中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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腹腔镜胃癌根治术的临床疗效分析(附4435例报告)
目的 探讨腹腔镜胃癌根治术的发展趋势、安全性及临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2008年1月至2017年12月福建医科大学附属协和医院收治的4 435例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料;男3 263例,女1 172例;年龄为(61±11)岁,年龄范围为12～93岁.依据患者手术时间,以5年为截点将4 435例患者分为两个时期:前期(2008-2012年)1 588例和后期(2013-2017年)2 847例.观察指标:(1)临床病理资料.(2)术中和术后情况.(3)术后并发症情况.(4)随访和生存情况.采用门诊、登门拜访、信件及电话等方式由专人进行术后随访.术后前2年每3个月随访1次,术后2年以后每6个月随访1次,记录患者的生存情况,生存时间定义为自手术时间至末次随访时间,或死亡时间,或随访数据库截至时间(如失访、死于其他疾病等).随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以频数或百分比表示,组间比较采用x2检验.采用一元线性回归进行线性分析.采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存情况分析.结果 (1)临床病理资料:4 435例患者中,男3 263例,占73.574％(3 263/4 435),女1 172例,占26.426％(1 172/4 435).4 435例患者TNM分期:早期胃癌(均为T1期)1 133例;进展期胃癌3 302例,其中T2期518例,T3期1 431例,T4a期1 353例.线性回归分析显示:腹腔镜胃癌根治术例数与手术年份呈线性相关(R2=0.911,P＜0.05),腹腔镜胃癌根治术例数逐年上升.前期患者的性别(男),肿瘤部位(胃上部、胃中部、胃下部、＞2个部位),肿瘤直径,病理学类型(分化型、未分化型),pT分期(pT1、pT2、pT3、pT4a期),pN分期(pN0、pN1、pN2、pN3a、pN3b期),pTNM分期(ⅠA、Ⅰa、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期)分别为1 204例,383、302、714、189例,(4.8±2.7)cm,361、1 227例,382、193、418、595例,588、212、255、318、215例,325、137、150、172、253、267、284例:后期患者的上述指标分别为2 059例,807、530、1 128、382例,(4.3±2.6)cm,976、1 871例,751、325、1 013、758例,1 138、444、505、486、274例,616、258、378、322、528、443、302例,两期患者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=6.411,15.699,t=10.946,x2=57.801,90.437,26.502,98.773,P＜0.05).(2)术中和术后情况:前期手术患者术中出血量,术中输血,消化道重建方式(B-Ⅰ式吻合、B-Ⅱ式吻合、残胃Roux-en-Y吻合、食管-残胃吻合、食管Roux-en-Y吻合),淋巴结清扫数目,术后首次进食流质食物时间,术后首次进食半流质食物时间,术后住院时间分别为(120±75) mL,38例,599、122、0、32、835例,(32±13)枚,(4.5±1.7)d,(8.6±2.5)d,(13.0±7.3)d;后期手术患者上述指标分别为(104±68) mL,17例,441、673、21、18、1 694例,(37±15)枚,(4.1±1.5)d,(7.9±2.8)d,(12.3±7.6)d,两期患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.169,舻=26.843,397.185,t=-10.764,2.125,3.347,2.779,P＜0.05).进一步线性回归分析显示:患者人均淋巴结清扫数目与手术年份呈线性相关(R2=0.826,P＜0.05),人均淋巴结清扫数目呈逐年上升趋势.(3)术后并发症情况:4 435例患者中,690例发生术后并发症,并发症发生率为15.558％(690/4 435),其中前期242例,后期448例,两期比较,差异无统计学意义(x2=0.191,P＞0.05);8例因术后严重并发症死亡,病死率为0.180％(8/4 435),其中前期5例,后期3例,两期比较,差异无统计学意义(x2 =2.485,P＞0.05).4 435例患者中,561例发生Ⅰ～Ⅱ级并发症,发生率为12.649％(561/4 435),129例发生Ⅲ～Ⅴ级并发症,发生率为2.909％(129/4 435);前期发生Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症分别为196例和46例,后期分别为365例和83例,两期患者Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症发生情况比较,差异均无统计学意义(x2=0.211,0.001,P＞0.05).(4)随访和生存情况:4 435例患者中,4 250例获得术后随访(前期1 465例、后期2 785例),随访时间为1～123个月,中位随访时间为37个月;患者5年累积生存率为63.9％,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别为91.8％、80.2％和39.5％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=810.146,P＜0.05).前期和后期患者5年累积生存率分别为60.8％和66.7％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=17.887,P＜0.05).TNM分期分层分析显示:前期患者ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期5年累积生存率分别为92.7％、85.6％、79.4％、74.5％、58.1％、37.6％、18.9％,后期患者分别为95.6％、90.4％、87.6％、79.5％、52.7％、41.2％、19.5％,两期患者各TNM分期生存情况比较,差异均无统计学意义(x2=0.414,2.575,2.872,2.119,0.632,0.972,2.212,P＞0.05).结论 腹腔镜胃癌根治术的手术量呈逐年上升趋势,且患者人均淋巴结清扫数目逐年增加,患者术后恢复不断改善,具有良好的安全性和临床疗效.
