中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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肝型脂肪酸结合蛋白在肝门部胆管癌中的表达及意义
目的 探讨肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)在肝门部胆管癌组织中的表达及其与患者临床病理因素和预后的关系.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2003年1月至2013年1月解放军海军总医院收治的132例肝门部胆管癌患者的临床病理资料.采用免疫组织化学染色检测患者肝门部胆管癌组织、癌旁组织、正常胆管组织中L-FABP的表达.观察指标:(1)免疫组织化学染色检测L-FABP表达情况.(2)肝门部胆管癌患者临床病理因素与癌组织中L-FABP表达程度的关系.(3)随访和生存情况.(4)肝门部胆管癌患者行根治术后预后因素分析.采用门诊和电话方式进行随访,记录患者术后总体生存时间.随访时间截至2017年6月.计数资料以百分比表示,采用x2检验进行比较.采用Kaplan-Meir法计算患者生存时间.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.单因素分析采用非参数检验,多因素分析采用COX风险回归模型.结果 (1)免疫组织化学染色检测L-FABP表达情况:L-FABP阳性表达主要定位于细胞质.肝门部胆管癌组织中L-FABP低、中度、高表达率分别为11.36％(15/132)、71.97％(95/132)、16.67％ (22/132),染色阳性细胞呈片状和(或)弥漫性分布;癌旁组织中L-FABP低、中度、高表达率分别为77.27％(102/132)、7.58％(10/132)、15.15％ (20/132),染色阳性细胞呈散在或片状分布,染色强度明显弱于癌组织.正常胆管组织中无L-FABP阳性表达.肝门部胆管癌组织、癌旁组织、正常胆管组织中L-FABP表达情况比较,差异有统计学意义(x2=5.423,P＜0.05).(2)肝门部胆管癌患者临床病理因素与癌组织中L-FABP表达程度的关系:45例肿瘤直径＜3 cm患者癌组织中L-FABP低、中度、高表达患者例数分别为10、30、5例,42例肿瘤直径3～5 cm患者上述指标分别为4、29、9例,45例肿瘤直径＞5 cm患者上述指标分别为1、36、8例,不同肿瘤直径的肝门部胆管癌患者癌组织中L-FABP表达程度比较,差异有统计学意义(x2=10.171,P＜0.05).(3)随访和生存情况:132例患者均获得术后随访,随访时间为5～90个月,中位随访时间为33个月.随访期间,132例患者术后总体中位生存时间为31个月.(4)肝门部胆管癌患者行根治术后预后因素分析:单因素分析结果显示:肿瘤分化程度、淋巴结转移、癌组织中L-FABP表达程度是影响肝门部胆管癌患者行根治术后预后的相关因素(Z=1.845,3.156,1.243,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤分化程度、淋巴结转移、癌组织中L-FABP表达程度是肝门部胆管癌患者行根治术后的独立预后因素(比值比=0.431,1.806,3.692,95％可信区间:0.292～0.693,0.974～2.973,1.875～ 11.364,P＜0.05).结论 L-FABP在肝门部胆管癌组织中明显高表达,与肿瘤直径关系密切.肿瘤分化程度、淋巴结转移、癌组织中L-FABP表达程度是肝门部胆管癌患者行根治术后的独立预后因素.
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肝细胞癌合并不同类型脉管癌栓的手术疗效分析
目的 比较肝细胞癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓和胆管癌栓的临床特征和手术疗效,分析各种癌栓分型及不同癌栓手术方式对患者预后的影响.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2004年1月至2014年12月广西医科大学附属肿瘤医院收治的220例肝细胞癌合并脉管癌栓患者的临床资料.220例患者中,肝细胞癌合并门静脉癌栓140例,肝细胞癌合并肝静脉癌栓36例,肝细胞癌合并胆管癌栓44例.根据患者具体情况行肿瘤联合癌栓切除术、肿瘤切除+脉管切开癌栓取出术或仅行癌栓取出术.观察指标:(1)肝细胞癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓和胆管癌栓患者的临床特征比较.(2)手术及术后情况.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2015年12月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,3者间比较采用单因素方差分析,两者间比较采用t检验.计数资料比较采用x2检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)肝细胞癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓和胆管癌栓患者的临床特征比较:肝细胞癌合并门静脉癌栓患者肝功能Child-Pugh分级A级和B级、腹腔积液、肿瘤直径、有肿瘤包膜分别为133例和7例、23例、(10±4)cm、91例,肝细胞癌合并肝静脉癌栓患者分别为35例和1例、4例、(9±4)cm、27例,肝细胞癌合并胆管癌栓患者分别为35例和9例、16例、(6±4)cm、15例,3者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=12.693,10.408,F=11.300,x2=17.188,P＜0.05).(2)手术及术后情况:140例肝细胞癌合并门静脉癌栓患者中,51例行肿瘤联合癌栓切除术,89例行肿瘤切除+门静脉切开癌栓取出术;术后68例行经导管动脉内化疗栓塞术(TACE)治疗.36例肝细胞癌合并肝静脉癌栓患者均行肿瘤联合癌栓切除术,术后24例行TACE治疗.44例肝细胞癌合并胆管癌栓患者中,23例行肿瘤联合癌栓切除术,21例行肿瘤切除+胆总管切开癌栓取出术;术后29例行TACE治疗.(3)随访和生存情况:①220例患者均获得随访,随访时间为1～73个月,中位随访时间为12个月.140例肝细胞癌合并门静脉癌栓患者中位生存时间为12个月,1、3、5年生存率分别为48.2％、25.0％、15.4％.36例肝细胞癌合并肝静脉癌栓患者中位生存时间为28个月,1、3、5年生存率分别为77.1％、45.6％、24.5％.44例肝细胞癌合并胆管癌栓患者中位生存时间为36个月,1、3、5年生存率分别为88.6％、48.3％、24.6％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=13.316,P＜0.05).②140例肝细胞癌合并门静脉癌栓患者中,Ⅰ型癌栓49例,中位生存时间为20个月,1、3、5年生存率分别为60.3％、32.6％、17.1％;Ⅱ型癌栓70例,中位生存时间为13个月,1、3、5年生存率分别为51.4％、26.0％、17.3％;Ⅲ型癌栓21例,中位生存时间为7个月,1、3、5年生存率分别为9.5％、4.8％、0,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=18.102,P＜0.05).51例行肿瘤联合癌栓切除术患者中位生存时间为21个月,1、3、5年生存率分别为72.5％、42.5％、26.2％,89例行肿瘤切除+门静脉切开癌栓取出术患者中位生存时间为9个月,1、3、5年生存率分别为40.0％、14.4％、0,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=24.098,P＜0.05).③36例肝细胞癌合并肝静脉癌栓患者中,肝右静脉癌栓17例,中位生存时间为14个月,1、3、5年生存率分别为64.7％、20.2％、0;肝左静脉癌栓10例,中位生存时间为53个月,1、3、5年生存率分别为80.0％、70.0％、38.9％;肝中静脉癌栓9例,中位生存时间为40个月,1、3、5年生存率分别为88.9％、61.0％、30.5％,3者生存情况比较,差异无统计学意义(x2=5.951,P＞0.05).④44例肝细胞癌合并胆管癌栓患者中,Ⅰ型癌栓24例,中位生存时间为38个月,1、3、5年生存率分别为87.5％、60.4％、34.9％;Ⅱ型癌栓6例,中位生存时间为26个月,1、3、5年生存率分别为83.3％、16.7％、0;Ⅲ型癌栓14例,中位生存时间为35个月,1、3、5年生存率分别为78.6％、50.0％、21.4％,3者生存情况比较,差异无统计学意义(x2 =5.312,P＞0.05).44例患者中,23例行肿瘤联合癌栓切除术患者中位生存时间为38个月,1、3、5年生存率分别为91.3％、59.5％、34.3％;21例行肿瘤切除+胆总管切开癌栓取出术患者中位生存时间为26个月,1、3、5年生存率分别为85.7％、35.7％、15.3％,两者生存情况比较,差异无统计学意义(x2=2.071,P＞0.05).结论 肝细胞癌合并门静脉癌栓肿瘤直径更大,肝功能损害更重,更易出现腹腔积液.肝细胞癌合并不同脉管癌栓患者行手术治疗,合并胆管癌栓患者生存预后较好,合并肝静脉癌栓患者预后次之,合并门静脉癌栓患者预后较差.肝细胞癌合并门静脉癌栓术后生存与癌栓分型有关,分型越早,预后越好,行肿瘤联合癌栓切除术预后较好.肝细胞癌合并胆管癌栓术后生存与癌栓分型无关,行肿瘤联合癌栓切除术可能延长患者术后生存时间.
