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微创体外循环术后下肢缺血损伤的体会并病例报告一例
患者女,15岁.因发现心脏杂音1个月入院.心超示二尖瓣前叶脱垂致重度关闭不全.于2011年10月行经右胸微创“锁孔法”二尖瓣置换术.体外循环采用上腔静脉插管、股动静脉插管.股动脉用18F管直接插管,股静脉用21 F管插管,上腔静脉用19F管.转流4 h 8min,主动脉阻断3 h8 min.术中监测桡动脉及右足背动脉.术后短期内肌酸激酶、乳酸脱氢酶急剧升高:术后第1天肌酸激酶达39751 U/L(正常对照39 ～275 U/L),乳酸脱氢酶844U/L(正常对照60～213 U/L);肌酐一过性升高.至术后第7天肌酸激酶降为860 U/L,乳酸脱氢酶为549 U/L.患者术后第1天出现右下肢麻木胀痛,但双侧皮温对称且正常.右足背动脉搏动可及,与左侧强度基本一致.右小腿肿胀压痛在术后3～4d达到高峰,疼痛无法着地.右胫后肌群压痛明显,足部感觉存在,足趾主动背伸及跖屈,踝关节屈曲功能存在,背伸活动受限.予甘露醇100 ml静滴消肿及理疗科物理治疗.至术后14d,右小腿疼痛或酸胀感消失,下床行走步态基本恢复正常.术后1个月完全恢复.
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外伤性二尖瓣乳头肌断裂超声表现1例
患者男,51岁.胸部外伤急诊入院.既往无心脏病史,查体:血压80/50 mm Hg(10.6/6.7 kPa).胸片示:左锁骨、肋骨骨折、错位,双肺挫伤,胸腔积血.行胸腔引流,保守治疗.次日,患者胸闷,呼吸窘迫,烦躁不安,二尖瓣区闻及3级收缩期杂音,行彩色多普勒超声检查.超声提示:各心腔大小为临界正常高值,与二尖瓣前瓣相连的左室前外侧乳头肌连续中断,二尖瓣前瓣远端附有均质弱回声团,大小为20mm×7 mm,左室收缩时脱入左房内(图1),舒张时活动幅度增大,M-超:E峰紧贴室间隔,活动速度加快,余瓣膜未见异常.左室短轴乳头肌水平切面可见前乳头肌明显小于后乳头肌(图2).CDFI:左房内收缩期见偏心的二尖瓣返流,返流量为2级,返流束沿左房后外侧壁走行,达左房底部.超声提示:外伤性左室前外侧乳头肌断裂;二尖瓣前叶脱垂.10 d后复查,左房、左室增大,二尖瓣返流加重,返流量达4级(图3),手术见左房、左室增大,左室前外侧乳头肌中段断裂,行乳头肌缝合修补术.
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复杂二尖瓣前叶脱垂不同术式选择探讨
目的:总结腱索转移、人工腱索、瓣叶折叠及双孔技术在二尖瓣成形术中的临床应用和体会,提高临床治疗效果.方法:回顾性分析2007年1月至2013年8月,采用四种成形技术治疗的以二尖瓣前叶脱垂为主病例122例,其中男性68例,女性54例,年龄18～ 69岁,平均(43±7.9)岁,A1区脱垂21例,A2区脱垂12例,A3区脱垂28例,A1合并A2区脱垂26例,A2合并A3区脱垂35例,合并后叶脱垂16例.术前心功能分级(NYHA分级)Ⅱ级67例,Ⅲ级55例.45例采用腱索转移技术,54例采用人工腱索技术,12例采用瓣叶折叠技术,11例采用双孔技术,5例合并冠心病同期行冠状动脉旁路移植术(前降支单支桥3例,回旋支单支桥2例,).结果:腱索转移组和人工腱索组均无围手术期死亡,瓣叶折叠组1例患者术后第8天死于多脏器功能衰竭,双孔技术组1例患者术后13 d死于肺部感染.出院前心脏超声显示:腱索转移组少量反流6例,微量反流14例,未见明显反流25例.人工腱索组少量反流16例,微量反流15例,未见明显反流23例.瓣叶折叠组少量反流8例,微量反流4例.双孔技术组少量反流9例,微量反流2例.四组术前、出院前、术后6个月左心室射血分数、左心室舒张末内径、收缩末内径差异无统计学意义(P＞0.05).四组术前舒张末内径、收缩末内径较出院前、术后6个月舒张末内径、收缩末内径差异有统计学意义(P＜0.05).四组出院前射血分数较术前、术后6个月低,差异有统计学意义(P＜0.05).腱索转移组术后14个月1例患者因转移的腱索缝合缘撕脱造成二尖瓣大量反流再次手术置换二尖瓣.人工腱索组1例患者术后6个月频繁出现血红蛋白尿再次手术置换二尖瓣.结论:四种成形技术可以满足各种类型复杂二尖瓣前叶脱垂的处理.腱索转移适合单纯的前叶脱垂病变;人工腱索适用范围更广泛,容易学习;瓣叶折叠适用范围稍窄,适合初学者;双孔技术适用范围较广,不应作为首选方法,可和其他方法联合应用.四种方法均有良好的近期效果,值得去掌握和应用.