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Ⅲ期胃癌根治术后预后因素分析及淋巴结转移率对预后的预测价值(附995例报告)
目的 探讨Ⅲ期胃癌根治术后预后因素及淋巴结转移率对预后的预测价值.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2003年1月至2014年12月复旦大学附属中山医院收治的995例Ⅲ期胃癌患者的临床病理资料;男690例,女305例;平均年龄为61岁,年龄范围为20～75岁.根据患者术前辅助检查结果进行临床分期,早期胃癌行D1+淋巴结清扫术,进展期胃癌行标准的D2淋巴结清扫术,肿瘤侵犯浆膜行D2+淋巴结清扫术.观察指标:(1)治疗情况.(2)随访和生存情况.(3)术后预后因素分析.(4)分层分析:①肿瘤病理学N分期分层分析.②淋巴结清扫总数分层分析.③肿瘤病理学TNM分期分层分析.(5)受试者工作特征(ROC)曲线.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2016年1月.总体生存时间定义为自手术日期至末次有效随访日期或患者死亡日期.正态分布的计量资料以Mean±SD表示.采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存情况分析.采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析.采用ROC曲线及其曲线下面积(AUC)检验阳性淋巴结数目和淋巴结转移率预测患者预后的准确性.AUC比较采用Z检验.结果 (1)治疗情况:995例患者均行胃癌根治术,其中行远端胃切除术677例,行近端胃切除术85例,行全胃切除术233例;行D1+淋巴结清扫术117例,行D2或D2+淋巴结清扫术878例.995例患者淋巴结清扫数目为(27±12)枚,阳性淋巴结数目为(10±9)枚,淋巴结转移率为0.41±0.28.(2)随访和生存情况:995例患者均获得术后随访,随访时间为(35±32)个月.随访期间,995例患者术后1、3、5年总体生存率分别为77.9％、47.8％、36.2％.(3)术后预后因素分析.单因素分析结果显示:患者的性别、肿瘤组织学类型、脉管癌栓、肿瘤浸润深度、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的相关因素(风险比=0.817,1.486,1.268,2.173,1.957,1.737,3.357,2.169,95％可信区间为0.686～0.973,1.059～2.086,1.074～1.497,1.195 ～3.954,1.480 ～2.588,1.390～2.170,2.476～4.602,1.740～2.704,P＜0.05).多因素分析结果显示:患者的性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素(风险比=0.805,1.476,0.237,1.475,3.811,3.600,95％可信区间为0.673 ～0.963,1.049～2.087,0.083 ～0.678,1.140 ～1.909,2.259～6.428,1.317～9.839,P＜0.05).(4)分层分析.995例患者术后1、3、5年总体生存率:淋巴结转移率≤0.1患者分别为93.7％、69.6％、60.5％,0.1＜淋巴结转移率≤0.4患者分别为86.9％、60.6％、44.3％,淋巴结转移率＞0.4患者分别为64.3％、28.9％、21.0％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=121.300,P＜0.05);其中淋巴结转移率≤0.1分别与0.1＜淋巴结转移率≤0.4、淋巴结转移率＞0.4患者的生存情况比较,差异均有统计学意义(x2=7.580,65.320,P＜0.05);0.1＜淋巴结转移率≤0.4与淋巴结转移率＞0.4患者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=80.806,P＜0.05).①肿瘤病理学N分期分层分析:132例N1期患者的淋巴结转移率平均值为0.09,将N1期患者淋巴结转移率分为≤0.1和＞0.1两组.108例淋巴结转移率≤0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.2％、68.6％、59.1％.24例淋巴结转移率＞0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为79.2％、32.8％、21.9％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=14.499,P＜0.05).265例N2期患者的淋巴结转移率平均值为0.23,将N2期患者淋巴结转移率分为≤0.2和＞0.2两组.138例淋巴结转移率≤0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.3％、73.8％、61.0％,127例淋巴结转移率＞0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为76.5％、40.1％、22.2％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=42.536,P＜0.05).598例N3期患者的淋巴结转移率平均值为0.56,将N3期患者淋巴结转移率分为≤0.4和＞0.4两组.194例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为88.5％、62.8％、47.0％,404例淋巴结转移率＞0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为64.3％、29.8％、21.0％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(xa=51.860,P＜0.05).②淋巴结清扫总数分层分析:117例淋巴结清扫总数＜15枚患者中仅7例淋巴结转移率≤0.1,所以将该亚组患者分为淋巴结转移率≤0.4和＞0.4两组.44例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.2％、40.0％、28.6％,73例淋巴结转移率＞0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.1％、18.7％、12.9％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=4.727,P＜0.05).