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微创体外循环术后下肢缺血损伤的体会并病例报告一例
患者女,15岁.因发现心脏杂音1个月入院.心超示二尖瓣前叶脱垂致重度关闭不全.于2011年10月行经右胸微创“锁孔法”二尖瓣置换术.体外循环采用上腔静脉插管、股动静脉插管.股动脉用18F管直接插管,股静脉用21 F管插管,上腔静脉用19F管.转流4 h 8min,主动脉阻断3 h8 min.术中监测桡动脉及右足背动脉.术后短期内肌酸激酶、乳酸脱氢酶急剧升高:术后第1天肌酸激酶达39751 U/L(正常对照39 ~275 U/L),乳酸脱氢酶844U/L(正常对照60~213 U/L);肌酐一过性升高.至术后第7天肌酸激酶降为860 U/L,乳酸脱氢酶为549 U/L.患者术后第1天出现右下肢麻木胀痛,但双侧皮温对称且正常.右足背动脉搏动可及,与左侧强度基本一致.右小腿肿胀压痛在术后3~4d达到高峰,疼痛无法着地.右胫后肌群压痛明显,足部感觉存在,足趾主动背伸及跖屈,踝关节屈曲功能存在,背伸活动受限.予甘露醇100 ml静滴消肿及理疗科物理治疗.至术后14d,右小腿疼痛或酸胀感消失,下床行走步态基本恢复正常.术后1个月完全恢复.
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冰泥选择的佳时机
在心脏直视手术中,当主动脉阻断时,心肌必然缺血,此时,除了往心脏里灌冷停跳液外还要注意心脏局部降温,常用局部低温方法是在心脏外周用冰屑或小冰袋包敷.常规冰屑的制做是:术前1日,在无菌冰盒里倒入2瓶盐水,然后包好,平放在冰箱冷冻格里,第2天术前拿到无菌台上用剥离质刨、抢,这样制出的冰屑既粗糙又费力气并且还耽误时间,而且效果又不太理想,由于冰屑的块大曾经引起过3例心肌冻伤和膈神经麻痹.现在,我们通过3年的临床实验,终于找到了制做冰泥的好方法及其选择的佳时机,杜绝了以往的并发症,现把制做方法介绍如下.
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主动脉阻断所致脊髓缺血再灌注损伤的监测与处理的研究进展
目前主动脉阻断技术在临床中的应用日趋广泛,然而,主动脉阻断的同时也对有关脏器的正常功能造成一定影响.笔者主要针对主动脉阻断时脊髓缺血再灌注损伤的监测途径与处理措施进行研究和思考.一、主动脉阻断技术的运用与脊髓缺血再灌注损伤的发生临床上,在行胸/腹主动脉瘤、主动脉缩窄、脊柱以及骶骨、骨盆肿瘤等外科手术中,由于出血量较大而风险较高,常采用主动脉阻断以控制术中出血,提高手术的成功率,但长时间的主动脉阻断极易造成腹部重要脏器的缺血再灌注损伤和脊髓缺血再灌注损伤,严重者甚至死亡.
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深低温停循环DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术患者麻醉期间中枢神经功能的调控
目前涉及主动脉弓及降主动脉的主动脉夹层或主动脉瘤的手术(DeBakeyⅠ型手术居多)需要在深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)下完成.虽然DHCA为手术提供了一个无血视野,但当停循环时间延长时,其安全时限受限至30~40 min,超过此时限,易引起严重的并发症,其中以中枢神经系统(central nervous system,CNS)损害为棘手.虽然主动脉阻断手术期间有很多防治CNS损害的措施,例如全身麻醉DHCA技术、顺行脑灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)、逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)和运用辅助药物保护CNS功能等,但是主动脉阻断麻醉期间CNS损害仍有一定比例的发生[1-2].
