中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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梗阻性结直肠癌临床病理特征及预后分析
目的 探讨梗阻性结直肠癌的临床病理特征及预后情况.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年1月至2015年12月首都医科大学附属北京友谊医院收治的667例结直肠癌患者的临床病理资料.结直肠癌患者的诊断与治疗以美国国立综合癌症网络(NCCN)结直肠癌实践指南2013版及美国癌症联合会(AJCC)肿瘤分期第7版为基础.由肠镜、活组织病理学、CT和(或)MRI检查确诊结直肠癌及其临床分期.符合适应证的直肠癌患者进行术前辅助治疗.根据患者病情选择腹腔镜手术或开腹手术.观察指标:(1)诊断及治疗情况.(2)临床病理学特征.(3)预后情况.采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为术后患者总体生存和无瘤生存情况.随访时间截至2017年4月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用f检验.计数资料以例数、百分数表示,组间比较采用x2检验及Fisher确切概率法检验.等级资料采用非参数检验.结果 (1)诊断及治疗情况:667例结直肠癌患者肿瘤位置:右半结肠213例、左半结肠312例、直肠142例;术前临床分期:0期3例、Ⅰ期47例、Ⅱ期300例、Ⅲ期298例、Ⅳ期19例;99例发生肠梗阻(梗阻性结直肠癌),568例未发生肠梗阻(非梗阻性结直肠癌),结直肠癌肠梗阻发生率为14.84％ (99/667).667例患者的治疗情况:①术前辅助治疗:17例非梗阻性结直肠癌行术前辅助治疗,650例未行术前辅助治疗;②手术治疗:389例行开腹手术、278例行腹腔镜手术;588例行根治性切除术、79例行非根治性切除术.(2)临床病理学特征:99例梗阻性结直肠癌患者,肿瘤位置位于右半结肠、左半结肠、直肠分别为26、61、12例,手术方式腹腔镜手术、开腹手术分别为18、81例,根治性切除为71例,肿瘤分化程度低分化、中分化、高分化分别为21、61、17例;其中71例行根治性切术的淋巴结清扫数目为(12±9)枚,肿瘤N分期N0、N1、N2期分别为37、20、14例.568例非梗阻性结直肠癌患者,肿瘤位置位于右半结肠、左半结肠、直肠分别为187、251、130例,手术方式腹腔镜手术、开腹手术分别为260、308例,根治性切除为517例,肿瘤分化程度低分化、中分化、高分化分别为38、420、110例;其中517例行根治性切术的淋巴结清扫数目为(15±8)枚,肿瘤N分期N0、N1、N2期分别为338、155、24例.两者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=11.234,46.505,30.088,Z=-2.782,f=2.942,Z=-2.892,P＜0.05).(3)预后情况:667例患者中,术后584例获得随访,其中梗阻性结直肠癌88例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1、5、23、28、31例),非梗阻性结直肠癌496例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为5、62、212、116、101例);随访时间为18～52个月,中位随访时间为36个月.随访期间,56例梗阻性结直肠癌患者生存(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1、4、15、17、19例),总体生存率为63.64％(56/88),0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期总体生存率分别为1/1、4/5、65.22％(15/23)、60.71％(17/28)、61.29％(19/31);无瘤生存38例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1、4、15、13、5例),无瘤生存率为43.18％(38/88),0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期无瘤生存率分别为1/1、4/5、65.22％(15/23)、46.43％ (13/28)、16.13％(5/31).443例非梗阻性结直肠癌患者生存(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为5、58、181、106、93例),总体生存率为89.31％ (443/496),0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期总体生存率分别为5/5、93.55％(58/62)、85.38％ (181/212)、91.38％(106/116)、92.08％(93/101);无瘤生存384例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为5、52、166、94、67例),无瘤生存率为77.42％(384/496),0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期无瘤生存率分别为5/5、83.87％(52/62)、78.30％(166/212)、81.03％ (94/116)、66.34％(67/101).梗阻性和非梗阻性结直肠癌患者总体生存率和无瘤生存率比较,差异均有统计学意义(x2=39.626,43.707,P＜0.05).亚组分析:两者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期总体生存率比较,差异均有统计学意义(x2=6.092,17.027,11.268,P＜0.05);Ⅲ期和Ⅳ期无瘤生存率比较,差异均有统计学意义(x2=14.148,24.116,P＜0.05).结论 梗阻性结直肠癌临床病理特征复杂,易发生于左半结肠,肿瘤分化程度偏向于低分化,其手术根治率较低、预后较差.