③肿瘤病理学TNM分期分层分析:262例Ⅲa期胃癌患者中,230例淋巴结转移率≤0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为88.5％、65.0％、54.3％;32例淋巴结转移率＞0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为77.5％、35.4％、29.5％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2 =6.132,P＜0.05).296例Ⅲb期胃癌患者中,200例淋巴结转移率≤0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为84.4％、60.7％、42.7％;96例淋巴结转移率＞0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为59.9％、26.8％、21.7％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2 =23.699,P＜0.05).437例Ⅲc期胃癌患者中,133例淋巴结转移率≤0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为84.7％、59.9％、38.7％;304例淋巴结转移率＞0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为64.0％、27.9％、18.3％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=36.215,P＜0.05).(5)ROC曲线:分别以阳性淋巴结数目和淋巴结转移率绘制Ⅲ期胃癌根治术后患者总体生存率ROC曲线,其AUC分别为0.619(95％可信区间为0.588～0.649)和0.706(95％可信区间为0.677～0.734),两者比较,差异有统计学意义(Z=8.842,P＜0.05).结论 患者性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素;在相同肿瘤病理学N分期亚组、相同淋巴结清扫总数亚组、相同肿瘤病理学TNM分期亚组中,不同淋巴结转移率患者预后存在差异;与肿瘤病理学N分期比较,淋巴结转移率预测患者预后更准确.
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达芬奇机器人手术系统和腹腔镜远端胃癌根治术的倾向评分匹配疗效分析
目的 探讨达芬奇机器人手术系统与腹腔镜行远端胃癌根治术的临床疗效.方法 采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2016年10月南昌大学第一附属医院收治的171例胃癌患者的临床病理资料;男110例,女61例;中位年龄57岁,年龄范围为38～81岁.171例患者中,70例行达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术设为机器人组,101例行腹腔镜远端胃癌根治术设为腹腔镜组.观察指标:(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较.(2)术中和术后情况.(3)病理学检查情况.(4)随访情况.采用门诊或电话方式进行随访,了解患者出院后严重并发症发生情况及生存情况.随访时间截至2018年10月.总生存时间定义为手术日至末次随访时间或患者死亡时间.倾向性评分匹配应用易侕统计软件按1∶1近邻匹配法匹配.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验.计数资料以绝对数表示,组间比较采用x2检验.等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验.采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较:171例患者中,124例(机器人组和腹腔镜组各62例)配对成功.机器人组和腹腔镜组倾向评分匹配前患者的体质量指数和肿瘤直径分别为(24.2±2.4)kg/m2和(25.1±2.1)kg/m2,(50±13) mm和(45±14)mm,两组比较,差异均有统计学意义(t=-2.676,2.045,P＜0.05);经倾向评分匹配后两组上述指标分别为(24.5±2.3)kg/m2和(24.4±2.2)kg/m2,(49± 14) mm和(48±12) mm,两组比较,差异均无统计学意义(t=0.110,0.524,P＞0.05).(2)术中和术后情况:倾向评分匹配后机器人组患者总手术时间、术中出血量、术后第1天C反应蛋白、术后第3天C反应蛋白、术后腹腔总引流量分别为(147±13) min、(115±12) mL、(52.2±7.2)mg/L、(33.7±11.9) mg/L、353.5 mL(267.0～1 350.0 mL);腹腔镜组上述指标分别为(140± 12) min、(131±12)mL、(58.2±7.4)mg/L、(41.1±16.9)mg/L、397.0 mL(255.0～1 600.0 mL),两组比较,差异均有统计学意义(t=3.163,-7.814,-4.631,-2.840,Z=-4.351,P＜0.05).(3)病理学检查情况:倾向评分匹配后两组患者均达Ro切除,十二指肠切缘及胃切缘均未见癌细胞累及.机器人组和腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目分别为(22±4)枚和(20±4)枚,两组比较,差异有统计学意义(t=2.812,P＜0.05).(4)随访情况:倾向评分匹配后124例患者均获得术后随访,随访时间为6～37个月,中位随访时间为25个月.随访期间,术后3个月内两组患者均未出现输入襻和输出襻梗阻、倾倒综合征等手术相关的严重并发症.机器人组和腹腔镜组患者2年总体生存率分别为82.1％和75.2％,两组比较,差异无统计学意义(x2=0.436,P＞0.05).结论 达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术的术后恢复指标优于腹腔镜手术,前者更具微创优势;两组患者2年总体生存率相当.
