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疾病管理对机械瓣置换术后长期抗凝治疗的效果研究
目的 探讨疾病管理计划(DMPs)对机械瓣置换术(MHVR)后长期抗凝治疗有效性和安全性的影响.方法 以2014年1月1日至201 5年9月30日期间在我院进行MHVR手术的患者166例为研究对象,随机分为研究组和对照组.研究组接受6个月的DMPs,对照组接受传统的出院健康教育.记录两组患者出院后7个月至1年期间每次检测的INR值,计算INR达标率和INR标准差.结果 两组之间的一般临床资料无显著差异.研究组华法林抗凝依从性评分、达标率显著高于对照组,而INR标准差显著低于对照组.结论 疾病管理计划能够增加机械瓣置换术患者应用华法林长期抗凝的有效性和安全性,值得在临床中进一步推广应用.
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实时三维超声心动图诊断二尖瓣机械瓣置换术后再狭窄1例
患者女,57岁.1年前因风心病二尖瓣狭窄、心房纤颤行人工机械瓣置换术+改良迷宫手术(MVR+MAZE).术前超声心动图示:左房增大,二尖瓣增厚,舒张期瓣叶开放受限,解剖面积1.2 cm2.
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人工机械瓣急性功能障碍的临床及超声心动图特征
目的:探讨超声心动图诊断人工机械瓣急性功能障碍的正确性及病因.方法:对4例临床诊断为人工机械瓣急性功能障碍患者行急诊超声心动图检查,总结其特点,与手术结果进行比较.结果:患者表现为心源性休克 2例,急性左心衰2例,感染性心内膜炎1例.超声心动图特征与手术对照:1例二尖瓣位机械瓣叶开放振幅明显小,瓣口面积为1.2cm2伴中度关闭不全,手术见二尖瓣口大量肌化血栓致卡瓣;1例彩色多普勒血流显像(CDFI)示人工二尖瓣重度关闭不全,术中机械瓣叶脱落;1例主动脉瓣位机械瓣赘生物形成伴中重度关闭不全,术中见瓣叶对合不良;1例主动脉瓣位机械瓣叶无活动,人工主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全,诊断机械主动脉瓣卡瓣,术中见大量肉芽嵌入瓣口致瓣膜活动受限.4例患者行急诊二次机械瓣置换术, 3例手术成功.结论:人工机械瓣急性功能障碍主要表现为急性左心衰、心源性休克、感染性心内膜炎等.主要原因为瓣膜血栓、肉牙、赘生物卡瓣,瓣叶磨损、瓣膜脱落等,急诊超声心动图检查是目前唯一无创性正确诊断机械瓣急性功能障碍的重要方法.
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非特异性血管炎所致主动脉瓣病变的外科治疗方法及疗效
非特异性血管炎包括大动脉炎(又称Takayasu arteritis)、白塞综合征[Behcet syndrome)、巨细胞动脉炎(Giant cell arleritis)等,是一类以血管壁炎症和坏死为基本病理特征的慢性疾病,其炎症可累及主动脉根部及主动脉瓣,导致主动脉瓣关闭不全的发生.此类患者术前明确诊断较困难,漏诊率较高,采取传统的主动脉瓣机械瓣置换术,即便是术后采取积极的抗炎治疗,术后瓣周漏及假性动脉瘤的发生率较高,据国外相关文献报道其发生率分别为33%及17%[1],且远期预后较差.现回顾性分析我院2001年1月至2011年6月外科治疗34例该类疾病患者的临床资料,探讨其外科治疗方法及疗效.
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大动脉炎病变活动致主动脉瓣置换术后瓣周漏一例
1 临床资料患者男性,44岁,1994年在本院诊断为主动脉瓣关闭不全,风湿活动可能性大,反复发作心前区疼痛,发作时伴心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4~V6导联ST段压低0.05 mV~0.15 mV,冠状动脉造影:未见狭窄、梗阻性病变,于1994年9月5日行主动脉瓣机械瓣置换术.术后超声心动图示:左心房、心室明显缩小,主动脉瓣人工瓣活动良好.继续给予强心剂、利尿剂、扩血管剂、华法林抗凝及阿斯匹林0.9 g,3次/日抗风湿治疗,血沉(ESR)由79 mm/h降至44 mm/h,带药出院.出院后患者恢复良好,间断服用上述药物.
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主动脉瓣机械瓣血管翳形成导致心绞痛和心动过缓一例
患者女性,37岁,因"发作性胸痛9 d,晕厥1次"入院.胸痛发作时外院24 h动态心电图(Holter)示心房颤动伴间歇三度房室传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联ST段压低.15年前因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全,行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术.