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盐酸贝那普利致舌根及手背等处迟发性血管神经性水肿一例
1临床资料患者男性，60岁，农民，主因“胸闷、气短伴双下肢水肿1个月”，于2015-05-25就诊于我院。入院后查体：体温36.3℃，脉搏66次/min，呼吸18次/min，血压180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性啰音；心界扩大，心室率76次/min，心房颤动律，第一心音强弱不等，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性水肿。既往有原发性高血压病史10年,高血压190/100 mmHg，口服“硝苯地平”等药物，血压控制在130/80 mmHg左右，无药物过敏性疾病史。入院后相关检查，彩色超声心动图示：三尖瓣前叶脱垂并大量返流，大量心包积液，全心增大，以右心增大为著（右心室41 mm）；心电图示：心房颤动；实验室检查示：脑钠肽395 pg/ml，肌酸激酶202.6 U/L，乳酸脱氢酶292.7 U/L，肌酸激酶同工酶27.6 U/L，红细胞3.19×1012/L，血红蛋白106 g/L，凝血四项、尿粪常规正常。结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果临床诊断为：（1）心脏瓣膜病、三尖瓣脱垂、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、心房颤动。（2）原发性高血压3级（极高危）。
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苯磺酸氨氯地平致血管源性水肿一例
1临床资料
男性，79岁，因无明显诱因出现纳差、乏力、体重下降、右上腹疼痛1月余，于2014-11-25来我院心内科就诊。2014-11-3超声心动图检查提示：二尖瓣前叶脱垂伴重度反流，二尖瓣前叶赘生物形成、腱索断裂可能；主动脉瓣钙化伴主动脉瓣轻度反流；左室舒张功能减退；肺动脉高压伴三尖瓣轻度反流。血培养提示：绿色链球菌阳性。外院诊断感染性心内膜炎，予左氧氟沙星抗感染等治疗。 -
全胸腔镜下二尖瓣置换/成形72例经验总结
目的：总结全胸腔镜下二尖瓣置换和二尖瓣成形手术的临床经验，改进手术技巧，提高近远期疗效。
方法：2011-01至2015-03，二尖瓣狭窄/关闭不全患者72例，年龄（53±16）岁（43~69岁），所有患者经心脏彩超确诊。其中，二尖瓣中重度狭窄并轻中度关闭不全64例，在全胸腔镜下完成二尖瓣置换。二尖瓣中-重度关闭不全8例，前叶脱垂2例，后叶脱垂4例，二尖瓣前叶裂2例，均在全胸腔镜下完成二尖瓣成形，成形方法包括Loop-in-loop技术、瓣叶楔形切除、交界折叠、成形环加固瓣环。同期行三尖瓣De Vega 成形术29例，同期行房颤射频消融12例。全胸腔镜下手术入路是右侧胸壁打3个1~3 cm小孔用于手术操作，股动脉、股静脉插管建立体外循环，主动脉根部阻断，根部灌注心脏停跳液，右房-房间隔切口。 -
右室双出口合并多发室间隔缺损1例
病儿男,6岁.1岁左右出现口唇、甲床发绀,喜蹲踞.查体:皮肤、粘膜中度发绀,杵状指(趾).心前区隆起,胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/Ⅵ收缩期杂音,并可触及收缩期震颤,P2亢进.X线胸片示肺血多,心胸比率0.70.超声心动图示全心增大,肺动脉瓣狭窄,主肺动脉狭窄后扩张,室间隔回声脱失16mm,主动脉骑跨约50%,二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全.诊断为法乐四联症,二尖瓣关闭不全.