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改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽门周围黏膜下肿瘤的临床疗效
目的 探讨改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽门周围黏膜下肿瘤的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究.收集2014年9月至2018年3月吉林大学第二医院收治的48例贲门或幽门周围胃黏膜下肿瘤患者的临床病理资料;男22例,女26例;平均年龄为58岁,年龄范围为38～78岁.根据患者情况选择多孔或单孔改良完全腹腔镜胃腔内手术.观察指标:(1)手术情况.(2)术后恢复情况.(3)术后病理学检查情况.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访.了解患者术后并发症及肿瘤转移、复发情况.随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示;计数资料以绝对数或百分比表示.结果 (1)手术情况:48例患者均顺利完成改良完全腹腔镜胃腔内手术,其中1例联合行近端胃切除术,无中转开放手术患者;其中多孔改良腹腔镜胃腔内手术43例,单孔改良腹腔镜胃腔内手术5例.48例患者手术时间为68 min(45～110 min),术中出血量为20 mL(5～ 100 mL).48例患者术中肿瘤学评估:完整切除48例,无肿瘤破裂,肿瘤直径为32 mm(20～40 mm),切缘距肿瘤距离为6 mm(5～ 10 mm).(2)术后恢复情况:48例患者术后首次经口进食时间为2.8 d(1.0～5.0d).48例患者中手术部位感染4例、胃排空障碍3例、膈下积液1例、消化道漏1例;术后住院时间为5.3d(3.0～11.0d).(3)术后病理学检查情况:48例患者肿瘤边缘距离贲门或幽门距离为15 mm(0～30 mm),肿瘤直径为24 mm(10～65 mm),环周切缘为6 mm(5～ 10 mm).48例患者肿瘤生长方式:腔内型27例、壁间型12例、混杂型9例.48例患者肿瘤病理学类型:平滑肌瘤26例、胃肠道间质瘤9例、其他少见肿瘤4例、类癌2例、黏膜相关组织淋巴瘤2例、炎性纤维性息肉2例、深在性囊性胃炎2例、异位胰腺1例.(4)随访情况:48例患者中,41例获得术后随访,随访时间为3～48个月,中位随访时间为22个月.41例患者中,37例经术后3次胃镜检查未见肿瘤复发,39例经术后2次上消化道造影检查提示无贲门或幽门狭窄及机能障碍(1例患者可行两种检测);随访期间无手术相关远期并发症发生,无肿瘤特异性死亡.结论 改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗胃贲门或幽门周围黏膜下肿瘤安全可行.
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胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析及建立风险预测评分模型
目的 探讨胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素,建立术后吻合口漏风险预测评分模型.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2000年2月至2017年12月四川省宜宾市第一人民医院收治的1 757例行胃癌根治术患者的临床病理资料;男1 207例,女550例;年龄为(59±11)岁,年龄范围为48～70岁.观察指标:(1)随访情况.(2)影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析.(3)风险预测评分模型的建立及验证.(4)风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者胃癌根治术后吻合口漏发生情况及有无因吻合口漏引起的二次手术或死亡情况.随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean SD表示.计数资料以绝对数表示.单因素分析采用x2检验,多因素分析采用Logistic回归模型,应用Hosmer-Lemeshow检验和受试者工作特征(ROC)曲线检测模型的区分度和拟合优度.结果 (1)随访情况:1 757例患者中,800例获得随访,随访时间为出院后1周、1、3、6个月.随访期间,75例患者发生吻合口漏,其中60例经保守治疗后痊愈,9例行二次手术后痊愈,6例因感染性休克和心肺衰竭相关并发症死亡.(2)影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析.单因素分析结果显示:患者术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平及术中出血量是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的相关因素(x2=5.604,4.975,18.563,35.688,P＜0.05).多因素分析结果显示:术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平＜30 g/L及术中出血量＞400 mL是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素(比值比=2.337,1.946,3.478,4.357,95％可信区间为1.136～4.804,1.022～3.705,1.871～6.464,2.678～7.090,P＜0.05).(3)风险预测评分模型的建立及验证.根据多因素Logistic回归结果建立风险预测方程:P=1/1 +exp(4.092-0.666*X1-0.849* X2-1.246* X3-1.472*X4),采用Hosmer-Lemeshow检验检测回归方程的拟合优度(P=0.287).采用ROC曲线评价回归方程的区分度,曲线下面积为0.734(95％可信区间为0.689～0.834,P=0.002).(4)风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率.患者术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平＜30 g/L、术中出血量＞400 mL其胃癌根治术后吻合口漏风险评分分别为1、1、2、2分.风险预测评分总分为0、1、2、3、4、5、6分患者术后发生吻合口漏的概率分别为1.6％、3.2％、5.9％、10.1％、19.3％、31.8％、47.6％.评分≥3分患者发生吻合口漏的概率为13.7％,评分＜3分患者发生吻合口漏的概率为3.5％.结论 术前合并糖尿病、肺功能不全、白蛋白水平＜30 g/L及术中出血量＞400 mL是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素.建立胃癌根治术后吻合口漏风险预测评分模型,能够有效识别胃癌根治术后发生吻合口漏的高风险患者.
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日本胃癌外科的治疗经验
在日本,胃癌的治疗方案主要根据胃癌分期制订,《胃癌治疗指南》详细介绍了治疗方法.新的第5版日本《胃癌治疗指南》采用第7版肿瘤TNM分期系统,这是自胃癌治疗指南发布以来大的一次修订.第15版《胃癌治疗规约》中关于胃癌分期的修订结合了第8版肿瘤TNM分期系统的更新要点以及临床实践经验.随着肿瘤临床分期系统的更新,胃癌治疗指南同时更新,第5版《胃癌治疗指南》应运而生.近年来日本开展了高质量的全国性胃癌外科治疗的研究项目,为世界胃癌研究提供循证医学证据.第5版《胃癌治疗指南》也加入了这些研究结果.相关临床研究结果否定了食管浸润性胃癌行扩大切除术如左侧开胸联合开腹手术以及主动脉旁淋巴结清扫的临床意义.若肿瘤不位于胃大弯侧,进展期胃癌行全胃切除术,无需行脾切除术.胃癌切除术后化疗与单独化疗治疗伴随单一不可治愈因素的且无出血、狭窄的进展期晚期胃癌患者比较,并未显示出生存获益优势,因此胃切除术不适合该类患者.早期胃癌行腹腔镜远端胃切除术是推荐的标准治疗方法.然而,进展期胃癌行全胃切除术的疗效尚待前瞻性随机对照研究结果验证.
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腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫中团队配合的策略与技巧
腹腔镜技术在胃癌根治术中的运用已有20余年,越来越多的医疗中心开展了该技术.然而,由于胃癌根治术的淋巴结清扫范围广泛,需在胃周多层次、多间隙中进行分离解剖操作,且腹腔镜手术具有一定学习曲线.因此,手术团队配合良好尤为重要,能使术者更快渡过学习曲线,增强手术信心,提高手术质量.完成一台高质量的腹腔镜胃癌根治术,除了需要经验丰富、操作熟练的主刀医师外,能与主刀默契配合、协助术野暴露和分离的功能型助手,以及能够提供优质画面的扶镜手也不可或缺.手术团队熟识胃周血管的解剖及变异,选择合适的手术入路,并采用程序化的手术步骤和配合,可在完成根治手术同时,让更多患者获得更微创的手术效果.