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经食管超声心动图在胸腔镜心脏手术中的应用
目的:总结胸腔镜心脏手术中使用经食管超声心动图监测的经验。
方法:采用静吸复合全身麻醉,左侧双腔气管插管单肺通气。经皮上腔静脉插管、股动静脉插管建立外周体外循环,升主动脉阻断灌注停跳液,术中常规进行经食管超声心动图监测,在胸腔镜辅助小切口或全胸腔镜下完成心脏手术。 -
心脏四瓣膜联合置换一例
1 临床资料 患者男,47岁,体重72 kg。患者自幼发现心脏杂音,术前持续发烧3个月,B型超声心动图检查诊断为:室间隔缺损,主动脉瓣关闭不全,右心室流出道狭窄。拟在体外循环下行室间隔缺损修补,主动脉瓣置换。在术中探查发现主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣广泛增厚,瓣叶脱垂,三尖瓣、肺动脉瓣被侵蚀破坏严重并附有多处赘生物。术中共置换4枚进口机械瓣(主动脉瓣23#,二尖瓣29#,三尖瓣27#,肺动脉瓣25#)。 应用的心肺机为Sarns8000型,人工肺西京-87型鼓泡式氧合器。采用中度低温体外循环;冷血停搏液含K+20 mmol/L,间隔20 min重复灌注1次,心脏停搏期间在心包腔内放置冰袋,以确保心肌低温。主动脉阻断期间共冷灌9次,其中8次为逆行灌注。体外循环转流中灌注流量4 000~4 200 ml/min,转流中平均灌注压(MAP)维持在8~11 kPa(1 kPa=7.5 mmHg ),中心静脉压0~1.0 kPa。在心脏复跳后置换三尖瓣。 体外循环转流时间210 min,主动脉阻断时间149 min,开放升主动脉,心脏自动复跳。术中尿量500 ml,术后2 h苏醒,重症监护病房辅助呼吸15 h。术后第31天痊愈出院。2 讨论 重症心脏瓣膜病患者体外循环心内直视术瓣膜置换术后早期死亡率为19.6%,明显高于一般瓣膜病术后的死亡率4.0%。目前心脏四瓣膜同期置换,国内有1例报道。此例患者的体外循环预充与一般体外循环的预充无明显差异。我们主要加强体外循环过程中的心肌保护,心脏停搏液灌注的温度要低(6℃~8℃),灌注量要大,保护心肌充分均匀地维持低温状态;间隔20 min重灌注1次,同时在心包内放置冰袋,并定时更换冰袋;采用中度低温,防止心肌过早复温,并利于降低机体组织器官的能量代谢。心肌保护是重症心脏手术成功及术后心功能恢复的重要环节。我们在此例患者的心肌保护中除注意维持心肌低温和冷血灌注外,还采用了心脏复跳后进行三尖瓣置换,可以明显缩短主动脉的阻断时间,减轻心肌的缺血性损伤。
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小于3个月小婴儿法洛四联症根治术疗效观察
目的:观察小于3个月法洛四联症(TOF)根治术疗效,总结围术期处理经验,探讨小婴儿、新生儿TOF一期根治术的手术时机。
方法:分析我中心自2009-09至2014-06收治的39例3个月以下小婴儿和新生儿TOF的临床资料,其中男20例,女19例。年龄18天~3个月,平均年龄(63.71±5.54)d,体重2.1~7.1 kg,平均体重(4.53±1.87) kg。术前所有患儿均有明显的口唇紫绀、呼吸困难、发育迟缓等表现。静息不吸氧经皮氧饱和度69%±13%;11例有比较明显缺氧发作史。所有患儿均行超声心动图和(或)CTA检查,均在全麻低温体外循环下行一期根治术。术中根据室间隔缺损的位置经右房或右室切口修补VSD,根据肺动脉瓣环及主肺动脉和分支发育情况,决定是否作跨瓣环补片或扩大至肺动脉远端以及补片的大小和宽度,肺动脉瓣环标准直径根据体重修正。注意患儿自身肺动脉瓣叶的保护。根据患儿年龄大小及肺动脉发育情况决定是否保留卵圆孔开放。体外转流(69.35±21.54) min,主动脉阻断(55.31±16.58) min,均行传统+改良超滤。术后入监护室重症监护,呼吸机辅助呼吸,加强基础支持治疗,待血流动力学稳定后逐步撤离呼吸机。 -
腹主动脉阻断术在腰骶部肿瘤手术中的应用
为减少腰骶部肿瘤前路手术失血过多,以往采取的控制性低血压、髂内动脉阻断等措施往往因为骶前血液循环丰富,交通支较多而达不到预期效果,在分析解剖学的基础上,我们应用暂时性腹主动脉阻断-半体循环技术,经临床4例应用收到满意效果.