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腹腔镜辅助远端胃癌根治术后并发症发生的危险因素分析
目的 探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术(LADG)后并发症发生的危险因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2010年1月至2016年5月解放军总医院收治的488例行LADG患者的临床病理资料.根据日本胃癌治疗指南行LADG.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)术后并发症发生的危险因素分析.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发、转移情况,随访时间截至2017年10月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料以M(四分位距)表示.单因素分析采用x2检验(计数资料)、t检验(方差齐的正态分布计量资料)或t'检验(方差不齐的正态分布计量资料)、非参数检验(偏态分布的计量资料).多因素分析采用Logistic回归模型.结果 (1)手术及术后情况:488例患者均成功完成手术,其中7例因术中出血、手术困难等原因行中转开腹手术,481例行LADG.488例患者手术时间为(233±71) min,术中出血量为100 mL(100 mL).488例患者中,99例发生术后并发症,部分患者同时合并多种并发症,其中Clavien-Dindo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ级分别为39、26、26、6、0、0、2例;发生例数多的3种术后并发症分别为胃排空障碍(18例)、肠梗阻(14例)和吻合口瘘(14例),Clavien-Dindo分级＜Ⅲa级例数分别为12、12、6例,≥Ⅲa级例数分别为6、2、8例.99例发生术后并发症患者中,97例经对症处理后好转,2例死亡.488例患者术后住院时间为(13±12)d.(2)术后并发症发生的危险因素分析:单因素分析结果显示:术前存在伴发疾病、消化道重建方式是影响行LADG患者术后并发症发生的相关因素(x2=11.225,6.581,P＜0.05).多因素分析结果显示:术前存在伴发疾病、消化道重建方式为BillrothⅡ式吻合术是影响行LADG患者术后并发症发生的独立危险因素[优势比(OR)=2.336,2.630,95％可信区间:1.475～3.687,1.369～5.053,P＜0.05].(3)随访和生存情况:486例出院患者中,380例获得术后随访,随访时间为2～ 89个月,中位随访时间为42个月.随访期间,289例患者无瘤生存,35例出现肿瘤复发和(或)转移,48例为肿瘤相关性死亡,8例为非肿瘤相关性死亡.结论 吻合口瘘是LADG术后常见且严重的并发症,术前存在伴发疾病、消化道重建方式为BillrothⅡ式吻合术是影响行LADG患者术后并发症发生的独立危险因素.
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纳米碳示踪技术联合动脉血管入路淋巴结分检法在乙状结肠癌根治术中的应用价值
目的 探讨纳米碳示踪技术联合动脉血管入路淋巴结分检法在乙状结肠癌根治术中的临床应用价值.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年12月至2016年6月郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)收治的40例乙状结肠癌患者的临床病理资料.40例患者均行乙状结肠癌根治术,其中20例行纳米碳示踪技术联合动脉血管入路法分检淋巴结,设为观察组;20例行传统淋巴结分检法,设为对照组.观察指标:(1)淋巴结检出及病理学检查情况.(2)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为:随访期间患者辅助化疗情况、肿瘤复发及转移情况、手术相关并发症情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.计数资料比较采用x2检验.等级资料比较采用非参数检验.结果 (1)淋巴结检出及病理学检查情况:40例患者均顺利完成标准的乙状结肠癌根治术.观察组和对照组患者淋巴结分检时间分别为(13.1±2.4) min和(18.4±3.5)min;检出总淋巴结数目分别为522枚和239枚,人均淋巴结检出数目分别为(28.0±7.0)枚和(13.0±3.0)枚;直径＜5 mm的总淋巴结数目分别为152枚和64枚,直径＜5 mm的人均淋巴结数目分别为(8.6±2.5)枚和(3.9±1.7)枚;淋巴结＜12枚的患者例数分别为0和6例;第1站淋巴结数目分别为(13.7±3.6)枚和(6.1±1.6)枚,第2站淋巴结数目分别为(9.5±2.5)枚和(6.6±2.2)枚,第3站淋巴结数目分别为(4.7±1.2)枚和(2.5±1.0)枚,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=14.562,24.872,19.256,x2=4.902,t=14.368,10.026,8.210,P＜0.05).观察组和对照组患者总阳性淋巴结数目分别为82枚和43枚,淋巴结阳性率分别为0.22％±0.13％和0.48％±0.18％;患者转移率分别为17/20和7/20;直径＜5 mm的总阳性淋巴结数目分别为51枚和38枚,直径＜5 mm的人均阳性淋巴结数目分别为(3.9±1.9)枚和(2.7±1.5)枚;第1站阳性淋巴结数目分别为(4.2±1.8)枚和(2.1±0.6)枚,第2站阳性淋巴结数目分别为(1.9±0.6)枚和(2.6±0.7)枚,第3站阳性淋巴结数目分别为(2.3±1.2)枚和(1.4±0.5)枚.两组患者淋巴结阳性率、第3站阳性淋巴结数目比较,差异均无统计学意义(t=1.462,1.759,P＞0.05);两组患者的患者转移率、直径＜5 mm的人均阳性淋巴结数目、第1站阳性淋巴结数目、第2站阳性淋巴结数目比较,差异均有统计学意义(x2=10.417,t=7.264,4.682,3.410,P＜0.05).(2)随访情况:40例患者均获得随访,随访时间为12～18个月,中位随访时间为16个月.观察组和对照组术后分别有18例和10例患者行辅助化疗,两组比较,差异有统计学意义(x2=5.833,P＜0.05).观察组无患者发生肿瘤复发及转移,对照组2例患者发生肿瘤复发和转移(局部复发1例、肿瘤肝转移1例),两组比较,差异无统计学意义(x2=2.105,P＞0.05).随访期间两组患者均无手术相关并发症发生.结论 乙状结肠癌根治术中采用纳米碳示踪技术联合动脉血管入路淋巴结分检法可提高淋巴结分检效率并获取更多淋巴结数目,使术后病理学分期更加准确.
