中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响分析
目的 探讨淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2005年1月至2013年3月天津医科大学肿瘤医院收治的628例行根治术治疗的食管鳞癌患者的临床病理资料.患者均行经右胸食管癌根治术.观察指标:(1)手术和术后病理学检查情况.(2)随访和生存情况.(3)淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响.(4)影响食管鳞癌患者预后的因素分析.(5)亚组分析.术后通过门诊、电话和信件方式进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2018年2月.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用受试者工作特征(ROC)曲线确定淋巴结清扫数目评估患者预后的佳截点值.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,生存分析和单因素分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX比例风险模型.结果 (1)手术和术后病理学检查情况:628例患者中,472例行Ivor-Lewis手术,156例行McKeown手术;肿瘤直径≤3.5 crn 284例,肿瘤直径＞3.5 cm 344例.628例患者共清扫11 139枚淋巴结,平均淋巴结清扫数目为18枚/例(2～78)枚/例,中位淋巴结清扫数目为16枚/例.628例患者中,肿瘤分化程度高分化、中分化、低分化分别为48、469、111例,肿瘤浸润深度T0～1、T2、T3、T4a期分别为30、119、260、219例,淋巴结转移程度N0、N1、N2、N3期分别为349、173、69、37例,淋巴结转移率分期rN0、rN1、rN2、rN3期分别为349、184、54、41例.(2)随访和生存情况:628例患者均获得术后随访,随访时间为3～ 144个月,中位随访时间为36个月.628例患者术后1、3、5年生存率分别为82.4％、53.7％、41.3％.(3)淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响:ROC曲线结果显示淋巴结清扫数目评估患者预后的佳截点值为16枚.628例患者以淋巴结清扫数目16枚为截点,淋巴结清扫数目＜16枚和≥16枚患者术后5年生存率分别为36.7％和45.1％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=9.527,P＜0.05).进一步将淋巴结清扫数目≥16枚患者根据其淋巴结清扫数目中位值23枚分为淋巴结清扫数目为16～23枚和＞23枚患者,其结果显示:淋巴结清扫数目＜16枚、16～23枚和＞23枚患者的术后5年生存率分别为36.7％、41.2％和50.3％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=10.588,P＜0.05).其中淋巴结清扫数目＜16枚与16 ～ 23枚患者比较,差异有统计学意义(x2=4.419,P＜0.05);淋巴结清扫数目16～23枚与＞23枚患者比较,差异无统计学意义(x2=1.413,P＞0.05).淋巴结清扫数目≤23枚与＞23枚患者术后5年生存率分别为38.6％和50.3％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=5.885,P＜0.05).(4)影响食管鳞癌患者预后的因素分析.单因素分析结果显示:患者年龄、吸烟史、体质量指数、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、肿瘤浸润深度、淋巴结转移程度、淋巴结转移率分期是影响食管鳞癌患者预后的相关因素(x2=5.454,4.875,7.669,10.691,10.588,30.612,59.780,76.565,P＜0.05).多因素分析结果显示:年龄、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、肿瘤浸润深度、淋巴结转移率分期是影响食管鳞癌患者预后的独立因素(风险比=1.268,1.300,0.762,1.354,1.357,95％可信区间:1.034～1.556,1.038～1.629,0.662～0.878,1.183～1.549,1.089～1.692,P＜0.05).(5)亚组分析:在279例伴有淋巴结转移患者中,淋巴结清扫数目＜16枚、16～23枚、＞23枚患者术后5年生存率分别为23.7％、19.4％、39.5％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=8.397,P＜0.05).其中淋巴结清扫数目＜16枚与16～23枚患者比较,差异无统计学意义(x2=0.389,P＞0.05);淋巴结清扫数目为16～23枚与＞23枚患者比较,差异有统计学意义(x2=5.425,P＜0.05).淋巴结清扫数目≤23枚与＞23枚患者术后5年生存率分别为21.9％和39.5％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=7.942,P＜0.05).在349例无淋巴结转移患者中,淋巴结清扫数目＜16枚、16～23枚、＞23枚患者术后5年生存率分别为45.6％ 、60.3％、59.2％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=9.755,P＜0.05).其中淋巴结清扫数目＜16枚与16～ 23枚患者比较,差异有统计学意义(x2=8.208,P＜0.05);淋巴结清扫数目16～ 23枚与＞23枚患者比较,差异无统计学意义(x2=0.284,P＞0.05).淋巴结清扫数目≤23枚与＞23枚患者术后5年生存率分别为51.1％和59.2％,两者生存情况比较,差异无统计学意义(x2=1.147,P＞0.05).结论 淋巴结清扫数目是影响食管鳞癌患者预后的独立因素,推荐至少清扫16～23枚淋巴结.对于伴有淋巴结转移患者,应清扫＞23枚淋巴结;对于无淋巴结转移患者,超过23枚的广泛淋巴结清扫不能显著改善患者预后.