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远处缺血预处理减轻肾上腹主动脉阻断后肾脏损伤的实验研究
急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)是腹主动脉瘤破裂修补术及肾上腹主动脉瘤术后的严重并发症.经典的缺血预处理(ischemic preconditioning,IPC)及远处缺血预处理(remote ischemic preconditioning,RIP)作为一种内源性抗缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion inury,IRI)的保护机制,如果能适用于腹主动脉阻断引起的肾脏I/R损伤,那么对于提高腹主动脉瘤术后的生存率无疑是有价值的,实验拟通过对实验动物进行IPC和RIP,来了解其对肾脏I/R损伤的保护作用,并比较两者的效果.
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腹主动脉球囊阻断术治疗骨盆骨折大出血
本期“经动脉导管髂内动脉栓塞与暂时性腹主动脉阻断治疗骨盆骨折动脉出血的疗效比较”文献[20]:本研究回顾性分析骨盆骨折大出血患者23例,均行股动脉插管暂时性腹主动脉阻断,盆腔探查止血;15例行单侧髂内动脉结扎,6例行双侧髂内动脉结扎;17例患者行骨盆骨折复位外固定支架固定,6例一期钢板内固定。结果显示,23例患者均被抢救成功。平均手术时间4.2 h,平均腹主动脉阻断时间46 min,平均输血量4000 mL。14例患者采用术中自体血回输,平均回输血量1500 mL。21例患者获随访5~36个月,平均26个月。根据 Tornetta 和 Matta 评定标准,骨盆骨折复位结果:优13例,良7例,可2例,差1例。术后功能根据 Majeed 评分:优11例,良4例,可4例,差2例。术后并发症:伤口感染1例,脂肪液化1例,经换药治愈;下肢深静脉血栓1例,保守治疗痊愈;骶髂关节复位不良1例,骨盆畸形愈合1例,未行特殊处理。无动脉穿破、肾功能损害、脊髓缺血损伤、腹腔与盆腔器官缺血性坏死、血管内膜损伤等腹主动脉阻断相关并发症。研究证实,股动脉插管暂时性腹主动脉阻断术可以在短时间内提供有效的止血,迅速改善失血性休克,维持有效循环;提高抢救成功率,降低骨盆骨折早期病死率。
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心脏二次手术后并发食管癌行根治术后长期生存1例
病人 男,49岁.1983年3月因劳累性心悸、气闷4年,肢体瘫软1周,诊断风湿性二尖瓣狭窄.行闭式二尖瓣扩张术,二尖瓣瓣口经2次扩张至3.0cm,无反流;术后1个月痊愈出院.1990年11月病人因反复发热,出现心悸、闷气再次来院就诊.诊为二尖瓣狭窄,伴左房血栓,心衰III度.经充分术前准备,1991年1月在体外循环下行二尖瓣置换术,置换C-L 27mm机械瓣一枚并清除左心耳血栓57g;主动脉阻断108min.术后因渗血较多,再次进手术室止血.术后96h开始口服华法林,30d治愈出院.
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无顶冠状静脉窦综合征2例
例1 女,22岁.心脏杂音20年,1年前曾因继发孔房间隔缺损(房缺)在外院行体外循环(CPB)下探查,因心内畸形复杂放弃手术.查体:P2亢进,胸骨左缘2、3肋间闻及2/VI级收缩期杂音.心电图示右束支不完全阻滞.X线胸片示肺充血,左纵隔影增宽.心脏彩色超声示先天性心脏病(先心病),三房心并继发孔房缺.2001年12月在全麻、中度低温CPB下手术.术中因心脏粘连严重未完全游离,停跳后切开右心房,见中央型房缺约2.0 cm,冠状静脉窦口扩大,房缺及窦口探查左房未见三房心畸形,左上腔静脉引入冠状静脉窦,窦壁与左房间有2 cm大小交通,经窦口插左上腔静脉引流管,确诊为先心病无顶冠状静脉窦综合征(ⅡA型),用4-0滑线连续缝合涤纶补片修补冠状静脉窦壁缺损及继发孔房缺.术毕心脏自动复跳,CPB 54min,升主动脉阻断25 min.病人术后康复出院.