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生物补片在低位进展期直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术盆底重建中的应用价值
目的 探讨生物补片在低位进展期直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)盆底重建中的应用价值.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2008年8月至2016年12月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的228例行ELAPE治疗的低位进展期直肠癌患者的临床病理资料.228例患者中,174例术中采用生物补片重建盆底设为生物补片组,54例直接缝合关闭会阴切口设为直接缝合组.两组患者均行ELAPE.观察指标:(1)术中和术后情况.(2)术后并发症情况(包括近期并发症和远期并发症).(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后长期并发症,术后肿瘤复发、转移和总体生存情况.随访时间截至2017年12月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,两组比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法检验.结果 (1)术中和术后情况:生物补片组和直接缝合组患者均顺利完成ELAPE.两组患者会阴部手术时间、会阴引流管保留时间、住院费用分别为(60±50) min和(50±21) min、(11.6±2.4)d和(8.9±1.7)d、(57 781±11 337)元和(53 714±13 395)元,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=3.327,7.691,-2.203,P＜0.05).两组患者总体手术时间和术后住院时间分别为(242±53) min和(228±51) min、(13.0±5.0)d和(12.0±5.0)d,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.701,1.309,P＞0.05).(2)术后并发症情况:生物补片组和直接缝合组患者中分别有26例和19例发生会阴伤口并发症(同一患者可合并多种并发症),两组患者上述指标比较,差异有统计学意义(x2=10.660,P＜0.05).两组患者会阴伤口感染、会阴疝、会阴伤口裂开分别为20例和12例、6例和7例、1例和3例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=3.931,5.282,P＜0.05).(3)随访和生存情况:生物补片组174例患者均获得随访,随访时间为64个月(13～112个月);直接缝合组54例均获得随访,随访时间为51个月(23 ～ 76个月).生物补片组患者局部复发率、远处转移率和总体生存率分别为5.17％(9/174)、20.11％(35/174)和77.59％(135/174);直接缝合组分别为7.41％(4/54)、24.07％ (13/54)和79.63％ (43/54),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.080,0.389,0.101,P＞0.05).结论 生物补片重建ELAPE盆底缺损安全可行,与直接缝合比较,虽然延长会阴手术时间、会阴引流管保留时间和增加住院费用,但不影响总体手术时间和术后住院时间,且有助于减少会阴伤口总体并发症的发生,尤其是会阴伤口感染、会阴疝、会阴伤口裂开.