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动态单光子发射计算机断层扫描99Tcm-乙二烯三胺五醋酸-半乳糖人血清白蛋白显像技术评估行门静脉栓塞术前后肝叶功能变化的应用价值
目的 探讨动态单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 99Tcm-乙二烯三胺五醋酸-半乳糖人血清白蛋白(99Tcm-GSA)显像技术评估肝门部胆管癌患者行门静脉栓塞术(PVE)前后肝叶功能变化的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年10月至2016年10月解放军总医院(10例)和清华大学附属清华长庚医院(1例)收治的11例BismuthⅢa型肝门部胆管癌患者的临床资料.于肝门部胆管癌根治术前行B超检查引导下经皮经肝同侧栓塞法,并于行PVE前和行PVE后各2周分别行动态SPECT99Tcm-GSA检查,在SPECT/CT后处理工作站测算功能性肝体积(FLV)、物理肝体积(MLV)、功能性肝密度(FLD).观察指标:(1)行PVE前、后2周血清学指标变化情况.(2)行PVE前、后2周全肝、栓塞肝叶、未栓塞肝叶FLV、MLV和FLD变化情况.(3)行肝门部胆管癌根治术手术及术后情况.(4)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后血清总胆红素(TBil)水平、有元腹腔积液、生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以元±s表示,术前与术后数据比较采用配对t检验.结果 (1)行PVE前、后2周血清学指标变化情况:11例患者均顺利完成右侧PVE,行PVE前2周血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、TBil、白蛋白(Alb)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)分别为(113±20) U/L、(73±8) μmol/L、(35.0±2.5)g/L、(209±58)×109/L、(11.4±0.7)s,行PVE后2周上述指标分别为(120±18) U/L、(36±7) μmol/L、(34.4±3.2) g/L、(224± 82)×109/L、(11.2±0.8)s,患者行PVE前、后2周上述指标比较,血清TBil差异有统计学意义(t=-10.592,P＜0.05);而血清ALT、Alb、PLT、PT比较,差异均无统计学意义(t=0.981,-0.350,-0.591,0.533,P＞0.05).(2)行PVE前、后2周全肝、栓塞肝叶、未栓塞肝叶FLV、MLV和FLD变化情况:11例患者行PVE前2周全肝FLV、MLV、FLD分别为(894±255) mL、(1 552±504) mL、0.59±0.14,行PVE后2周全肝上述指标分别为(812±206) mL、(1 521±422) mL、0.55±0.16,患者行PVE前、后2周上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.569,0.666,1.980,P＞0.05).11例患者行PVE前2周栓塞肝叶FLV、MLV、FLD分别为(623±275) mL、(1 047±394) mL、0.62±0.14,行PVE后2周栓塞肝叶上述指标分别为(375±240) mL、(865±337) mL、0.44±0.24,患者行PVE前、后2周上述指标比较,差异均有统计学意义(t=5.909,3.736,3.359,P＜0.05);下降百分比分别为38.1％、9.8％、24.6％.11例患者行PVE前2周未栓塞肝叶FLV、MLV、FLD分别为(274± 152) mL、(530± 176) mL、0.52±0.21,行PVE后2周未栓塞肝叶上述指标分别为(436± 149) mL、(656± 133) mL、0.68±0.24,患者行PVE前、后2周上述指标比较,差异均有统计学意义(t=6.019,-6.345,-3.933,P＜0.05);升高百分比分别为80.1％、19.9％、23.8％.(3)行肝门部胆管癌根治术手术及术后情况:11例患者中,10例顺利行围肝门联合右半肝切除术,术中见右半肝萎缩,左、右半肝存在明显分界线;1例因术中发现肿瘤腹膜转移终止手术.1 1例患者手术时间、术中出血量、术后腹腔引流管拔除时间分别为(585± 194) min、(472±274) mL、(8±5)d.10例完成手术患者中,2例术后第2天出现大量腹腔积液,引流至第7天腹腔引流量仍＞500 mL,予保守治疗1个月后好转;其余8例患者术后未发生肝功能不全.11例患者术后住院时间为(16±4)d.(4)随访和生存情况:10例完成手术患者均获得术后随访,随访时间为4～72个月,中位随访时间为39个月.随访期间,10例患者无血清TBil升高和腹腔积液发生;中位生存时间为47个月,1、3、5年总体生存率分别为88.8％、74.6％、36.8％.结论 利用动态SPECT 99Tcm-GSA显像技术可有效评估行PVE前后栓塞肝叶和未栓塞肝叶功能变化,行PVE后未栓塞肝叶FLV增加率超过MLV增加率.