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无顶冠状静脉窦综合征合并室间隔缺损1例
病儿 男,10岁.自幼发现心脏杂音.查体:胸骨左缘第4肋间闻及3/VI级收缩期杂音,P2亢进、分裂.心功能I级.心电图示双室肥厚.X线胸片示肺充血,肺动脉段膨隆,左、右心室大.心脏B超示房间隔完整;膜周部室间隔缺损(室缺)2.9cm,左向右分流,少量右向左分流;二尖瓣前叶脱垂;不除外动脉导管未闭.血气分析PaO2 78.6mmHg(1mmHg=0.133kPa),SaO2 0.95.诊断:大室缺伴肺动脉高压.
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边对边二尖瓣成形术矫治先天性二尖瓣关闭不全
边对边二尖瓣成形术亦称为双孔二尖瓣成形术(double orifice valve repair)，我们采用该技术治疗先天性二尖瓣关闭不全1例，部分型心内膜垫缺损2例，效果满意。 临床资料与方法例1 男，9岁。自幼发现心脏杂音，体力活动明显受限3年。查体：心尖部可闻及3/VI级收缩期吹风样杂音。心电图示左室高电压。X线胸片示两肺血多，左房、左室增大。超声心动图示二尖瓣前叶脱垂，左房、左室增大。诊断：先天性二尖瓣关闭不全。 2000年4月在全麻、体外循环下行二尖瓣成形术。术中见二尖瓣环扩大，二尖瓣前叶腱索延长、断裂，致前叶脱垂，二尖瓣中央及后内角反流明显。手术采用改良的Reed法在后内交界缝缩瓣环后，注水试验瓣口中央仍有明显反流。将脱垂的前叶边缘与对应的后****叶边缘用4-0 prolene线带垫片褥式缝合1针，形成双孔二尖瓣(图1)，瓣口面积大于3.0?cm2。注水试验瓣膜对合严密。术后超声心动图示二尖瓣仅有极少量反流，左房、左室较术前明显缩小。术后6个月复查超声心动图示二尖瓣少量反流，心功能正常。 例2、例3分别为男、35岁，女、36岁。劳累后心悸、气短伴下肢水肿1年。查体：心尖部和胸骨左缘均可闻及收缩期杂音。心电图示窦性心律，I度房室传导阻滞。超声心动图示原发孔房间隔缺损，二尖瓣前叶裂，左、右心房、心室均增大。X线胸片示两肺血多，心影明显增大，心胸比率0.57、0.58。均于2000年5月在全麻、体外循环下手术。例2原发孔房间隔缺损大小为3.5?cm×5.0?cm，前叶II度裂，注水试验前叶裂对应的瓣口中央有反流。将前叶裂的边缘与后叶相对应的边缘用4-0 prolene线带垫片褥式缝合1针，形成双孔二尖瓣，注水试验反流消失；补片修补原发孔房间隔缺损；三尖瓣关闭不全的前、后瓣环行DeVega成形。例3术中发现原发孔房间隔缺损大小为3.5?cm×4.0?cm，二尖瓣前叶裂至瓣环为三度裂，注水试验反流明显，间断缝合前叶裂后，瓣口中央仍有明显反流；同例2方法缝合，形成双孔二尖瓣，注水试验反流完全消失；自体心包片修补原发孔房间隔缺损。例2、例3术后双孔二尖瓣的瓣口面积均大于4.5?cm2。术后心脏复跳均为窦性心律。超声心动图示二尖瓣关闭严密，未见反流。X线胸片示心影较术前缩小，心胸比率0.51、0.52。术后6个月复查超声心动图示二尖瓣无反流及狭窄，心功能正常。
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完全电视胸腔镜下心脏手术108例
自2000年程云阁等在国内开展首例完全电视胸腔镜下房间隔缺损修补术以来,电视胸腔镜技术逐渐应用到心脏外科领域[1].从2010年1月至2011年11月,我们在电视胸腔镜下完成心脏手术108例,效果良好,现报道如下.资料和方法 本组中男50例,女58例;年龄10～61岁,平均29岁;平均体重49.5 kg.根据患者临床表现、心电图、X线心脏平片、心脏超声心动图检查等明确诊断.房间隔缺损65例,伴轻度肺动脉高压34例,合并三尖瓣轻度关闭不全30例;室间隔缺损27例,膜周部室间隔缺损18例,嵴内型7例,干下型2例;二尖瓣关闭不全7例,其中后叶脱垂5例,前叶脱垂2例;风湿性二尖瓣狭窄或关闭不全6例,均为单瓣膜病变;部分型心内膜垫缺损3例.