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腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响及第3站淋巴结转移危险因素分析
目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉(IMA)低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响,分析影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2014年6月至2016年6月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的380例直肠癌患者的临床资料.380例患者中,177例术中保留左结肠动脉,设为IMA低位结扎组,203例术中不保留左结肠动脉,设为IMA高位结扎组.患者均按全直肠系膜切除术原则行腹腔镜直肠癌根治术.观察指标:(1)术中及术后恢复情况.(2)术后病理学检查结果.(3)随访和生存情况.(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析.采用门诊、电话方式进行术后随访,了解患者术后无病生存情况和肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2017年5月31日.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.计数资料比较采用x2检验.等级资料比较采用U检验.采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)术中及术后恢复情况:两组患者均顺利完成手术.IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者手术时间、术后首次肛门排气时间、吻合口瘘分别为(147.2±3.0)min和(137.2±2.8)min、(72.8±1.4)h和(76.6±1.1)h、20例和38例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.463,2.073,x2=4.025,P＜0.05).IMA低位结扎组和IMA高位结扎组直肠癌患者术中出血量分别为(119±6) mL和(108±5) mL、预防性造瘘分别为25例和32例、血管损伤(肠系膜下血管以及骶前静脉损伤)分别为29例和27例、尿潴留分别为24例和30例、术后住院时间分别为(10.7±0.5)d和(9.6±0.4)d,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.524,x2=0.235,0.716,1.115,t=1.780,P＞0.05).58例术后发生吻合口瘘患者中,31例预先行末端回肠襻式造口术,13例给予保守治疗,14例术后给予末端回肠襻式造口术.54例术后发生尿潴留患者,给予留置导尿管.所有并发症患者治疗后好转,顺利出院.(2)术后病理学检查结果:IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者淋巴结清扫数目分别为(12.8±0.4)枚和(12.0±0.3)枚,肿瘤侵犯肠壁深度(pT1～T2、pT3～T4期)分别为53、124例和59、144例,肿瘤组织病理学类型(管状腺癌、非管状腺癌)分别为150、27例和176、27例,肿瘤分化程度(高分化、中分化、低分化)分别为81、63、33例和99、59、45例,淋巴结转移程度(N0、N1、N2期)分别为73、66、38例和79、78、46例,第3站淋巴结转移(有、无)分别为16、161例和24、179例,TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)分别为17、54、93、13例和32、47、105、19例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.556,x2=0.035,0.296,U=2.002,0.220,x2=0.778,U=5.557,P＞0.05).(3)随访和生存情况:380例患者中338例获得随访,其中IMA低位结扎组164例,IMA高位结扎组174例.随访时间为6～36个月,平均随访时间为28个月.IMA低位结扎组患者1、3年无病生存率分别为93.9％、76.4％,39例术后发生肿瘤复发转移;IMA高位结扎组患者1、3年无病生存率分别为94.8％、79.3％,36例术后发生肿瘤复发转移,两组患者生存情况比较,差异无统计学意义(x2=0.861,P＞0.05).(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析:单因素分析结果显示:肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的相关因素(x2=9.957,9.921,6.196,6.576,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤直径＞5 cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的独立危险因素(比值比=2.561,2.296,95％可信区间:1.280～5.123,1.037～5.083,P＜0.05).结论 腹腔镜直肠癌根治术中IMA低位结扎安全可行,可达到与IMA高位结扎同样彻底的淋巴结清扫效果,且不影响第3站淋巴结清扫和患者短期无病生存率.肿瘤直径＞5cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第3站淋巴结转移的独立危险因素.
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负压封闭引流术在藏毛窦手术切除术后创面修复中的应用价值
目的 探讨负压封闭引流术(VSD)在藏毛窦手术切除术后创面修复中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2015年4月至2016年6月吉林大学中日联谊医院收治的11例藏毛窦患者的临床资料.11例患者术前使用抗生素治疗后,均行手术切除治疗藏毛窦,术后行VSD,常规抗感染和换药治疗.观察指标:(1)治疗情况:手术方式、手术时间、术中出血量、大体标本情况、术后病理学检查结果、术后治疗情况(使用VSD材料情况)、肉芽组织生长情况、住院时间、治疗费用.(2)随访情况:获得随访的患者人数、随访时间、创面愈合情况、术后并发症、疾病复发情况.采用门诊和电话方式进行随访,随访内容包括创面愈合情况、术后并发症、疾病复发情况.随访时间截至2017年7月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示.结果 (1)治疗情况:11例患者均成功施行藏毛窦切除术,手术时间为(79±19) min,术中出血量为(10±4) mL.11例患者手术切除后大体标本观察显示:7例切除病灶内含毛发,4例不含.11例患者术后病理学检查结果均显示:上皮下纤维组织内急慢性炎症伴异物肉芽组织,散在多核巨细胞反应.11例患者术后均行VSD,9例更换了3次VSD材料,2例更换了1次VSD材料,拆除VSD材料后创面均未行缝合.11例患者术后(5.9±1.3)d创面可见新生肉芽组织生长.11例患者住院时间为(33.3±8.3)d,治疗费用为(37 790±8 811)元.(2)随访情况:11例患者均获得随访,随访时间为12～18个月,中位随访时间为14个月.11例患者创面愈合时间为(41.0±9.O)d,其中10例创面术后一期愈合,1例术后2个月切口感染伴切口深面脓肿形成,行骶尾部创面切开引流,切口填塞纱布,常规换药后创面完全愈合.11例患者随访期间均未见疾病复发.结论 VSD应用于藏毛窦手术切除术后创面修复中,创面感染发生率低,愈合后瘢痕组织小.VSD尤其适合于藏毛窦手术切除术后创面大,张力高,感染重的患者.