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不同肥胖症评价指标联合应用对不同性别人群新发胆石症预测价值的多中心回顾性研究(附88947例报告)
目的 探讨不同肥胖症评价指标联合应用对不同性别人群新发胆石症的预测价值,寻找优组合.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2006年7月至2015年12月华北理工大学附属开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院、开滦唐家庄医院、开滦范各庄医院、开滦荆各庄医院、开滦吕家坨医院、开滦林南仓医院、开滦钱家营医院、开滦马家沟医院、开滦医院分院行健康体检的88 947例受试者的体检资料.由固定医师团队于2006、2008、2010、2012、2014年在相同地点按相同健康体检顺序对受试者进行5次健康体检.收集流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标.观察指标:(1)不同性别受试者的一般资料比较.(2)受试者胆石症的发病情况.(3)不同肥胖症评价指标影响受试者新发胆石症的危险因素分析.(4)不同肥胖症评价指标联合应用对新发胆石症模型的拟合情况和预测价值的比较.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用独立样本t检验.偏态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验.计数资料比较采用x2检验.采用人年发病率计算不同性别受试者胆石症的发病情况.采用COX比例风险模型分析各肥胖症评价指标对新发胆石症的风险比(HR)和95％可信区间(CI).采用似然比检验和赤池信息量准则(AIC)计算不同组合对新发胆石症模型的拟合情况.结果 (1)不同性别受试者的一般资料比较:88 947例受试者中,男性受试者的年龄、体质量指数(BMI)、腰围、收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼人数分别为(51±12)岁、(25±3)kg/m2、(88±10)cm、(132±20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(84±12) mmHg、(4.95±1.16) mmol/L、1.18 mmol/L(0.81 mmol/L,1.74 mmol/L) 、(5.5±1.6) mmol/L、6 223例、31 816例、26 993例、15 779例、11 063例,女性受试者分别为(49±11)岁、(25±4) kg/m2、(83±11) cm、(124±21) mmHg、(79±11) mmHg、(4.98±1.08) mmol/L、1.30 mmol/L(0.92 mmol/L,2.00 mmol/L)、(5.3±1.6) mmol/L、1 409例、5 866例、248例、87例、2 450例,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=587.20,894.27,1 064.97,813.49,986.22,630.97,H(x2)=642.39,t=452.87,x2=35.10,1 205.40,9 619.42,4 901.75,84.82,P＜0.05).(2)受试者胆石症的发病情况:88 947例受试者总随访时间为713 345人年,共有新发胆石症4 291例,总人年发病率为6.02千人/年.其中男性受试者总随访时间为562 821人年,共有新发胆石症3 268例,人年发病率为5.81千人/年;女性受试者总随访时间为150 524人年,新发胆石症1 023例,人年发病率为6.80千人/年.(3)不同肥胖症评价指标影响受试者新发胆石症的危险因素分析:COX比例风险模型分析结果显示:在男性受试者中,校正年龄、TC 、TG、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼因素对新发胆石症的影响后,与BMI正常受试者比较,超重、肥胖受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.35,1.63,95％CI:1.24～ 1.46,1.48～ 1.80,P＜0.05);与腰围低受试者比较,腰围中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.27,1.53,95％CI:1.15～ 1.40,1.39～ 1.67,P＜0.05);与WHtR低受试者比较,WHtR中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.20,1.44,95％CI:1.09～1.32,1.31～ 1.58,P＜0.05).在女性受试者中,与BMI正常受试者比较,超重、肥胖受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.35,1.77,95％CI:1.16～1.56,1.49～2.10,P＜0.05);与腰围低受试者比较,腰围中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.38,1.72,95％CI:1.15～1.66,1.44～2.07,P＜0.05);与WHtR低受试者比较,WHtR中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.34,1.71,95％CI:1.12～ 1.61,1.43 ～2.04,P＜0.05).(4)不同肥胖症评价指标联合应用对新发胆石症模型的拟合情况和预测价值的比较:男性受试者中建立多因素模型,将年龄、TC、TG、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼等胆石症传统危险因素共同带入模型中,计算此模型的-2log L值和AIC值,分别为71 257和71 275.而后将BMI、腰围、WHtR、BMI+腰围、BMI+WHtR、腰围+WHtR、BMI+腰围+WHtR分别带入此模型中,计算-2log L值和AIC值分别为71 156和71 178、71 170和71 192、71 197和71 219、71 134和71 160、71 132和71 162、71 170和71 196、71 132和71 162.其中AIC值小模型为多因素模型+BMI+腰围组合,与多因素模型的-2log L值的差值为123,差异有统计学意义(x2=123.00,P＜0.05).女性受试者中建立多因素模型,将年龄、TC、TG、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼等胆石症传统危险因素共同带入模型中,计算此模型的-2log L值和AIC值,分别为19 612和19 630.而后将BMI、腰围、WHtR、BMI+腰围、BMI+WHtR、腰围+WHtR、BMI+腰围+WHtR分别带入模型中,计算-2log L值和AIC值分别为19 568和19 590、19 575和19 597、19 574和19 596、19 558和19 584、19 557和19 583、19 571和19 597、19 556和19 586.其中AIC值小模型为多因素模型+BMI+WHtR组合,与多因素模型的-2log L值的差值为55,差异有统计学意义(x2=55.00,P＜0.05).结论 男性和女性人群中,高水平的BMI、腰围、WHtR均为胆石症发病的独立危险因素.在男性人群中联合BMI、腰围作为肥胖症评价指标可提高对新发胆石症的预测价值;而在女性人群中联合BMI、WHtR则是预测新发胆石症的优组合.
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意外胆囊癌诊断与治疗的多中心回顾性研究(附223例报告)
目的 分析国内多中心意外胆囊癌病理结果及治疗现状,探讨意外胆囊癌的诊断与治疗要点.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年1月至2016年12月国内8家医疗中心收治的223例[西安交通大学第一附属医院86例、郑州大学第一附属医院41例、第二军医大学附属东方肝胆外科医院30例、上海交通大学医学院附属新华医院27例、大连医科大学附属第一医院13例、天津医科大学附属肿瘤医院11例、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院9例、川北医学院附属医院6例]意外胆囊癌患者的临床病理资料.经术中快速冷冻切片病理学检查确诊的和经术后病理学检查确诊的意外胆囊癌处理方法依据《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》.术后行或不行辅助治疗综合肿瘤分期及患者意愿.观察指标:(1)意外胆囊癌诊断与治疗情况.(2)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以元(x)±s表示;偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用Kaplan-Meier法计算患者生存时间.结果 (1)意外胆囊癌诊断与治疗情况:223例意外胆囊癌患者中,80例为首次术中快速冷冻切片病理学检查诊断[其中20例报告了肿瘤T分期(14例术中肿瘤T分期与术后不符)、60例未报告肿瘤T分期],143例为首次术后病理学检查诊断(其中13例为首次术中快速冷冻切片病理学检查诊断胆囊良性疾病,130例首次术中未行快速冷冻切片病理学检查).223例意外胆囊癌患者中,腺癌209例,腺瘤恶变10例,神经内分泌肿瘤3例,鳞癌1例;Tis期6例,T1a期16例,T1b期32例,T2期73例,T3期75例,T4期12例,未明确分期9例;行二次手术患者140例,其中胆囊癌根治术106例、胆囊癌扩大根治术34例;手术达标126例、不达标97例.223例患者中,27例发生术后并发症,其中术后出血12例(包括胆囊动脉出血7例、胆囊床渗血5例),均行再次手术成功止血;化脓性胆管炎8例,行内镜逆行胰胆管造影或胆总管切开引流术,2例死亡,6例好转;胆总管损伤2例,予再次手术行胆肠吻合+T管引流术后修复;胆汁漏腹膜炎2例,行胆管修补+引流术,1例死亡,1例好转;肝衰竭2例,均因治疗无效死亡;结肠损伤1例,行再次手术吻合后修复.223例患者中,207例术后未行辅助治疗,16例术后行辅助治疗,其中化疗8例、放疗4例、免疫治疗2例、中药治疗2例.(2)随访和生存情况:223例患者中,193例获得术后随访,随访时间为6～90个月,中位随访时间为33个月.193例患者中:①2例Tis期患者手术均达标,其中行胆囊切除术、胆囊癌根治术各1例,术后生存时间分别为28个月、52个月.②14例T1a期患者手术均达标,其中行胆囊切除术、胆囊癌根治术分别为8例、6例,术后生存时间分别为(74±5)个月、(79±6)个月.③26例T1b期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)各13例,术后生存时间分别为(66±4)个月、(76±8)个月.④68例T2期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)、胆囊癌扩大根治术(手术达标)、姑息性切除术分别为25例、37例、4例、2例,术后生存时间分别为(42±7)个月、(66±6)个月、(42±3)个月、(26±3)个月.⑤71例T3期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)、胆囊癌扩大根治术(手术达标)分别为20例、48例、3例,术后生存时间分别为(39±8)个月、(48±11)个月、(10±6)个月.⑥12例T4期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术(手术达标)、姑息性切除术分别为3例、1例、5例、3例,术后生存时间分别为(10±4)个月、12个月、(9±5)个月、(11±3)个月.结论 胆囊手术中常规行快速冷冻切片病理学检查和准确的病理学报告是意外胆囊癌诊断与治疗的关键.对Tis期和T1a期意外胆囊癌行胆囊切除术即可,而对T1b期及以上分期胆囊癌应依据相关指南行胆囊癌根治术或扩大根治术.
