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心内管道技术治疗DORVncVSD
目的:合并无关型室间隔缺损的右心室双出口(DORV ncVSD)的双心室修复是DORV中外科治疗比较困难的一种类型,回顾性总结采用心内管道技术外科治疗DORV ncVSD的治疗效果和经验。
方法:自2004年5月至2012年12月,26例DORV ncVSD患者采用心内管道技术进行了双心室修复,其中男性12例,女性14例。年龄2岁~23岁,平均6.9岁,体重11 kg~52 kg,平均18 kg。心房正位25例,镜面右位心1例,主动脉位于右前19例,左侧大动脉异位(L型)7例。VSD为房室间隔型24例,流入道肌部VSD(向小梁部延伸)2例,其中13例为限制性VSD。合并其他心脏畸形21例,其中19例合并肺动脉狭窄或闭锁,4例合并完全型房室间隔缺损(cAVSD),4例合并继发孔型房间隔缺损(ASD),1例合并原发孔型ASD,4例合并动脉导管未闭(PDA),1例合并左侧心耳并列,5例永存左上腔静脉,1例前降支起源于右冠状动脉。7例无肺动脉狭窄病例均合并有不同程度肺动脉高压。血氧饱和度60%~95%,平均为86%。所有患者均无姑息手术史。患者手术均在中度低温体外循环下进行,手术均做右心房切口及右心室斜切口或纵行切口。术中详细探查心内结构,包括主动脉和肺动脉的开口位置,VSD位置及大小,测量VSD与主动脉口的短及长距离。充分切除圆锥隔肥大的肌性组织,13例限制型VSD予以充分扩大。11例5岁内患者采用16 mm Gore-Tex人工血管,15例5岁以上患者采用19 mm Gore-Tex人工血管。13例采用自体心包或带瓣牛颈静脉片加宽右心室流出道,6例应用牛颈静脉带瓣管道(BJVC)重建肺动脉与右心室连接。其他合并畸形如cAVSD、ASD、PDA等同期行相应处理。 -
心脏四瓣膜联合置换一例
1 临床资料 患者男,47岁,体重72 kg。患者自幼发现心脏杂音,术前持续发烧3个月,B型超声心动图检查诊断为:室间隔缺损,主动脉瓣关闭不全,右心室流出道狭窄。拟在体外循环下行室间隔缺损修补,主动脉瓣置换。在术中探查发现主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣广泛增厚,瓣叶脱垂,三尖瓣、肺动脉瓣被侵蚀破坏严重并附有多处赘生物。术中共置换4枚进口机械瓣(主动脉瓣23#,二尖瓣29#,三尖瓣27#,肺动脉瓣25#)。 应用的心肺机为Sarns8000型,人工肺西京-87型鼓泡式氧合器。采用中度低温体外循环;冷血停搏液含K+20 mmol/L,间隔20 min重复灌注1次,心脏停搏期间在心包腔内放置冰袋,以确保心肌低温。主动脉阻断期间共冷灌9次,其中8次为逆行灌注。体外循环转流中灌注流量4 000~4 200 ml/min,转流中平均灌注压(MAP)维持在8~11 kPa(1 kPa=7.5 mmHg ),中心静脉压0~1.0 kPa。在心脏复跳后置换三尖瓣。 体外循环转流时间210 min,主动脉阻断时间149 min,开放升主动脉,心脏自动复跳。术中尿量500 ml,术后2 h苏醒,重症监护病房辅助呼吸15 h。术后第31天痊愈出院。2 讨论 重症心脏瓣膜病患者体外循环心内直视术瓣膜置换术后早期死亡率为19.6%,明显高于一般瓣膜病术后的死亡率4.0%。目前心脏四瓣膜同期置换,国内有1例报道。此例患者的体外循环预充与一般体外循环的预充无明显差异。我们主要加强体外循环过程中的心肌保护,心脏停搏液灌注的温度要低(6℃~8℃),灌注量要大,保护心肌充分均匀地维持低温状态;间隔20 min重灌注1次,同时在心包内放置冰袋,并定时更换冰袋;采用中度低温,防止心肌过早复温,并利于降低机体组织器官的能量代谢。心肌保护是重症心脏手术成功及术后心功能恢复的重要环节。我们在此例患者的心肌保护中除注意维持心肌低温和冷血灌注外,还采用了心脏复跳后进行三尖瓣置换,可以明显缩短主动脉的阻断时间,减轻心肌的缺血性损伤。
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主动脉左室通道外科治疗2例
例1 女,20岁.活动后心悸、气促4个月.超声心动图见舒张期主动脉窦部至瓣环平面及室间隔基底部多条窄束状五彩血流汇合,自右瓣环下方进入左室流出道(图1).升主动脉造影发现右窦部向下发出一异常通道,呈管状,内径8.6mm,长约4.9mm,舒张期含造影剂血自主动脉右窦经异常通道流向左心室(图2).2002年1月在全麻中度低温体外循环下手术.术中于主动脉无冠窦近右冠窦交界处见通道主动脉开口,约4mm.6-0 prolene线往返连续缝合通道主动脉及左心室开口.
