中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
-
达芬奇机器人手术系统与腹腔镜胰十二指肠切除术近期疗效的Meta分析
目的 系统评价达芬奇机器人手术系统与腹腔镜胰十二指肠切除术的近期疗效.方法 以laparoscopic、robotic、Da Vinci、pancreaticoduodenectomy、腹腔镜、达芬奇机器人、胰十二指肠切除术为检索词,检索Pubmed、Embase、Medline、维普数据库、中国期刊全文数据库.检索时间为2013年1月至2016年10月.纳入比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜胰十二指肠切除术临床疗效的队列研究,患者行达芬奇机器人手术系统胰十二指肠切除术设为机器人组,患者行腹腔镜胰十二指肠切除术设为腹腔镜组.由两名研究者独立筛选文献与提取数据,并进行质量评价.计数资料采用优势比(OR)及95％可信区间(95％CI)表示.计量资料采用加权均数差(WMD)及95％CI表示.采用I2对异质性进行分析.结果 终纳入符合标准的相关文献共5篇,均为回顾性队列研究,累计样本量364例,其中机器人组159例,腹腔镜组205例.Meta分析结果显示:机器人组和腹腔镜组患者中转开腹率、脾脏保留率、手术时间、术后住院时间比较,差异均有统计学意义(OR=0.18,3.80,WMD=-37.54,-4.47,95％ CI:0.05～0.60,2.01 ～ 7.18,-47.46～-27.62,-6.70～-2.24,P＜0.05).机器人组和腹腔镜组患者术后胰瘘发生率和术后总体并发症发生率(包括胰瘘)比较,差异均无统计学意义(OR=0.95,0.55,95％CI:0.59～1.54,0.29～1.03,P＞0.05).结论 达芬奇机器人手术系统胰十二指肠切除术与腹腔镜手术一样安全可行,达芬奇机器人手术系统胰十二指肠切除术可降低中转开腹率、提高脾脏保留率、缩短手术时间和术后住院时间,且不增加术后并发症发生率.
-
达芬奇机器人手术系统辅助与胸腹腔镜联合辅助食管癌根治术的疗效分析
目的 比较达芬奇机器人手术系统辅助食管癌根治术与胸腹腔镜联合辅助食管癌根治术的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年11月至2016年9月上海交通大学附属胸科医院收治的116例行微创食管癌根治术患者的临床病理资料.116例患者中,58例患者行胸腹腔镜联合辅助食管癌根治术,设为胸腹腔镜联合组;58例行达芬奇机器人手术系统辅助食管癌根治术,设为机器人组.所有患者采用右胸部-左颈部-腹正中三切口手术入路,并行胸部-腹部二野淋巴结清扫术,经辅助切口完成消化道重建.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2017年3月.正态分布的计量资料以x±8表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 (1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无中转开腹患者.胸腹腔镜联合组患者喉返神经旁淋巴结清扫数目、术后总住院时间分别为(2.8±2.2)枚、13d(9～131 d),机器人组分别为(4.8±3.7)枚、11 d(7～81 d),两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=3.480,Z=2.361,P＜0.05).胸腹腔镜联合组患者总手术时间、术后总体并发症、吻合口瘘、喉返神经损伤、胸腔积液、肺部感染、呼吸衰竭、乳糜胸、心律不齐、气管食管瘘分别为(276±61)min,24、15、7、6、5、4、2、1、0例,机器人组分别为(261±50) min,21、8、10、4、2、2、1、1、1例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.296,x2=0.327,2.657,0.620,0.438,1.368,0.703,0.342,1.009,P＞0.05).部分患者术后同时发生多种并发症.吻合口瘘患者予局部换药、持续胃肠减压及负压吸引;喉返神经损伤(两组均为单侧损伤)患者予观察发音情况及是否呛咳;胸腔积液患者予胸腔穿刺抽液或闭式引流;肺部感染患者予抗感染治疗及常规气道雾化吸入;呼吸衰竭患者予气道切开、呼吸机辅助呼吸;乳糜胸患者予禁食、胸腔闭式引流;心律不齐患者予药物对症治疗;气管食管瘘患者予保守治疗.所有并发症患者好转或痊愈.两组患者术后均无切口感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞、再次手术、术后30 d内死亡发生.(2)随访及生存情况:116例患者均获得术后随访.随访时间为5～15个月,中位随访时间为8个月.胸腹腔镜联合组患者术后无瘤生存、肿瘤复发、肿瘤转移例数分别为50、6、4例(2例患者同时复发和转移),机器人组分别为51、5、4例(2例患者同时复发和转移).两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.077,1.000,P＞0.05).结论 达芬奇机器人手术系统辅助食管癌根治术治疗食管鳞癌安全可行,且与胸腹腔镜联合辅助食管癌根治术手术时间相当,前者喉返神经旁淋巴结清扫更彻底.