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儿童感染性心内膜炎致脑梗死二例临床特点及文献回顾
例1，患儿，女，6岁，因“发热6 d、头痛、呕吐1 d”入院。体温反复，波动于39℃。既往体健，否认先天性心脏病史。入院查体：体重24 kg，神志清，精神稍软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红，呼吸平稳，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音中等，心前区未及病理性杂音，腹软，无压痛、包块，肝脾肋下未及，颈亢（－），布氏征（－），克氏征（－）。门诊脑电图提示：异常脑电图、地形图（中度），背景活动慢波明显增多。外周血白细胞计数8.9×109／L，血红蛋白107 g／L，C-反应蛋白（ CRP）105 mg／L；脑脊液常规：白细胞计数800×106／L，红细胞计数160×106／L，试验潘台氏弱阳性（±），嗜中性粒细胞0.25，淋巴细胞0.75，糖半定量＞2.28 mmol／L，细菌未找到，蛋白定量0.66 g／L，氯化物123.3 mmol／L；血培养阴性，MRI提示：脑内多发异常信号，感染首先考虑。血生化检查中转氨酶及肾功能均正常。入院初步诊断病毒性脑膜炎。予更昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压，静脉丙种球蛋白支持治疗。入院后因体温反复，扁桃体肿大明显，CRP明显升高，给予头孢曲松抗感染治疗，期间查房发现心脏听诊Ⅲ级杂音，心脏彩超提示二尖瓣后叶条块样回声（赘生物首先考虑），二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，头孢曲松抗感染过程中，体温3 d后降为正常，复查血常规及CRP均正常，血培养回报结果无细菌生长。入院后第13天出现面瘫，复查MRI左侧额颞叶异常信号，梗死（？），原脑内多发异常信号减少。入院后第14天体温复升，复查血常规白细胞14.2×109／L，CRP 11 mg／L，再次查血培养检出缓症链球菌。入院后第15天出现右侧肢体瘫痪，增强MRI提示脑内广泛陈旧性微出血灶。心脏超声提示二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，二尖瓣前叶穿孔（赘生物脱落）。予美罗培南联合万古霉素抗感染，体温正常2周后，复查脑脊液常规正常，多次复查血培养阴性，多次复查血常规、CRP正常范围，后1次血培养阴性继续美罗培南联合万古霉素治疗2周后停用抗生素。美罗培南联合万古霉素共治疗6周，地塞米松针抗炎20 d （2 mg，每8小时1次逐渐减量至2 mg ，每天1次），后改用泼尼松片30 mg每天晨服1次至出院后2周，止血敏针止血，甘露醇针降颅压（根据头痛情况用药7 d）。住院期间患儿出现反复右侧口角抽动，予奥卡西平口服混悬液抗癫痫。住院58 d好转出院，出院时口角稍左歪，右上肢肌力Ⅳ＋，右下肢肌力Ⅴ－级，左侧肢体肌力Ⅴ级，MRI提示左侧额叶脑梗死伴血肿，范围吸收缩小；右侧枕颞叶、左侧顶叶及右侧小脑陈旧性小血肿（吸收期）。
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麻醉后气道严重痉挛诊治一例
患者男,15岁,体重32 kg,因脊柱侧凸入我院手术治疗.无食物药物过敏史.个人史、家族史无特殊.肺功能检查(PFT):限制性通气功能障碍,1 s用力呼气量(FEV1)占预计值29.5%,用力肺活量(FVC)占预计值24.5%.吸空气时动脉血气分析:动脉氧分压(PaO2)99.2 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),动脉二氧化碳分压(PaCO2) 40.2 mm Hg.心脏彩超:二尖瓣前叶脱垂,二尖瓣见少量偏心反流.
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Swan-Ganz导管被意外缝在右房1例
男性,32岁,体重52 kg,身高165 cm,因二尖瓣前叶脱垂并中度关闭不全拟在体外循环下行二尖瓣置换术.
