阻性黄疸病理过程中发挥重要作用.笔者综述TGR5在梗阻性黄疸中的作用及分子机制新研究进展,为探索梗阻性黄疸新的治疗方法提供思路.
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复发性肝癌合并门静脉癌栓的多学科综合治疗
1 临床资料患者男,60岁.因“行右半肝癌切除术后9年,发现肝内多发占位性病变2个月”入院.患者9年前于当地医院诊断为“右后叶肝细胞癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后性肝硬化”,并接受肝右后叶部分切除术.术后规律服用抗HBV药物,定期于当地医院复查肝功能、AFP、超声和腹上区CT检查.2个月前复查CT结果显示:肝S6段及左半肝弥漫性占位性病变,AFP 2 605.0 μg/L;诊断:左半肝及肝S6段复发性肝癌、肝硬化、脾肿大.患者于外院先后接受2次TACE、2次经皮RFA治疗;其后复查CT结果显示:肝S6段病灶消融彻底、左半肝病灶范围扩大,AFP升至27 000.0μg/L.
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迈入胆道外科“段”时代
由于传统经验外科理论和技术的局限性,肝内胆管病变的手术治疗遗留为腹部外科领域跨越世纪的难题,其复杂性主要源自肝内胆管在解剖、生理和病理学改变以及治疗技术上存在的高度“不确定性”.笔者团队集成应用现代科技手段和传统医学方法,系统优化和创新胆道外科理论和技术,构建了以可量化、可视化、可控化为基本技术特征的精准胆道外科范式,显著提高了胆道外科实践的“确定性”.精准胆道外科技术体系的创立破解了肝内胆管病变手术治疗的关键技术难题,推动胆道外科从肝外胆道、肝门区胆道向着肝内胆道纵深挺进,迈入了以在肝段水平精准处理肝内胆管病变为标志的胆道外科新时代.
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胆肠吻合方式的合理选择和技术要点
胆肠吻合术是消化外科常用手术,其有多种手术方式.尽管各种手术方式各有优缺点,但目前基本形成了以胆肠Roux-en-Y吻合术为主导、其他手术方式相互补充的格局.随着对胆肠吻合术并发症认识的加深,临床上衍生出一些改进方法,且随着科技发展,各种新设备和技术也不断被用于胆肠吻合术.尽管在很多具体问题上还存在争议,但就胆肠吻合方式的合理选择,笔者认为应遵循“目的明确、选择正确、效果确切”原则,即首先在大方向上正确决定胆肠吻合术应用与否,以及恰当选择适合患者的手术方式,后是避免技术失误、保证手术效果确切.
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中国肝移植受者肾损伤管理专家共识(2017版)
1 前言肾损伤作为肝移植术后常见并发症之一,对受者生命质量和长期生存产生极大影响,是肝移植术后死亡的主要原因之一[1-4].由于定义标准不同,文献报道肝移植术后肾损伤发生率差异较大,急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)和慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的发生率分别为17.0％ ～ 95.0％和17.6％ ～ 80.0％[5-10].随着肝移植术后时间的延长,肾损伤发生率随之升高.肝移植术后第1年,终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD),即CKD-5期发生率为5.0％～8.0％;肝移植术后第5年和第10年,ESRD发生率分别达到18.0％和25.0％[6,10];肝移植术后第25年,行肾移植受者比例达到9.0％[11].
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顺逆结合肝门显露法治疗侵犯肝门的肝内胆管细胞癌
目的 探讨顺逆结合肝门显露法治疗侵犯肝门的肝内胆管细胞癌的手术安全性和临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2015年2月至2016年5月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的3例左侧肝内胆管细胞癌侵犯肝门患者的临床病理资料.3例患者术前均经实验室和影像学检查,肝功能和剩余肝脏体积评估后,施行左半肝联合肝尾状叶切除术,手术操作步骤为顺行解剖肝门、敞开肝门板、左半肝联合肝尾状叶切除、肝右动脉重建、肝门胆管整形与胆肠吻合.观察指标:(1)手术情况:手术时间,肝动脉吻合时间和术中出血量.(2)术后病理学检查结果.(3)术后情况:术后并发症(胆汁漏、出血、肝功能异常、胃瘫等)和术后化疗.(4)随访情况:患者术后生存和肿瘤复发情况.采用门诊方式进行随访,随访内容包括:患者临床症状腹痛、畏寒、发热、黄染等状况,肝功能和肿瘤标志物检查,彩色多普勒超声或腹部增强CT检查判断肿瘤有无复发.随访时间截至2016年12月.计量资料以平均数(范围)表示.结果 (1)手术情况:3例患者均采用顺逆结合肝门显露法行左半肝联合肝尾状叶切除术,其中1例合并肝右动脉切除重建,手术均顺利完成,无围术期死亡患者.3例患者平均手术时间为493 min(430 ～ 570 min),肝动脉吻合时间为11 min,术中平均出血量为526 mL(450～600 mL).(2)术后病理学检查结果显示:3例患者均为肝内胆管细胞癌,2例侵犯神经束,2例第12组淋巴结转移,胆管和肝动脉切缘均为阴性.(3)术后情况:3例患者术后均未发生胆汁漏和胃瘫.1例行肝右动脉切除重建患者术后肝功能不全,经抗感染、保肝和抗肝性脑病治疗后,于术后4周恢复出院.另2例患者术后恢复平稳,未出现肝功能不全等并发症,分别在术后17 d和20 d出院.3例患者术后4～5周起采用吉西他滨联合替吉奥化疗方案,共化疗8个疗程.(4)随访情况:3例患者均获得随访,随访时间为7～20个月,随访期间患者一般状况均良好,无胆管炎症状,肝功能正常.1例患者重建肝右动脉,术后3个月复查CT,肝动脉显影良好.3例患者均无肿瘤复发征象.结论 顺逆结合肝门显露法治疗侵犯肝门的肝内胆管细胞癌可提高其根治性切除率和手术安全性.
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非肿瘤性疾病致梗阻性黄疸的影像学特征及鉴别诊断
目的 探讨非肿瘤性疾病导致梗阻性黄疸的影像学特征及鉴别诊断.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2014年8月至2016年8月北京大学人民医院收治的62例非肿瘤性疾病导致梗阻性黄疸患者的临床资料,其中13例IgG4相关性胆管炎(IAC)、2例原发性硬化性胆管炎(PSC)、21例反复发作性化脓性胆管炎(RPC)、2例Mirizzi综合征、4例沟槽状胰腺炎(GP)、20例Lemmel综合征.患者行CT平扫及增强扫描、MRI平扫及增强扫描、MRCP检查.由2位影像学诊断医师分别阅片,意见不统一时由第3位高年资医师再次阅片得出终结果.观察指标:(1)影像学检查情况及影像学特征.(2)治疗及随访情况.完善患者实验室及其他相关检查,确诊后行相应治疗.患者治疗后采用门诊或电话方式进行随访.随访内容为患者预后情况.随访时间为6个月1次.随访时间截至2016年11月.结果 (1)影像学检查情况及影像学特征:62例患者中,21例行CT平扫联合增强扫描检查,7例行MRI平扫联合增强扫描检查,4例行MRCP检查,15例行CT平扫联合增强扫描及MRCP检查,1例行CT平扫联合增强扫描及MRI平扫联合增强扫描检查,3例行MRI平扫联合增强扫描及MRCP检查,1 1例行CT平扫联合增强扫描及MRI平扫联合增强扫描及MRCP检查.13例IAC患者影像学表现:MRI检查示胆管壁弥漫对称性增厚并延迟强化,胆管管腔狭窄而多无闭塞,胆总管远端多见.13例IAC患者中9例合并IgG4相关胰腺炎,7例合并双肾病变.2例PSC患者影像学表现:MRI检查示胆管壁多发局限性增厚并持续性强化,肝硬化表现.MRCP检查示肝内外胆管多灶性狭窄及扩张呈串珠样和(或)枯树枝样改变,肝内胆管边缘分支减少.21例RPC患者影像学表现:MRI、MRCP及CT检查示胆管壁增厚并延迟强化;肝内一二级胆管节段性扩张,远端胆管突然变窄,肝内胆管分支减少,而肝外胆管多为扩张,少数呈狭窄样改变;肝内胆管结石;肝内胆管积气;肝脏实质萎缩并胆管扩张,多见于肝左叶或右后叶;继发肝脓肿、胆管癌.2例Mirizzi综合征患者影像学表现:MRI检查示胆囊颈与肝总管连接处结石致肝总管狭窄,结石近端肝内外胆管扩张而远端胆管内径正常,胆囊胆管瘘形成,不规则胆囊壁增厚及周围炎症.4例GP患者影像学表现:MRI检查示十二指肠环及胰头区内无明确形态肿物,呈不均匀、渐进性强化.十二指肠壁内及胰头区囊肿形成.增强检查示胆总管壁增厚,呈渐进性狭窄,胰管正常或轻度扩张,十二指肠壁增厚并不同程度管腔狭窄.20例Lemmel综合征患者影像学表现:MRI检查示十二指肠降段内侧囊袋样结构,囊壁较薄,内含液体.MRCP检查示胆总管及其以上肝内外胆管扩张.(2)治疗及随访情况:62例患者中,2例IAC、1例PSC、7例RPC、2例Mirizzi综合征、3例GP、15例Lemmel综合征患者行相应外科手术治疗;其余32例未行手术治疗的患者接受相应内科治疗.62例患者中60例获得随访,随访时间为3～17个月.随访期间,28例行外科手术治疗患者明确诊断且术后恢复尚可,2例患者术后明确诊断后失访,32例内科治疗患者病情稳定.结论 非肿瘤性疾病可导致梗阻性黄疸,其误诊率较高,特定的影像学表现有助于明确诊断,为临床提供帮助.
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胆囊良性病变与胆囊癌关系的新认识
随着影像学技术的发展,胆囊良性病变的检出率逐渐增高.部分胆囊良性病变可通过一系列病理生理过程演变为胆囊癌.目前临床医师对胆囊良性病变的认识存在诸多误区,制订临床决策时难以权衡.因此,应正确认识胆囊良性病变与胆囊癌的关系,既不能夸大胆囊癌变的风险,也不能心存侥幸而错失手术良机.胆囊良性病变的诊断与治疗关键是充分利用影像学检查资料,严格把握术前和术中两关,尽早识别具有恶变倾向的胆囊良性病变并施行规范化治疗.
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电磁导航系统在3D打印模型胆道镜探查中的应用探索
目的 探讨电磁导航系统在3D打印模型胆道镜探查中应用的可行性.方法 采用回顾性描述性研究方法.选取2016年4月北京清华长庚医院收治的1例梗阻性黄疸合并肝内外胆管继发性扩张患者的临床资料.获取患者行增强CT扫描检查的医学数字成像和通信标准格式数据,对肝脏和胆道行三维重建,将结果进行3D打印,获得胆道中空模型.胆道镜器械通道内置磁探头,进镜后选取左、右肝管及肝总管内4个解剖标志点为基准点进行配准.结果 配准后,胆道镜进入右前、左肝管分支时可被实时追踪导航,配准效果良好.结论 电磁导航系统应用于3D打印模型胆道镜探查可获得较准确的追踪效果.
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2017美国国立综合癌症网络胰腺癌诊断与治疗指南(V1版)更新解读
胰腺癌是一类高度致死性疾病,发病率高且预后极差,相关病死率接近其发生率.基于循证医学为依据的多学科综合诊断与治疗已日渐受到重视并成为胰腺癌诊断与治疗的主要模式.美国国立综合癌症网络(NCCN)每年发布的临床实践指南,已经得到广泛认可和遵循,2017 Ⅴ1版NCCN胰腺癌诊断与治疗指南已于近期发布.该指南在2016版指南的基础上进行了多处更新和修订.笔者团队就更新部分进行解读,以期为广大临床医师提供新的胰腺癌诊断与治疗信息.
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第8版《美国癌症联合会肿瘤分期手册》肝内胆管细胞癌TNM分期解读
肝内胆管细胞癌(ICC)是肝脏第2常见的原发性恶性肿瘤且预后非常差.为了更好地指导临床治疗,美国癌症联合会(AJCC)在第7版《AJCC肿瘤分期手册》中首次将ICC与肝细胞癌分开,单独设置章节,反映了ICC的危险因素与肝细胞癌的差异性.而近出版的第8版《AJCC肿瘤分期手册》中进一步对ICC的TNM分期系统进行了更新.其中,不再以肿瘤大体分型特征进行T分期,同时淋巴结转移(N1期)被归入ⅢB期,而非第7版中归入Ⅳ期.另外还对区域淋巴结和远处转移等做出了明确定义,并推荐至少清扫6枚区域淋巴结方可进行准确的N分期.第8版AJCC肝内胆管细胞癌分期系统的优势在于能够更准确地显示患者预后,对临床具有更高的指导价值.
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第8版《美国癌症联合会肿瘤分期手册》胰腺癌分期更新要点的影像学解读
胰腺癌是一种高度恶性肿瘤,病死率极高,手术切除是唯一可能治愈的治疗方案.影像学检查对胰腺癌的早期诊断及术前评估十分重要.准确的肿瘤分期对临床实践具有指导意义,可根据分期选择合适治疗方案,并判断患者的预后.近期美国癌症联合会(AJCC)对胰腺癌分期标准进行了更新,主要更新点在T分期和N分期,本文旨在从影像学角度对AJCC第8版胰腺癌TNM分期更新要点进行解读.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