-
373例完全腹腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效的多中心回顾性研究
目的 比较完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2016年12月国内7家医疗中心收治的373例(青海大学附属医院82例、广东省中医院80例、厦门大学附属第一医院60例、杭州市第一人民医院51例、西安交通大学第一附属医院46例、吉林大学第二医院30例、第四军医大学西京医院24例)行腹腔镜根治性全胃切除术胃癌患者的临床病理资料.373例患者中,183例(青海大学附属医院63例、广东省中医院36例、厦门大学附属第一医院25例、杭州市第一人民医院20例、西安交通大学第一附属医院10例、吉林大学第二医院17例、第四军医大学西京医院12例)患者行完全腹腔镜根治性全胃切除术,设为完全腹腔镜组;190例(青海大学附属医院19例、广东省中医院44例、厦门大学附属第一医院35例、杭州市第一人民医院31例、西安交通大学第一附属医院36例、吉林大学第二医院13例、第四军医大学西京医院12例)患者行腹腔镜辅助根治性全胃切除术,设为腹腔镜辅助组.全组患者均采用常规5孔法行腹腔镜根治性全胃切除术,行D2淋巴结清扫术.消化道重建均采用Roux-en-Y吻合术,完全腹腔镜组患者消化道重建均在腹腔镜下完成,腹腔镜辅助组患者取腹上区正中辅助切口完成.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况.随访时间截至2017年3月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 (1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期死亡患者.183例完全腹腔镜组患者食管空肠吻合术方式:圆形吻合器直接置入法28例,圆形吻合器反穿刺法6例,经口圆形吻合器钉砧头置入法5例,食管空肠功能性端端吻合术65例,食管空肠顺蠕动侧侧吻合术79例.190例腹腔镜辅助组患者均采用圆形吻合器行食管空肠吻合术.完全腹腔镜组患者总手术时间、食管空肠吻合时间、辅助切口长度、术后止痛药使用时间、消化道重建费用分别为(238±55) min、(29±9) min、(5.1±1.1)cm、(2.2±1.0)d、(18 332±2 141)元,腹腔镜辅助组分别为(217±39) min、(26±7) min、(7.8±2.0)cm、(2.7±0.9)d、(16 237±1 923)元,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=4.324,3.455,-16.835,-5.561,9.949,P＜0.05).完全腹腔镜组患者术后总体并发症、术后吻合口并发症(吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血)、食管空肠吻合费用分别为24例、9例、7例、5例、(9 668±2 814)元,腹腔镜辅助组分别为24例、8例、9例、6例、(9 331±2 067)元,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.036,0.107,0.189,0.059,t=1.322,P＞0.05).完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组发生术后并发症患者均经对症处理后治愈.(2)随访和生存情况:373例患者中,336例获得术后随访,其中完全腹腔镜组166例,腹腔镜辅助组170例.随访时间为4～26个月,中位随访时间为13个月.随访期间,完全腹腔镜组术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移患者例数分别为150例、10例、16例,腹腔镜辅助组分别为154例、9例、16例(两组各有10、9例患者肿瘤同时复发和转移).两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.075,0.010,P＞0.05).结论 完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术均安全可行,总体疗效及食管空肠吻合效果相当.完全腹腔镜根治性全胃切除术后疼痛时间更短,但其食管空肠吻合时间略长,消化道重建费用略高.
-
2048例腹腔镜肝切除术的临床疗效及经验总结
目的 探讨腹腔镜肝切除术的临床疗效及总结其经验.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2007年3月至2016年10月第三军医大学西南医院收治的2 048例行腹腔镜肝切除术患者的临床病理资料.术前充分评估病灶可切除性及患者肝脏储备功能后,行腹腔镜肝切除术.观察指标:(1)手术及术中情况.(2)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以(x)±s表示.计数资料以百分率表示.采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果 (1)手术及术中情况:2 048例患者均顺利完成手术,其中传统腹腔镜肝切除术1 985例,达芬奇机器人手术系统辅助联合腹腔镜肝切除术63例;行非解剖性肝切除术1 052例,解剖性肝切除术996例.2 048例患者中转开腹率为6.738％(138/2 048).2 048例患者手术时间为(225±27) min,术中出血量为(455± 152) mL,术中输血率为5.615％(115/2 048).术后并发症发生率为11.816％(242/2 048),其中42.149％ (102/242)的术后并发症为反应性胸腔积液和肝断面积液,其余并发症类型包括腹腔积液、肺部感染、腹腔感染、胆汁漏、出血、切口液化、血栓事件、急性肝损伤等.术后严重并发症发生率为0.488％(10/2 048),其中腹腔内出血6例,ARDS、心衰竭、肝衰竭、肾衰竭各1例.242例术后并发症患者中,6例腹腔内出血行再次手术后好转,1例因术后门静脉系统广泛性血栓致肝衰竭治疗无效死亡,其余235例经保守治疗后好转.2 048例患者术后住院时间为(10.7±1.0)d.(2)随访情况:1 070例恶性肝肿瘤患者中,912例获得术后随访.随访时间为8～120个月,中位随访时间为51个月.912例获得术后随访的恶性肝肿瘤患者1、3、5年总体生存率分别为94.1％、82.2％、53.6％,1、3、5年无瘤生存率分别为82.3％、61.3％、32.8％.结论 腹腔镜肝切除术安全可行,疗效确切,在术中出血控制、特殊部位显露等技术瓶颈突破的情况下,其适应证已不断拓展.