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结直肠扁平息肉内镜黏膜切除术后的病理学分析
目的 分析结直肠扁平息肉行内镜黏膜切除术(EMR)后的病理学类型,探讨发生高风险扁平腺瘤性息肉的危险因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2010年2月至2016年4月新疆维吾尔自治区人民医院收治的245例结直肠扁平息肉患者的临床病理资料.245例患者均行EMR治疗,切除息肉组织行病理学诊断.观察指标:(1)扁平息肉的临床特征及病理学检查结果.(2)高风险扁平腺瘤性息肉的危险因素分析.正态分布的计量资料采用x±s表示.单因素分析采用x2检验,多因素分析采用Logistic回归分析.结果 (1)扁平息肉的临床特征及病理学检查结果:245例患者扁平息肉部位:盲肠12例、升结肠26例、横结肠55例、降结肠35例、乙状结肠73例、直肠44例.245例患者中,153例伴多发息肉.245例患者扁平息肉直径为(0.9±0.8)cm.245例患者病理学检查结果:管状腺瘤低级别上皮内瘤变108例,管状绒毛状腺瘤低级别上皮内瘤变40例,管状绒毛状腺瘤高级别上皮内瘤变18例,管状腺瘤高级别上皮内瘤变25例,腺癌14例(分期均为T1期),神经内分泌肿瘤3例,锯齿状息肉12例,黏膜慢性炎12例,增生性息肉13例.(2)高风险扁平腺瘤性息肉的危险因素分析:单因素分析结果显示:年龄、息肉数目、息肉直径是发生高风险扁平腺瘤性息肉的相关因素(x2=8.920,5.455,36.901,P＜0.05).多因素分析结果显示:年龄＞60岁、息肉直径＞1 cm是发生高风险扁平腺瘤性息肉的独立危险因素[比值比(OR)=2.681,8.162,95％可信区间:1.481～4.856,3.786～ 17.597,P＜0.05].结论 结直肠扁平息肉以腺瘤性息肉为主,年龄＞60岁、息肉直径＞1 cm是发生高风险扁平腺瘤性息肉的独立危险因素.
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KRAS基因突变与结直肠癌患者临床病理特征及预后的关系
目的 探讨KRAS基因突变与结直肠癌患者临床病理特征及预后的关系.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2007年1月至2011年7月同济大学附属杨浦医院收治的315例行结直肠癌手术患者的临床病理资料.采用高通量测序技术检测结直肠癌手术切除标本石蜡切片KRAS基因突变情况.分析指标:(1) KRAS基因检测情况.(2) KRAS基因突变状态与结直肠癌患者临床病理因素的关系.(3)随访和生存情况.(4)结直肠癌患者预后的KRAS基因突变情况多因素分析.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存情况.随访时间截至2016年8月.计数资料比较采用x2检验.偏态分布的计量资料采用M(四分位距)表示,两者比较采用非参数检验.采用Kaplan-Meier法计算患者生存率,采用Log-rank检验比较患者生存情况.多因素分析采用COX比例风险回归模型.结果 (1)KRAS基因检测情况:315例患者手术切除标本均成功完成检测,其中KRAS基因野生型172例,KRAS基因突变型143例(第2号外显子12号密码子突变患者80例、第2号外显子13号密码子突变患者24例、其余位点突变患者40例,其中第2号外显子12号和13号密码子同时突变患者1例;错义突变141例、无义突变2例).KRAS基因突变位点中,点突变以p.G12D和p.G13D为主.(2) KRAS基因突变状态与结直肠癌患者临床病理因素的关系:KRAS基因野生型结直肠癌患者肿瘤部位分别为:近端结肠34例、远端结肠48例、直肠90例,KRAS基因突变型结直肠癌患者肿瘤部位分别为:近端结肠44例、远端结肠27例、直肠72例,两者上述指标比较,差异有统计学意义(x2=0.038,P＜0.05).(3)随访和生存情况:315例结直肠癌患者均获得术后随访,随访时间为3～115个月,中位随访时间为78个月.172例KRAS基因野生型、80例KRAS基因第2号外显子12号密码子突变、24例KRAS基因第2号外显子13号密码子突变、40例KRAS基因其余位点突变患者术后总体生存率分别为41.0％、27.4％、26.3％、48.2％,4者总体生存情况比较,差异有统计学意义(x2=0.040,P＜0.05).(4)结直肠癌患者预后的KRAS基因突变情况多因素分析结果显示:KRAS基因第2号外显子12号密码子突变是结直肠癌患者预后不良的独立影响因素(风险比=1.543,95％可信区间:1.050～2.265,P＜0.05).结论 我国结直肠癌患者KRAS基因突变位点主要在第2号外显子12号和13号密码子,其中点突变以p.G12D和p.G13D为主;KRAS基因突变情况可能与肿瘤部位有关;KRAS基因第2号外显子12号密码子突变是结直肠癌患者预后不良的独立影响因素.