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腔镜食管癌根治术与开放三切口食管癌根治术的疗效分析
目的 探讨腔镜食管癌根治术与开放三切口食管癌根治术的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2012年1月至2016年9月天津医科大学肿瘤医院收治的454例食管癌患者临床病理资料.454例患者中,229例行胸腔镜或胸腹联合腔镜食管癌根治术(行单纯胸腔镜食管癌根治术194例、胸腹联合腔镜食管癌根治术35例),设为腔镜组;225例行开放左颈、右胸、腹上区三切口食管癌根治术,设为开放组.观察指标:(1)术中情况.(2)术后恢复情况.(3)分层分析.(4)随访和生存情况.采用门诊或电话方式进行随访,随访患者术后生存情况.随访时间截至2017年10月.正态分布的计量资料以-x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料采用百分比表示,组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法.采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)术中情况:腔镜组患者手术时间、TNM分期0～Ⅱ期患者上纵隔淋巴结、右喉返神经旁淋巴结清扫数目,TNM分期Ⅲ期患者颈部淋巴结清扫数目分别为(307±70)min、4枚(0～18枚)、2枚(0～ 10枚)、0(0～24枚),开放组分别为(267±49) min、3枚(0～15枚)、1枚(0～7枚)、0(0～ 46枚),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=7.071,Z=-2.207,-2.717,-1.969,P＜0.05).(2)术后恢复情况:腔镜组和开放组患者胸腔引流管拔除时间、胸腔引流量分别为5 d(2～88 d)和8 d(1～72 d)、280 mL(0～7 792 mL)和1 650 mL(225～7 970 mL),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-9.618,-15.443,P＜0.05).腔镜组患者术后总并发症、心律失常、喉返神经麻痹例数分别为72、20、35例,开放组分别为100、36、56例,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=8.155,5.542,6.533,P＜0.05).同一患者可合并多种并发症.2例患者术后30 d内死亡,其中呼吸衰竭1例、肺栓塞1例.其余术后并发症经对症、支持治疗后好转.(3)分层分析:229例腔镜组患者中,93例在医师学习曲线内施行手术,其手术时间,术中出血量,上纵隔淋巴结、右喉返神经旁淋巴结、左喉返神经旁淋巴结、中纵隔淋巴结、下纵隔淋巴结清扫数目,肺炎、喉返神经麻痹、乳糜胸、吻合口狭窄、吻合口瘘、呼吸衰竭、肺栓塞分别为(306±68) min,(217±178) mL,3枚(0～ 20枚)、2枚(0～8枚)、0(0～ 10枚)、6枚(0～17枚)、1枚(0～6枚),5、16、1、5、3、2、2例;136例在医师度过学习曲线后施行手术,其上述指标分别为(308±72)min,(200±112) mL,4枚(0～ 37枚)、2枚(0～ 10枚)、0(0～8枚)、7枚(0～ 20枚)、1枚(0～10枚),4、19、3、3、4、4、0例;两者上述指标中上纵隔淋巴结清扫数目比较,差异有统计学意义(Z=-2.472,P＜0.05);其余指标比较,差异均无统计学意义(t=-0.160,0.917,Z=-0.113,-1.698,-0.950,-0.510,x2=0.342,0.446,P＞0.05).(4)随访和生存情况:454例患者中,415例获得术后随访,随访时间为1～62个月,中位随访时间为28个月.415例获得患者中,162例距手术时间≥3年(腔镜组77例、开放组85例),腔镜组和开放组患者术后3年累积生存率分别为68.1％和53.8％,两组比较,差异无统计学意义(x2=3.293,P＞0.05).进一步亚组分析:腔镜组和开放组TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者术后3年累积生存率分别为82.1％和62.6％,Ⅲ期患者分别为53.7％和48.6％,两者比较,差异均无统计学意义(x2=2.664,0.382,P＞0.05).结论 腔镜食管癌根治术具有手术创伤小、术后并发症少的特点,其肿瘤学切除效果与传统开放手术相当.
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Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌近端胃切除术间置空肠单通道和双通道消化道重建的前瞻性随机对照研究
目的 探讨Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌(AEG)近端胃切除术间置空肠单通道和双通道消化道重建的临床疗效.方法 采用前瞻性研究方法.选取2013年8月至2016年11月山西省肿瘤医院收治的108例Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者的临床病理资料.采用随机数字表法将患者随机分为2组,患者均行近端胃切除术,术中消化道重建采用间置空肠单通道法设为单通道组;术中消化道重建采用间置空肠双通道法设为双通道组.单通道组患者消化道重建方法:远端空肠与食管行端侧吻合,残胃后壁与空肠侧侧吻合后,在吻合口以下3 cm处结扎空肠形成单通道,近端空肠与距单通道结扎线20 cm处空肠行侧侧吻合.双通道组患者:消化道重建同单通道组患者,但术中不结扎空肠.术后病理学检查结果显示为淋巴结阳性或肿瘤浸透胃壁全层的患者行化疗.观察指标:(1)术中及术后情况.(2)随访情况.由课题组随访人员及我院第三方随访室,采用电话方式进行随访,了解患者并发症、术后胃肠消化功能及体质量情况.随访时间截至2017年11月.正态分布的计量资料以-x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验.重复测量的数据采用重复测量方差分析.计数资料比较采用x2检验.等级资料采用Kruskal Wallis H检验.结果 筛选出符合研究条件的患者108例,单通道组55例,双通道组53例.(1)术中及术后情况:单通道组患者总手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后并发症(胃食管反流和肠梗阻)、Visick分级＞Ⅱ级、术后住院时间分别为(145±26) min,(30±6) min,(181±37)mL,(53±16)h,1、1例,1例,(10.0±2.4)d;双通道组分别为(139±29) min,(26±3)min,(176±31)mL,(50±17)h,3、0例,3例,(9.4±1.4)d;两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=0.725,0.219,0.162,-0.576,x2 =2.960,5.830,t =-0.993,P＞0.05).4例胃食管反流患者均给予吗丁啉、奥美拉唑治疗2周,增加固体食物的比例等对症支持治疗后症状均消失.单通道组1例患者术后因内疝发生肠梗阻,经二次手术治疗后痊愈.两组患者术后均未发生吻合口漏、出血、感染、倾倒综合征、胆结石并发症.108例患者中,术后71例(胃周淋巴结转移67例、肿瘤侵犯胃壁全层4例)施行6个周期SOX方案化疗.(2)随访情况:108例患者均获得术后随访,随访时间为12.0～48.0个月,中位随访时间为28.6个月.随访期间双通道组患者肠鸣音8次/分(5～12)次/分,单通道组3次/分(2～5)次/分,两组比较差异有统计学意义(Z=-0.692,P＜0.05).单通道组患者单次进食量由术前的(1 117± 129) mL变化为术后12个月的(817±127) mL,血清胃泌素水平由术前的(12±5) pmol/L变化为术后12个月的(41±13)pmoL/L,血清胃蛋白酶Ⅰ型与Ⅱ型比值由术前的11.3±2.8变化为术后12个月的5.1±2.2,体质量由术前的(65±7)kg变化为术后12个月的(63±5)kg;双通道组患者单次进食量由术前的(1 095±118) mL变化为术后12个月的(783±80) mL,血清胃泌素水平由术前的(10±4) pmol/L变化为术后12个月的(40±10) pmol/L,血清胃蛋白酶Ⅰ型与Ⅱ型比值由术前的12.4±2.9变化为术后12个月的4.2±1.3,体质量由术前的(63±6)kg变化为术后12个月的(58±6) kg.两组患者单次进食量、血清胃泌素水平、血清胃蛋白酶Ⅰ型与Ⅱ型比值术前术后变化趋势比较,差异均无统计学意义(F=0.468,0.108,0.161,P＞0.05);两组患者体质量变化趋势比较,差异有统计学意义(F=24.930,P＜0.05).结论 Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者行近端胃切除术中采用间置空肠双通道和单通道法行消化道重建,两种手术方式的安全性相当,均不影响残胃分泌功能,但双通道组患者术后肠鸣音频繁、体质量下降明显.
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Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌经腹入路腹腔镜辅助和开腹根治术疗效及预后因素分析
目的 探讨Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌(AEG)经腹入路腹腔镜辅助和开腹根治术疗效及预后影响因素.方法 采用回顾性队列研究和病例对照研究方法.收集2014年1月至2017年1月厦门大学附属第一医院收治的84例Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者的临床病理资料.84例患者中,42例行腹腔镜辅助经腹入路AEG根治术,设为LARG组;42例行开腹经腹入路AEG根治术,设为ORG组.观察指标:(1)两组患者术中和术后恢复情况比较.(2)随访和生存情况比较.(3)行经腹人路根治术Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者预后因素分析.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况和肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2018年1月.正态分布的计量资料以-x±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.等级资料组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验.采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析和单因素分析.多因素分析采用COX比例风险模型.结果 (1)两组患者术中和术后恢复情况比较:LARG组和ORG组Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者均顺利完成经腹人路AEG根治术,无中转开胸患者.LARG组患者均采用圆形吻合器行食管空肠吻合术;ORG组行食管空肠吻合术采用圆形吻合器和直线切割闭合器患者分别为38例和4例.LARG组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后镇痛时间分别为(261 ±50) min、(119±111)mL、(7.8±1.6)cm、(2.1±1.3)d,ORG组患者上述指标分别为(216±52) min、(230±178) mL、(17.3±1.8)cm、(3.4±1.2)d;LARG组患者术后Ⅰ～Ⅱ级并发症(吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、切口感染、肺部感染、腹腔感染、反流性食管炎)发生例数和术后住院时间分别为l、1、0、0、1、0、0例和(12.8±1.9)d,ORG组患者上述指标分别为2、0、2、2、2、1、2例和(18.4±15.3)d.两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.357,2.960,2.195,2.013,x2=5.486,t=2.125,P＜0.05).所有并发症患者经对症处理后好转.(2)随访和生存情况比较:84例患者中,81例获得术后随访(其中LARG组41例、ORG组40例),随访时间为6～48个月,中位随访时间为29个月.LARG组41例患者术后2年总体生存率、术后2年无瘤生存率分别为85.1％、82.1％,ORG组40例患者上述指标分别为83.1％、79.3％,两组患者生存情况比较,差异无统计学意义(x2=0.013,0.049,P＞0.05).(3)行经腹入路根治术Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者预后因素分析.单因素分析结果显示:肿瘤长径、肿瘤TNM分期、肿瘤T分期、肿瘤N分期、术后辅助化疗是影响行经腹入路根治术Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者预后的相关因素(x2=8.349,14.376,9.732,17.250,8.012,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤TNM分期、术后辅助化疗是影响行经腹入路根治术Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者预后的独立因素(相对危险度=4.305,0.031,95％可信区间:1.858～9.977,0.004～0.246,P＜0.05).结论 腹腔镜辅助经腹入路AEG根治术安全可行,具有显著微创优势,远期疗效与开腹手术相当.肿瘤TNM分期、术后辅助化疗是影响行经腹入路根治术Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者预后的独立因素.
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对“冰冻尸体标本手术操作的经肛全直肠系膜切除术结构化培训效果分析”的点评
在2018年7月13-15日召开的中华医学会外科学分会第十三届全国结直肠外科学术会议上,发布了大会官方学术壁报——《中国“经肛全直肠系膜切除术(TaTME)病例登记协作研究网络系统”2018年报》,截至2018年7月1日,全国29家医学中心共纳入601例TaTME,统计结果显示:TaTME质量仍有待提高.目前该数据库的2018年报结果反映了以下问题与启示:(1) TaTME质量控制、围术期管理及病例资料数据管理仍需进一步规范化.(2)开展TaTME前建议接受严格的TaTME结构化培训.
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梭形管状胃在胸腹腔镜联合食管癌根治术消化道重建中的应用价值
目的 探讨梭形管状胃在胸腹腔镜联合食管癌根治术消化道重建中的应用价值.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2016年11月至2017年5月郑州大学第一附属医院收治的96例胸段食管癌患者的临床病理资料.96例患者均行胸腹腔镜联合食管癌根治术,其中45例术中采用细管状胃重建消化道,设为细管状胃组;51例采用梭形管状胃重建消化道,设为梭形管状胃组.观察指标:(1)术中及术后情况.(2)术后并发症情况.(3)胃各部位血流检测情况.(4)随访和生存情况.采用电话或门诊方式进行随访.了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年11月.正态分布的计量资料采用-x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料采用M(范围)表示,组间比较采用秩和检验.等级资料采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验,两分类变量采用x2检验.配对实验数据采用Friedman检验和Wilcoxon秩和检验.结果 (1)术中及术后情况:96例患者均成功施行胸腹腔镜联合食管癌根治术.细管状胃组患者消化道重建使用闭合器数量、术后纵隔管拔除时间、术后CT检查胸胃前后径、术后CT检查胸胃大处层面数与隆突层面数比值、术后住院时间分别为4个(3～5个)、14 d(11～45 d)、28.35 mm(9.96～75.70 mm)、0.56(0.33～2.13)、16 d(12～62 d),梭形管状胃组患者上述指标分别为4个(2～4个)、12 d(10～16 d)、45.80 mm(17.36～89.77 mm)、1.10(0.47～2.15)、14 d(12～61 d),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=4.525,4.240,-3.796,-4.604,2.154,P＜0.05).(2)术后并发症情况:细管状胃组患者术后瘘(颈部吻合口瘘、胸胃瘘),肺部并发症Clavien-Dindo分级(Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级)分别为4、5例(1例同时合并颈部吻合口瘘和胸胃瘘),32、13例,梭形管状胃组患者上述指标分别为0、0,47、4例,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(x2 =9.937,7.266,P＜0.05).发生并发症患者均经对症治疗后好转.(3)胃各部位血流检测情况:7例患者非接触式激光多普勒线扫描成像仪检测自身对照状态胃窦、胃体、胃底血流灌注量分别为314 PU(294～320 PU)、252 PU(242～ 259 PU)、206 PU(194～223 PU),梭形管状胃模型分别为295 PU(277～314 PU)、255 PU(244～267 PU)、219 PU(199～233 PU),细管状胃模型分别为277 PU(263～300 PU)、216 PU(201～235 PU)、199 PU(176～207 PU),3者上述指标分别比较,差异均有统计学意义(x2=10.286,14.000,10.286,P＜0.05).其中自身对照状态分别与梭形管状胃模型比较,差异均有统计学意义(Z=-2.028,-2.384,-2.197,P＜0.05);自身对照状态分别与细管状胃模型比较,差异均有统计学意义(Z=-2.371,-2.371,-2.201,P＜0.05);梭形管状胃模型分别与细管状胃模型比较,差异均有统计学意义(Z=-2.201,-2.366,-2.366,P＜0.05).(4)随访情况:96例患者中,90例获得术后随访.随访时间为6～ 12个月,中位随访时间为8个月.随访期间,细管状胃组1例患者因肿瘤复发死亡,梭形管状胃组患者无肿瘤复发及死亡,两组比较,差异无统计学意义(x2=1.264,P＞0.05).结论 在胸腹腔镜联合食管癌根治术中,梭形管状胃与细管状胃重建消化道比较,可减少术后瘘、肺部并发症的发生率,缩短住院时间;梭形管状胃的血流灌注优于细管状胃.
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内镜和腹腔镜及开腹手术治疗胃间质瘤的临床疗效
目的 探讨内镜、腹腔镜及开腹手术治疗胃间质瘤的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2007年1月至2017年6月陆军军医大学第一附属医院收治的254例胃间质瘤患者的临床病理资料.根据患者具体情况行内镜黏膜下切除术(ESD)、腹腔镜或开腹胃间质瘤楔形切除术.观察指标:(1)手术及术后恢复情况.(2)术后病理学检查情况.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后辅助治疗情况和生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料采用-x±s表示,偏态分布的计量资料采用平均数(范围)表示.结果 (1)手术及术后恢复情况:254例患者中,112例行ESD,其中111例顺利完成手术,1例因术中出血量大,操作视野模糊,中转行开腹手术治疗;93例成功行腹腔镜胃间质瘤楔形切除术;49例成功行开腹胃间质瘤楔形切除术.行ESD患者手术时间、术中出血量、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间、住院费用分别为(75±21) min、(6.9±0.5)mL、(2.8±0.9)d、(5.5±0.2)d、(22 167±1 364)元,患者均未出现术后穿孔,2例患者术后可触及皮下气肿,未予特殊处理,2d后自行消散;行腹腔镜手术患者上述指标分别为(137±65) min、(48.1±2.6)mL、(3.9±1.4)d、(8.3±2.2)d、(32 937±1 823)元,术后均未出现并发症;行开腹手术患者上述指标分别为(168±60) min、(157.2±10.3)mL、(5.8±1.7)d、(11.3±3.5)d、(38 462±1 961)元,术后均未出现并发症.(2)术后病理学检查情况:254例患者中,行ESD、腹腔镜和开腹手术患者的肿瘤直径分别为(2.6±1.6)cm、(6.1±2.2)em、(6.4±2.3)cm.行ESD患者中,CD117阳性106例,功能未知蛋白(DOG1)阳性105例,CD34阳性86例,平滑肌肌动蛋白(SMA)阳性17例;行腹腔镜手术患者中,CD117阳性89例,DOG1阳性87例,CD34阳性59例,SMA阳性11例;行开腹手术患者中,CD117阳性46例,DOG1阳性47例,CD34阳性30例,SMA阳性8例.行ESD患者胃间质瘤极低危险度、低危险度、中等危险度和高危险度分别为67、42、3、0例,行腹腔镜手术患者分别为16、36、23、18例,行开腹手术患者分别为7、20、14、8例.(3)随访和生存情况:254例患者中,210例获得术后随访,其中行ESD 86例、腹腔镜手术82例、开腹手术42例,随访时间为6.0～120.0个月,平均随访时间为36.0个月.随访期间,行ESD患者中,3例中等危险度患者予以伊马替尼分别治疗7.0个月(目前仍在服药)、1.5年、2.0年,术后每6个月复查胃镜,均未发现肿瘤复发;81例极低危险度及低危险度患者术后每6个月复查胃镜,未予靶向治疗,均未发现肿瘤复发;2例死于非间质瘤疾病.行腹腔镜手术患者平均术后生存时间为56.3个月,术后1、3、5年生存率分别为98.8％ (81/82)、91.5％(75/82)和74.4％ (61/82);行开腹手术患者平均术后生存时间为52.4个月,术后1、3、5年生存率分别为97.6％(41/42)、85.7％ (36/42)和81.0％ (34/42).结论 根据患者具体情况行内镜、腹腔镜及开腹手术治疗胃间质瘤均安全可行.适当选择肿瘤直径较小患者行ESD安全有效,住院费用较少,长期预后较好.