-
动脉优先入路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床价值
目的 探讨动脉优先入路在腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)中的应用价值.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2014年10月至2016年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的181例行LPD的胰头颈部癌和壶腹周围癌患者的临床病理资料.181例患者中,96例行动脉优先入路的LPD,设为实验组;85例行传统入路的LPD,设为对照组.两组患者手术均由同一手术团队完成,手术切除范围、淋巴结清扫范围及消化道重建方式均相同.观察指标:(1)术中情况.(2)术后情况.(3)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为患者元瘤生存情况.随访时间截至2017年2月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料采用M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验.结果 (1)术中情况:两组患者均顺利完成LPD.实验组和对照组患者总手术时间分别为(268±20) min和(285±25)min,消化道重建时间分别为(33±10)min和(30± 17) min,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=8.529,2.741,P＞0.05).实验组和对照组患者肿瘤切除时间,有肠系膜上静脉侵犯分别为(216± 13) min和(264±22) min,两组比较,差异有统计学意义(t=41.826,p＜0.05);无肠系膜上静脉侵犯分别为(224±14) min和(215±21)min,两组比较,差异无统计学意义(t=7.423,P＞0.05).实验组和对照组患者术中出血量分别为(99±16) mL和(131±27) mL,术中输血量分别为(1.3±0.8)U和(2.8±1.2)U,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=3.670,0.562,P＜0.05);术中输血例数分别为5、8例,两组比较,差异无统计学意义(x2=1.195,P＞0.05).(2)术后情况:实验组和对照组患者术后引流管拔除时间分别为(5.8±2.4)d和(6.3±3.6)d,术后住院时间分别为(18.3±6.3)d和(19.6±7.1)d,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=0.498,1.305,P＞0.05).实验组11例患者术后发生早期并发症,A级胰瘘8例(4例合并腹泻、2例合并胆瘘、l例合并胃排空障碍、1例单纯胰瘘);B级胰瘘3例(2例合并腹腔出血、1例合并腹腔感染),其中1例合并腹腔出血患者经治疗无效后死亡.对照组12例患者术后发生早期并发症,A级胰瘘6例(2例合并胆瘘、2例合并胃排空障碍、1例合并腹泻、1例合并消化道出血);B级胰瘘3例均合并腹腔出血(2例合并感染),其中1例合并感染患者死亡;3例腹泻.其他并发症患者经积极对症支持治疗后均痊愈.实验组和对照组患者总并发症比较,差异无统计学意义(x2=0.287,P＞0.05).术后病理学检查结果显示:实验组和对照组患者R0切除例数分别为93、76例,两组比较,差异有统计学意义(x2 =4.057,P＜0.05).(3)随访及生存情况:179例患者均获得术后随访,随访时间为2～28个月,中位随访时间为14个月.实验组和对照组患者术后6个月无瘤生存率分别为92.7％ (89/96)和88.2％(75/85),两组比较,差异无统计学意义(x2=1.060,P＞0.05).结论 动脉优先入路LPD能够明显缩短有肠系膜上静脉侵犯胰头颈部癌和壶腹周围癌患者的肿瘤切除时间,明显减少术中出血量及输血量,提高其Ro切除率.
-
438例以胰腺被膜为指引胰腺上区入路行腹腔镜胃癌根治术的临床疗效
目的 探讨以胰腺被膜为指引胰腺上区入路行腹腔镜胃癌根治术的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年4月至2017年4月吉林大学第二医院收治的438例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料.以胰腺被膜为指引进入胰腺上区对患者行腹腔镜胃癌根治术.术后病理学分期为T2期及以上患者术后行XELOX方案辅助化疗.观察指标:(1)手术情况.(2)术后恢复情况.(3)术后病理学检查情况.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访.随访内容为患者术后辅助化疗情况、远期并发症及肿瘤转移、复发情况.随访时间截至2017年5月.正态分布的计量资料采用(x)±s表示.结果 (1)手术情况:438例患者均以胰腺被膜为指引进入胰腺上区行腹腔镜胃癌根治术,其中295例行远端胃癌根治术,143例行全胃切除术,无中转开腹.438例患者手术时间为(178±32) min,术中出血量为(39±11)mL,无术中并发症发生,无围术期死亡患者.(2)术后恢复情况:438例患者术后肛门首次排气时间为(32±6)h,术后首次进食流质食物时间为(26±3)h;术后第1天腹腔引流液淀粉酶含量为(157±35) U/L、术后第2天为(68±25) U/L、术后第3天为(43± 17) U/L,术后均未发生胰瘘及其他并发症;术后住院时间为(8.7±2.3)d.(3)术后病理学检查情况:438例患者术后病理学检查结果显示:肿瘤浸润深度T2期218例,T3期209例,T4a期11例;淋巴结清扫数目为(27.0±6.0)枚/例,淋巴结转移数目为(4.2±2.9)枚/例.病理学分型:高分化或中分化腺癌67例,低分化腺癌279例,未分化癌或印戒细胞癌92例.(4)随访情况:438例患者中,415例获得术后随访,随访时间为1～ 48个月,中位随访时间为33个月.293例患者接受术后XELOX方案辅助化疗,其余122例患者化疗方案不详或拒绝行化疗.随访期间无手术相关远期并发症发生,13例发生肿瘤转移或复发,5例因肿瘤复发或转移导致死亡.结论 以胰腺被膜为指引胰腺上区入路行腹腔镜胃癌根治术安全可行.