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冷凝集阳性病人体外循环下心脏直视手术1例
病人 男,24岁。心悸气促12年。查体:心尖区闻及4/VI级收缩期杂音,主动脉瓣区闻及3/VI级舒张期杂音。超声心动图示二尖瓣重度关闭不全,主动脉瓣中度关闭不全,左心室扩大。交叉配血发现自体配血冷凝集温度阈值为35℃,冷凝素滴度为1∶256。 术中保持室温26℃左右,输液及输血均用温箱加热至37℃后再输入,麻醉成功后放自体血600 ml,体外循环无血预充,预充液以水箱加热至37℃,采用常温高流量体外循环维持流量2.4 L/min左右,鼻咽温度及肛温37℃。阻断循环后先经主动脉根部灌注37℃温血停搏液500 ml,使心脏在舒张期停搏,再经冠状静脉窦持续逆行高钾温血灌注,全部灌注过程中均未见血凝块从冠状静脉窦口或冠状动脉口冲出。进行二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣置换术。术毕心脏复苏前5 min经冠状静脉窦逆行持续无钾温血灌注。开放循环后心脏自动复跳。主动脉阻断91 min,体外循环120 min。术毕回输自体血,术后输入库血600 ml。 术中及术后均无血红蛋白尿。 讨论 冷凝集阳性病人暴露于低温环境时的主要并发症是溶血及溶血而引起的急性肾功能衰竭。心脏病病人在术前确诊高滴度冷凝集阳性后,重要是确定其冷凝素滴度和冷凝集阈值温度;围术期保持病人的体温不低于冷凝集阈值温度。对于滴度低、阈值温度低的病人,中度低温体外循环较为安全。对于冷凝素滴度高,术前血浆置换法是较为安全的方法。而冷凝集阈值温度较高的病人,应避免低温,使用常温体外循环,温血、温晶体停搏液交替灌注或温血持续灌注。我们采用的常温高流量体外循环及温血顺行结合逆行灌注也取得良好效果。
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左心房神经纤维肉瘤1例
病人男,22岁.腹胀、气促2个月,全身水肿5d.曾诊断为多浆膜腔积液,肺部感染.心脏彩色超声报告为左房黏液瘤,心包大量积液,转入我科.实验室检查示凝血功能异常、肝肾功能不全.2003年3月在全麻中度低温体外循环下急诊手术,麻醉诱导期间心率下降至40次/min,血压70/50mmHg(9.33/6.67kPa),血氧饱和度0.8.考虑为肿瘤堵塞,紧急开胸建立体外循环.术中见心包内淡黄积液300ml,全心扩大,肺动脉、左、右心房张力高,中心静脉压 34cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa).