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论经肛全直肠系膜切除术能否做到真正的全直肠系膜切除术
自20世纪80年代初,Heald报道全直肠系膜切除术(TME),经腹TME已成为中低位直肠癌手术的金标准手术方式.而传统的经腹TME,特别是对于低位直肠癌、肥胖症、男性狭窄骨盆的患者,存在暴露困难的问题.因此,经肛全直肠系膜切除术(TaTME)的提出,旨在克服经腹途径的暴露困难.但是,TaTME能否做到真正的TME?其直肠系膜远切缘是否足够？其远切缘标志在哪里？能否保证手术标本环周切缘及直肠系膜质量？目前尚存在争议.笔者拟对直肠癌的定义、经腹TME的相关原则进行梳理,并对既往发表的TaTME临床研究进行回顾,结合直肠肛管和盆底相关应用解剖和相关指南共识,论述TaTME是否能达到真正的TME原则,并讨论其适用范围.
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全直肠系膜切除术:膜手术还是腔室手术
全直肠系膜切除术(TME)已成为直肠癌手术的金标准.传统观点认为:直肠肿瘤细胞的转移局限于筋膜包裹的系膜内,正确的手术平面是保证完整系膜切除的关键,因而强调TME手术是膜的解剖可以提高肿瘤的根治性和降低术后泌尿生殖功能障碍的风险.实际上,传统的功能解剖学很难解释TME改善患者预后的原因,主要在于难以证实:神圣平面“Holy Plane”能够成为肿瘤细胞难以逾越的平面,以及正确的手术层次可以保证直肠系膜的完整切除.基于发生解剖学的腔室理论认为:肿瘤细胞在相当长的时间内滞留于同一胚胎起源的腔室内,虽然邻近腔室的器官可能仅有几毫米的距离或者中间并没有筋膜的阻挡,但由于腔室边界的抑制效应,肿瘤细胞在相当长的时间内并不会侵犯,TME改善直肠癌预后的原因可能在于完整切除了来源于后肠的直肠“腔室”.腔室理论的提出,将有可能改变目前临床肿瘤根治术的理论基础.
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腹腔巨噬细胞极化在急性胰腺炎中的作用与调控机制
急性胰腺炎是一种以广泛炎细胞浸润和炎症因子暴发为特征的局部和全身炎症反应性疾病,巨噬细胞在其演进中发挥着关键作用.特别是腹腔巨噬细胞作为腹腔内主要的免疫细胞,不仅是应激源通过腹腔入侵人体的第一道防线,还能通过其不同极化状态的调控,发挥维持炎症反应平衡,促进组织修复与重塑等多种作用.近年来研究结果显示腹腔巨噬细胞可与急性胰腺炎患者产生的腹腔积液发生相互作用,从而影响急性胰腺炎的发展、扩散及消除.笔者对腹腔巨噬细胞极化在急性胰腺炎疾病演进中的作用及其调控机制的新研究进展进行探讨.
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直肠癌吻合口常见并发症的研究现状
在结直肠癌中,直肠癌发生率相对更高.直肠癌大多行手术治疗,但由于患者本身情况、术前准备不足、术者手术经验及术后处理不当等因素导致部分患者出现吻合口并发症,如吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等.尤其是低位直肠癌术后,吻合口并发症发生的风险更大.然而目前对于相关吻合口并发症的定义及分级仍存在一定争议,发病原因尚未明确.在相关吻合口并发症发生时可选用不同的处理方式,其中大多能起到有效治疗作用.但是吻合口并发症一旦发生将会影响患者的预后.因此,预防并发症的发生至关重要,应当尽可能避免术后并发症的发生.
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腹盆腔特大恶性肿瘤的外科治疗
1 临床资料患儿女,6岁,回族.因左肾母细胞瘤术后7个月,腹部胀痛1个月于2016年12月24日收入我院.患儿于2016年5月在当地医院行左肾母细胞瘤根治术,术后因经济原因,未接受化疗.2016年11月患儿出现腹部胀痛不适,逐渐加重,腹部逐渐膨隆.既往无其他特殊病史.体格检查:心率140次/min、呼吸30次/min、血压90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、身高110 cm、体质量21 kg.根据文献[1]的标准,患儿营养风险评分为4分.强迫坐位、侧卧位,不能平卧.咳嗽,咳白色泡沫痰.双肺呼吸音粗.心音有力,心律齐.腹部膨隆,腹壁静脉广泛曲张(图1).左季肋区可见斜行切口瘢痕.全腹软,腹部肿瘤质地坚硬,表面光滑,边界不明确,有压痛.