-
经皮窦道胆道镜在肝内外胆管残留结石诊断与治疗中的应用价值(附1045例报告)
目的 探讨经皮窦道胆道镜在肝内外胆管残留结石诊断与治疗中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2003年1月至2016年6月浙江大学医学院附属第二医院收治的1 045例肝内外胆管结石术后行经皮窦道胆道镜检查或取石术患者的临床资料.在T管引流术后6～8周行经皮窦道胆道镜检查或取石术.观察指标:(1)诊断和取石情况:残留结石例数、取石次数、取尽率.结石取尽标准为胆道镜检查无结石残留,同时T管造影或B超检查未发现结石残留.(2)术后并发症情况:术后并发症发生例数、并发症处理及预后,术后并发症分级采用Clavien-Dindo分级.(3)随访情况.患者结石取尽后拔除T管,门诊常规随访,每3～6个月复查B超检查有无结石复发.随访时间截至2017年4月.结果 (1)诊断和取石情况:1 045例患者中,胆道镜检查未发现结石147例,发现结石898例.898例患者共取石2 618次,取石次数多者为16次,取尽结石851例,总体取尽率为94.77％ (851/898);肝外胆管结石取尽率为100.00％(221/221),肝内胆管结石取尽率为93.06％ (630/677).未取尽结石的47例患者中,16例因含结石的肝内分支胆管狭窄或闭塞胆道镜不能进入,13例由于T管脱出(9例)或者重新放置T管不当(4例)导致窦道闭合而取石失败,7例形成T管窦道十二指肠瘘,6例放弃继续取石,3例由于窦道过长弯曲,2例由于窦道断裂.(2)术后并发症情况:1 045例患者中,297例出现Ⅰ～Ⅱ级轻度手术并发症,13例出现Ⅲ级以上严重并发症.常见并发症主要有发热、呕吐和腹泻等;特殊类型并发症包括T管窦道十二指肠瘘13例,T管窦道断裂4例,碎石杆断裂3例,胆道大出血2例,急性胰腺炎2例,心脏骤停1例.上述并发症经对症支持治疗后好转.(3)随访情况:1 045例患者中558例获得长期随访,随访时间为10～171个月,中位随访时间为79个月.84例患者出现结石复发.肝外胆管结石复发13例,ERCP取石7例,6例再次手术;肝内胆管结石复发71例,43例行再次手术,28例保守治疗.结论 经皮窦道胆道镜对肝内外胆管残留结石具有良好诊断与治疗价值,其取石术安全有效,结石取尽率高.正确维护T管窦道完整性是终取尽结石的关键.
-
3D与2D腹腔镜手术治疗新辅助放化疗后直肠癌的疗效分析
目的 比较3D与2D腹腔镜手术治疗行新辅助放化疗(nCRT)后直肠癌的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2013年1月至2014年1月辽宁省肿瘤医院收治的126例行nCRT后直肠癌患者的临床病理资料.126例患者中,63例行3D腹腔镜直肠癌根治术设为3D组,63例同期行2D腹腔镜直肠癌根治术设为2D组.两组患者手术均由同一手术团队施行.nCRT结束后6～8周施行手术,手术遵循全直肠系膜切除术原则.观察指标:(1)术中及术后恢复情况.(2)术后病理学检查情况.(3)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行随访.术后第1年每3个月随访1次,术后2～3年每6个月随访1次,了解患者肿瘤局部复发情况和生存情况.随访时间截至2017年1月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,两组比较采用t检验.计数资料比较采用x2检验.等级资料比较采用非参数检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,Log-rank检验比较生存情况.结果 (1)术中及术后恢复情况:两组患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术,无中转开腹,无围术期死亡患者.3D组和2D组患者手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后排尿功能障碍例数分别为(125± 10) min和(137±12) min、(54±23)mL和(62±20) mL、(44±5)h和(46±5)h、0和5例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=5.777,2.038,2.575,x2=7.138,P＜0.05).3D组和2D组患者保肛例数、淋巴结清扫数目、术后吻合口瘘例数、术后住院时间分别为60例和58例、(14.9±2.1)枚和(14.3±1.7)枚、2例和4例、(9.5±0.8)d和(9.9±2.0)d,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.133,t=1.606,x2=0.175,t=1.329,P＞0.05).3D组2例和2D组4例术后吻合口瘘患者均行预防性造口术,终吻合口瘘均愈合,未发生吻合口狭窄.2D组5例术后排尿功能障碍患者中,4例经留置导尿管3周后拔除,可自行排尿,1例留置导尿管3个月后拔除,自行排尿,均未行膀胱造瘘术.(2)术后病理学检查情况:3D组和2D组患者环周切缘阳性例数分别为0和4例,两组比较,差异有统计学意义(x2=5.676,P＜0.05).两组患者远切缘阳性例数分别为1例和2例,两组比较,差异无统计学意义(x2=1.606,P＞0.05).3D组患者术后肿瘤病理学分期Ⅱ、Ⅲ期分别为30、33例,2D组分别为32、31例,两组比较,差异无统计学意义(x2=0.127,P＞0.05).(3)随访及生存情况:126例患者均获得术后随访,随访时间为36.0～48.0个月,中位随访时间为39.5个月.随访期间,3D组和2D组分别有0、3例患者发生肿瘤局部复发,两组比较,差异有统计学意义(x2=4.232,P＜ 0.05).3D组患者1、3年总体生存率分别为98.4％、82.5％,2D组患者分别为96.8％、79.4％,两组患者总体生存情况比较,差异无统计学意义(x2=0.206,P＞0.05).3D组患者1、3年无病生存率为92.7％、77.8％,2D组患者分别为90.5％、73.0％,两组患者无病生存情况比较,差异无统计学意义(x2=0.421,P＞0.05).结论 3D与2D腹腔镜手术治疗行nCRT后直肠癌均安全可行,且3D腹腔镜能缩短手术时间,减少术中出血量,减轻肠道蠕动功能影响,改善盆腔神经保护,提高手术质量.