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瓣膜置换术后间断低热、贫血
病历摘要患者女性,54岁,家庭主妇.因活动后心悸、气短20年,被当地医院诊断为风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全、三尖瓣关闭不全、心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅲ级,于2001年4月在外院行二尖瓣、主动脉瓣位机械瓣置换术及三尖瓣成形术.术后坚持服用华法林、地高辛,可从事一般家务活动.2006年9月起出现不明原因间断低热,发热时体温在37.3℃~38.0℃之间,多种抗生素治疗无效.为进一步诊治,于2006年12月8日收入我院.既往史:否认肝炎、结核病、关节炎及结缔组织病等病史,有青霉素及喹诺酮类药物过敏史.否认有不洁性接触史.
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冷凝集阳性病人体外循环下心脏直视手术1例
病人 男,24岁。心悸气促12年。查体:心尖区闻及4/VI级收缩期杂音,主动脉瓣区闻及3/VI级舒张期杂音。超声心动图示二尖瓣重度关闭不全,主动脉瓣中度关闭不全,左心室扩大。交叉配血发现自体配血冷凝集温度阈值为35℃,冷凝素滴度为1∶256。 术中保持室温26℃左右,输液及输血均用温箱加热至37℃后再输入,麻醉成功后放自体血600 ml,体外循环无血预充,预充液以水箱加热至37℃,采用常温高流量体外循环维持流量2.4 L/min左右,鼻咽温度及肛温37℃。阻断循环后先经主动脉根部灌注37℃温血停搏液500 ml,使心脏在舒张期停搏,再经冠状静脉窦持续逆行高钾温血灌注,全部灌注过程中均未见血凝块从冠状静脉窦口或冠状动脉口冲出。进行二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣置换术。术毕心脏复苏前5 min经冠状静脉窦逆行持续无钾温血灌注。开放循环后心脏自动复跳。主动脉阻断91 min,体外循环120 min。术毕回输自体血,术后输入库血600 ml。 术中及术后均无血红蛋白尿。 讨论 冷凝集阳性病人暴露于低温环境时的主要并发症是溶血及溶血而引起的急性肾功能衰竭。心脏病病人在术前确诊高滴度冷凝集阳性后,重要是确定其冷凝素滴度和冷凝集阈值温度;围术期保持病人的体温不低于冷凝集阈值温度。对于滴度低、阈值温度低的病人,中度低温体外循环较为安全。对于冷凝素滴度高,术前血浆置换法是较为安全的方法。而冷凝集阈值温度较高的病人,应避免低温,使用常温体外循环,温血、温晶体停搏液交替灌注或温血持续灌注。我们采用的常温高流量体外循环及温血顺行结合逆行灌注也取得良好效果。
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第014例冠脉搭桥术后和主动脉瓣置换术后房颤、房扑1例
病史:患者,男,55岁.因"活动后心悸、气短20天,加重6小时"于2011年1月23日来院.患者20天前受凉后出现心悸、气短,活动后加重,伴咳嗽、咳黄痰、痰中带血丝,不伴晕厥、胸痛.自服倍他乐克25mg2次/日,阿莫西林0.5mg3次/日,效果不佳.到当地医院治疗,考虑为"陈旧性心梗、心力衰竭、心房颤动(房颤)",给予对症治疗.6小时前,心慌症状加重,心电图示:心室率190次/分,当地医院建议来我院进一步诊治.既往史:1983年冠心病史,1999年心梗病史,2004年主动脉夹层病史;2006年在我院行冠脉搭桥及主动脉瓣机械瓣置换术,术后长期口服华法林达标.
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术中经食管超声心动图确诊人工二尖瓣卡瓣1例
患者女,46岁.反复关节疼痛30年,心慌气短1年,加重1个月入院.诊断为风湿性心脏病联合瓣膜损害:二尖瓣狭窄(重度)伴轻度反流,主动脉瓣狭窄(中度)伴轻度反流;心房颤动;心功能III级.在全麻及体外循环下行主动脉瓣及二尖瓣国产勾孔(GK瓣)机械瓣置换术.术中体外循环下机械瓣置换顺利,缝合心脏和主动脉切口后,开放上、下腔静脉和升主动脉,心脏自动复跳.辅助30 min后,左房压6~8 mm Hg(1 mm Hg=0 133 kpa),动脉压108/72 mm Hg,经食管超声心动图食管中段长轴观显示置换的二尖瓣及主动脉瓣随心动周期交替启闭,功能正常,舒张期置换的机械二尖瓣开放(图1).在准备停止体外循环之前,左房压升高至26 mm Hg左右,动脉血压突然下降至56/40 mm Hg,术者未触及二尖瓣明显活动.即刻经食管超声心动图检查显示人工机械二尖瓣在所有的心动周期中都处于静止状态,舒张期置换的机械二尖瓣均处于关闭状态(图2),同时左房胀大,确诊为置换的机械二尖瓣丧失功能.
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心脏瓣膜置换术并发胸骨后异位骨化致右室流出道梗阻1例报告
患者女,27岁.因胸闷、腹胀伴下肢水肿2个月,于2008年11月2日入院.本次入院前13 a,患者曾因风湿性心脏病行二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换术,4a前及1 a前曾2次因胸部正中切口处巨大瘢痕疙瘩而行瘢痕切除、植皮术.入院查体:颈静脉怒张,胸部正中可见陈旧性瘢痕,长约13cm,高出皮面约12 mm.心前区机械瓣启闭音清晰.肝脏肋下约4 cm、剑突下约6 cm,质韧.肝颈静脉回流征阳性.