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达芬奇机器人手术系统胃癌手术存在的问题与对策
达芬奇机器人手术系统胃癌手术由于其除去手颤抖,3D放大视野及操作灵活、精准、稳定等优势在国内外逐步得到开展并被广大外科医师接受.但其手术适应证仍存在争议,手术操作流程、淋巴结清扫及消化道重建需进一步规范,近、远期临床疗效目前尚缺乏大样本前瞻性随机对照研究.笔者认为:研究者应深入探讨达芬奇机器人手术系统胃癌手术中存在的问题,并寻找对策,加强相关循证医学的研究,为达芬奇机器人手术系统胃癌手术的广泛开展提供切实可信的临床依据.
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食管胃结合部腺癌的多学科综合治疗
食管胃结合部腺癌的发病率不断上升,但其治疗策略尚存诸多争议.外科手术是其多学科综合治疗的主要手段.Siewert分型及TNM分期对于手术入路选择、临床决策及预后判断起决定性作用.围术期放化疗在食管胃结合部腺癌多学科综合治疗中占重要地位,当前更多研究支持食管胃结合部腺癌患者术前行新辅助治疗.此外,随着靶向药物治疗不断涌现,靶向治疗已成为食管胃结合部腺癌多学科综合治疗重要组成部分.食管胃结合部腺癌的特殊性决定了其治疗需要多学科协同合作,多学科团队合作有望改善食管胃结合部腺癌患者预后.
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SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌手术中下纵隔淋巴结清扫的研究进展
近年来胃癌发病率呈逐渐下降趋势,然而食管胃结合部腺癌(AEG)的发病率却逐渐上升.AEG不同于食管癌和胃癌,具有独特的病理学类型,其早期诊断率较低,预后较差.目前手术是治疗进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的主要治疗措施.手术的关键是肿瘤完整切除和淋巴结彻底清扫,尤其是腹上区和下纵隔淋巴结(主要是第110组下段食管旁淋巴结和第111组膈上淋巴结).对于下段食管受侵犯的进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者而言,需行胃切除+腹上区和下纵隔淋巴结在内的D2淋巴结清扫术.目前临床上对于肿瘤完整切除和腹腔淋巴结清扫已达成共识,但对于下纵隔淋巴结,尤其是下段食管旁和膈上淋巴结的清扫仍存在争议.由于食管胃结合部特殊的淋巴液引流途径,清扫下纵隔淋巴结有其必要性.下纵隔淋巴结的转移率决定了下纵隔淋巴结的清扫范围.D2淋巴结清扫术(包含下纵隔淋巴结)能较彻底清扫食管胃结合部周围淋巴结,可改善患者预后,提高患者术后生存率.
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胃干细胞调控机制及其在胃类器官构建中的应用研究
胃干细胞是存在于胃组织中的成体干细胞,具有自我更新和高度增殖能力,它有多向分化潜能,能分化形成各种胃黏膜上皮细胞.胃干细胞在胃黏膜上皮的自我更新和损伤修复过程中发挥至关重要的作用,其可使胃黏膜上皮处于动态平衡状态,并维持胃黏膜的完整性.随着对干细胞研究的不断深入,胃干细胞的应用为胃生理与疾病的研究提供了新的手段.自2010年报道胃类器官模型的构建方法以来,胃类器官迅速成为胃相关疾病研究领域的热点.胃类器官作为一种良好的基础实验模型,在多方面优于动物实验模型和常规细胞培养模型,其在细胞成分、组织架构及特定功能等方面与胃上皮组织高度相似,实现了在体外培养环境中对胃上皮组织的复制.特别是衍生于人体的胃类器官,为在体外环境中了解机体内胃的真实状况开启了一个新的“窗口”.笔者综述了胃干细胞调控机制的新研究进展,总结其在胃类器官构建方面的应用.
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达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌Miles术后反复并发内疝性肠梗阻的诊断与治疗
1 临床资料患者男,66岁.因直肠癌术后7个月余,突发腹痛7h,于2015年3月2日急诊入院.患者饱餐后,突发腹痛,呈阵发性绞痛,程度逐渐加重,伴腹胀,呕吐频繁,呕吐物初为胃内容物,后为胆汁样伴暗红色血块,来我院急诊.患者因大便次数增多伴便血3个月诊断为直肠恶性肿瘤,于2014年7月15日在外院行达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌Miles术,手术顺利,术后14 d按期拆线,切口愈合佳.术后病理学检查示直肠溃疡型腺癌,Ⅲ级,癌组织浸润肠壁深肌层,切缘未见癌细胞累及,检出肠旁淋巴结20枚,均未见癌转移.术后行辅助化疗12个疗程(方案为奥沙利铂+亚叶酸钙+替加氟)+盆腔瘤床局部放疗(总剂量为50 Gy/25次),共历时半年余.
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胃肠肿瘤医疗大数据库的机遇与挑战
随着信息化技术的发展,大数据时代的到来,国家出台了多部政策纲要指导包括医疗在内的多个行业大数据应用和发展.笔者介绍了医疗大数据发展的时代背景和重要意义,回顾总结了国外大数据平台的特点,对医疗大数据平台的管理和应用进行阐述,对胃肠肿瘤乃至整个医疗行业的大数据发展进行展望和憧憬.
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改良自牵引Overlap法在Ivor Lewis手术食管胃胸内吻合中的应用价值
目的 探讨改良自牵引Overlap法在Ivor Lewis手术食管胃胸内吻合中的应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2018年1-5月复旦大学附属中山医院收治的12例行Ivor Lewis手术的下段食管癌患者的临床资料;男9例,女3例;中位年龄为61岁,年龄范围为50～ 73岁.患者均采用改良自牵引Overlap法行食管胃胸内吻合,利用结扎线作为牵引,下拉食管,将食管顺时针旋转45°,行食管胃侧侧吻合,用腔镜直线切割闭合器关闭共同开口,形成食管胃Overlap三角形吻合口,后离断食管.观察指标:(1)术中和术后情况.(2)随访情况.采用门诊和电话方式进行术后随访,随访内容为患者生存情况和肿瘤复发转移情况.随访时间截至2019年1月.计量资料采用M(范围)表示.结果 (1)术中和术后情况:12例患者均顺利完成Ivor Lewis手术,无中转开胸开腹.12例患者手术时间为145 min(125～189 min),管状胃食管吻合时间为20 min(16～35 min),术中出血量为98 mL(78～135 mL),术后首次肛门排气时间为4d(3～5 d),术后恢复进食流质食物时间为6 d(5～7 d).患者均未出现并发症,术后5d均行上消化道碘水造影检查,未发现吻合口漏和吻合口狭窄.患者术后均恢复良好出院,术后住院时间为8d(7～11 d).(2)随访情况:12例患者均获得随访,随访时间为8.0～12.0个月,中位随访时间为10.6个月.患者均生存良好,未出现肿瘤复发和转移.结论 IvorLewis手术中采用改良自牵引Overlap法行食管胃胸内吻合操作简便,安全可行.
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MRI检查在英夫利昔单克隆抗体联合挂线治疗克罗恩病肛瘘疗效评估中的应用价值及深度愈合影响因素分析
目的 探讨MRI检查在英夫利昔单克隆抗体(IFX)联合挂线治疗克罗恩病肛瘘疗效评估中的应用价值,并分析深度愈合的影响因素.方法 采用回顾性病例对照研究.收集2010年8月至2016年10月南京中医药大学附属医院收治的57例行IFX联合挂线治疗克罗恩病肛瘘患者的临床资料;男39例,女18例;年龄为(24±9)岁,年龄范围为14～58岁.57例患者术前及术后均行MRI检查.观察指标:(1)随访情况.(2)克罗恩病肛瘘深度愈合的影响因素分析.采用门诊或住院复查方式进行随访,了解患者临床愈合情况.随访时间截至2017年10月.正态分布的计量资料以Mean SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以绝对数或百分比表示.单因素分析采用x2检验,将P＜0.15的因素纳入多因素分析,多因素分析采用Logistic回归模型.结果 (1)随访情况:57例行IFX联合挂线治疗克罗恩病肛瘘患者均获得随访,随访时间为(40±24)个月.57例患者随访期间,临床应答24例,临床长期愈合33例.24例临床应答患者中,术后MRI检查示均有T2加权成像(T2WI)瘘管高信号.33例临床长期愈合患者中,16例术后MRI检查示T2WI瘘管高信号消失,被纤维化组织替代,达到深度愈合;17例虽无临床症状,但术后MRI检查示T2WI仍存在瘘管高信号,未达到深度愈合.(2)克罗恩病肛瘘深度愈合的影响因素分析.单因素分析结果显示:瘘管范围是影响克罗恩病肛瘘深度愈合的相关因素(x2=4.312,P＜ 0.05).多因素分析结果显示:瘘管数目为单条且有分支,IFX维持治疗≤3次是克罗恩病肛瘘深度愈合的独立危险因素(比值比=4.377,4.296,95％可信区间为1.124～ 17.043,1.158～ 15.940,P＜0.05);瘘管范围位于肛提肌下方是克罗恩病肛瘘深度愈合的独立保护因素(比值比=0.182,95％可信区间为0.041～0.815,P＜0.05).结论 IFX联合挂线治疗克罗恩病肛瘘,临床长期愈合的患者并未全部达到深度愈合,需经MRI检查进一步评估其愈合情况.瘘管数目为单条且有分支,IFX维持治疗≤3次是克罗恩病肛瘘深度愈合的独立危险因素,瘘管范围位于肛提肌下方是克罗恩病肛瘘深度愈合的独立保护因素.