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腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床疗效(附2429例报告)
目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集1992年3月至2017年12月成都市第二人民医院收治的2 429例施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术患者的临床病理资料.患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜胆总管探查取石术或冲击波碎石术;选择性行腹腔镜经腹顺行引导法内镜乳头切开术(LEST)、腹腔镜经腹顺行牵引法内镜鼻胆管引流术(LENBD)或腹腔镜经腹顺行引导法胆总管支架置入术;后行腹腔镜胆总管一期缝合术.观察指标:(1)手术情况.(2)术后恢复情况.(3)术后短期并发症情况.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,术后每3个月随访1次,随访至术后1年,观察患者长期手术并发症情况.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.结果 (1)手术情况:2 429例患者中,2 251例成功施行腹腔镜胆总管探查取石、解除梗阻一期缝合术,术中取尽结石;15例中转开腹取石,术中取尽结石;163例未能取尽结石或并发手术相关并发症.2 429例患者中,腹腔镜胆总管末端通畅程度(LDSC)分级N级或0级1 144例,1级898例,2级223例,3级110例,4级54例;599例行LEST,367例行LENBD,207例经胆囊管残端留置输尿导管,125例行腹腔镜经腹顺行引导法胆总管支架置入术;1 131例仅行腹腔镜胆总管探查一期缝合术.2 429例患者取出结石数目为(2.5±0.2)枚/例,胆总管直径为(0.7±0.4) cm,术中出血量为(22.4±2.6)mL,手术时间为(100±12) min.(2)术后恢复情况:2 429例患者中,术后胃肠功能恢复时间为(2.5±0.5)d;367例行LENBD于术后3～7d拔除鼻胆管;207例经胆囊管残端留置输尿导管于术后3～6周拔除;125例行腹腔镜经腹顺行引导法胆总管支架置入术,于术后1～4个月运用十二指肠镜经口取出胆总管支架;术后住院时间为(7.3±1.2)d;治疗费用为(2.7±0.3)万元.(3)术后短期并发症情况:2 429例患者术后短期并发症发生率为6.711％(163/2 429):①胆汁漏94例,经引流管引流和对症支持治疗后痊愈.②术后残留结石29例:其中25例胆总管残留结石,术后经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取尽治愈;4例肝内胆管残留结石,术后未做处理而残留.③胰腺癌术后15 d死亡1例.④术后其他并发症39例:2例术后术野出血再次腹腔镜下手术止血治愈;术后十二指肠乳头炎性狭窄致短期梗阻性黄疸12例、轻症胰腺炎19例、上消化道应激性溃疡出血3例,均经内镜或非手术综合治疗好转;胆管狭窄2例未予治疗;误扎鼻胆管头段弯曲部1例,于术后第19天行逆行胆道造影后拔除.(4)随访情况:2 429例患者中,1 749例获得术后随访,随访时间为3～12个月,中位随访时间为6个月.随访期间1 749例患者中,2例胆总管切口一期缝合区轻度狭窄,1例十二指肠乳头部狭窄,均未予治疗,其余患者未见其他相关并发症发生.结论 严格掌握手术适应证,腹腔镜胆总管探查一期缝合术安全可行,临床疗效满意.
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纳米碳淋巴结示踪技术在胆囊癌根治术中应用价值的前瞻性研究
目的 探讨纳米碳淋巴结示踪技术在胆囊癌根治术中的应用价值.方法 采用前瞻性研究方法.选取2010年1月至2014年12月河南省人民医院收治的120例胆囊癌患者的临床资料.采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组.观察组患者应用纳米碳淋巴结示踪技术精准指导手术操作,在胆囊壁浆膜下4～6点注射纳米碳注射液,每点0.1 mL,15 min后行胆囊癌根治术,术中根据淋巴结黑染情况行淋巴结清扫.对照组行常规胆囊癌根治术.观察指标:(1)术中及术后情况.(2)检获淋巴结数目.(3)随访情况.采用电话方式进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2016年1月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney秩和检验.计数资料比较采用x2检验.等级资料比较采用非参数检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 筛选出符合研究条件的患者120例,观察组和对照组各60例.(1)两组患者术中及术后情况比较:观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为(164±51) min、(200±98) mL、(13±4)d,对照组分别为(178±52) min、(225±98) mL、(14±5)d,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(t=-1.50,-1.42,-1.03,P＞0.05).(2)两组患者淋巴结检获数目比较:观察组患者总体淋巴结检获数目、总体阳性淋巴结检获数目、N2站淋巴结检获数目、N2站阳性淋巴结检获数目分别为13.0枚(12.0枚,15.0枚)、8.0枚(5.0枚,9.0枚)、7.0枚(5.0枚,8.0枚)、3.0枚(2.0枚,4.0枚),对照组分别为10.0枚(8.0枚,12.0枚)、5.0枚(4.0枚,6.0枚)、5.0枚(3.0枚,5.0枚)、1.0枚(1.0枚,2.0枚),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-5.51,-4.37,-6.24,-6.18,P＜0.05).观察组患者N1站淋巴结检获数目和N1站阳性淋巴结检获数目分别为6.0枚(5.0枚,6.0枚)、4.0枚(3.0枚,5.0枚),对照组分别为6.0枚(4.0枚,7.0枚)、4.0枚(2.0枚,5.0枚),两组上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.82,-1.34,P＞0.05).观察组TNM分期Ⅱ期胆囊癌患者总体淋巴结检获数目、总体阳性淋巴结检获数目、N2站淋巴结检获数目、N2站阳性淋巴结检获数目分别为5.0枚(4.8枚,6.3枚)、0(0,0.8枚)、2.0枚(1.0枚,3.3枚)、0(0,0.5枚),对照组分别为3.0枚(2.0枚,4.3枚)、0(0,0)、0(0,1.3枚)、0(0,0),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-2.96,-2.02,-2.38,-2.01,P＜0.05).观察组TNM分期Ⅱ期胆囊癌患者N1站淋巴结检获数目和N1站阳性淋巴结检获数目为3.0枚(3.0枚,3.3枚)、0(0,0.3枚),对照组分别为3.0枚(2.0枚,3.0枚)、0(0,0),两组上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-1.18,-1.81,P＞0.05).观察组TNM分期Ⅲ期胆囊癌患者总体淋巴结检获数目、总体阳性淋巴结检获数目、N2站淋巴结检获数目、N2站阳性淋巴结检获数目分别为13.0枚(12.0枚,15.0枚)、7.0枚(5.0枚,8.0枚)、7.0枚(5.0枚,8.0枚)、3.0枚(2.0枚,4.0枚),对照组分别为10.0枚(9.0枚,12.0枚)、5.0枚(4.0枚,6.0枚)、5.0枚(4.0枚,5.0枚)、2.0枚(1.0枚,2.0枚),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-4.80,-3.43,-5.25,-4.76,P＜0.05).观察组TNM分期Ⅲ期胆囊癌患者N1站淋巴结检获数目和N1站阳性淋巴结检获数目分别为6.0枚(6.0枚,8.0枚)、4.0枚(3.0枚,5.0枚),对照组分别为6.0枚(5.0枚,7.0枚)、4.0枚(3.0枚,4.5枚),两组上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-1.52,-1.16,P＞0.05).观察组TNM分期Ⅳa期胆囊癌患者总体淋巴结检获数目、总体阳性淋巴结检获数目、N2站淋巴结检获数目、N2站阳性淋巴结检获数目分别为14.0枚(13.0枚,15.0枚)、9.0枚(8.0枚,10.0枚)、8.0枚(7.5枚,8.0枚)、4.0枚(4.0枚,5.0枚),对照组分别为11.0枚(10.0枚,13.0枚)、6.0枚(4.0枚,8.0枚)、5.0枚(5.0枚,6.0枚)、2.0枚(1.0枚,2.0枚),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-3.47,-3.25,-4.02,-3.92,P＜0.05).观察组TNM分期Ⅳa期胆囊癌患者N1站淋巴结检获数目和N1站阳性淋巴结检获数目分别为6.0枚(5.5枚,6.0枚)、5.0枚(4.0枚,5.0枚),对照组分别为6.0枚(5.0枚,7.0枚)、4.0枚(3.0枚,6.0枚),两组上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.14,-0.45,P＞0.05).(3)随访情况:120例患者均获得随访,随访时间为12 ～ 60个月,中位随访时间为28个月.观察组和对照组胆囊癌患者术后总体生存时间分别为(45.7±2.3)个月和(36.5±2.4)个月,两组生存情况比较,差异有统计学意义(x2=8.32,P＜0.05).观察组和对照组TNM分期Ⅱ期胆囊癌患者术后总体生存时间分别为(54.5±3.0)个月和(39.6±0.9)个月,两组生存情况比较,差异无统计学意义(x2=3.77,P＞0.05).观察组和对照组TNM分期Ⅲ期胆囊癌患者术后总体生存时间分别为(42.2±2.7)个月和(35.0±3.0)个月,两组生存情况比较,差异有统计学意义(x2=4.12,P＜0.05).观察组和对照组TNM分期Ⅳa期胆囊癌患者术后总体生存时间分别为(37.7±2.5)个月和(27.0±3.1)个月,两组生存情况比较,差异有统计学意义(x2=4.14,P＜0.05).结论 胆囊癌根治术中应用纳米碳淋巴结示踪技术能指导精准手术操作,提高总体及阳性淋巴结检获数目,延长患者术后总体生存时间.