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反复口腔溃疡,3次主动脉瓣置换术后均出现瓣周漏--查房选录(225)
1 病历摘要患者,男,47岁.主因心悸、胸闷、气短1年6个月,加重20日于1998年2月11日入院.患者于1996年9月开始活动后心悸、气短、无胸痛.药物治疗效果不佳.于1997年4月诊断为主动脉瓣关闭不全第一次行主动脉机械瓣置换术.术中见瓣周组织充血,瓣环无钙化,瓣叶关闭不全.无主动脉根部夹层.术后诊断:慢性瓣膜性心脏病,主动脉瓣关闭不全.术后两个月,患者又感胸闷、心慌.查体主动脉瓣区出现舒张期杂音.UCG显示舒张期瓣周血液反流.多次血培养无细菌生长.考虑术后并发感染性心内膜炎,先后使用头孢唑啉、头孢曲松、环丙沙星等数种抗生素,症状无缓解.于1997年7月行第二次主动脉瓣机械瓣置换术.术中见瓣周组织、心内膜充血,认为瓣周漏系感染性心内膜炎所致.术后常规使用头孢曲松.半个月后,患者再次胸闷、心悸,体格检查发现主动脉瓣区又出现舒张期杂音,UCG仍见瓣周舒张期中一大量反流信号.于1997年10月行第三次主动脉机械瓣置换术,术中所见及术后情况同第二次手术.近20日,症状再次加重而入院.否认有风湿热史、冶游史、外伤史和高血压病史.
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经食管超声心动图诊断人工瓣感染性心内膜炎伴假性动脉瘤形成1例
患者男,24岁,因"室间隔缺损,主动脉右冠瓣脱垂伴中度关闭不全,右室流出道狭窄"在我院行"室间隔缺损修补术,主动脉瓣机械瓣置换术,右室流出道狭窄疏通术".手术顺利,术后恢复良好,并常规给予抗凝治疗.术后4个月患者无明显诱因双上肢突发抖动伴言语障碍,持续约2 min后自行缓解,无明显发热、抽搐等,体格检查无特殊.
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机械瓣置换术后妊娠妇女妊娠期间全程服用华法林对儿童体格及智力发育的影响初探
目的 探讨机械瓣置换术后妊娠妇女妊娠期间全程服用华法林抗凝治疗对其生育儿童体格及智力发育的影响.方法 将12名机械瓣置换术后的妊娠妇女所生育的儿童作为研究对象(试验组),分别进行体格及智力测定.测定指标包括:①体格发育指标:身高、体重、坐高、头围、胸围;②智力发育指标:智商和发育商.发育商适用于评估0~3岁(0~36月)年龄阶段儿童的智力发育情况.发育商指标包括:适应性、大运动、精细运动、语言、个人-社会.智商适用于评估4岁及4岁以上儿童的智力发育情况.按照试验组与对照组1:2配对的方法选取正常妇女生育的24名儿童作为对照组,比较两组各项指标之间的差异.结果 机械瓣置换术后妊娠妇女生育的儿童与正常妇女生育的儿童在0~3岁、4~6岁和6~12岁三个年龄阶段的体格发育指标及智力发育指标的差异均无统计学意义(P>0.05).结论 机械瓣置换术后的妊娠妇女妊娠期全程口服华法林抗凝治疗在每日服药剂量≤5 mg的情况下,未观察到其对儿童的体格及智力发育有负面影响.
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二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后二尖瓣机械瓣血栓形成一例
患者女,56岁.因二尖瓣,主动脉瓣机械瓣置换术后3.5年,反复发生心累、气促5个月余入院.患者3.5年前因风湿性心脏病,二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜病变而行二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术.所使用瓣膜为St.Jude机械瓣,二尖瓣机械瓣25 mm.患者术后心功能明显改善,但近1年多未检查凝血酶原时间(PT)和国际标准比值(INR),无长期高热住院病史.入院查体:心率90次/分,心律不齐,主动脉瓣和二尖瓣听诊区闻及机械瓣膜音.心脏彩色超声心动图提示:左心房(LA)50 mm,二尖瓣前向血流加速,大血流速度(Vmax)=2.4 m/s,有效面积约为1.0 cm2.二尖瓣人工机械瓣重度狭窄,主动脉瓣人工机械瓣未见明显异常.
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198例心脏机械瓣置换术的经验
我院自1999年11月至2001年6月连续198例心脏机械瓣置换术无早期死亡,现将有关经验与体会总结如下.
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心脏机械瓣置换术后抗凝治疗
我院自1997年开展体外循环心脏直视手术以来,治疗心脏病患者百余例,其中对42例心脏瓣膜病变进行机械瓣置换术,现将42例机械瓣置换术后的抗凝治疗报告如下: