中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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自身免疫性肝炎的病理学特点及肝移植疗效
目的 探讨自身免疫性肝炎(AIH)的病理学特点及肝移植疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2011年6月至2015年12月西安交通大学第一附属医院收治的14例行肝移植治疗AIH患者的临床病理资料.14例患者均行经典原位肝移植,收集14例患者全肝切除标本及其中6例因行肝移植术后肝功能严重异常患者的移植肝穿刺标本,行HE染色;14例患者全肝切除标本进一步行网状纤维染色和免疫组织化学染色检测.在光镜下观察组织结构特点.观察指标:(1)术中及术后情况.(2)病理学检查结果.(3)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至2016年3月.随访患者免疫抑制治疗情况和生存情况.计量资料采用平均数(范围)表示.结果 (1)术中及术后情况:14例AIH患者均顺利完成肝移植手术,无围术期死亡患者;手术时间为402 min(353～405 min),无肝期时间为50 min(42～60 min),术中出血量为2 800 mL(1 325 ～4 050 mL),术后住院时间为19 d(12 ～24 d).14例AIH患者行肝移植术后发生肺部感染6例,急性排异反应2例,胆道狭窄2例,急性肾衰竭1例,均经对症处理后好转.(2)病理学检查结果:HE染色:①全肝切除标本:不同程度“界板炎”14例,淋巴细胞“穿入”现象14例,肝细胞桥接坏死及亚大块状坏死9例,伴浆细胞浸润9例,肝细胞点状及碎片状坏死5例,“玫瑰花结”样结构4例.②移植肝穿刺标本:肝细胞桥接坏死及亚大块状坏死4例,“玫瑰花结”样结构4例,胆汁淤积性肝硬化3例,急性轻度排斥反应2例,复发AIH 1例.网状纤维染色:汇管区纤维组织增生,分隔包绕肝细胞形成“假小叶”结构.免疫组织化学染色检测:肝组织内浸润炎症细胞主要为CD3、CD8阳性的T淋巴细胞,少部分为CD4阳性T淋巴细胞.14例患者术后均获得随访,随访时间为26个月(3～ 57个月).14例患者均行规则免疫抑制治疗.(3)随访情况:随访期间,原发性移植物无功能患者1例,复发2例,死亡3例.结论 AIH行肝移植患者术后肺部感染及胆道并发症发生率较高,术后应加强激素治疗.组织学出现肝细胞桥接坏死、大块状坏死和“玫瑰花结”样结构可能提示预后不良.AIH肝移植术后恢复与调节性T淋巴细胞功能相关,可能成为预后判断及治疗的方向.
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肝移植术后血流感染死亡的危险因素分析
目的 探讨影响肝移植术后血流感染死亡的危险因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2002年1月1日至2015年12月31日中南大学湘雅三医院(220例)及武汉大学中南医院(145例)收治365例行肝移植受者中术后发生血流感染的107例受者的临床资料.受者均采用改良背驼式肝移植,根据术前细菌培养结果预防性使用第二代或第三代头孢菌素或碳氢霉烯类抗生素抗感染,术后免疫抑制剂基础方案选用FK506+泼尼松.观察指标:(1)肝移植受者术后血流感染情况:血流感染发病率、血流感染次数、不恰当的抗感染处理、原发感染部位、微生物感染类型、细菌培养结果、血流感染病死率.(2)影响肝移植受者术后血流感染相关死亡的危险因素分析指标:受者性别、年龄、供肝来源、免疫抑制剂使用、感染距肝移植时间、感染时体温、感染原发部位为腹腔内或胆道感染、病原微生物类型、院内感染、不恰当的抗生素使用、血清Cr水平、血清Alb水平、外周血WBC、外周血淋巴细胞、外周血PLT及感染性休克指标.采用门诊和电话方式进行随访,随访内容包括受者的生存情况、生命体征,免疫抑制剂使用情况、免疫抑制剂浓度、血液常规以及生化指标、手术及其他感染相关并发症,急性排斥反应.随访时间截至2016年1月31日.正态分布的连续性变量资料以(x-)±s表示.单因素分析使用x2检验.多因素分析采用多元Logistic回归模型.结果 (1)肝移植受者术后血流感染情况:107例肝移植受者术后发生186例次血流感染,血流感染总发病率为29.32％(107/365).中南大学湘雅三医院血流感染发病率为28.18％(62/220),武汉大学中南医院血流感染发病率为31.03％ (45/145),两家医院血流感染发病率比较,差异无统计学意义(x2=0.186,P ＞0.05).56例受者发生1次血流感染,31例发生2次血流感染,20例发生≥3次的血流感染(多发生了6次).41.12％ (44/107)发生血流感染的肝移植受者接受了不恰当的抗感染处理.原发感染部位:腹腔内、肺、尿道、血管内导管、部位不明分别为40、39、3、1、24例.微生物感染类型:革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌、混合感染分别为28、24、4、51例.102例为院内感染.186株血液标本细菌培养结果显示:84株为革兰氏阳性菌是其主要的致病菌,其中又以肠球菌(31株)及金黄色葡萄球菌(23株)为优势菌株.血流感染病死率为37.38％ (40/107),其中因感染性休克死亡35例.(2)影响肝移植受者术后血流感染相关死亡的危险因素分析指标:单因素分析结果显示:受者的性别、供肝来源、感染时体温、病原微生物类型、血清Cr水平、血清Alb水平、外周血WBC、外周血PLT、感染性休克是肝移植术后血流感染死亡的危险因素(x2=5.801,5.920,13.047,12.776,11.366,7.976,25.173,9.289,51.905,P＜0.05).多因素分析结果表明:血清Alb水平＜30 mg/L和感染性休克是肝移植术后血流感染相关死亡的独立危险因素(OR=5.839,44.983,95％可信区间:1.145～29.767,12.606～160.514,P ＜0.05).结论 肝移植术后易发生血流感染,血清Alb水平＜30mg/L和感染性休克是肝移植术后血流感染相关死亡的独立危险因素.
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吲哚菁绿近红外荧光显像技术在肝细胞癌肝切除术中的应用价值
目的 探讨吲哚菁绿近红外荧光显像技术在肝细胞癌肝切除术中的临床应用价值.方法 采用前瞻性研究方法.收集2014年10月至2015年2月解放军总医院临床诊断为肝细胞癌预行肝切除术24例患者的临床病理资料.术前(20.0～120.0 h,平均47.5 h)给予静脉注射吲哚菁绿(0.5 mg/kg).开腹暴露并游离肝脏后,手持荧光检测仪器探头,实时可视化显示肿瘤,并引导肿瘤完整切除后,继续对在体剩余肝脏尤其是切缘周围进行探测,将所有疑似病灶进行术中快速冷冻切片病理学检查.对离体肿瘤标本剖面进行荧光成像,结合病理学检查结果进行分析.观察指标:(1)术前发现肿瘤的荧光显像检查情况.(2)荧光显像检查发现新病灶情况.(3)离体标本肿瘤剖面荧光显像特点.(4)随访情况.采用电话或门诊随访,术后随访1年,每3个月复查一次增强CT及相关实验室检查,记录患者复发率和病死率.随访时间截至2015年10月.正态分布的计量资料采用平均数(范围)表示.结果 (1)术前发现肿瘤的荧光显像检查情况:24例患者术前影像学检查发现24个肿瘤.其中能够在体肝脏表面肿瘤相应投射区域呈现荧光19个;肿瘤平均深度为0.36 cm(0.00 ～0.65 cm),平均直径为6.20 cm(1.20 ～ 9.00 cm).未显现荧光5个,肿瘤平均深度为1.52 cm(0.90 ～2.60 cm),平均直径为4.60 cm(1.50 ～7.80 cm).(2)荧光显像检查发现新发病灶情况:24例患者共发现新的疑似病灶13个,病灶平均深度为0.30 cm(0.00～0.60 cm),平均直径为0.65 cm(0.20 ～ 1.20 cm),术中快速冷冻切片病理学检查结果证实为肝硬化结节4个、癌3个(高分化1个、中分化2个)、异型增生2个、肝组织炎性改变2个、肝细胞脂肪变性2个.(3)离体标本肿瘤剖面荧光显像特点:24例患者的离体标本肿瘤中央剖开,探测剖面均显示很强的荧光.其中11个高分化肝癌均为肿瘤实质显像,而9个中分化肝癌中有2个属于肿瘤实质显像,7个为肿瘤周围肝组织环状显像,其他4例低分化肝癌则均属于肿瘤周围肝组织显像.(4)随访情况:术后24例患者随访1年,无死亡病例,其中3例患者肿瘤复发,平均复发时间为8.3个月(5.0～11.0个月).复发患者均进行以外科治疗为主的综合治疗.结论 吲哚菁绿介导近红外荧光显像技术能够在术中显示原发肿瘤部位,同时可探测到术前常规影像检查和术中视、触诊漏检的微小病灶,在提供术中肿瘤准确定位的同时,有助于肿瘤的彻底清除.
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UW和HTK器官保存液对移植供肝保存效果及术后结局影响的Meta分析
目的 系统评价UW和HTK器官保存液(简称UW液和HTK液)在肝移植术中对移植肝保存效果及术后结局的影响.方法 以organ preservation,storage solutions,Histidine-tryptophan-ketoglutarate、HTK、custodial、bretschneider、University of Wisconsin、UW solution、viaspan、cardiosol、belzer solution、hepatic transplantation、liver transplantation、viscera transplantation、liver grafts、hepatic grafts、liver allografts、hepatic allografts、器官移植、器官保存液、UW、HTK、肝移植、比较为检索词检索PubMed、EMbase(1980-)、Ovid Medline(1948-)、The Cochrane Library、万方数据库、维普数据库.检索时间为建库至2015年10月.纳入比较UW液和HTK液在肝移植术中对移植肝的保存效果的研究,再由2名文献评价员独立筛查文献和提取数据,并进行文献质量评价.在肝移植术中采用UW液设为UW组,采用HTK液设为HTK组.计数资料采用比值比(OR)为效应统计分析指标,计量资料采用标准均数差(SMD)及95％可信区间(95％ CI)表示.采用x2检验对各研究结果间的异质性进行分析,I2对异质性进行分析.结果 共纳入符合纳入标准的11篇.累计样本量34 475例,其中UW组25 248例,HTK组9 227例.Meta分析结果显示:UW组和HTK组受者原发性移植肝无功能,再移植发生率,受者及移植肝1年总体生存率,差异均无统计学意义(OR=1.18,0.84,0.97,1.02,95％ CI:0.55 ～2.57,0.47 ～ 1.50,0.66 ～ 1.42,0.66 ～ 1.58,P ＞0.05). UW组和HTK组受者术后第1天肝功能相关指标ALT,AST,TBil比较,差异均无统计学意义(SMD=-0.19,-0.30,0.30,95％ CI:-0.62～0.23,-0.70 ～0.10,-0.01 ～0.61,P＞0.05);UW组和HTK组受者术后PT和ALP比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).UW组和HTK组受者术后胆道并发症发生率比较,差异无统计学意义(OR=1.49,95％ CI,0.97～2.30,P＞0.05).结论 UW液和HTK液对移植供肝的保存效果一致,两种器官保存液对受者预后结局的影响无明显优劣.
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Bolondi再分期模型对中期肝癌患者肝切除术后生存的预测作用
目的 探讨巴塞罗那中期肝细胞癌(肝癌)Bolondi再分期模型对肝切除术后患者总体生存的预测作用.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2008年2月至2010年1月第二军医大学东方肝胆外科医院收治的343例中期肝癌患者的临床病理资料.患者入院后均进行详细的病史采集和体格检查,完善相关实验室和影像学检查.根据评估结果行肝切除术.研究方法:(1)按Bolondi再分期模型将患者分为B1组、B2组和B3/4组,并分析各组患者的预后.(2)分析影响B1组和B2组患者预后的因素.(3)以微血管侵犯(MVI)情况,将B1组和B2组患者分为4组(M1组:B1组MVI阴性,M2组:B1组MVI阳性,M3组:B2组MVI阴性,M4组:B2组MVI阳性)进行分层分析.观察指标:(1)患者基本临床病理特征.(2)B1组、B2组和B3/4组患者生存情况.(3)影响B1组和B2组患者预后的危险因素分析.(4) B1组和B2组患者MVI分层分析.所有患者在术后采用电话或门诊进行随访.术后2年内每3个月检查1次腹部超声,肝功能和血清AFP.2年后每6个月复查1次.随访截止时间为2014年2月.连续变量资料以M(Qn)表示,分类变量以例数及百分比方式表示.多组间连续性变量比较采用方差分析或Kruskal-Wallis检验,分类变量采用x2检验或Fisher确切概率法,若为单向有序分类变量,则选择Kruskal-Wallis检验.Kaplan-Meier法绘制生存曲线,生存情况的单因素分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX比例风险模型.结果 (1)患者基本临床病理特征:343例肝癌患者中,B1、B2、B3/4组患者分别为143例、183例、17例(B3期12,B4期5例).3组患者在年龄、腹腔积液、TBil、Alb、ALT、PT、PLT、AFP、肝切除范围、手术切缘侵犯、肿瘤直径、肿瘤数目、Edmondson-Steiner分级、Up-to-7评分、Up-to-7标准、Child-Pugh评分方面比较,差异有统计学意义(F=3.377,NA,11.245,32.616,6.884,11.564,33.100,12.902,NA,NA,239.089,10.357,x2=8.906,F=251.508,x2=343.000,106.790,P＜0.05).(2)患者生存情况:343例患者获得随访,随访时间为2.8 ～70.8个月,中位随访时间为38.7个月.B1、B2、B3/4组患者术后1年生存率分别为85.8％ 、72.8％、52.9％,3年生存率分别为63.2％、47.5％、16.8％,5年生存率分别为45.5％、30.4％、8.4％,中位生存时间分别为55.1个月、35.1个月、12.2个月.3组患者生存率比较,差异有统计学意义(x2=22.800,P＜0.05).(3)危险因素分析:单因素分析结果表明:腹腔积液、Alb、Hb、AFP、食管胃底静脉曲张、手术切缘侵犯、肿瘤直径、MVI和Edmondson-Steiner分级是影响B1组和B2组中期肝癌患者肝切除术后预后的相关危险因素(HR=2.04,2.46,2.50,1.78,1.55,3.54,1.71,1.76,1.69,95％可信区间:1.13～3.69,1.20～5.02,1.51 ～4.15,1.29 ～2.45,1.06 ～2.25,1.65 ～7.61,1.23 ～2.38,1.23 ～2.51,1.08～2.64,P ＜0.05).多因素分析结果表明:Alb＜35 g/L、Hb低于正常下限、肿瘤侵犯手术切缘、肿瘤直径＞5 cm以及MVI阳性是影响B1组和B2组的中期肝癌患者肝切除术后总体生存的独立危险因素(HR=2.82,2.16,2.93,1.48,1.53,95％可信区间:1.37～5.80,1.27 ～ 3.69,1.33 ～6.44,1.05 ～2.09,1.06 ～2.22,P＜0.05).(4)B1组和B2组326例患者中,M1组61例,M2组82例,M3组57例,M4组126例.M2组与M3组的术后生存表现极似,将其合并为M2/3组,M1、M2/3、M4组患者术后1年生存率分别为90.0％、83.2％、67.7％,3年生存率分别为68.8％、59.9％、41.6％,5年生存率分别为52.7％、42.1％、23.6％,中位生存时间分别为69.0个月、49.2个月、24.9个月,3组患者生存率比较,差异有统计学意义(x2=20.200,P＜0.05).结论 Bolondi再分期模型对中期肝癌患者肝切除术后生存具有良好的预测作用.B1期和B2期肝癌患者肝切除术后可获得较好的远期生存.
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289例中国公民逝世后器官捐献肝移植的临床疗效
目的 探讨中国公民逝世后器官捐献(CDCD)在肝移植应用中的临床疗效、并发症及生存率情况.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2010年6月至2015年6月武汉大学中南医院(189例)和中南大学湘雅三医院(100例)收治的289例行肝移植手术患者的临床资料.42例受者肝移植供者为脑死亡器官捐献(DBD)设为DBD肝移植组,77例受者肝移植供者为心死亡器官捐献(DCD)设为DCD肝移植组,170例受者肝移植供者为脑-心双死亡标准器官捐献(DBCD)设为DBCD肝移植组.手术方法均采用改良背驮式肝移植.观察指标:(1)受者术后肝功能.(2)术后并发症.(3)随访结果即患者1、3年生存率.采用电话和门诊方式进行随访.术后3个月内,每周随访1次;第4～6个月,每3周随访1次;第7～12个月,每1个月随访1次;而后每3个月随访1次,患者随访时间均＞ 36个月.随访内容为患者生存率.随访时间截至2015年5月.正态分布的计量资料以(x-)±s表示,偏态分布的计量资料以M表示,采用非参数检验,计数资料比较采用x2检验.结果 (1)3组受者术后肝功能比较:DBD肝移植组、DCD肝移植组和DBCD肝移植组受者ALT分别由术前的204 U/L、190 U/L、204 U/L变化至术后14 d的154 U/L、216 U/L、153 U/L,3组受者ALT变化趋势比较,差异有统计学意义(x2=7.280,P＜0.05);TBil分别由术前的147 μmol/L、95 μmol/L、143 μmol/L变化至术后14d的43 μmol/L、100 μmol/L、37 μmol/L,3组受者TBil变化趋势比较,差异无统计学意义(x2=4.355,P＞0.05).(2)3组受者术后并发症的比较:DBD肝移植组、DCD肝移植组、DBCD肝移植组受者术后发生并发症情况:移植肝原发性无功能、全身炎症反应综合征、急性排斥反应分别为1、8、4例,3、31、19例,6、29、45例,3组受者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=6.321,24.651,6.445,P＜O.05).(3)3组受者术后生存率比较:289例患者术后均获得随访,中位随访时间为6个月.DBD肝移植组、DCD肝移植组和DBCD肝移植组患者术后1、3年生存率分别为82％、77％,76％、64％,84％、74％,3组受者生存率比较,差异有统计学意义(x2=7.238,P＜0.05).结论 DBD和DBCD肝移植受者术后并发症发生率较低,术后生存率较理想.
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乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后预防性肝动脉栓塞化疗对术后复发的影响
目的 探讨预防性TACE对乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后肿瘤复发的影响及复发影响因素.方法 采用倾向评分配比及回顾性病例对照研究方法.收集2008年1月至2010年12月第二军医大学附属东方肝胆外科医院收治的795例乙型病毒性肝炎相关小肝癌患者的临床病理资料.行预防性TACE的患者337例,未行TACE治疗的患者458例.采用倾向评分配比对患者进行配对,将配比后行预防性TACE患者设为干预组,未行预防性TACE患者设为对照组,两组各337例.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后复发情况,随访时间截至2015年8月30日.观察指标包括:(1)随访及肿瘤复发情况[甲期复发率(2年内复发)、晚期复发率(2年后复发)].(2)影响肿瘤复发的单因素和多因素分析指标:性别、年龄、术前HBV-DNA水平、术前ALT、术前TBil、术前Alb、HBeAg、术前AFP、肿瘤直径、肿瘤数目、镜下包膜、镜下子灶、镜下微血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、肿瘤分化程度、手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、输血情况、肿瘤切缘距离、抗病毒治疗、术后预防性TACE.计数资料比较采用x2检验,计量资料比较采用Studentt检验,等级资料比较采用秩和检验.采用Kaplan-Meier法绘制肿瘤复发曲线并计算复发率,Log-rank检验比较复发率.采用COX回归模型进行肿瘤复发单因素和多因素分析.结果 (1)随访及肿瘤复发情况:配比后674例患者均获得随访,随访时间为6～ 92个月.干预组患者1、3、5年复发率分别为13.6％、38.3％、51.0％,对照组患者分别为10.4％、30.6％、42.4％,两组患者整体复发情况比较,差异无统计学意义(x2=3.418,P＞0.05).干预组和对照组患者肿瘤早期复发率分别为28.5％和21.7％,两组比较,差异有统计学意义(x2=4.178,P＜0.05);肿瘤晚期复发率分别为25.8％和26.1％,两组比较,差异无统计学意义(x2=0.008,P＞0.05).(2)影响肿瘤复发的单因素和多因素分析:对配比后的674例患者进行术后肿瘤复发单因素分析结果显示:性别、术前HBV-DNA水平、术前ALT、HBeAg、术前AFP、肿瘤数目、镜下子灶、镜下微血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、抗病毒治疗是影响乙型病毒性肝炎相关小肝癌患者术后肿瘤复发的相关因素(HR=0.593,1.454,0.660,1.400,1.311,1.789,1.303,1.358,1.307,0.743,95％可信区间:0.423 ～0.830,1.159 ～1.823,0.534 ～0.816,1.132 ～1.733,1.005～1.709,1.027～3.115,1.040～1.631,1.048 ～ 1.759,1.102～ 1.549,0.595～0.926,P＜0.05).多因素分析结果显示:男性、术前HBV-DNA水平≥200 U/mL、术前ALT≥40 U/L、HBeAg阳性、镜下血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、术后未接受抗病毒治疗为影响肿瘤复发的独立危险因素(HR =0.645,1.285,0.758,1.419,1.497,1.291,0.629,95％可信区间:0.455 ～0.916,1.001 ～ 1.649,0.604 ～0.951,1.128 ～ 1.784,1.134～1.976,1.084～1.538,0.500 ～0.792,P＜0.05).结论 预防性TACE治疗不能降低乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后复发率,因此不建议采用预防性TACE治疗.患者性别为男性,术前HBV-DNA水平≥200 U/mL、术前ALT≥40 U/L、HBeAg阳性、镜下血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、术后未接受抗病毒治疗为影响乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后复发的独立危险因素.
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老年公民逝世后器官捐献肝移植的临床疗效
目的 探讨老年公民逝世后器官捐献肝移植临床疗效.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2011年1月至2015年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的146例行公民逝世后器官捐献肝移植患者的临床资料.根据供者年龄,将46例接受年龄≥60岁供者供肝的肝移植受者设为供者年龄≥60岁组,100例接受年龄＜60岁供者供肝的肝移植受者设为供者年龄＜60岁组.观察指标包括:(1)术后原发性移植肝无功能(PNF)和移植肝功能恢复不良(IPF)的发生情况.(2)术后1月内肝功能恢复情况.(3)术后并发症发生情况,包括术后出血再手术、急性排斥反应、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、胆道并发症、神经系统并发症、细菌性感染、巨细胞病毒感染和钙调磷酸酶抑制剂类药物不良反应发生情况.(4)肝移植受者术后生存率.采用门诊定期复查随访,随访内容包括实验室检查指标、肝移植术后并发症发生情况和患者术后生存情况.随访时间截至2016年1月.正态分布的计量资料以(x-)±s表示,两组间比较采用独立t检验.偏态分布的计量资料以M(Qn)表示,采用Mann-Whitney检验.计数资料比较采用x2检验.结果 (1)术后PNF和IPF的发生情况:供者年龄≥60岁组肝移植受者中2例发生PNF,供者年龄＜ 60岁组中1例发生PNF,两组比较,差异无统计学意义(x2=1.754,P ＞0.05);供者年龄≥60岁组肝移植受者中8例发生IPF,供者年龄＜60岁组6例发生IPF,两组比较,差异有统计学意义(x2=4.716,P＜0.05).(2)术后1个月内肝功能恢复情况:术后1周内,供者年龄≥60岁组肝移植受者ALT水平为(251 ±45) U/L,供者年龄＜60岁组肝移植受者ALT水平为(56±38) U/L,两组比较,差异有统计学意义(t=26.980,P＜0.05).术后14 d内,供者年龄≥60岁组肝移植受者血清TBil水平为(48±12) μmol/L,供者年龄＜ 60岁组血清TBil水平为(13 ±6) μmol/L,两组比较,差异有统计学意义(t=22.790,P＜0.05).(3)术后并发症发生情况:供者年龄≥60岁组肝移植受者发生术后出血再手术、急性排斥反应、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、胆道并发症、神经系统并发症、细菌性感染、巨细胞病毒感染例数为0、3、0、1、4、3、7、1例,供者年龄＜60岁组发生例数为2、6、1、2、7、6、16、3例,上述指标两组比较,差异均无统计学意义(x2=0.933,0.000,0.463,0.001,0.130,0.000,0.015,0.081,P＞0.05).供者年龄≥60岁组钙调磷酸酶抑制剂类药物不良反应发生例数为9例,供者年龄＜ 60岁组为6例,两组比较,差异有统计学意义(x2=1.904,P＜0.05).(4)肝移植受者术后生存率:供者年龄≥60岁组肝移植受者术后1月生存率为91.30％(42/46),供者年龄＜60岁组肝移植受者术后1月生存率为99.00％(99/100),两组比较,差异有统计学意义(x2=5.642,P＜0.05).但供者年龄≥60岁组肝移植受者术后1年生存率为89.13％(41/46),供者年龄＜ 60岁组为95.00％(95/100),两组比较,差异无统计学意义(x2=1.701,P＞0.05).结论 严格选择年龄＞ 60岁的老年供肝应用于肝移植,可以取得良好的移植效果.
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补救性射频消融或门静脉栓塞术联合射频辅助肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌
目的 探讨行RFA或门静脉栓塞术(PVE)补救治疗射频辅助联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(RALPPS)一期术后剩余肝体积(FLR)增长不良的合并肝硬化肝癌患者的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2014年9月至2016年2月第三军医大学西南医院收治的5例行RFA或PVE补救治疗RALPPS一期术后FLR增长不良合并肝硬化肝癌患者的临床资料.标准肝脏体积(SLV)=613.0×体表面积+ 162.8;体表面积=0.007 1×身高+0.013 3×体质量.对FLR＜ 40％的肝癌患者行RALPPS.一期术中采用RFA在患侧和健侧肝叶间烧灼出1条凝固无血带,结扎门静脉右支.术后对于FLR增长不足的患者行经皮RFA或PVE补救治疗,刺激FLR增长,达到目标值后行二期肿瘤切除术.观察指标:(1)围术期并发症发生和死亡情况.Clavien-DindoⅢa级及以上并发症定义为主要并发症.(2)FLR变化及肿瘤进展情况.(3)术中情况.(4)随访情况.采用门诊随访,随访时间截至2016年2月.随访项目包括常规实验室检查、肿瘤标志物、影像学检查(腹上区增强CT或超声造影)等.正态分布的计量资料采用(x-)±s表示.结果 (1)围术期并发症发生和死亡情况:2例患者未行二期手术,其余3例患者完成二期手术.5例患者术后均无主要并发症发生.1例患者于二期术后并发肾衰竭及严重肺部感染死亡.(2)FLR变化及肿瘤进展情况:5例患者一期术前FLR为(329±80) cm3,占SLV百分比为25％±5％.3例患者二期术前FLR为(533 ±45) cm3,占SLV百分比为43％±3％,增长率为44％ ～ 113％,间隔期时间为(29.0±2.2)d.3例完成二期手术患者一期术后第1周FLR增长率为33.5％ ～ 68.9％;行RFA或PVE补救治疗前FLR 1周增长率为1.2％～14.3％;治疗后FLR 1周增长率为9.7％ ～ 29.8％.2例未行二期手术患者:1例一期术后行4次PVE补救治疗,仍未达到安全切除标准,未行二期手术;另1例一期术后行RFA补救治疗,2周后FLR增长至762.0 cm3,平均1周内比前1周增加10.6％,但患者在间歇期发现预留肝组织肿瘤转移,放弃行二期手术.(3)术中情况:1例患者一期手术在腹腔镜辅助下完成,1例患者术中行肝左叶肿瘤RFA.5例患者一期手术时间为(240±43) min,其中RFA时间为(15 ±8) min;术中出血量为(190±136) mL,术中均未输血.一期手术后,5例患者共计行RFA补救治疗5次,PVE补救治疗7次.二期术中2例患者行右半肝切除术,1例行肝三叶切除术;3例行二期手术患者手术时间为(257±33) min,术中出血量为(303 ±73)mL,术中均未输血,均为Ro切除.(4)随访情况:除1例患者住院期间死亡外,其余4例患者获得术后随访.随访时间为1 ～12个月,中位随访时间为6个月.2例未行二期手术患者:1例后续行介入治疗,半年后死亡;另1例行TACE治疗,至随访截止时间仍生存.其余2例患者中,1例于术后2个月肿瘤复发,行介入、中医等综合治疗,6个月后死亡;另1例随访期间无肿瘤复发、转移.结论 对于合并肝硬化肝癌行RALPPS一期术后FLR增长不良患者,行RFA或PVE补救治疗为促进FLR进一步增长,从而提高二期手术完成率提供了选择.
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联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌
目的 探讨联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)治疗肝硬化肝癌的安全性和临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2014年10月至2015年8月吉林大学白求恩第一医院收治的5例行ALPPS肝硬化原发性肝癌患者(以下简称肝硬化肝癌)的临床资料.术前根据患者肝功能和肝脏储备功能,制订手术方案.第1步手术:患者行相应门静脉结扎和肝脏分隔.第2步手术:第1步手术后10、14、18d复查CT,监测剩余肝脏体积(FLR)增长情况,当达到安全切除标准时,则行第2步手术,完整切除包含肿瘤的半肝或肝段.观察指标:(1)观察患者术中情况:肝硬化程度、第1步手术时间、第1步手术术中出血量、第1步手术后FLR、手术间隔时间、肝体积增长率、FLR与标准肝脏体积(SLV)比值,第2步手术时间和术中出血量.(2)手术前后生化指标情况:第1步和第2步手术前后TBil和ALT指标值.(3)术后情况:术后并发症发生情况、术后病理学检查结果、术后住院时间.(4)随访情况.采用电话预约、门诊方式随访.随访内容包括:影像学检查、肿瘤标志物检查、肿瘤复发转移、患者生存情况等内容,随访时间截至2015年11月.计量资料采用均数(范围)表示.结果 (1)患者术中情况:5例患者肝硬化程度分级为F3级1例,F4级4例.5例患者中,1例在第1步手术后出现大量腹腔积液,随之出现急性肾衰竭,未能完成第2步手术;其他4例均成功完成ALPPS.5例患者第1步手术情况:第1步手术平均时间为282 min(240 ～ 320 min)、第1步术中平均出血量为500 mL(300 ～700 mL)、第1步手术后平均FLR为457 cm3 (338 ～ 697 cm3)、手术平均间隔时间15 d(14～18 d)、肝体积平均增长率为58％(46％～67％)、FLR/SLV的平均值为42％(32％ ～ 44％).4例患者第2步手术平均时间为220 min(200 ～ 260 min)、第2步手术平均术中出血量为412 mL(300～600 mL).(2)手术前后生化指标情况:5例患者第1步手术前后TBil由术前的4.9 ～ 30.4 μmol/L变化为术后12 d的9.8 ～ 56.1 μmol/L,ALT由术前的12.9～156.1 U/L变化为术后12 d的46.3 ～ 207.3 U/L.4例患者第2步手术前后TBil由术前的10.1 ～ 21.2 μmol/L变化为术后10 d的6.9 ～ 38.0 μmol/L,ALT由术前的30.8 ～ 55.5 U/L变化为术后10 d的19.8～ 72.8 U/L.(3)术后情况:5例患者未发生围术期死亡,术后均未发生肝衰竭、腹腔感染等并发症.1例患者发生胆汁漏,经非手术治疗30 d后痊愈.5例患者病理学检查结果:均为肝细胞癌,存在不同程度的肝硬化;肿瘤分级为Ⅱ～Ⅲ级,4例肿瘤大小为8 ～ 13 cm,脉管内可见癌栓,切缘未见癌细胞.5例患者平均住院时间为36 d(28～48 d).(4)随访情况:4例成功施行ALPPS患者,随访4～12个月.1例患者ALPPS第1步术前AFP为512 μg/L,术后2个月随访AFP降至正常,术后7个月出现左半肝新发直径为2 cm肝癌病灶,但AFP正常,给予TACE及RFA治疗,随访至术后12个月肿瘤无复发.其余3例患者无肝癌复发,腹部增强CT检查均未见剩余肝脏新发病灶,AFP均在正常范围.结论 ALPPS治疗肝硬化肝癌安全有效,近期临床疗效较满意.