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不同淋巴结转移分期标准预测进展期胆囊癌预后的应用价值
目的 探讨美国癌症联合会(AJCC)第7版肿瘤TNM分期系统N分期、阳性淋巴结数目(NMLN)、阳性淋巴结率(LNR)、阳性淋巴结对数发生比(LODDS)4种不同淋巴结转移分期标准预测进展期胆囊癌患者预后的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2008年1月至2014年12月西安交通大学第一附属医院收治的176例行根治术的进展期胆囊癌患者的临床病理资料.根据术前评估、术中探查和快速冷冻切片病理学检查分期确定手术方式.观察指标和评价标准:(1)手术和术后情况.(2)随访和生存情况.(3)依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期淋巴结相关指标情况.LNR=NMLN/淋巴结清扫总数.LODDS=Log(NMLN+0.5)/(淋巴结清扫总数-NMLN+0.5).(4)依据NMLN、LNR、LODDS进行淋巴结转移分期情况.LODDS＜-1.0为LODDS 1期,-1.0≤LODDS＜0为LODDS 2期,LODDS≥0为LODDS 3期.(5)不同淋巴结转移分期患者预后比较.(6)4种淋巴结转移分期标准预测患者预后的准确性.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年12月31日.正态分布的计量资料以x±s表示.偏态分布的计量资料以M(范围)表示,其比较采用非参数检验.采用Kaplan-Meier法计算生存率,生存情况比较采用Log-rank检验.相关性分析采用Spearman相关性分析,r≥0.800为高度相关,0.500≤r＜0.800为中度相关,0.300≤r＜0.500为低度相关.受试者工作特征(ROC)曲线的绘制和ROC曲线下面积(AUC)计算分别基于4种二元逻辑回归模型,赤池信息量准则(AIC)、Harrell一致性指数(Harrell c-index)的计算分别基于4种COX风险比例回归模型.AUC值、Harrellc-index值越大,AIC值越小,则该淋巴结转移分期标准预测患者预后准确性越高.Harrell c-index＜0.50为该模型无预测能力,0.50≤Harrell c-index≤1.00为该模型有预测作用.结果 (1)手术和术后情况:176例患者均顺利完成胆囊癌根治术,其中R0切除161例,R1切除15例;D1淋巴结清扫术99例,D2淋巴结清扫术77例.176例患者中,9例发生术后并发症,包括6例胆汁漏、2例肝功能不全、1例腹腔出血,均经对症处理后好转.术后病理学检查结果:淋巴结清扫总数为(6.7±4.4)枚,NMLN为0(0～12.0枚),LNR为0(0～1.00);肿瘤高分化16例,中分化81例,低分化79例;T3期162例,TT4期14例;60例患者合并肿瘤肝脏浸润.(2)随访和生存情况:176例患者均获得术后随访,随访时间为1～ 118个月,中位随访时间为33个月.176例患者术后1、3、5年总体生存率分别为63.1％、42.0％、32.0％.(3)依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期淋巴结相关指标情况:N0、N1、N2期患者分别为95、45、36例.N1期患者NMLN、LNR、LODDS分别为2.0枚(1.0～7.0枚)、0.40(0.08 ～1.00)、-0.15(-0.99～ 1.04),N2期患者上述指标分别为4.0枚(1.0～12.0枚)、0.57(0.13～1.00)、0.11(-0.70～1.04),两者上述指标比较,NMLN差异有统计学意义(Z=-3.888,P＜0.05);而LNR、LODDS差异均无统计学意义(Z=-1.492,-1.689,P＞0.05).(4)依据NMLN、LNR、LODDS进行淋巴结转移分期情况:依据NMLN、LNR进行淋巴结转移分期截点分别为4.0枚、0.70,则NMLN=0为NMLN 1期(95例),1.0枚≤NMLN≤4.0枚为NMLN 2期(61例),NMLN＞4.0枚为NMLN 3期(20例);LNR=0为LNR 1期(95例),0＜LNR≤0.70为LNR 2期(58例),LNR＞0.70为LNR 3期(23例).LODDS 1、2、3期患者分别为61、70、45例.依据NMLN、LNR进行淋巴结转移分期与依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期均为高度相关,差异均有统计学意义(r=0.949,0.922,P＜0.05);依据LODDS进行淋巴结转移分期与依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期中度相关,差异有统计学意义(r=0.758,P＜0.05).(5)不同淋巴结转移分期患者预后比较:N0期患者术后1、3、5年总体生存率分别为86.3％、65.3％、52.2％,N1期患者分别为44.4％、22.2％、13.3％,N2期患者分别为25.0％、5.6％、2.8％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=88.895,P＜0.05).NMLN 1期患者术后1、3、5年总体生存率分别为86.3％、65.3％、52.2％,NMLN 2期患者分别为47.5％、19.7％、11.1％,NMLN 3期患者均为0,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=121.086,P＜0.05).LNR 1期患者术后1、3、5年总体生存率分别为86.3％、65.3％、52.2％,LNR 2期患者分别为41.4％、17.2％、11.8％,LNR 3期患者分别为17.4％、8.7％、0,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=86.503,P＜0.05).LODDS 1期患者术后1、3、5年总体生存率分别为85.2％、65.5％、51.8％,LODDS 2期患者分别为65.7％、40.0％、31.3％,LODDS 3期患者分别为28.9％、13.3％、5.9％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=59.195,P＜0.05).(6)4种淋巴结转移分期标准预测患者预后的准确性:依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期、NMLN、LNR、LODDS进行淋巴结转移分期的AUC分别为0.878、0.881、0.870、0.864,AIC分别为1 047.5、1 026.4、1 044.2、1 063.6,Harrell c-index分别为0.77、0.78、0.77、0.76.依据NMLN进行淋巴结转移分期的AUC值、Harrell c-index值大,AIC值越小,预测患者预后准确性高.结论 在AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期、NMLN、LNR、LODDS 4种淋巴结转移分期标准中,NMLN对预测行根治术的进展期胆囊癌患者预后更精准.