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微创McKeown食管鳞癌根治术学习曲线特点及喉返神经旁淋巴结清扫对疗效的影响
目的 探讨微创McKeown食管鳞癌根治术学习曲线特点及喉返神经旁淋巴结清扫对疗效的影响.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2011年1月至2015年12月新疆医科大学附属肿瘤医院收治的163例行微创McKeown食管鳞癌根治术患者的临床病理资料.163例患者中,根据不同学习曲线阶段(早期、中期和后期)喉返神经旁淋巴结清扫情况,早期49例患者未行喉返神经旁淋巴结清扫,设为A组;中期65例患者行右侧喉返神经旁淋巴结清扫,设为B组;后期49例患者行双侧喉返神经旁淋巴结清扫,设为C组.观察指标:(1)3组患者术中和术后恢复情况比较.(2)3组患者随访和生存情况比较.(3)手术时间、术中出血量与微创McKeown食管鳞癌根治术学习曲线例数相关性分析.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年4月.正态分布的计量资料以x±s表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用独立样本t检验.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验.采用Kaplan-Meier法计算患者生存时间,Log-rank检验进行生存分析.相关性分析采用Spearman秩相关检验.结果 (1)3组患者术中和术后恢复情况比较:3组患者均顺利完成微创McKeown食管鳞癌根治术,无中转开放手术患者.A、B、C组食管鳞癌患者手术时间分别为(395±94) min、(329±67) min、(301±51) min,淋巴结清扫总数分别为(14.7±6.9)枚、(20.4±9.1)枚、(25.8±11.0)枚,胸部淋巴结清扫数目分别为(9.6±5.4)枚、(11.4±7.3)枚、(14.8±10.1)枚,术中出血量分别为(175± 100) mL、(117±49)mL、(115±50) mL,3组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(F=21.962,1.992,5.775,12.744,P＜0.05).其中A组患者上述指标与B组比较,差异均有统计学意义(t=3.135,3.741,4.324,4.375,P＜0.05);A组患者上述指标与C组比较,差异均有统计学意义(t=5.120,3.415,5.712,6.130,P＜0.05);B组患者上述指标与C组比较,手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(t=2.325,2.459,P＞0.05),淋巴结清扫总数、胸部淋巴结清扫数目差异均有统计学意义(t=2.751,3.245,P＜0.05).A、B、C组食管鳞癌患者术后喉返神经损伤(均为单侧)发生例数分别为7、17、11例,吻合口瘘发生例数分别为8、19、15例,肺炎发生例数分别为7、10、10例,3组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.968,3.292,0.773,P＞0.05).A、B、C组食管鳞癌患者右侧喉返神经旁淋巴结清扫数目分别为0、(1.9±1.8)枚、(2.6±2.1)枚,左侧喉返神经旁淋巴结清扫数目分别为0、0、(1.1±0.8)枚.对单侧喉返神经损伤患者予营养神经对症支持治疗,35例患者中18例为永久性声音嘶哑,17例恢复良好.吻合口瘘患者予充分引流,肺炎患者予抗生素对症处理,均好转.(2)3组患者随访和生存情况比较:163例患者中,149例获得术后随访,其中A、B、C组分别为43、61、45例.随访时间为17～65个月,中位随访时间为32个月.A、B、C组获得随访患者生存时间分别为(31.3±2.6)个月、(32.2±1.6)个月、(25.5±2.5)个月,3组患者生存情况比较,差异无统计学意义(x2 =4.412,P＞0.05).(3)手术时间、术中出血量与微创McKeown食管鳞癌根治术学习曲线例数相关性分析.相关性分析结果显示:手术时间、术中出血量与163例行微创McKeown食管鳞癌根治术患者学习曲线例数呈负相关(r=-0.632,-0.451,P＜0.05),随手术例数增多,手术时间、术中出血量均逐渐下降.结论 微创McKeown食管鳞癌根治术随术者学习曲线进展,手术时间、术中出血量逐渐下降;喉返神经旁淋巴结清扫并不增加喉返神经损伤发生率,且使淋巴结清扫更彻底.