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瓣膜病围术期血清甲状腺激素变化与心功能障碍的关系
近年来研究表明,外周血三碘甲状腺原氨酸(T3)含量降低,在慢性充血性心力衰竭和心脏直视手术后低心输出量综合征的发生机制中均可能起重要作用〔1,2〕。我们的研究旨在进一步探讨,瓣膜病围术期血清甲状腺激素变化水平与手术前、后心功能障碍的关系。 资料与方法 20例风湿性心瓣膜病病人中男9例,女11例。年龄25~54岁,平均(39.2±8.2)岁。体重45~76kg,平均(58.5±8.7)kg。心功能(NYHA)II级2例,III级14例,IV级4例。均除外合并甲状腺疾病、冠心病、感染性心内膜炎及服用影响甲状腺功能药物等。术前检测出正常甲状腺功能病态综合征2例,余者甲状腺功能正常。全部病人均在全麻中度低温体外循环下常规行二尖瓣置换术,体外循环平均(104.6±27.1) min,主动脉阻断平均(73.8±15.8) min。根据Tanaka等〔3〕临床诊断标准,将20例病人分为术后心功能正常组(I组)14例和心功能障碍组(II组)6例。两组病人的年龄、体重、体外循环和主动脉阻断时间统计学差异均无显著性(P>0.05)。
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近红外分光仪在小儿体外循环中的应用
目的 探讨小儿体外循环中,近红外分光仪(NIRS)在监测脑氧合功能方面的价值.方法 心内直视手术病人24例,随机平均分为两组:中度低温体外循环(MHCPB)组(n=12) 和深低温停循环(DHCA)组(n=12),NIRS连续监测脑组织氧合血红蛋白(cere-HbO2),CPB开始、降温末、复温末以及术后6小时四个时点分别测定颈静脉球血测定乳酸值(Lact)和特异性神经源性烯醇化酶( NSE),术前、术后脑电图(EEG)检查各一次,并进行相关分析.结果 MHCPB组中,无脑电图异常,cere-HbO2指标变化不大,与生化指标也无显著相关;DHCA组中,两例患儿术后出现异常脑电图,cere-HbO2指标在停循环开始便显著下降,下降幅度和持续时间与复温末Lact及NSE值显著相关.结论 DHCA中,cere-HbO2与反映脑损害的其它指标显著相关,NIRS是一种崭新的,无创的脑氧合监测方法.
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12例心脏直视手术后心脏压塞分析
心脏压塞是体外循环心脏直视手术后严重并发症之一,发生率为1.2%~3.4%〔1〕。若不采取有效的治疗措施,势必影响手术效果。在1984年12月~1998年7月,我们共行体外循环心内直视手术246例,术后发生急性心脏压塞9例,占3.65%;迟发性心脏压塞3例,占1.21%。现就心脏压塞病例报道如下。1 临床资料1.1 一般资料:本组12例,男5例,女7例;年龄8~58岁。术前心功能Ⅱ级3例,Ⅲ~Ⅳ级9例。心胸比率0.50~0.80。急性心脏压塞9例中,室间隔缺损修补术1例,房间隔缺损修补术1例,法乐氏四联症2例,二尖瓣替换术3例,双瓣膜替换术2例。迟发性心脏压塞3例中,法乐氏四联症1例,二尖瓣替换术1例,双瓣膜替换术1例。1.2 手术方法:全麻中度低温体外循环下,体外循环时间48~150min,主动脉阻断时间36~90min,转流结束时以1.1~1.2∶1鱼精蛋白中和肝素,观察15min后心包内无血凝块,再追加鱼精蛋白10~25mg。关胸前在纵隔及心包内置多孔引流管(0.8~1.0cm直径)各一根,回输机血300~1800ml(每500ml内加鱼精蛋白5ml)。2 结果 急性心脏压塞病人大多出现于术后6~12小时,需积极进行外科处理。剑突下心包腔探查术5例,开胸探查重新电凝止血充分心包引流后治愈3例,广泛渗血、凝血机制障碍抢救无效死亡1例。迟发性心脏压塞3例,先试行心包穿刺抽液减压,症状改善,但不彻底,再次作心包置管引流术,全组患者均治愈。
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原位心脏移植1例围手术期感染预防体会
患者男,74kg.术前诊断为终末期扩张型心肌病.心功能Ⅳ级.在全麻中度低温体外循环下行同种异体心脏移植术.术后常规短期使用广谱抗生素及免疫抑制剂、血管活性药物、利尿剂等药物.术后患者血生化、尿常规、血气分析、血培养、尿培养、痰培养等各项监测指标均正常,住院期间未出现急性排斥反应、感染、左心衰竭等严重并发症,住院30d顺利出院.