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肝门部胆管癌肿瘤直径及相关预后指标对患者预后的影响因素分析
目的 探讨肝门部胆管癌不同肿瘤直径及相关预后指标对患者预后的影响.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集1995年1月至2013年1月四川大学华西医院收治的240例肝门部胆管癌患者的临床病理资料,其中104例肿瘤直径≤2cm(直径≤1 cm8例、＞1 cm且≤2 cm 96例),85例肿瘤直径为＞2 cm且≤3 cm,51例肿瘤直径＞3 cm(直径＞3 cm且≤4 cm40例、＞4 cm 11例).观察指标:(1)手术情况.(2)随访情况.(3)影响患者预后的危险因素分析.(4)患者相关预后指标与肿瘤直径的相关性分析.采用门诊或电话进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2016年8月.运用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析;采用COX比例风险模型分析影响患者预后的因素;采用logistic回归模型分析患者相关预后指标与不同肿瘤直径的相关性.结果 (1)手术情况:240例患者均成功行肝门部胆管癌切除术,所有患者行淋巴结清扫.73例患者发生术后并发症,其中1例因腹腔感染引起全身感染和多器官衰竭死亡,1例因肾衰竭死亡,其余患者经对症支持治疗后痊愈.(2)随访情况:240例肝门胆管癌患者均获得术后随访,随访时间为12.0～98.0个月,中位随访时间为47.4个月.患者总体中位生存时间为30.6个月,1、3、5年总体生存率分别为81％、47％、29％.肿瘤直径≤2cm的患者中位生存时间为46.5个月,5年生存率为34％;肿瘤直径＞2 cm且≤3 cm的患者生存时间为30.5个月,5年生存率为30％;肿瘤直径＞3 cm的患者中位生存时间为13.8个月,5年生存率为20％;3者比较,差异有统计学意义(x2=17.83,P＜0.05).进一步分析结果显示:肿瘤直径≤1 cm的患者中位生存时间为31.3个月,5年生存率为38％;肿瘤直径＞1 cm且≤2 cm的患者中位生存时间为46.5个月,5年生存率为34％;两者比较,差异无统计学意义(x2=1.16,P＞0.05).肿瘤直径＞3 cm且≤4 cm的患者中位生存时间为14.7个月,1年生存率为62％;而肿瘤直径＞4 cm的患者中位生存时间为13.0个月,1年生存率为55％;两者比较,差异无统计学意义(x2=2.34,P＞0.05).(3)影响患者预后的危险因素分析:单因素分析结果表明肿瘤直径、手术切缘、淋巴结转移、血管侵犯、组织学分化程度是影响患者预后的相关因素[风险比(HR)=1.456,8.714,1.737,2.246,1.665;95％可信区间:1.212 ～1.748,5.558 ～ 13.663,1.311 ～2.301,1.494 ～3.378,1.375～2.016,P＜0.05].多因素分析结果表明肿瘤直径＞2 cm且≤3 cm、＞3 cm,R1切除,淋巴结转移,低分化是影响患者预后不良的独立危险因素(HR=1.559,1.868,7.410,1.521,2.274,95％可信区间:1.125～2.160,1.265～2.759,4.497～ 12.212,1.136～2.037,1.525～3.390,P＜0.05).(4)患者相关预后指标与肿瘤直径的相关性分析:单因素分析结果表明淋巴结转移、血管侵犯、组织学分化程度、美国癌症联合会(AJCC)的T分期与肿瘤直径2 cm为切分点具有相关性(x2=6.063,4.950,8.770,9.069,P＜0.05);手术切缘、淋巴结转移、血管侵犯、组织学分化程度与肿瘤直径3 cm为切分点具有相关性(x2=10.251,9.919,5.485,15.632,P＜0.05).多因素分析结果表明淋巴结转移、AJCC的T分期是肿瘤直径2 cm为切分点的独立相关因素[比值比(OR)=1.882,2.104,95％可信区间:1.075 ～3.293,1.220～3.631,P＜0.05];手术切缘、淋巴结转移是肿瘤直径3 cm为切分点的独立相关因素(OR=3.187,2.211,95％可信区间:1.377 ～7.379,1.133～4.314,P＜0.05).结论 肿瘤直径＞2 cm且≤3 cm、＞3 cm,R1切除,淋巴结转移,低分化是影响肝门部胆管癌患者预后不良的独立危险因素.国际胆管癌协会分期系统的T分期将肿瘤直径3 cm作为第二切分点合理,建议将肿瘤直径2 cm作为国际胆管癌协会分期系统T分期中另一个潜在切分点.
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肝内胆管癌临床病理特征及淋巴结转移特点的多中心回顾性研究(附1321例报告)
目的 分析肝内胆管癌(ICC)临床病理特征及淋巴结转移特点.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2007年4月至2017年11月国内12家医疗中心收治的1 321例[第二军医大学附属东方肝胆外科医院182例、西安交通大学第一附属医院173例、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院156例、中山大学肿瘤防治中心139例、复旦大学附属中山医院128例、上海交通大学医学院附属新华医院113例、大连医科大学附属第一医院109例、天津医科大学肿瘤医院84例、郑州大学第一附属医院65例、川北医学院附属医院62例、南京大学医学院附属鼓楼医院58例、浙江大学医学院附属第二医院52例]ICC患者的临床病理资料.患者完善相关检查后,根据其临床表现及检查结果,由各医疗中心制订治疗方案,行相应手术等治疗,根据术中检查结合患者实际病情决定手术方式.观察指标:(1)实验室检查及治疗情况.(2)临床病理特征与原发肿瘤位置及直径的关系.(3)淋巴结清扫及淋巴结转移诊断情况.(4)临床病理特征与淋巴结转移的关系.符合正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验.结果 (1)实验室检查及治疗情况:1 321例患者中,HBV阳性202例,占15.586％(202/1 296);血清AFP阳性(＞20 μg/L)80例,占7.339％(80/1 090);血清CEA阳性(＞5μg/L)329例,占26.299％(329/1 251);血清ALT阳性(＞75 U/L) 207例,占16.587％(207/1 248);血清CA19-9阳性(＞37 U/mL) 590例,占49.789％(590/1 185);血清TBil阳性(＞20 μmol/L)300例,占24.000％(300/1 250).1 321例患者中,1 206例施行手术治疗,其中肝切除术904例,经导管动脉内化疗栓塞术193例,经皮经肝胆管引流72例,内镜逆行胰胆管造影3例,经皮经肝胆管引流+内镜逆行胰胆管造影3例及其他治疗31例;115例原始手术名称记录缺失.(2)临床病理特征与原发肿瘤位置及直径的关系.①患者临床病理特征与原发肿瘤位置的关系:原发肿瘤位于左半肝患者的CA19-9水平≤37 U/mL、38～ 200 U/mL、＞200 U/mL分别为227、91、146例,右半肝分别为282、134、137例;原发肿瘤位于左半肝和右半肝合并肝炎患者分别为67例和111例;原发肿瘤位于左半肝和右半肝合并肝内胆管结石患者分别为73例和47例;两者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=6.710,5.656,12.534,P＜0.05).