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胃结直肠癌术后腹腔感染性并发症的现状研究(PACAGE研究)
长期以来,胃癌和结直肠癌术后并发症的发生严重影响患者康复,乃至患者生命安全.据中国胃肠肿瘤外科联盟的统计数据,腹腔感染性并发症是导致二次手术和术后死亡的主要原因,值得临床医师关注.然而,胃癌和结直肠癌术后腹腔感染的发生率各医疗中心报道差异巨大.由于缺乏来自全国范围的数据,目前仍无法合理预计腹腔感染性并发症的发生率并制订相应的循证诊断与治疗策略.胃结直肠癌术后腹腔感染性并发症发生现状的研究旨在全国范围内通过多中心前瞻性队列研究调查我国胃结直肠癌术后腹腔感染的发生率、分类及转归情况,并在全国范围内推广并发症的规范化登记,为进一步提高手术安全性、预防腹腔感染发生、降低术后并发症提供依据.
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单孔及减孔腹腔镜胃癌根治术的技术难点解析
单孔及减孔腹腔镜胃癌根治术是近些年逐渐兴起的一种新型手术方式,因其腹部美容效果更佳,术后疼痛更轻,术后手术部位感染等相关并发症发生率更低,而且术后患者加速康复效果优势明显,而备受关注.此项技术开展早期,由于缺乏单孔腹腔镜器械和单孔腹腔镜镜头及多通道穿刺器等设备,加之技术上的难点没有得到解决,发展受到了制约.近年来,由于单孔及减孔腹腔镜技术改进,器械和设备更新,该项技术才逐渐得到了认可和发展.相信在不远的将来单孔及减孔腹腔镜胃癌根治术一定能够有所突破和发展.
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密闭式单孔胸腹腔镜联合食管癌根治术的应用价值
目的 探讨密闭式单孔胸腹腔镜联合食管癌根治术的应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2018年11月福建医科大学附属协和医院收治的1例49岁男性食管癌患者的临床资料.患者施行密闭式单孔胸腹腔镜联合食管癌切除+三野淋巴结清扫术.胸腔操作部分:使用密闭式气胸,侧俯卧体位,多点悬吊等方法完成食管游离及胸腔淋巴结清扫.腹腔操作部分:使用辅助提吊肝叶,大弯侧、小弯侧分别游离等方法完成胃游离及腹腔淋巴结清扫.观察患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后引流管拔除时间、术后胸腔引流液总量、术后并发症、术后病理学检查结果、术后出院时间及随访结果.采用门诊及电话方式进行随访,了解患者术后肿瘤复发转移情况.随访时间截至2019年2月.计数资料以绝对数表示.结果 患者成功施行密闭式单孔胸腹腔镜联合食管癌切除+三野淋巴结清扫术.患者手术时间为310 min,术中出血量为120 mL.患者术后2d下床活动.患者术后予禁食、抑酸、营养支持等处理,术后2d拔除腹腔、胸腔闭式引流管及右颈引流管;术后5d拔除胸腔艾贝尔引流管及左颈引流管.患者术后胸腔引流液总量约550 mL.患者术后5d复查食管造影未见明显吻合口漏,术后无声音嘶哑、肺部感染、乳糜胸等并发症.术后病理学检查示食管胸中段鳞癌(pT3N1M0G3 ⅢB期).患者术后8d出院.术后随访3个月,患者可从事轻体力活动,复查CT未见肿瘤局部复发及远处转移.结论 密闭式单孔胸腹腔镜联合食管癌根治术安全可行,近期疗效较好.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