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重视结直肠癌的筛查和预防
我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势.结直肠癌具有发病隐匿、恶变时间长及早期肿瘤治愈率高的特性,这预示了开展筛查及预防工作对于降低结直肠癌发病率、提高治愈率、减少相关医疗成本有重大意义.国际上开展结直肠癌筛查及预防工作已近半个世纪,而我国开展系统性筛查工作始于21世纪初.笔者重点探讨国内外结直肠癌筛查的成果、方法、策略及存在的主要问题.
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改良式回肠末端自闭式造口术在腹腔镜低位直肠癌保肛术中的应用价值
目的 探讨改良式回肠末端自闭式造口术应用于腹腔镜低位直肠癌保肛手术的安全性和可行性.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2016年9月至2017年6月江苏省苏北人民医院收治的15例行腹腔镜直肠癌根治术+回肠末端自闭式造口术患者的临床病理资料.患者行腹腔镜直肠癌低位前切除术,取出肿瘤标本后在腹腔内行乙状结肠-直肠端端吻合,在体外行回肠末端自闭式造口术.观察指标:(1)术中情况:手术时间、自闭式造口时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、手术切缘.(2)术后情况:首次肛门排气时间、肛门恢复排便时间、术后拔管时间、自闭式造口闭合时间、术后并发症、术后住院时间.(3)随访情况.采用门诊或电话方式进行随访,随访内容为吻合口瘘相关并发症,随访时间截至2017年12月.正态分布的计量资料采用(x)±s表示.结果 (1)术中情况:15例患者均成功施行腹腔镜直肠癌根治术+回肠末端自闭式造口术,无中转开腹,无死亡患者;手术时间为(170±34) min,自闭式造口时间为(23±4) min,术中出血量为(59±27) mL;淋巴结清扫数目为(13±5)枚/例,切缘均未见癌细胞残留.(2)术后情况:15例患者术后首次肛门排气时间为(6±1)d,肛门恢复排便时间为(7±1)d.造口导管拔除后均自动闭合,术后拔管时间为(23±2)d,自闭式造口闭合时间为(3±1)d.15例患者术后并发症发生率为1/15,发生与插管相关并发症1例,经加强换药及应用抗生素治疗后,造口于拔管第8天愈合.15例患者中未发现与吻合口瘘相关并发症,无死亡病例.15例患者术后住院时间为(15±3)d.(3)随访情况:15例患者均获得术后随访,随访时间为6～12个月.患者均未出现与吻合口瘘相关并发症,无死亡病例.结论 改良式回肠末端自闭式造口术安全、可行,是预防腹腔镜低位直肠癌保肛术吻合口瘘较为理想的手术方式.
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结直肠癌旁肿瘤沉积的CT检查影像学特征及鉴别诊断
目的 总结结直肠癌旁肿瘤沉积的CT检查影像学特征,旨在为鉴别诊断提供依据.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2015年5月至2017年4月南京医科大学附属无锡第二医院收治的26例结直肠癌患者的临床病理资料.患者术前均行多层螺旋CT平扫和双期增强扫描检查,并行开腹手术治疗.观察指标:(1)CT检查影像学特征.(2)鉴别比较.(3)随访情况.采用电话方式进行随访,每3个月随访1次;随访内容为患者预后情况,随访时间截至2017年5月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,两组比较采用t检验;多组比较采用单因素方差分析,两两比较采用SNK法.结果 (1)CT检查影像学特征:26例患者中,行胸、腹、盆腔双期增强扫描17例,行腹、盆腔双期增强扫描9例;原发肿瘤位于结肠18例,直肠8例.26例患者共收集41枚肿瘤沉积,肿瘤沉积数目为(1.6±0.9)枚/例,数目＜3枚20例,数目≥3枚6例.41枚肿瘤沉积中,肿瘤沉积常孤立存在于直肠或结肠周围脂肪间隙中,与周围原发肿瘤或淋巴结不连续,其中心距原发肿瘤中心距离为(2.6±1.0)cm(0.2～5.0 cm),距离＜2.6 cm 22例,≥2.6 cm19例;其中33枚可见分叶征,22枚可见毛刺征,7枚可见液化坏死,同一枚肿瘤沉积可合并多种影像学特征.41枚肿瘤沉积的长径、短径、大径线、平扫CT值、动脉期CT强化值、静脉期CT强化值分别为(1.15±0.60) cm、(1.11±0.44)cm、(1.13±0.49) cm、(27±13)HU、(28±14) HU、(49±19) HU.41枚肿瘤沉积中,34枚平扫密度均匀,增强扫描早期强化明显,且呈均匀强化;7枚平扫密度不均匀,内部可见液化坏死,增强扫描坏死区域无强化,非坏死区域早期强化明显.(2)鉴别比较:26患者均行开腹手术,其中右半结肠切除术8例、横结肠切除术2例、左半结肠切除术4例、单纯乙状结肠切除术2例、腹会阴联合直肠癌切除术2例、直肠低位前切除术8例,术后给予个体化对症治疗.收集距原发肿瘤中心5.0 cm内经病理学检查证实的淋巴结52枚,其中转移淋巴结19枚.41枚肿瘤沉积中,33枚形态不规则,8枚形态规则呈类圆形或类椭圆形;19枚转移淋巴结中,16枚形态规则呈类圆形,1枚淋巴结形态欠规则且边缘模糊,2枚淋巴结形态不规则且相互融合.19枚转移淋巴结的长径、短径、大径线分别为(1.09±0.33) cm、(1.01±0.23)cm、(1.05±0.20)cm,与肿瘤沉积上述指标比较,差异均有统计学意义(t=5.48,4.80,7.75,P＜0.05).19枚转移淋巴结平扫CT值、动脉期CT强化值、静脉期CT强化值分别为(12±7) HU、(18±12) HU、(42±15) HU;26例原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值、静脉期CT强化值分别为(33±6) HU、(31±15)HU、(53±14) HU.肿瘤沉积、转移淋巴结及原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值比较,差异均有统计学意义(F=24.43,4.46,P＜0.05),3者静脉期CT强化值比较,差异无统计学意义(F=2.41,P＞0.05).肿瘤沉积与转移淋巴结平扫CT值、动脉期CT强化值比较,差异均有统计学意义(q=5.48,2.50,P＜0.05),转移淋巴结与原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值比较,差异均有统计学意义(q=6.82,2.84,P＜0.05),肿瘤沉积与原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值比较,差异均无统计学意义(q=2.15,0.65,P＞ 0.05).19枚转移淋巴结中,11枚平扫密度均匀,密度较肿瘤沉积及原发肿瘤低,增强扫描动脉期呈相对均匀强化;8枚平扫密度不均匀,内部可见液化坏死,增强扫描呈“环形强化”,坏死区域无强化.肿瘤沉积不仅平扫密度与原发肿瘤密度相近,而且在动静脉期强化幅度上也与原发肿瘤相近.(3)随访情况:24例患者获得随访,随访率为92.3％ (24/26),随访时间为1～25个月,中位随访时间为17个月.24例患者中,2例死亡,生存时间分别为9个月及21个月;22例生存情况良好.结论 肿瘤沉积的多层螺旋CT检查影像学特征表现为形态较大且不规则,呈分叶、毛刺,平扫密度接近原发肿瘤,增强扫描动脉早期强化明显;而转移性淋巴结形态多为类圆形,直径小于肿瘤沉积,平扫密度及增强扫描动脉期CT强化值均低于肿瘤沉积.
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重视结直肠癌腹膜转移的合理诊断与治疗
结直肠癌腹膜转移通常被认为是结直肠癌的终末期病变,对患者预后及生命质量影响都较大.近年来,在全身控制基础上采用减瘤手术联合腹腔热灌注化疗治疗结直肠癌腹膜转移逐步被接受.但因设备缺乏、经验不足、手术复杂、并发症相对较多、占据医院资源较多等诸多原因其应用并未得到普遍推广.总体而言,对结直肠癌腹膜转移的重视程度仍存在不足.笔者认为:应当进一步重视对腹膜转移的机制研究,筛选高危患者并早期干预,减少腹膜转移的发生;选择对腹膜转移的敏感药物及干预途径,探索伴发其他远处转移的综合治疗模式,提高结直肠癌腹膜转移的治疗效果.
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身处学术医学时代如何平衡临床工作与科学研究
Martin Henry Fischer博士是一位生理学和医学教授,同时也是一名享誉全世界的内科医师.他从25岁开始就在辛辛那提大学工作,直至1962年去世,时年77岁.他曾说,“一位医师每天必须工作18h,每周工作7d.如果不能接受这个强度,那就应该换一份职业”.当然,他并非唯一一位表达过这种观点的医师.尽管这句话似乎是在支持临床医师将所有时间用于照顾患者,然而,有很多临床医师陷入困惑:到底将精力投入患者管理还是科学研究?是否必须在两者中做出取舍?答案是否定的.如果临床医师能将两者完美平衡与结合,并通过与他人合作,大化提高工作效率,则完全能在管理好患者的同时,做好科研工作.
关键词：
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