-
动脉入路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的运用
胰十二指肠切除术是胰头及壶腹周围肿瘤的主要治疗方式,也是唯一可能治愈的方式.随着微创外科技术的发展,腹腔镜胰十二指肠切除术已广泛开展,甚至在部分胰腺外科中心成为常规手术方式.腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路仍以传统入路为主.近年来,在不断的学习探索中,动脉入路的手术方式已被提出并逐渐开展.笔者单位在前期动脉入路的基础上,建立了动脉优先离断的动脉入路腹腔镜胰十二指肠切除术,称之为动脉优先入路腹腔镜胰十二指肠切除术.在临床实践和临床研究中,该入路体现出独特的优势.
-
达芬奇机器人手术系统结直肠癌根治术的现状与展望
根治性切除手术是结直肠癌的主要治疗方式.近年来随着微创技术的发展,达芬奇机器人手术系统结直肠癌根治术的临床应用不断增多.但是对于达芬奇机器人手术系统是否优于常规腹腔镜手术一直存在争议.笔者总结近年来达芬奇机器人手术系统在治疗结直肠癌方面的研究结果,分析其优缺点,探讨达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术的未来研究方向.
-
进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的难点与争议
脾门淋巴结是进展期胃上部癌患者行D2根治术中必须清扫的淋巴结.随着外科技术的进步和治疗理念的更新,保脾脾门淋巴结清扫术已被外科医师广泛接受并逐步开展.然而,由于脾门血管解剖复杂、脾门区域显露困难等因素,尤其在肥胖症患者中,腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术成为腹腔镜胃癌手术的技术难点.术者不仅需要具备娴熟的腹腔镜手术操作技能,还应熟识腹腔镜下脾门血管的解剖学特点,采取合理的手术入路和程序化的手术操作步骤,才能更好地施行腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术.同时,随着进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的开展,围绕该区域淋巴结清扫的相关问题仍存在争议.
-
达芬奇机器人手术系统辅助胰腺手术的现状与展望
随着胰腺良性疾病诊断率的不断升高以及发病年龄年轻化,患者对胰腺微创手术的需求与日俱增,同时,如何尽可能保留正常胰腺组织以减少对患者生命质量的影响也成为外科医师需要思考的问题.达芬奇机器人手术系统的诞生,带来了更清晰的3D视野、更精细的手术操作,使高难度微创胰腺手术如胰十二指肠切除术得以广泛开展.笔者结合临床经验及相关文献,对达芬奇机器人手术系统辅助胰腺手术的现状与展望作深入阐述.
-
胆管内乳头状肿瘤的研究进展
胆管内乳头状肿瘤(IPNB)是一类罕见的胆道肿瘤,以胆管内乳头状生长、胆管扩张、大量黏液分泌为特征.2010年WHO分类中,将其分为胆管内乳头状癌及癌前病变.病因和发病机制目前尚不清楚,可能与胆管结石及华支睾吸虫病有关.IPNB的临床表现以腹部疼痛、急性胆管炎及梗阻性黄疸为常见.实验室检查无特异性,通常显示梗阻性黄疸所致的肝功能异常.常见的影像学表现为胆管扩张及管腔内肿物.CT、MRI及内镜检查通常被用于评估肿瘤的部位及范围.根据肿瘤上皮细胞的形态,IPNB可分为胰胆管型、肠型、胃型及嗜酸性细胞型4种表型.手术切除是IPNB的主要治疗方法,手术方式与肝内胆管细胞癌及肝外胆道肿瘤大体相同,具体手术方式根据肿瘤部位及范围而定.虽然目前有许多研究试图阐明IPNB病变发展过程中的分子基因改变,但具体机制仍不清楚,仍需进一步研究.