进一步分析结果显示:合并肝炎患者ICC发病年龄为(63±10)岁,未合并肝炎患者ICC发病年龄为(59±10)岁,两者比较,差异有统计学意义(t=4.840,P＜0.05).②患者临床病理特征与原发肿瘤直径的关系:原发肿瘤直径≤3 cm、＞3 cm且≤5 cm、＞5 cm患者CEA水平≤5 μg/L分别为159、250、229例,＞5 μg/L分别为40、65、95例;ALT水平≤75 U/L分别为165、258、286例,＞75 U/L分别为34、57、36例;TBil水平≤20 μmol/L分别为148、242、281例,＞20 μmol/L分别为51、73、43例;有肿瘤卫星灶分别为37、70、131例;两者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=8.669,6.637,15.129,34.746,P＜0.05).(3)淋巴结清扫及淋巴结转移诊断情况:904例施行肝切除术的患者中,346例行淋巴结清扫,清扫的淋巴结总数为1 894.0枚,每例患者清扫淋巴结数目为5.5枚,中位淋巴结清扫数目为4.0枚(1.0～26.0枚);157例发生淋巴结转移,淋巴结转移率为45.376％(157/346),阳性淋巴结数目为393.0枚,每例患者阳性淋巴结数目为2.5枚.346例行淋巴结清扫的ICC患者,术前影像学检查示淋巴结转移114例,其中术后病理学检查结果确诊淋巴结转移64例、淋巴结未转移50例;术前影像学检查示淋巴结未转移232例,其中术后病理学检查结果确诊淋巴结转移93例、淋巴结未转移139例.影像学检查诊断淋巴结转移的灵敏度为40.8％,特异度为73.5％,诊断准确率为58.7％.(4)临床病理特征与淋巴结转移的关系:ICC患者原发肿瘤位置位于左半肝和右半肝淋巴结转移率分别为51.397％ (92/179)和39.103％(61/156),原发肿瘤直径≤3 cm、＞3 cm且≤5 cm、＞5 cm淋巴结转移率分别为34.615％(18/52)、42.500％(51/120)、52.980％(80/151),CEA水平≤5 μg/L、＞5 μg/L淋巴结转移率分别为40.234％ (103/256)、59.302％(51/86),TBil水平≤20卜mol/L、＞20 μmol/L淋巴结转移率分别为48.790％(121/248)、35.106％ (33/94),上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=5.078,6.262,9.456,5.156,P＜0.05).结论 ICC原发部位不同,其有关致病因素可能也存在差异.原发于左半肝的ICC与左半肝内胆管结石密切相关;原发于右半肝的ICC与合并肝炎相关.合并肝炎可能会使ICC患者的发病年龄提前.ICC淋巴结清扫率低,已行淋巴结清扫的患者淋巴结转移率高.淋巴结转移与原发肿瘤位置、原发肿瘤直径、CEA水平、TBil水平有关;左半肝淋巴结转移率高于右半肝,肿瘤直径越大淋巴结转移率越高.
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程序性细胞死亡蛋白-1及其配体抑制剂在胆道肿瘤治疗中的现状与前景
胆道肿瘤是一种预后极差的疾病.目前,仅有小部分的早期患者可以接受根治性切除术,而传统放疗、化疗、靶向治疗等对胆道肿瘤作用有限.免疫系统在胆道肿瘤的发病机理中扮演重要角色.因此,以程序性细胞死亡蛋白-1及其配体(PD-1/PD-L1)抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂在胆道肿瘤的治疗中具有巨大潜在价值.笔者分析国内外新研究进展,结合自身治疗经验与当前临床热点问题,深入探讨PD-1/PD-L1抑制剂在胆道肿瘤治疗中的现状及前景.
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肝门部胆管癌术前行胆道引流术减轻黄疸的争议与策略
根治性手术切除是肝门部胆管癌唯一可能治愈的手段,且多数患者需联合行肝切除术以达根治目的.多数肝门部胆管癌患者均合并不同程度的梗阻性黄疸.尽管行术前胆道引流术(PBD)可改善患者肝脏功能、凝血功能、营养状况、免疫功能,控制急性胆管炎,促进肝再生等,但其自身也有一系列弊端,导致其在肝门部胆管癌根治术中的应用价值目前仍存在较大争议.笔者结合文献资料和自身临床实践经验,围绕肝门部胆管癌行PBD的作用与弊端、应用价值、适应证及方式选择等内容做系统阐述,以期为临床实践提供参考.
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胆囊癌外科治疗的热点与争议
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一,缺乏有效的辅助治疗手段,外科手术是其唯一可能治愈的方式.因其涉及复杂的病理生理学变化、生物学行为以及解剖结构,胆囊癌根治术是肝胆外科领域的高难度手术.笔者对胆囊癌外科治疗中术前黄疸、肿瘤部位对手术方式的影响、淋巴结清扫、肝切除、联合血管切除、腹腔镜技术在胆囊癌手术中的地位等热点及争议问题进行阐述,以期为胆囊癌外科治疗提供依据.
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胆囊切除术后肠道菌群失调的研究进展
肠道菌群参与机体的生理、生化及病理过程.其具有促进机体免疫调节和肠道神经系统发育,预防病原体入侵,维持正常肠道运动及抑制肿瘤发生与发展的作用.肠道菌群失调可引起多种疾病如炎症性肠病、肥胖症及糖尿病等.多种疾病对肠道菌群均可产生不同程度的影响,远隔器官对肠道菌群亦有一定的反作用.不同疾病过程中,维持菌群平衡对临床医师提出了不同的要求.笔者围绕胆囊切除术后肠道菌群失调的研究现状作一综述,旨在为胆囊疾病治疗提供新的靶点.
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胆管中段占位性病变的诊断与治疗
1 临床资料患者女,82岁.因腹上区疼痛伴皮肤、巩膜黄染10 d收入贵州省铜仁市第一人民医院.患者10 d前无明显诱因出现腹部疼痛,以右季肋区为主,呈持续性隐痛,伴右侧肩背部放射痛,并伴有皮肤、巩膜黄染,伴恶心,无呕吐、畏寒、发热、寒战、盗汗.既往甲状腺功能减退症6年,口服左甲状腺素钠片,病情控制好.4年前因冠心病行心脏血管支架植入术,术后长期口服阿托伐他汀片、酒石酸美托洛尔、硫酸氢氯吡格雷片,病情控制好.余病史无特殊.
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肝内胆管癌的外科综合治疗
肝内胆管癌(ICC)是发病率仅次于肝细胞癌的原发性肝癌,近20年来ICC的发病率在全世界范围内显著增高.肝切除术是该病目前唯一可能获得远期生存的有效治疗方式,但可切除肿瘤的比例较低,仅少部分患者可能获得根治性切除机会.ICC具有很强的侵袭性,其病灶常呈多灶性及肝内浸润,伴极高的淋巴结转移及血管侵犯概率,因此,患者肝切除术后的长期生存率不理想.肝移植在ICC中的治疗价值仍有争议,其他局部和全身化疗对无法切除的中晚期ICC的疗效尚待积累更多有效性证据,且缺乏具有针对性的靶向治疗药物.近年来以检查点抑制剂为代表的免疫治疗可能为该病提供新的治疗思路.笔者就ICC的流行病学、分期方法、手术治疗、全身化疗、免疫治疗等方面的研究进行深入探讨,主要关注点为手术治疗及其预后相关因素.