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改良edge-to-edge二尖瓣成形术治疗成人二尖瓣前叶脱垂的作用
目的 探讨改良edge-to-edge二尖瓣成形术在成人二尖瓣前叶脱垂手术治疗中的作用.方法 回顾总结34例二尖瓣前叶脱垂患者经改良edge-to-edge二尖瓣成形术治疗的经验,此术式系在传统edge-to-edge成形术基础上加以改进,通过二尖瓣前、后叶缝合点的有效缝合,增加了前、后瓣叶对合缘的接触面积,同时辅以加强缝合线来调节瓣叶关闭程度,更好地改进了成形效果.结果 经改良edge-to-edge二尖瓣成形术治疗的患者,术后超声心动图复查显示4例存在轻度二尖瓣反流,其余患者二尖瓣均不存在反流,心脏形态和心功能都有不同程度恢复.结论 对于成人二尖瓣前叶脱垂导致的二尖瓣反流,改良edge-to-edge二尖瓣成形术可以有效的恢复瓣膜功能,改善心功能.
关键词： 改良edge-to-edge 二尖瓣成形术 前叶脱垂 -
腱索转移与人工腱索在复杂二尖瓣前叶脱垂病变治疗中的应用
目的 总结腱索转移和人工腱索技术在二尖瓣成形术中的临床应用经验,以提高临床治疗效果. 方法 回顾性分析2008年1月至2013年2月采用腱索转移和人工腱索技术治疗以二尖瓣前叶脱垂为主(均为退行性二尖瓣关闭不全)74例患者的临床资料,其中男34例,女40例,年龄22～64(48.00±6.40)岁.按手术方法不同将74例患者分为两组,腱索转移组(n=42):行腱索转移术,采用后叶腱索转移至前叶的方法;人工腱索组(n=32):行人工腱索术,采用的是线圈技术.术后观察围术期死亡、并发症发生情况和二尖瓣反流程度.随访期间行超声心动图观察左心室射血分数、左心室舒张期末内径、收缩期末内径等指标变化. 结果 腱索转移组和人工腱索组均无围手术期死亡,2例开胸止血,9例术后出现阵发性心房颤动,给予静脉滴注胺碘酮处理后好转.出院前复查心脏超声心动图提示:腱索转移组患者有少量反流5例,微量反流12例,未见明显反流25例.人工腱索组有少量反流6例,微量反流15例,未见明显反流11例.随访70例,随访率94.59％ (70/74).两组患者术后6个月左心室射血分数分别较出院前明显增加(腱索转移组:64.00％±4.20％ vs.55.00％±5.10％;人工腱索组:63.00％±3.50％ vs.56.00％±4.20％),左心室舒张期末内径[腱索转移组:(47.00±2.20) mm vs.(58.00±6.90) mm;人工腱索组:(45.00±3.80) mm vs.(57.00±5.10) mm]、收缩期末内径分别较术前明显缩小(P＜0.05).腱索转移组术前、出院前、术后6个月左心室射血分数、左心室舒张期末内径、收缩期末内径与人工腱索组差异均无统计学意义(P＞0.05).腱索转移组术后14个月有1例患者因二尖瓣大量反流再次行二尖瓣置换术.人工腱索组有1例患者于术后6个月由于频繁出现血红蛋白尿再次行二尖瓣置换术. 结论 腱索转移和人工腱索技术均适合复杂二尖瓣前叶脱垂的处理,人工腱索技术适用范围更为广泛,腱索转移的技术要求更高,变化性较大.两种方法均有良好的近期效果,值得临床掌握和应用.
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五例创伤性二尖瓣关闭不全的诊治
因胸部创伤所致的二尖瓣关闭不全是一类少见而特殊的心脏损伤。1989年5月～1999年12月我院收治5例，约占同期胸外伤病人的0.49%，现将诊治情况报告如下。临床资料 本组男4例，女1例；年龄7～62岁，无心脏病史及外伤史。均在伤后2 h内入院。致伤原因分别为交通伤2例，胸部枪弹伤、刀刺伤和硬物撞击伤各1例。开放性创伤2例，闭合性创伤3例。3例合并胸部或其他部位损伤，分别为多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、室间隔穿孔、颅脑挫裂伤、肝破裂等。2例在入院体检时即发现心尖区收缩期杂音，诊断为急性创伤性二尖瓣关闭不全，另外3例分别在伤后第5天、6个月和9年发现心脏杂音，诊断为迟发性创伤性二尖瓣关闭不全。5例均有不同程度心功能不全表现。超声心动图(UCG)显示，二尖瓣前叶脱垂并穿孔1例，腱索和(或)乳头肌撕裂3例，乳头肌撕裂并室间隔穿孔1例。