-
内镜下射频消融联合金属支架置入术治疗肝移植术后胆道恶性梗阻
1临床资料患者男,60岁,因肝移植术后6年,发现皮肤、巩膜黄染2周入院.患者6年前因乙型病毒性肝炎肝硬化在我院行肝移植,术后规律服用免疫抑制剂和抗HBV药物,定期复查,移植肝脏功能良好.2周前发现皮肤、巩膜黄染,入院检查.体格检查:生命体征平稳,神志清楚,皮肤、巩膜重度黄染,全身未触及肿大淋巴结,心、肺无异常,腹部肋缘下见“人”字型手术切口瘢痕,腹软,右季肋区轻压痛,无反跳痛和肌紧张,墨菲氏征阴性.实验室检查:AST和ALT均在正常范围,TBil 562.45 μmol/L,DBil 342.35 μmol/L,ALP 314.3 U/L;CA19-9 404.5 U/mL.凝血功能正常.腹部增强CT检查:胆总管下段管壁增厚,考虑恶性肿瘤,累及胰管,门静脉主干及分支未显影,考虑肿瘤侵犯(图1～3).MRCP检查:十二指肠壶腹部包块,肝内外胆管及胰管扩张(图4).腹部B超检查:肝内外胆管扩张,门静脉管腔显示不清晰.入院诊断:(1)梗阻性黄疸,壶腹周围癌待排.(2)门静脉癌栓待排.
-
腹腔镜脾切除术脾脏大小极限的争议与手术策略
腹腔镜脾切除术(LS)因其微创手术的显著优越性而被认可为正常大小或轻中度肿大脾脏切除术的标准手术方式.随着腹腔镜技术的提高,巨脾是LS禁忌证的观点正在不断被挑战.但目前针对这一问题的争议颇大:(1)脾肿大和巨脾的概念不明确.(2)虽然针对巨脾LS面临的种种障碍都有相应的改良措施以促进手术安全施行,但是对于巨脾行LS的可行性、安全性以及预后效果还存在巨大争议.(3)无论是支持还是反对巨脾LS,问题的关键都在于能成功施行LS脾脏大小的上限存在很大争议.鉴于此,笔者推荐将我国的脾肿大“三度法”改为“四度法”,以利于指导手术方式的选择.
-
胆管扩张症临床分型和外科治疗的实践与思考
建立合理的临床分型、确定规范的分型治疗策略是优化胆管扩张症(BD)外科治疗的基础.鉴于传统Todani分型存在的局限性与缺陷,笔者通过单中心大宗病例资料分析,并经临床实践应用、评价和修订,依据胆管树受累部位与范围,结合发病因素和外科治疗方式的差异,提出了对BD外科治疗决策和手术方法选择更具明确指导作用的董氏分型.
-
腹腔镜直肠癌根治术的难点与争议
经过国内多年的规范化培训与推广,腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术已逐步得到普及.腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤根治性和远期疗效亦已获得近期欧洲COLORⅡ等多中心临床对照研究结果证实.腹腔镜直肠癌根治术在手术层面、手术入路、淋巴结清扫、功能保护等方面,仍存在一些技术上的难点和认识上的争议.笔者结合临床经验,就Denonvilliers筋膜的切除与保留、盆自主神经的保护与神经导向、手术入路的选择、侧方淋巴结清扫术的必要性、保护性造瘘术的选择等问题进行探讨.
-
胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)
胆管扩张症(biliary dilatation,BD),又称胆管囊肿,是临床较少见的一种原发性胆管病变,可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来,也可在成年期发病,主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张[1-3].因胆管结石、狭窄或肿瘤导致胆道梗阻形成的继发性胆管扩张,不属于BD范畴.目前国内尚无针对BD的临床指南或专家共识,而日本学者已发表的先天性胆管扩张诊断标准和临床指南,主要针对肝外胆管扩张性病变(或伴有肝内胆管扩张),不包括单纯性肝内胆管扩张(如Caroli病)[4-5].
-
腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术的临床疗效及经验总结
目的 探讨腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术的临床疗效及经验.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年6月至2016年8月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的94例行腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术患者的临床病理资料.腹腔镜下建立可操作手术空间,根据肝硬化程度、肿瘤大小、与重要血管毗邻关系、剩余肝脏体积等个体化选择行非解剖性与解剖性肝切除术.术中精准定位肿瘤、确定肝切除平面,选择合适肝脏离断器械及肝门血流阻断技术.观察指标:(1)手术及术后恢复情况.(2)术后病理学检查结果.(3)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料以M(四分位数间距)表示.采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果 (1)手术及术后恢复情况:94例患者均顺利完成手术,无围术期死亡患者,73例行非解剖性肝切除术,21例行解剖性肝切除术.14例患者中转开腹.27例患者行肝门血流阻断.94例患者中位手术时间为187.5 min(75.0 min),中位术中出血量为200 mL(200 mL),15例患者予术中输血.18例患者发生术后并发症,其中胸、腹腔积液各6例,切口感染、腹腔感染、静脉血栓、出血、凝血功能障碍、肝功能不全各1例;并发症Clavien-Dindo分级:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为11、1、5、1例.所有并发症经积极对症处理后好转.94例患者中位术后住院时间为7 d(6 d).(2)术后病理学检查结果:94例患者肿瘤病理学类型:肝细胞癌45例,胆管细胞癌5例,转移性肝癌9例,肝脏良性肿瘤35例.(3)随访及生存情况:59例恶性肝肿瘤患者均获得术后随访.随访时间为6.0～ 52.0个月,中位随访时间为42.6个月.59例恶性肝肿瘤患者术后1、3年总体生存率为98.3％、84.7％.结论 在有经验的中心开展腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术安全可行,疗效确切.腹腔镜下可操作手术空间的建立、精准肿瘤定位及肝切除平面确定、采用合适肝脏离断器械及肝门血流阻断技术是手术成功的关键.