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冰冻尸体标本手术操作的经肛全直肠系膜切除术结构化培训效果分析
目的 探讨冰冻尸体标本手术操作的经肛全直肠系膜切除术(TaTME)结构化培训效果.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2018年4月12-13日由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国TaTME临床研究协作组、北京解剖学会等联合主办,首都医科大学附属北京友谊医院、北京解剖学会临床应用解剖科学技术培训中心承办的第一期TaTME结构化培训的9名学员资料.TaTME结构化培训包括理论授课、手术演示教学和冰冻尸体标本手术操作.冰冻尸体标本手术操作时9名学员分为3组:第1组学员编号A、C、E,第2组学员编号B、D、F,第3组学员编号G、H、I,每名学员进行冰冻尸体标本手术操作问卷调查.学员培训完成3个月后进行追踪问卷调查,包括参加结构化培训前、后TaTME手术量,参加结构化培训前、后TaTME熟练度,目前尚未开展TaTME的原因,TaTME学习曲线,TaTME手术相关并发症或不良事件,将来是否会继续行TaTME,TaTME结构化培训的作用,开展TaTME前是否需要接受该结构化培训.观察指标:(1)学员参与理论授课及手术演示教学情况.(2)学员冰冻尸体标本手术操作情况.(3)学员结构化培训完成3个月后追踪调查情况.学员结构化培训前后比较采用秩和检验.结果 (1)学员参与理论授课及手术演示教学情况:9名学员均接受理论知识授课及手术演示教学.理论知识授课,加深学员对TaTME理解;现场手术演示教学使学员更加直观感受TaTME技术要领及注意事项.(2)学员冰冻尸体标本手术操作情况:9名学员在指导老师的指导下,均能顺利完成冰冻尸体标本手术操作,达到训练目的.指导老师总体评价:3组学员的标本吻合口均完整;直肠系膜完整度Quirke分级为第1、2组2级,第3组3级;并发症及主要困难为错误间隙操作、烟雾控制不佳,其中第3组发生尿道损伤.(3)学员结构化培训完成3个月后追踪调查情况:9名学员结构化培训后,2名TaTME手术量＞10例、2名6～10例、2名1例、3名0例,结构化培训前2名TaTME手术量6～ 10例、2名2～5例,1名1例、4名0例,培训前后学员TaTME手术量比较,差异无统计学意义(Z=1.000,P＞0.05);其中3名学员仍未开展TaTME,原因分别为未发现合适的患者、无TaTME手术必备的硬件设施以及仍未完全掌握TaTME.9名学员结构化培训后,1名TaTME熟练度为极为熟练、3名需要1/4程指导、3名需要1/2程指导,2名需要3/4程指导,结构化培训前1名需要1/4程指导、1名需要1/2程指导,4名需要3/4程指导、3名非常不熟悉,培训前后学员TaTME熟练度比较,差异无统计学意义(Z=1.243,P＞0.05).9名学员中5名认为完成10例TaTME后才度过学习曲线.学员开展TaTME手术相关并发症或不良事件包括尿道损伤、出血、手术错误间隙及手术切除标本不完整.9名学员中8名表示将来会继续行TaTME.9名学员一致认为TaTME结构化培训非常必要以及开展TaTME前需要接受该结构化培训.结论 冰冻尸体标本手术操作的TaTME结构化培训,是对TaTME这一新手术方式培训的崭新尝试.结构化、规范化TaTME培训是临床开展TaTME前的必要条件,有利于提高TaTME的安全性和有效性.
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腹腔镜食管胃结合部腺癌手术策略
全世界食管胃结合部腺癌(AEG)的发病率呈现上升趋势.以手术为主的综合治疗目前是AEG治疗的总体策略.腹腔镜手术作为微创治疗手段之一已逐步应用于AEG的治疗.由于AEG的解剖学和病理学等方面的特殊性,腹腔镜AEG根治术仍然有诸多难点和争议之处.目前对全腹腔镜AEG手术的淋巴结清扫范围、胃切除范围及消化道重建方式的选择缺乏高级别研究证据,全腹腔镜AEG治疗策略尚未达成共识.笔者结合本中心近几年来开展腹腔镜AEG手术的经验、新的治疗指南和相关文献,阐述AEG腹腔镜治疗策略,供广大同道探讨.
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东西方国家对食管胃结合部腺癌外科诊断与治疗观点差异的现状和争议
近年来食管胃结合部腺癌的全世界发病率呈上升趋势,外科手术是其综合诊断与治疗的重要环节.由于肿瘤部位和生物学行为的特殊性,以及流行病学特点和诊断与治疗团队的差异,在肿瘤分型分期、淋巴结清扫、手术径路、手术方式和切除范围等诸多外科问题上东西方国家的学者存在争议和认识上的差异.新的TNM分期体系对于该部位肿瘤的归属和分期虽有了新的界定,但传统的Siewert分型仍是目前决定外科手术策略的关键所在.随着微创治疗的推广和早期病变检测的提高,采用腹腔镜和胸腔镜治疗食管胃结合部腺癌将逐渐成为未来发展方向的治疗方式,而以消化道外科、肿瘤内科、影像科和麻醉科为主的多学科团队协作模式将在诊断与治疗策略的选择中起到决定作用.
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多学科合作提高食管胃结合部肿瘤的外科疗效
食管胃结合部(EGJ)肿瘤因其特殊的发病部位,形成了涉及胸腹两个体腔的跨界疾病.其流行病学和临床特点与食管癌、胃癌均有不同.消化外科领域对EGJ肿瘤的病因、定位、分期乃至外科治疗存在较多争议.EGJ肿瘤的核心治疗方法为手术切除,但存在多种手术方式,胸外科和腹部外科就此争论不休.笔者通过复习新近文献,更新对EGJ肿瘤的认知,并总结其外科治疗的研究进展.
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嵌合抗原受体T细胞治疗实体肿瘤的进展与挑战
近年来,嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)技术的发展使肿瘤免疫治疗成为生物治疗领域热点.CAR-T可识别肿瘤细胞表面抗原、靶向裂解肿瘤细胞.以CD19为代表CAR-T在血液系统肿瘤治疗中取得成功.然而其在实体肿瘤中的应用仍面临巨大挑战.与血液系统肿瘤比较,实体肿瘤微环境更复杂,肿瘤特异性抗原筛选难度大.回输的CAR-T由血液系统浸润至肿瘤局部,需克服肿瘤基质细胞屏障.尽管部分CAR-T可浸润至肿瘤细胞内,但T细胞功能很快被抑制.笔者综合分析现有研究结果,从实体肿瘤抗原特异性、实体肿瘤抗原异质性、CAR-T靶向肿瘤部位以及肿瘤微环境对CAR-T治疗的抑制作用等方面重点探讨影响实体肿瘤CAR-T疗效的免疫抑制因素及其可能的解决方法.笔者相信,以基因工程为代表的生物技术发展必将为优化CAR-T结构和功能提供更为丰富的技术手段,实体肿瘤CAR-T治疗必将取得突破性进展.
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新辅助放化疗在局部进展期食管胃结合部腺癌的应用
1 临床资料患者男,45岁.因发现贲门部肿瘤1周入院.患者于2017年4月,健康体检发现肿瘤指标CEA为12.05 μg/L,行胃肠镜检查示胃贲门肿瘤,收入我院.入院体格检查:患者营养风险评分为1分,一般情况尚可,生命体征平稳,心肺正常,腹部平软,锁骨上淋巴结未扪及肿大.患者2017年4月18日行辅助检查:(1)胃镜检查示贲门癌(肿瘤距门齿40～50 cm);慢性浅表性胃炎(胃窦为主);幽门螺杆菌阳性.(2)病理学检查示中分化胃贲门腺癌,Lauren分型为肠型;胃窦中度慢性胃炎,中度肠化,中度萎缩,间质充血,有中性粒细胞浸润.患者4月19日行辅助检查:(1)胸腹部增强CT检查示胃责门部胃黏膜不均匀增厚(图1),厚处约18 mm,胃周见多发肿大淋巴结影,大小为19 mm×18mm,增强扫描增厚胃壁可见明显强化,考虑诊断:食管胃结合部恶性肿瘤,胃周淋巴结转移(图2).(2)上消化道造影检查示钡剂通过食管受阻,稍狭窄,贲门、胃底见充盈缺损,考虑诊断:食管下端、贲门、胃底区癌.患者明确诊断:食管胃结合部腺癌,ctT4aN+M0期.
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腔镜辅助Ivor-Lewis手术现状与思考
食管癌Ivor-Lewis手术是一种重要手术方式,被广泛接受.随着微创技术的发展和时代需求,腔镜辅助Ivor-Lewis手术被更多外科医师尝试.但此项手术技术难度较高,进展速度较慢.本文总结目前腔镜辅助Ivor-Lewis手术的应用现状,并分析其相关吻合方式的特点及存在的问题.
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中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2018版)
近年来由于内镜检查的普及和超声内镜检查(endoscopic uhrasonography,EUS)技术的发展与成熟,消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumors,SMTs)的检出率大幅提高.内镜下切除SMTs因创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点受到广泛关注与认可,因此,在提高SMTs检出率的基础上进行内镜下微创治疗,是改善SMTs患者生命质量、减轻家庭和社会负担、节约国家医疗资源的有效途径.
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管状胃间置在食管胃双源肿瘤根治术中的应用价值
目的 探讨管状胃间置替代被切除食管和胃在食管胃双源肿瘤根治术中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年1月至2016年12月济南军区总医院收治的6例食管胃双源肿瘤患者的临床病理资料.6例患者中,中段食管癌2例,下段食管癌4例;胃窦部肿瘤4例,小弯侧胃体部肿瘤3例(其中l例患者胃窦部肿瘤和小弯侧胃体部肿瘤同时存在).同期切除食管癌和胃肿瘤,采用近端胃替代被切除食管和胃,胃网膜右血管供血.管状胃近端均与食管吻合,远端吻合方式根据食管和胃切除范围分别为:(1)病例1采用管状胃十二指肠Billroth Ⅰ式吻合术.(2)病例2、3、4采用管状胃空肠Billroth Ⅱ式吻合术.(3)病例5和6采用管状胃空肠Billroth Ⅱ式吻合术+空肠空肠侧侧吻合术.观察指标:(1)术中和术后恢复情况.(2)术后病理学检查情况.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况及生命质量.随访时间截至2017年5月.正态分布的计量资料以-x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.结果 (1)术中和术后恢复情况:6例患者均顺利完成手术,手术时间为(206±50) min,术中出血量为(106±24) mL,术后胃肠功能恢复时间为(3.8±2.1)d,术后引流管拔除时间为(6.8±5.0)d.6例患者中,1例术后发生吸人性肺炎,1例发生不全性肠梗阻,均经内科治疗治愈;无吻合口并发症发生.术后住院时间为(12.5±4.2)d.(2)术后病理学检查情况:6例患者淋巴结清扫数目为(13±3)枚,病例2存在腹部淋巴结转移.肿瘤病理学类型:食管肿瘤均为鳞癌,胃肿瘤中5例为腺癌、1例为间质瘤.(3)随访和生存情况:6例患者均获得术后随访,随访时间为5～28个月,中位随访时间为14个月.随访期间,病例1反流症状较严重,其余5例患者无明显反流症状.病例2于术后11个月因肿瘤腹腔转移死亡,其余5例患者均生存.结论 管状胃间置替代被切除食管和胃行食管胃双源肿瘤根治术安全可行,操作简便,符合生理特点,为部分食管胃双源肿瘤患者提供了根治机会和选择.