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腹腔镜胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌的临床疗效
目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)治疗远端胆管癌的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年1月至2016年11月湖南省人民医院收治的37例远端胆管癌患者的临床病理资料.采用“en-block”流程对远端胆管癌患者行LPD:围绕LPD“一轴二面四区”,先后通过后入路、前入路及中间入路进行解剖分离,循动脉鞘外进行淋巴结神经清扫,整块切除标本.观察指标:(1)手术及术后恢复情况.(2)病理学检查结果.(3)随访及生存情况.采用门诊方式进行术后随访,了解患者无复发生存情况.随访时间截至2017年1 1月.正态分布的计量资料以(x)±s表示.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率.结果 (1)手术及术后恢复情况:37例患者均成功行LPD,无中转开腹手术,无围术期死亡患者.37例患者手术时间为(326± 55) min,术中出血量为(176±39) mL,1例患者术中输血.37例患者术后首次肛门排气时间为(4.5±1.6)d,术后恢复进食时间为(5.3±2.7)d.37例患者中,14例发生术后并发症,包括胰瘘8例(生化瘘6例、B级瘘2例),胆瘘1例,术后出血3例(腹腔内出血2例、胃肠吻合口出血1例),胃排空延迟2例(均为A级),腹腔感染2例,肺部感染2例,同一患者可合并多种并发症;Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症3例;1例患者行二次手术,其余患者均予对症治疗后好转.37例患者术后平均住院时间为13.5 d(8.0～33.0 d).术后8例患者进行了4～6个疗程的辅助化疗,化疗药物为口服替吉奥或吉西他滨联合顺铂.(2)病理学检查结果:37例患者肿瘤直径为(2.1±1.1)cm,胰管直径为(2.5±1.2)mm.37例患者中,高分化腺癌9例,中分化腺癌13例,低分化腺癌15例;手术切缘:R0切除35例,R1切除2例;术中淋巴结清扫数目为(18.5±4.9)枚;淋巴结转移16例,阳性淋巴结数目为(1.7±1.4)枚;分析淋巴结转移部位显示第8a、12、13、14、17组淋巴结阳性率分别为5.4％(2/37)、18.9％(7/37)、21.6％ (8/37)、8.1％(3/37)及10.8％(4/37);神经浸润14例,淋巴管浸润9例,胰腺浸润16例,十二指肠浸润6例.37例患者肿瘤TNM分期:0期1例,ⅠA期3例,ⅠB期5例,ⅡA期12例,ⅡB期16例.(3)随访情况:37例患者中,36例获得随访,随访时间为6～45个月,中位随访时间为26个月.患者中位无复发生存时间为28个月,1、3年无复发生存率分别为80.6％、42.2％.结论 LPD治疗远端胆管癌安全有效,“en-block”切除流程有助于优化远端胆管癌手术步骤,且能获得良好的R0切除和淋巴结清扫.
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MRI检查弥散加权成像对肝门部胆管癌侵袭性的预测价值
目的 探讨磁共振成像(MRI)检查弥散加权成像(DWI)对肝门部胆管癌侵袭性的预测价值.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2012年1月至2017年11月中山大学孙逸仙纪念医院收治的65例肝门部胆管癌患者的临床病理资料.患者治疗前均行MRI检查,由两位高年资影像科医师进行图像分析,测量肝门部胆管癌原发病灶的表观弥散系数(ADC).观察指标:(1)肝门部胆管癌的MRI检查情况.(2) ADC与肝门部胆管癌临床病理因素的相关性.(3)受试者工作特征(ROC)曲线分析.(4)治疗及随访情况.根据患者具体情况,于MRI检查后2周内制订相应治疗计划并行肝门部胆管癌根治术.采用电话方式进行术后随访,了解肿瘤复发情况.随访时间截至2017年12月.正态分布的计量资料采用(x)±s表示,两组比较采用t检验,多组比较采用单因素方差分析.ADC与临床病理因素之间相关性分析采用Spearman等级相关分析.采用ROC曲线分析ADC的诊断效能.结果 (1)肝门部胆管癌的MRI检查情况:65例患者MRI及磁共振胰胆管成像检查示肝内胆管不同程度软藤样扩张,肝门部胆管呈截断征.65例患者中,23例肿瘤表现为外生型,7例为息肉型,35例为浸润型.23例外生型病灶T1加权成像示低信号,T2加权成像示稍高信号,增强扫描后3例呈中度均匀强化,10例呈环形强化,其内可见液化坏死,其余10例呈轻至中度不均匀强化.7例息肉型病灶T1加权成像示低信号,T2加权成像示高信号,增强扫描示轻至中度均匀强化.35例浸润型病灶表现胆管壁不同程度增厚,可见不规则结节形成,增强扫描示轻至中度强化.65例患者MRI检查DWI示不同程度的弥散受限,与周围正常胆管及肝组织分界明显;常规MRI扫描示强化不均匀的病灶,DWI示不均匀高信号,ADC图示不均匀低信号,病灶坏死区域示DWI低信号.常规序列增强均匀强化的病灶,DWI示均匀高信号,ADC图示均匀低信号.(2) ADC值与肝门部胆管癌临床病理因素的相关性:不同TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期),病理学分级(高分化、中分化、低分化),Ki-67指数(≤10％、＞10％),是否淋巴结转移肝门部胆管癌患者的ADC分别为(1.382±0.165)×10-3 mm2/s、(1.343±0.138)×10-3 mm2/s、(1.291 ±0.226)×10-3 mm2/s、(1.111±0.243)×10-3 mm2/s,(1.441±0.355)×10-3mm2/s、(1.226±0.177)×10-3 mm2/s、(1.061 ±0.228)×10-3 mm2/s,(1.403±0.176)×10-3 mm2/s、(1.121±0.238)×10-3mm2/s,(1.115±0.241)×10-3mm2/s、(1.347±0.174)×10-3 mm2/s,上述指标比较,差异均有统计学意义(F=4.158,9.866,t=11.607,13.464,P＜0.05).Spearman等级相关分析结果显示:ADC与TNM分期、病理学分级和Ki-67指数均呈负相关(r=-0.532,-0.522,-0.409,P＜0.05).(3)ROC曲线分析结果显示:ADC的临界值为1.225×10-3mm2/s时,ADC诊断Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期肝门部胆管癌的灵敏度和特异度分别为70.5％和81.0％,ROC曲线下面积为0.705(95％可信区间:0.62 ～0.84,P＜0.05).ADC的临界值为1.100× 10-3mm2/s时,ADC诊断低分化与中高分化肝门部胆管癌的灵敏度和特异度分别为88.2％和64.3％,ROC曲线下面积为0.814(95％可信区间:0.69 ～ 0.90,P＜0.05).ADC值的临界值为1.243×10-3mm2/s时,ADC诊断Ki-67指数≤10％与＞10％的灵敏度及特异度分别为66.7％和75.0％,ROC曲线下面积为0.783(95％可信区间:0.62～0.90,P＜0.05).ADC值的临界值为1.222×10-3mm2/s,ADC诊断淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为91.3％和71.4％,ROC曲线下面积为0.873(95％可信区间:0.76～0.94,P＜0.05).(4)治疗及随访情况:65例患者均成功行肝门部胆管癌根治术.33例患者获得术后随访,随访时间为1 ～ 24个月.33例患者中,5例于术后半年内复发,其中4例患者ADC＜1.100×10-3mm2/s;13例术后半年后肿瘤复发;15例经随访未出现复发或转移,其中仅1例ADC＜1.100× 10-3mm2/s.结论 不同TNM分期、病理学分级、Ki-67指数、是否淋巴结转移肝门部胆管癌的ADC不同.MRI检查DWI的ADC可作为术前预测肝门部胆管癌侵袭性的影像学检查指标.
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胆管内乳头状肿瘤的诊断与治疗
胆管内乳头状肿瘤(IPNB)是一类罕见的起源于胆道系统上皮细胞的肿瘤,其预后较胆管癌良好.IPNB可发于胆道树的任何部位,导致胆管扩张和急性胆管炎.该病发病原因不明,与西方国家报道的IPNB患者比较,东亚国家的IPNB患者多合并胆道结石和华支睾吸虫病.根据免疫组织化学染色表现,IPNB可分为4种亚型:胰胆型、肠型、胃型和嗜酸瘤细胞型.其中胰胆型为常见,合并侵袭性病变多.无远处转移的患者可行手术切除治疗,手术方式包括胰十二指肠切除术、半肝切除术、肝部分切除术和肝移植,区域性淋巴结清扫亦有必要.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