-
高分辨率MRI检查诊断直肠癌淋巴结转移及分期的准确性
目的 探讨高分辨率MRI检查诊断直肠癌淋巴结转移及分期的准确性.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2014年4月至2016年4月北京大学人民医院收治的65例直肠癌患者的临床病理资料.肿瘤术后病理学检查:65例患者中,淋巴结转移阳性患者24例,阴性41例;N0期41例,N1期14例,N2期10例.采用3.0T MRI及体部相控阵表面线圈采集图像.直肠癌淋巴结转移诊断标准:标准1:淋巴结边界不规则,不考虑其信号特征;标准2:淋巴结信号不均匀,不考虑边界特征;标准3:淋巴结边界不规则和(或)信号不均匀.直肠癌淋巴结分期(N分期)标准参照美国癌症联合会(AJCC)第七版分期.按照直肠淋巴引流途径将淋巴结位置分布分为:D1:直肠系膜筋膜内;D1a:肿瘤水平以上;D1b:肿瘤水平;D1c::肿瘤水平以下.D2:直肠上动脉及肠系膜下动脉根部周围.D3:盆腔侧方.观察指标:(1)高分辨率MRI检查依据3种标准诊断直肠癌淋巴结转移的效能及比较(以术后病理学检查结果为金标准).(2)高分辨率MRI检查依据3种标准进行直肠癌N分期的效能及比较(以术后病理学检查结果为金标准).(3)高分辨率MRI检查依据直肠癌淋巴结大短径诊断转移的效能:①直肠癌转移阳性与阴性淋巴结大短径分布范围;②以不同大短径为阈值诊断转移的灵敏度、特异度、准确率、一致性(以术后病理学检查结果为金标准);③以诊断准确率高的淋巴结大短径为阈值诊断转移的准确率与依据3种标准诊断转移准确率的比较;④以诊断准确率高的淋巴结大短径为阈值联合(1)中效能高的标准诊断转移的灵敏度、特异度、准确率、一致性(以术后病理学检查结果为金标准)及与以诊断准确率高的淋巴结大短径为阈值诊断转移的准确率比较.(4)高分辨率MRI检查依据3种标准诊断直肠癌淋巴结转移位置分布情况.(5)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2016年10月.灵敏度、特异度和准确率计算及率的比较采用x2检验,采用K检验一致性.κ≤0.40为一致性较低,0.40＜κ≤0.60为中度一致,0.60＜κ≤0.80为一致性较高,κ＞0.80为一致性很高.结果 (1)高分辨率MRI检查依据3种标准诊断直肠癌淋巴结转移的效能及比较:采用高分辨率MRI检查依据标准1、2、3诊断直肠癌淋巴结转移的准确率分别为93.8％、87.7％、90.8％,与术后病理学检查结果的一致性分别为很高、较高、很高(K=0.87,0.74,0.81,P＜0.05);3者间诊断准确率比较,差异无统计学意义(x2=1.495,P＞0.05).(2)高分辨率MRI检查依据3种标准进行直肠癌N分期的效能及比较:采用高分辨率MRI检查依据标准1、2、3进行直肠癌N分期的准确率分别为87.7％、83.1％、84.6％,与术后病理学检查结果的一致性均较高(K=0.77,0.68,0.72,P＜0.05);3者间N分期准确率比较,差异无统计学意义(x2=0.567,P＞0.05).(3)高分辨率MRI检查依据直肠癌淋巴结大短径诊断转移的效能:①直肠癌转移阳性与阴性淋巴结大短径分布范围:直肠癌转移阳性淋巴结大短径范围为3～18 mm,转移阴性淋巴结大短径范围为1～9 mm;大短径＜3 mm淋巴结均为转移阴性,≥10 mm淋巴结均为转移阳性.②以不同大短径为阈值诊断淋巴结转移的效能:以淋巴结大短径＞7 mm为直肠癌淋巴结转移阳性诊断标准时,诊断准确率高,为70.8％,与术后病理学检查结果的一致性较低(κ=0.29,P＜0.05).③以淋巴结大短径＞7 mm为阈值诊断转移的准确率与依据3种标准诊断转移准确率的比较:4者比较,差异有统计学意义(x2=15.637,P＜0.05);依据标准1、2、3诊断直肠癌淋巴结转移准确率均高于以淋巴结大短径＞7 mm为阈值诊断准确率(x2=10.354,5.656,6.923,P＜0.05).④以淋巴结大短径＞7 mm为阈值联合标准3诊断直肠癌淋巴结转移的准确率及与以淋巴结大短径＞7 mm为阈值诊断转移的准确率比较:因3种标准诊断直肠癌淋巴结转移的准确率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),故选择标准3.以淋巴结大短径＞7 mm为阈值联合标准3诊断直肠癌淋巴结转移准确率为78.5％,与术后病理学检查结果的一致性较低(κ=0.36,P＜0.05);与以淋巴结大短径＞7 mm为阈值诊断准确率比较,差异无统计学意义(x2=0.154,P＞0.05).(4)高分辨率MRI检查依据3种标准诊断直肠癌淋巴结转移位置分布情况:高分辨率MRI检查直肠癌转移阳性淋巴结大部分位于D1(占76.1％～83.1％),且与肿瘤位于同一水平(D1b占77.8％～81.4％).(5)随访情况:65例患者中,54例获得术后随访.随访时间为6～25个月,中位随访时间为14个月.随访期间,7例患者发生远处转移,47例患者无瘤生存.结论 直肠癌患者术前行高分辨率MRI检查诊断淋巴结转移和N分期准确率较高.采用淋巴结形态学特征与大小结合为诊断标准,不能提高淋巴结转移诊断准确率.直肠癌转移阳性淋巴结大部分位于D1,且与肿瘤位于同一水平(D1b).