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心脏不停跳心内直视手术
20多年来尽管冷钾心脏停跳液结合浅-中度低温体外循环已成为大多数医疗机构常规的心肌保护方法.
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心脏跳动中二尖瓣置换术
自20世纪60年代人工瓣膜问世以来,都在中度低温体外循环(25~28℃)心停跳中行瓣膜置换术.冷停跳液致心脏低温达10℃,两者间有10多度的温差,对心肌和机体都有严重的冷损伤.有报道[1]冷血停搏液在诱导停搏时,低温血液非但不能向心肌供氧,反而使冠脉微血管出现"冷挛缩"、毛细血管关闭.
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双心房粘液瘤一例
患者女,22岁.因活动后心悸、气促2个月于2003年5月7日入院.查体:体温 35.2℃,脉搏124次 /分,呼吸18 次/分,血压110/80mmHg(1kPa=7.5mmHg).心前区未触及震颤,心界不大,三尖瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音.胸部X线片示:右心房增大,心胸比率0.51.心电图示:快速心房颤动.超声心动图示:右心略大,于右心房内见一 6.1 cm×3.5 cm实性块影,形态不规则,表面欠光滑,于收缩期突入右心室,舒张期回缩至右心房,可见蒂状回声连于房间隔.左心耳实性团块影,无蒂,约1.0 cm×0.5 cm(图1).临床诊断:双心房粘液瘤.患者于5月13日经胸骨正中切口手术,上下腔静脉插管中度低温体外循环,切开增大的右心房壁,粘液状不规则的肿瘤溢出,切除大部肿瘤后见蒂部连于卵圆窝,距蒂0.5cm环形切除房间隔,见左房心耳亦有1.5cm ×1.0 cm 同样肿瘤,无明显瘤蒂,并将其切除,肿瘤总重为66.5 g.术后病理诊断:粘液瘤. 术后患者心房颤动消失,恢复窦性心律.恢复顺利,治愈出院.
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完全型大动脉转位合并上、下腔静脉引流入左心房一例
患者女,4岁.2001年5月16日入院,出生时即出现口唇颜面紫绀,哭闹及活动时气促.经心脏彩色超声心动图和心导管造影检查诊断为完全型大动脉转位(D-TGA)合并房间隔缺损(ASD).血气分析:动脉血二氧化碳分压(PaCO2)26mmHg(1kPa=7.5mmHg)、动脉血氧分压(PaO2)51mmHg,于2001年6月9日行Senning手术治疗.手术所见:心脏中度增大,呈并列心室,主动脉发自右侧心室,肺动脉发自左侧心室,主动脉心室壁收缩期间向外膨出,肺静脉、上腔静脉和下腔静脉、冠状静脉窦血均回流至左侧心房,右侧心房内除房室瓣外无其它结构.下腔静脉主干短,发出约0.5cm即分出肝静脉,ASD巨大,仅有宽约2mm的纤维束连接前后壁,似单心房改变,室间隔完整.主动脉直径1.5cm,肺动脉直径2.0cm,肺动脉上触及细震颤.术中测压:肺动脉压44mmHg,左侧心室(功能右心室)压44mmHg,主动脉压70mmHg,右侧心室(功能左心室)压71mmHg.术中诊断TGA合并巨大ASD,上、下腔静脉引流入左心房,肺动脉高压.全身麻醉中度低温体外循环下施行Senning手术,在重建右侧心房时因间距大、用心包片加宽面积仍不够用,又将右侧纵隔心包原位缝至右侧心房切口相应部位,将窦房结缝隔入该房腔,缝合后肺静脉口约 3 cm,整个心房内形成"Z"形房腔.使氧合血引入右心室→主动脉,静脉血→左心室→肺动脉.体外循环时间236分钟,升主动脉阻断时间152分钟,术后呼吸机辅助300小时后,行气管切开并逐步训练脱离辅助呼吸.术后42天治愈出院,1年后复查,血气分析正常,PaCO2 34mmHg,PaO2 83mmHg.