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桡动脉序贯桥及双侧桡动脉在冠状动脉搭桥术中的应用
1995年10月至1999年11月,我们应用桡动脉(RA)桥为142例病人施行了冠状动脉搭桥术。早期仅限于应用单根RA桥;从1999年6月,开始应用桡动脉序贯桥(sequential-RA,SRA)及双侧桡动脉(bilateral-RA,BRA),以增加动脉化的程度。至1999年11月已为18例病人术中应用SRA 14例次,BRA 8例次,现报道如下。 临床资料本组18例病人均为男性;年龄32~69岁,平均(58±10)岁。心绞痛CCS分级:II级5例、III级10例、IV级3例。冠状动脉造影显示均为三支病变,其中伴左主干病变4例。术前左室射血分数0.63±0.06。18例病人中伴发糖尿病(2型)5例、伴发高血压病14例。 手术方法病人均在全麻微温(32~34℃)体外循环下手术,4∶1 温血停跳液保护心肌。全组病人均取左侧乳内动脉(LIMA)、左侧RA或双侧RA,必要时加取一段大隐静脉(SVG)。每例病人术前均常规做Allen试验〔1〕。取RA时附带两侧卫星静脉以防止RA痉挛。所取长度为掌横纹上两横指至距肘窝下两横指处,RA游离后先断远端,腔内注射1%罂粟碱肝素溶液,钛夹闭合远端作为标记,再断近端。吻合时,先做RA远端与目标冠状动脉吻合,近端在开放升主动脉后夹侧壁钳吻合于主动脉根部。心脏复跳后即开始静脉应用合心爽每小时0.5~1?μg/kg至术后转出ICU,改为口服120~240?mg/d或络活喜5~10?mg/d,维持到术后半年。 结果 18例病人共搭桥78根,平均每例(4.33±0.91)根,其中左乳内动脉(LIMA)桥17根、RA桥45根(远端吻合口数)、大隐静脉桥(SVG)16根。RA桥包括18例序贯桥共37个吻合口,及8例单根RA桥,全动脉化6例。体外循环(110±33)?min,主动脉阻断(63±17)?min。本组 7例未输血(38.9%)。全组无手术死亡,无1例出现围手术期心肌梗死。术后出现右肺下叶不张和切口感染各1例,余者恢复顺利。全组术后均无心绞痛发作及心电图缺血发生,无脑缺血或出血并发症。无论应用单支或双支桡动脉病人,术后早期均未发生手缺血征象,十指活动正常,肌力正常。随访6~12个月,全组病人无心绞痛及其他心脏事件发生,双手功能正常;仅2例病人拇指背侧麻木,但不影响正常功能。
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改良迷宫手术治疗二尖瓣病变伴慢性心房颤动的疗效
迷宫手术〔1〕的技术复杂、心脏停搏时间较长,为此,一些学者对其进行了改进〔2-5〕。1998年3月我们也采用改良迷宫手术(modified maze procedure)治疗二尖瓣病变伴慢性心房颤动(房颤)的病人,现报道如下。 资料和方法 22例病人中男5例,女17例;平均(39.7±10.9)岁。房颤平均持续(8.8±6.7)年。其中二尖瓣狭窄10例,二尖瓣关闭不全8例,二尖瓣狭窄伴关闭不全4例。左房径(60.8±16.7)mm,射血分数0.53±0.12,缩短分数0.28±0.07。 常规建立体外循环,冷晶体心停跳液保护心肌,血流降温至28℃时阻断上、下腔静脉。斜切右心房,升主动脉阻断后作房顶和房间隔切口,于房间沟后切开左心房,经上、下腔静脉后面分别延长完成围绕4个肺静脉口的左房后壁环形切口。对环形切口左下至二尖瓣后瓣环中点之间以及环形切口左上至左心耳开口之间的区域-60℃冷冻2?min后,连续缝合关闭环形切口,采用人工机械瓣膜置换二尖瓣,部分病人尚需作左房血栓摘除或三尖瓣环环缩。连续缝合关闭左房顶和房间隔切口,开放主动脉后关闭右房切口并切除左心耳。待循环稳定后逐渐减少流量、停机,置心外膜临时起搏导线及引流管,关闭胸部切口。 术后6个月定期随访及复查心电图、超声心动图观测左房径、射血分数、缩短分数、左房后壁运动幅度、左右房室环运动速度。 另选20例无心血管疾病的健康志愿者为对照组。平均年龄(41.8±14.9)岁,与手术组差异无显著意义(P>0.05)。 结果体外循环转流(159.4±23.7)?min,主动脉阻断时间(100.1±19.5)?min。手术死亡2例,分别死于术后出血和术后低心输出量综合征。全组术后无发生III度房室传导阻滞和需要植入永久性起搏器者。 随访12~25个月,随访期间1例因抗凝过度致颅内出血死亡。余19例病人症状缓解,心功能改善。左房径缩小[(45.2±10.1)?mm,P<0.01];射血分数增加不显著(0.54±0.11,P>0.05);缩短分数变化亦不明显(0.29±0.07,P>0.05)。除1例房颤复发外,余18例心电图显示窦性心律、超声心动图均记录到心房收缩波。而且病人左房后壁运动幅度与正常对照相比差异不显著[手术组(4.20±0.39)mm,对照组(4.14±0.33)mm,P>0.05],左房室环s峰、e峰和a峰运动速度与正常对照相比差异亦不明显,手术组左房室环s峰、e峰和a峰分别为(0.11±0.02)、(0.11±0.01)和(0.09±0.01)?m/s;对照组分别为(0.08±0.01)、(0.10±0.01)和(0.08±0.01)?m/s;P>0.05。手术组右房室环s峰、e峰和a峰分别为(0.10±0.01)、(0.11±0.08)和(0.10±0.01)?m/s;对照组分别为(0.11±0.08)、(0.10±0.01)和(0.09±0.01)?m/s;P>0.05。
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瓣膜病围术期血清甲状腺激素变化与心功能障碍的关系
近年来研究表明,外周血三碘甲状腺原氨酸(T3)含量降低,在慢性充血性心力衰竭和心脏直视手术后低心输出量综合征的发生机制中均可能起重要作用〔1,2〕。我们的研究旨在进一步探讨,瓣膜病围术期血清甲状腺激素变化水平与手术前、后心功能障碍的关系。 资料与方法 20例风湿性心瓣膜病病人中男9例,女11例。年龄25~54岁,平均(39.2±8.2)岁。体重45~76kg,平均(58.5±8.7)kg。心功能(NYHA)II级2例,III级14例,IV级4例。均除外合并甲状腺疾病、冠心病、感染性心内膜炎及服用影响甲状腺功能药物等。术前检测出正常甲状腺功能病态综合征2例,余者甲状腺功能正常。全部病人均在全麻中度低温体外循环下常规行二尖瓣置换术,体外循环平均(104.6±27.1) min,主动脉阻断平均(73.8±15.8) min。根据Tanaka等〔3〕临床诊断标准,将20例病人分为术后心功能正常组(I组)14例和心功能障碍组(II组)6例。两组病人的年龄、体重、体外循环和主动脉阻断时间统计学差异均无显著性(P>0.05)。
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体外循环术后周围神经损伤6例
我科自1993年1月至1998年1月体外循环心脏直视手术后发生周围神经损伤6例.现报告如下.临床资料6例病人中风湿性心脏病2例,前壁急性心肌梗塞、不稳定心绞痛,冠状动脉双支病变,冠心病、不稳定心绞痛,Ⅱ孔型房间隔缺损各1例.4例合并高脂血症或高血压.全组行冠状动脉主动脉搭桥术3例,其中1例加行室间隔缺损修补、室壁瘤切除术;行双瓣替换术,二尖瓣替换术、房间隔缺损修补术各1例.主动脉阻断24~162分钟,体外循环时间51~230分钟;2例经股动脉插管行主动脉球囊反搏.所有病人术前运动系统及神经系统检查均正常,术中损伤右侧尺神经2例,左侧腓总神经2例,右侧及双侧腓总神经各1例.术后平均卧床时间9天.1例卧床16天者死于败血症;1例于术后即发现足下垂,其余4例均于术后3~4天出现临床症状.
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复杂先天性心脏病术后应用并成功脱离体外膜肺氧合一例
患儿,男,1岁8个月,体重9kg,因发现心脏杂音1周入院.患儿入院后明确诊断为复杂先天性心脏病(肺动脉闭锁、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、主动脉瓣轻度关闭不全).经完善检查,于入院后第8天行肺动脉闭锁/室间隔缺损矫治术.术中见主动脉显著增宽,右冠状动脉窦瘤部明显扩张,主肺动脉0.8 cm,左肺动脉0.8 cm,右肺动脉1.0 cm,右心室显著增厚,腔内见粗大肌束,右室流出道狭窄,肺动脉瓣闭锁,干下型室间隔缺损2.0cm,主动脉骑跨70%.结扎动脉导管未闭(直径0.8 cm),切开右室流出道,连续缝合修补室间隔缺损,心包片重建右室流出道.术中主动脉阻断40 min,转流3.5h,术后停机困难,行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)辅助,延迟关胸回ICU.
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异丙酚对兔主动脉阻断脊髓细胞凋亡的影响
目的探讨异丙酚对家兔主动脉阻断所致脊髓细胞凋亡的影响及其可能的作用机制.方法 24只家兔随机分为假手术组(A组)、缺血-再灌注损伤组(B组)和异丙酚组(C组).B、C组阻断腹主动脉40 min,再灌注7 d;C组于阻断腹主动脉前10 min静脉注射异丙酚5 mg/kg,继以微量泵静脉持续输注异丙酚20 mg*kg-1*h-1直至松夹.分别测定阻断前10 min(C-10)、开放即刻(C40)、再灌注60 min(R60)及7 d(R7 d)血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)值;检测脊髓凋亡神经元及Bax、Bcl-2蛋白表达;观察术后后肢神经功能.结果①缺血、及再灌注后B组MDA值明显高于C-10值及A组相应时间点值(P<0.05或P<0.01),SOD值变化同MDA变化相反;C组MDA值明显高于C-10值(P<0.05),但显著低于B组相应时间点值(P<0.05),较A组差异无显著性.②B组Bax蛋白表达明显高于A组(P<0.05),Bcl-2蛋白表达明显低于A组(P<0.01);C组Bax蛋白表达明显低于B组,但高于A组(P<0.01和P<0.05),Bcl-2蛋白表达明显高于B组及A组(P均<0.01).③B组凋亡细胞指数明显多于A组;C组明显少于B组,但高于A组(P<0.01和P<0.05).④C组瘫痪发生率明显低于B组,其后肢神经功能明显好于B组(P均<0.01).结论异丙酚能抑制家兔主动脉阻断所致的脊髓细胞凋亡的发生,其机制可能与其抗过氧化反应、抑制Bax蛋白、增强Bcl-2蛋白的表达有关.
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缺血预处理对兔主动脉阻断脊髓细胞凋亡的影响
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胸降及胸腹主动脉外科手术中的脊髓保护
目的:在胸降及胸腹主动脉外科手术中,由于主动脉阻断可引起脊髓损伤这一不可避免的并发症,其发生率高达4%~32%.Svensson总结了影响主动脉疾病手术后发生脊髓损伤的因素:(1)脊髓缺血的时间及程度.(2)主动脉修复后没能重建脊髓血运.(3)生化介导的脊髓再灌注损伤.