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联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术基础研究进展
联合肝脏分隔及门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)作为一种新兴手术方式,主要应用于剩余肝脏体积(FLR)不足的晚期肝脏肿瘤患者.ALPPS能够在短期内使FLR迅速增长,从而满足术后正常的肝脏功能.通过建立ALPPS大鼠模型使肝脏再生的基础研究也取得了一定成果,与肝脏再生有关的信号通路如细胞因子及转导因子的协同作用促进了肝脏的明显再生.
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损伤控制理念下联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术手术方式改进
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)被用于治疗剩余肝脏体积不足的中晚期肝癌患者,提高了极量肝切除术的安全性和中晚期肝癌手术切除率.但由于该手术方式具有较高的围术期并发症发生率和病死率,限制了其应用,故以损伤控制为核心的手术方式改进需求尤为迫切.目前,以腹腔镜微创外科为主导,联合RFA、微波消融、捆绑、门静脉栓塞等多种技术的改进可能有助于降低ALPPS的创伤和并发症发生率,使患者获益,但终结论仍有待大样本前瞻性对照研究予以证实.
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肝移植术后肝癌复发
肝移植是肝癌根治性治疗的重要手段之一.我国肝移植事业10年来取得了突出的成就,随着外科技术日臻成熟,肝癌肝移植受者术后并发症发生率、院内病死率均显著下降,但是肝移植术后肝癌复发仍然制约着手术的长期疗效.肝移植术后肝癌复发与肝癌患者术前的筛选、列队优先、局部治疗以及术后处理等过程息息相关,如何处理好上述治疗环节是决定肝移植手术终成败的关键.根据国内现状,结合国内外文献报道及临床实践经验,针对上述环节的关键问题进行思考和探讨,为改善我国肝癌肝移植的疗效做出应有的努力.
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联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的回顾与展望
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)是针对剩余肝脏体积(FLR)非常少量而要求行扩大肝切除术的晚期肝脏恶性肿瘤采用的改良二步肝切除术.该手术方式的特点为通过使剩余肝脏急速增生而安全地施行扩大肝切除术,从而扩大肝癌根治性切除术的适应证.然而,ALPPS的并发症发生率及病死率远高于门静脉栓塞术后的扩大肝切除术.日本外科医师一直追求肝切除术后的零死亡率,因此,ALPPS的发展备受争议.本研究回顾ALPPS的发展,总结ALPPS存在的问题,从而反思ALPPS在日本的应用现状.
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联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的现状与挑战
与门静脉栓塞术和传统二步肝切除术比较,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)能诱导肝脏快速增生,但同时也伴随着围术期高并发症发生率和死亡率.随着各种ALPPS手术技术的改良以及经验的积累,其安全性已有所提高,但仍有较大提高空间.ALPPS治疗恶性肿瘤的中、远期疗效尚缺乏长期随访结果.此外,ALPPS诱导肝脏快速增生的机制目前尚不明确,有待进一步研究.
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腹腔镜联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术在肝硬化肝癌治疗中的应用
腹腔镜联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)系创新手术方式,存在技术挑战及手术风险,其在肝硬化肝癌治疗中的应用目前尚处于起步和探索阶段.基于笔者单位前期开展的11例腹腔镜ALPPS治疗肝硬化肝癌的临床资料及随访结果,初步探讨和总结了其适应证、技术要点、并发症防范措施、围术期和肿瘤学结果等,为进一步开展腹腔镜ALPPS治疗肝硬化肝癌的临床实践提供可资借鉴的技术经验和施行方案.
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肝脏外科的新挑战:联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)作为一全新的手术方式,为既往因剩余肝脏体积不足,无法行根治性手术切除的肝癌患者带来了希望.目前,ALPPS已在全世界多个中心开展,许多技术的改良亦见报道.然而,关于ALPPS的诸多争议及疑问,如剩余肝脏体积快速增长的原因、手术安全性及远期预后的担忧,以及与传统手术方式比较的优劣等仍无法做出准确而令人信服的回答.目前全世界范围的多中心协作及临床随机对照研究是关键.笔者相信ALPPS仍有进一步发展的空间.
关键词： 肝肿瘤 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 -
腹腔镜肝切除术中出血控制的研究进展
腹腔镜肝切除术具有创伤小、疼痛轻、美观及住院时间短等优点,现已广泛应用于各种肝切除术中.术中出血量控制是腹腔镜肝切除术为重要的技术.近期的研究结果表明:有效的肝血流阻断、各种肝实质离断器械的应用、低中心静脉压技术等因素均有助于腹腔镜肝切除术中出血的有效控制.
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经皮微波或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术治疗肝硬化肝癌
目的 探讨经皮微波或射频消融肝实质分隔联合]静脉栓塞计划性肝切除术(PAPEP)治疗剩余肝脏体积(FLR)不足原发性肝癌的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2015年11月至2016年1月浙江省人民医院2例巨大原发性肝癌(FLR合并肝硬化)患者的临床资料.治疗方案:在PAPEP基础上进行改进,患者在静脉麻醉下,先行超声引导下的经皮微波消融(PMA)或经皮射频消融(PRA),同期进行门静脉栓塞术(PVE).术后7～9d复查CT测量FLR,根据患者FLR增生及全身情况,分别行肝右三叶切除术和扩大右半肝切除术.观察指标:(1)患者PRA+ PVE治疗前标准肝脏体积(SLV)、FLR.(2)PRA +PVE治疗后肝功能、体温、FLR和FLR增生时间.(3)肝切除术后肝功能、体温、并发症、FLR、住院时间.通过门诊或电话方式随访,了解患者肿瘤复发情况或其他随访内容,随访时间截至2016年3月.结果 (1)PRA+ PVE前,2例患者的SLV分别为1 103 mL和1 132 mL,FLR分别为417 mL和297 mL,分别占SLV的37.8％和26.2％.PRA+ PVE治疗后无肝功能改变、无发热.(2) PRA+ PVE术后FLR分别增至652 mL和522 mL,分别占SLV的59.1％和46.1％,增幅分别为56.4％和75.6％,FLR增生时间分别为10d和17 d.2例患者顺利施行肝切除术,术中未输注RBC.(3)病例1术后3d肝功能Alb 28.0 g/L,ALT 63 U/L,AST 39 U/L,TBil 19.0 μmol/L,术后高体温38℃.病例2术后3d肝功能Alb 24.3 g/L,ALT 78 U/L,AST 11U/L,TBil 38.1 μmol/L,术后体温正常.2例患者肝功能均保守治疗后好转.2例患者术后无严重并发症发生;术后7d复查CT可见患者FLR继续增大.2例患者术后住院时间分别为10d和14 d.结论 PAPEP治疗FLR不足的原发性肝癌安全有效.
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原发性肝癌肉瘤的诊断与治疗
1 临床资料患者男,50岁.因右季肋区闷痛伴畏寒、低热、乏力1周于2015年2月18日入院.院外肝脏MRI平扫及增强扫描检查示肝右后叶异常信号影,考虑为肝脓肿.入院体格检查:神志清楚,生命体征平稳,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊无异常;腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,扑翼样震颤阴性.
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胆总管创伤性神经瘤的MRI表现特征
目的 总结胆总管创伤性神经瘤的MRI检查表现特征,探讨其诊断及鉴别诊断要点.方法 采用回顾性描述性研究.收集2015年8月18日烟台山医院南院收治的1例胆总管创伤性神经瘤患者的临床病理资料.患者行MRI平扫、动态增强及MRCP检查.观察指标:(1)影像学特征:肿瘤发生的部位、大小、形态、信号、强化特征.(2)患者治疗及预后情况:记录患者手术治疗情况、病理学检查及免疫组织化学染色检查结果及术后随访结果.完善术前相关检查后遵循患者家属意愿行手术治疗,术后行病理学检查和免疫组织化学染色检测.患者术后采用门诊方式随访,随访的内容为患者术后恢复情况、临床症状、超声检查、实验室检查(ALT、AST、GGT和TBil),随访截止时间为2016年1月.结果 (1)影像学特征:MRI平扫显示:胆总管中段管腔变窄,内侧壁增厚呈结节样,大截面积约1.2 cm ×0.9 cm,T1加权成像呈与肝实质稍低信号,T2加权成像呈稍高信号,抑脂T2加权成像呈略低信号,信号较均匀,边界清晰.MRCP检查显示肿瘤及胆总管局部狭窄更加清晰,病变远端胆总管及肝内胆管轻度扩张,胆总管直径约1.4 cm.注入造影剂以后胆总管肿瘤强化明显,且表现出延迟强化的特点,即动脉期轻度强化,而门静脉期及延迟期强化程度逐渐增加.胆总管局限性向心性狭窄,长度约1.3 cm.肝、脾及胰腺内未见明显异常强化信号,腹膜后未见明显肿大淋巴结,影像学诊断为胆总管癌伴胆道系统扩张.(2)患者治疗及预后情况:患者行胆总管肿瘤切除+胆肠吻合术.切除的大体肿瘤标本:灰白色结节1枚,大小为2.0cm×1.0 cm,切面呈灰白色,质地中等坚硬略脆.镜下观察:在增生的胶原纤维化间质中可见杂乱分布的神经束,神经束旁可见正常的胆管黏膜上皮,局部间质内可见黏液样变性.免疫组织化学染色检测:瘤细胞S-100、波形蛋白均呈阳性表达,细胞活性标记Ki-67阳性细胞指数为5％.患者术后14d恢复良好出院.患者术后5个月随访结果显示:术后恢复良好,巩膜黄染消失.超声检查结果示肝内胆管无扩张.实验室检查指标均正常.结论 胆总管创伤性神经瘤MRI检查特征包括胆总管管腔结节伴胆管狭窄,增强后显著强化及延迟强化.
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肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016年版)
肝细胞癌(以下简称肝癌)在全球恶性肿瘤发病率排第6位,每年新发的肝癌病例和死亡病例有50％以上发生在中国[1].我国有肿瘤登记地区的新数据表明:肝癌发病率居恶性肿瘤第4位,病死率居恶性肿瘤第3位[2].随着现代医学科技的发展,肝癌的治疗取得了巨大进步.因早期肝癌临床症状并不明显,70％ ～ 80％患者就诊时病情已为进展期.目前,肝癌的治疗总体预后仍不理想.
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科学规范推进中国器官捐献与移植
我国人体器官移植事业在几代器官移植工作者的积极探索和实践下,尤其是自2000年以来发展迅速,取得了显著成绩.移植技术日趋成熟,临床肝移植、肾移植等大器官移植水平已达国际先进水平,移植质量的显著提高极大地惠及广大患者.在政府及国家卫生行政部门高度重视与推动下,我国移植器官来源实现了器官移植结构性变革,形成了“中国模式”,公民逝世后自愿器官捐献已成为我国器官移植工作的新常态.人体器官捐献工作的开展,推动了我国移植事业发展,但同时也面临供器官短缺、改善供器官质量的挑战.在新形势下,“十三五”卫生计划生育和医改工作对人体器官捐献与移植工作提出新的要求.结合目前实际工作,在未来如何进一步科学规范提高器官捐献与移植工作的质量,笔者提出几点看法.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