-
3D腹腔镜结直肠癌根治术的应用现状与展望
随着腹腔镜技术的发展及推广,结直肠癌根治术已实现微创化.术者在熟练应用新技术的同时,对手术图像的要求也不断提高.3D腹腔镜应运而生,提供了更立体的视野,使血管、神经、淋巴结及外科层面解剖更为真实,有助于术中辨认和操作,从而降低手术难度,缩短学习曲线.但3D腹腔镜手术也并非尽善尽美.笔者相信随着新技术的完善,3D腹腔镜在结直肠微创外科手术中的应用将更加广泛.
-
成为卓越外科学家的七大要素
笔者着重讨论成为一名优秀外科学家需具备的七大要素.此“要素”更多指特质,而非品德.这些特质能帮助研究型外科医师在学术之路上做出正确抉择.本文讨论的是形而上学的抽象概念,若外科医师应用于实践,则需随机应变、灵活运用.1夯实解剖学基础想在外科学领域崭露头角、获得成功,深刻理解解剖学知识十分重要.外科学与胚胎学、大体解剖学、显微解剖学关系密切.其中胚胎学发挥重要作用,因其能帮助外科医师理解器官对称性及其胚胎来源.但令人痛心的是,纵使如此,这些与外科学密切相关的课程在临床医学生课程中所占比重仍在逐年下降,授课老师也极少由外科医师担任,课本上的模拟情景也与临床真实案例大相径庭[1-3].如此一来,改变传统模式,调整课程框架,贴近临床成为目前改革的首要目标.
关键词： -
达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术的临床疗效
目的 探讨达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2017年6月第三军医大学西南医院收治的国内首例行达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术患者的临床资料.患者行达芬奇机器人手术系统单孔根治性远端胃大部切除+D2淋巴结清扫+BillrothⅡ式吻合术.观察指标:(1)术中及术后情况.(2)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年7月.结果 (1)术中及术后情况:患者成功行达芬奇机器人手术系统单孔根治性远端胃大部切除术.手术时间为303 min,术中出血量为100 mL,无术中并发症发生.肿瘤近切缘距离为5 cm,远切缘距离为6 cm.淋巴结清扫数目为51枚.腹部切口长度为3 cm.术后胃管拔除时间为17 h,并进少量流质食物,术后首次下床活动时间为24 h,术后胃肠功能恢复时间为36 h,术后腹腔引流管拔除时间为36 h,术后疼痛评分为3分.无术后并发症发生.术后病理学检查:肿瘤侵及深肌层,第3组两枚淋巴结阳性,远、近切缘均为阴性,病理学分期为pT2N1M0期(Ⅱa期).患者术后住院时间为6d.(2)随访及生存情况:患者术后随访1个月,生存良好.结论 达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术安全可行,近期疗效较好.
-
达芬奇机器人手术系统单孔直肠癌根治术的临床疗效
目的 探讨达芬奇机器人手术系统单孔直肠癌根治术的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2017年6月第三军医大学西南医院收治的国内首例行达芬奇机器人手术系统单孔直肠癌根治术患者的临床资料.术中采用腹腔镜辅助完成消化道重建.观察指标:(1)术中及术后情况.(2)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时问截至2017年7月.结果 (1)术中及术后情况:患者成功行达芬奇机器人手术系统单孔直肠癌根治术.手术时间为145 min,术中出血量为20 mL,未输血.术后第1天使用1次非甾体类镇痛药,术后首次下床活动时间为24 h,术后肛门首次排气时间为48 h,术后进流质食物时间为72 h,术后拔除盆腔引流管时间为4d.无术后并发症发生.术后病理学检查:直肠中分化腺癌侵及浆膜层,环周切缘和直肠远切缘均为阴性,肠系膜淋巴结转移(肠系膜淋巴结送检16枚,其中1枚阳性);病理学分期为T4aN1 M0期(Ⅲb期).患者术后6d出院.(2)随访及生存情况:患者术后随访1个月,生存良好.结论 达芬奇机器人手术系统单孔直肠癌根治术安全可行,近期疗效较好.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