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左心室部分切除减容术治疗终末期扩张型心肌病
例1 女,42岁。活动后心悸、气促伴双下肢水肿3年,加重1个月入院。查体:颈静脉怒张,心界向左下扩大,心尖部闻及Ⅱ级舒张期杂音,P2亢进,心功能Ⅳ级。心电图(ECG)示:频发性室性早搏。胸部X线示:全心脏扩大,心胸比率(CTR)0.65。彩色超声心动图示:全心脏扩大,肺动脉高压(PH),二尖瓣关闭不全(MI),三尖瓣关闭不全(TI),左心室射血分数(EF)33%,短轴缩短率(FS)12%,左心室舒张期末内径(LVEDD)7.0cm,左心室收缩期末内径(LVESD)6.1cm。入院后给予西地兰、速尿、极化液、多巴酚丁胺静脉滴注。采用全身麻醉、中度低温体外循环(ECC)下经前胸正中切口径路开胸,含血心脏停搏液连续灌注保护心肌。心脏停搏后,按Batista[1]的方法行左心室室壁部分切除,术中切除左心室室壁3cm×6cm,并行二尖瓣置换术(MVR)和三尖瓣成形术(TVP),主动脉阻断时间181分钟,ECC时间349分钟。病理诊断:扩张型心肌病。术后7天能行走,随访1年能从事轻体力活动,生活自理,无心悸、气促,心功能Ⅱ级,CTR,LVEDD,LVESD,EF和FS分别为0.58、5.71cm、4.52cm、50%和21%。
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近红外分光仪在婴幼儿体外循环脑功能监测中的应用
目的在不同体外循环(CPB)模式下,探讨近红外分光仪(NIRS)在脑氧合功能监测方面的价值. 方法室间隔缺损(VSD)合并肺动脉高压(PH)行心内直视手术患者24例,用随机数字表法分为3组,中度低温体外循环(MHCPB)组(n=6),深低温低流量体外循环(DHLF)组(n=6)和深低温停循环(DHCA)组(n=12),应用NIRS测定脑组织氧合血红蛋白(HbO2)、还原血红蛋白(HbD)、细胞色素aa3 (CytOx)和氧合血红蛋白低点持续时间(HbO2-NT),CPB后2分钟、降温末、复温末和术后6小时分别抽颈静脉球血测定乳酸值(Lact)和特异性神经源性烯醇化酶(NSE),术前、术后测定脑电图各1次,并对它们之间的关系进行相关分析. 结果 MHCPB组和DHLF组NIRS测定的指标与生化指标和脑电图之间无显著相关关系;而DHCA组HbO2、CytOx的小值和 HbO2-NT与复温末Lact和NSE值显著相关,HbO2-NT小于35分钟的患者均无脑功能损伤表现. 结论 DHCA组NIRS测定指标中的HbO2、CytOx小值和HbO2-NT与反映脑损伤的其它指标显著相关,HbO2-NT是预测停循环安全时限的有效指标.
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16例重症心瓣膜病患者的围手术期处理
重度左心室扩大,左心室舒张期末径指数(LVEDDI)>37mm/m2,尤其是合并心功能不全的心瓣膜病患者,手术死亡率高达11.1%~25%.我们于1998年2月~1999年6月收治了16例此类患者,现就其围手术期处理经验进行讨论.1 临床资料与方法 本组共16例,男15例,女1例;平均年龄46.0±9.3岁.所有患者均为重度左心室扩大(LVEDDI>37mm/m2)的心瓣膜病患者.风湿性心瓣膜病11例,风湿性心瓣膜病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)1例,心瓣膜退行性病变3例,马方氏综合征(Marfan syndrome)1例.心功能Ⅱ级3例,Ⅲ级12例,Ⅳ级1例.所有患者术前均用极化液(葡萄糖、胰岛素、氯化钾)治疗3~5天,加强心肌保护.手术均在常规中度低温体外循环下进行.术后给予强心和血管活性药物治疗.