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多排螺旋CT检查对食管胃结合部腺癌新辅助化疗后临床分期评估的应用价值
目的 探讨多排螺旋CT检查对食管胃结合部腺癌(AEG)新辅助化疗后临床分期评估的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2016年1月至2018年4月北京大学肿瘤医院收治的46例行新辅助化疗AEG患者的临床病理资料.患者新辅助化疗前、新辅助化疗后手术前2周行多排螺旋CT检查,并根据冠状位测量和轴位公式法判断肿瘤中心与食管胃结合部(EGJ)交界线的距离;患者新辅助化疗后行胃癌根治性切除+D2淋巴结清扫术,病理科医师复阅术后大体标本测量AEG的肿瘤中心与EGJ交界线的距离.按照美国癌症联合会(AJCC)第8版TNM分期系统确定新辅助化疗后临床T分期(ycT分期)、N分期(ycN分期)和病理学T分期(ypT分期)、N分期(ypN分期).根据美国国立综合癌症网络(NCCN)标准确定肿瘤退缩分级(TRG).观察指标:(1)AEG新辅助化疗后CT检查情况.(2)AEG新辅助化疗后临床分期情况.(3) AEG术后病理学检查情况.(4) AEG术后病理学分期情况.(5)AEG新辅助化疗后临床分期准确率.(6) AEG新辅助化疗前后CT检查图像变化与病理学反应的关系.计数资料采用绝对数或百分比表示,组间比较采用x2检验,等级资料比较采用非参数检验.结果 (1)AEG新辅助化疗后CT检查情况:46例AEG患者中,5例CT检查冠状位图像示肿瘤全貌及EGJ交界线,CT检查轴位图像示EGJ管壁增厚,病变全层不均匀强化,浆膜面不光滑;直接测量肿瘤中心与EGJ交界线距离均＜2 cm,此5例均按食管癌分期.41例患者CT冠状位图像无法在一张图像中同时显示肿瘤全貌与EGJ交界线,CT检查轴位图像示EGJ管壁增厚,病变全层不均匀强化,浆膜面不规则形态;使用公式法计算为负值者27例,按食管癌分期,计算为正值者14例,按胃癌分期.(2)AEG新辅助化疗后临床分期情况:46例AEG患者中,ycT分期:ycT1期1例,ycT2期6例,ycT3期31例,ycT4a期6例,ycT4b期2例;ycN分期:ycN0期5例,ycN1期14例,ycN2期23例,ycN3a期4例.(3)AEG术后病理学检查情况:46例AEG患者中,38例为腺癌,3例为腺癌伴印戒细胞癌,3例为腺癌伴神经内分泌癌,2例为腺癌伴鳞癌.46例AEG患者中,大体标本上可观察肿瘤中心与EGJ交界线距离,按胃癌分期14例,按食管癌分期32例.(4)AEG术后病理学分期情况:46例AEG患者中,ypT分期:ypT0期1例,ypT1期3例,ypT2期5例,ypT3期29例,ypT4a期7例,ypT4b期1例;ypN分期:ypN0期17例,ypN1期4例,ypN2期15例,ypN3a期9例,ypN3b期1例.46例AEG患者中,TRG 0级1例,TRG 1级3例,TRG 2级16例,TRG 3级26例;20例为肿瘤有退缩,26例为肿瘤无退缩.(5) AEG新辅助化疗后临床分期准确率:新辅助化疗后AEG ycT分期的准确率为78.3％(36/46),ycN分期的准确率为54.3％ (25/46).(6)AEG新辅助化疗前后CT检查结果与病理学反应的关系:46例AEG患者中,原发灶胃壁厚度缩小33例,胃壁厚度稳定13例.20例肿瘤有退缩患者中,17例原发灶胃壁厚度缩小,3例原发灶胃壁厚度稳定;26例肿瘤无退缩患者中,16例原发灶胃壁厚度缩小,10例原发灶胃壁厚度稳定.两者原发灶胃壁厚度比较,差异无统计学意义(x2=3.069,P＞0.05).46例AEG患者中,腹腔可疑淋巴结短径之和缩小31例,淋巴结短径之和稳定14例,淋巴结短径之和增大1例.20例肿瘤有退缩患者中,16例淋巴结短径之和缩小,4例淋巴结短径之和稳定;26例肿瘤无退缩患者中,15例淋巴结短径之和缩小,10例淋巴结短径之和稳定,1例淋巴结短径之和增大.两者淋巴结短径之和的变化情况比较,差异无统计学意义(Z=-1.629,P＞0.05).3例患者新辅助化疗前后原发灶胃壁与淋巴结短径之和变化情况不一致:CT检查示原发灶胃壁厚度化疗后缩小,而淋巴结短径之和无变化;病理学分期为ypN0期而临床分期为ycN1期.结论 参照AJCC第8版TNM分期系统,结合CT检查冠状位测量及轴位公式法可较客观地测量肿瘤中心与EGJ交界线的距离,从而选择食管癌或胃癌分期系统,纠正Siewert Ⅱ型AEG T3期过分期,提高总体临床分期准确率.
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单孔胸腔镜食管癌切除术的现状与进展
食管癌切除术是胸外科复杂的手术之一,传统的开胸手术创伤大,并发症多,胸腔镜手术的开展有效地降低了术后并发症发生率,缩短了住院时间.单孔胸腔镜手术的发展则进一步体现了微创食管癌切除术的潜在优势.由于食管癌手术的复杂性,单孔胸腔镜食管癌切除术的技术难度较高.2015年台湾学者首次报道了单孔胸腹腔镜食管癌切除术.该手术方式随后在国内外多家单位相继开展.单孔胸腔镜食管癌切除术的发展目前还处于起步阶段,技术尚未成熟,相关研究较少,缺乏长期、大样本的对照研究.笔者将从单孔胸腔镜食管癌切除术的发展演变、技术特点、短期结果、笔者团队临床实践、优势与挑战等方面进行深入阐述.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
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| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
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