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小儿心脏手术脑保护药物研究进展
深低温低流量和深低温停循环技术的广泛运用,推动了婴幼儿复杂先天性心脏病外科手术的发展.但其在运用于疾病治疗的同时也对患儿多个系统脏器产生了不小的损伤.其中脑部的损伤尤为显著,相应的脑保护引起了大家广泛的重视.据统计,体外循环术后30%的患者存在脑功能紊乱[1].多数脑损伤程度较轻,呈一过性,但少数也可致残,甚或死亡.因此在心脏手术中需要较好的脑保护方式,其中药物保护在体外循环脑保护中占极其重要的地位,现就脑保护药物进行综述.
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婴幼儿深低温低流量的安全灌注流量及时间探讨
目的探讨婴幼儿深低温低流量体外循环(CPB)的安全灌注流量及时间.方法回顾性总结1994～2002年采用深低温低流量CPB方法行法乐氏四联症(TOF)根治术,低流量灌注时间超过60min的婴幼儿.全组27例,年龄2～36(14.61±11.30)m,体重5～13(8.25±2.31)kg,全身降温至鼻咽温18～23(20.09±1.84)℃,低流量25～50 (37.56±6.82)ml/(kg.min),持续灌注60～130(81.35±18.40)min,低流量期间红细胞压积(Hct)0.16～0.28(0.22±0.05),静脉血氧饱和度(SvO2)维持高于65%.结果27例婴幼儿,术后1～5(2.39±1.21)h清醒,未出现神经精神异常症状和体征.术后发生严重肺并发症(灌注肺)2例,2例因低心输出量综合征死亡.存活25例,经治愈出院.结论鼻咽温20℃时,中度血液稀释Hct(0.21～0.24),婴幼儿低流量40ml/(kg.min) 持续灌注,安全时间可达90min甚至更长.
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室间隔缺损合并动脉导管未闭的体外循环管理
目的总结深低温低流量结合中度血液稀释的体外循环(CPB)方法在小儿室间隔缺损并动脉导管未闭的临床应用效果.方法鼻咽温降至20℃±2℃,动脉灌注流量(0.8±0.4)L/(min@m2),稀释后的红细胞比积(0.20±0.03)%.结果采用此种CPB方法,术后肺部并发症明显降低,无死亡病例.结论此种CPB方法适用于小儿室间隔缺损并动脉导管未闭手术,术后并发症少,临床效果满意.
关键词： 体外循环 深低温低流量 室间隔缺损并动脉导管未闭 -
动脉导管未闭合并心内畸形手术死亡原因分析
目的探讨动脉导管未闭(PDA)合并心内畸形病人手术死亡原因.方法本组12例在中度血液稀释、其中5例采用中度低温、7例深低温低流量(DHLF)体外循环(CPB)和冷氧合血及冷晶体停搏液间断灌注心肌保护下行心内畸形矫治.结果死于急性肾功能衰竭5例,低心排综合症3例,多脏器功能衰竭2例,灌注肺1例,肺、脑梗塞1例.结论急性肾功能衰竭死亡原因可能与动脉灌注流量、温度及术前肾功能不全和CPB前发生出血性休克有关;漏诊的PDA是导致灌注肺的直接原因;肺、脑梗塞及多脏器功能衰竭的发生可能是综合因素所致.
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肺动脉血栓内膜剥脱术的体外循环管理
我院2003年收治了1例慢性肺动脉栓塞的病人,在体外循环(CPB)下行肺动脉血栓内膜剥脱术,现将CPB管理经验作如下介绍:
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体外循环深低温低流量灌注的脑电图变化
本实验通过脑电图观察体外循环深低温低流量灌注下的变化.动物实验分为两组,第一组经体外循环转流降温至肛温20℃后采用不同灌注流量以观察脑电图变化;第二组在两种低流量灌注下的不同时间观察脑电图变化.第一组发现脑电图波幅在流量75ml/(kg·min)以下时变小,流量5ml/(kg·min)时均为平坦波.第二组以25ml/(kg·min)转流后脑电波恢复早,波幅活跃,而以5ml/(kg·min)转流与深低温停循环相似.临床上采用该方法行四联症纠治术,术前、术毕和1～3个月随访,效果良好,脑电图表现与对照组之间无差异.
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经导管封堵成人动脉导管合并重度肺动脉高压的围术期护理
动脉导管未闭(PDA)是常见的先天性心脏病之一,目前绝大多数患者均可采用封堵治疗,疗效满意且创伤小[1-4].但还有一部分患者由于各种原因延误治疗,发展至成人并且合并不同程度的肺动脉高压,甚至出现心功能不全的表现才就诊,这些患者动脉导管均有不同程度的钙化,与周围组织粘连严重,甚至合并动脉瘤,选择治疗方式有时非常困难,外科手术是在深低温低流量体外循环下进行[5,6],患者创伤大,术后恢复困难.一些学者对这类患者采用经导管封堵的方法检查[7-9],取得了满意疗效.2006年3月-2010年3月对9例成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压的患者进行经导管封堵治疗,现将围术期护理总结如下.
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深低温体外循环方法对婴儿肺功能的影响
目的研究深低温停循环(DHCA)和深低温低流量(DHLF)两种转流方法对先心病婴儿肺功能的影响程度.方法20例室间隔缺损伴肺动脉高压患儿,随机分为DHCA组和DHLF组.分别于转流前(T0),转流结束后5 min(T1),转流结束后2 h(T2),测定肺静态顺应性(Cstat)、肺气道阻力(Raw)、呼吸指数(RI)值.结景1.DHLF组术后ICU滞留时间明显高于DHCA组(P＜0.05).2.转流结束后(T1,T2)DHCA组和DHLF组的Cstat都较体外循环开始前(T0)明显降低(P＜0.01),Raw、RI都明显升高(P＜0.01);T2时在Cstat方面,DHLF组的下降程度明显大于DHCA组(P＜0.01),RI方面增加的程度明显大于DHCA组(P＜0.01).结论DHLF和DHCA两种转流方法都能明显引起先心病婴儿肺功能受损,但DHLF较DHCA对肺的损伤更为严重.
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深低温低流量转流对颅内兴奋性氨基酸的影响
目的观察深低温下不同程度低流量转流前后颅内兴奋性氨基酸水平的变化,以探讨深低温低流量下脑损害发生的可能机制及影响因素.方法取幼猪18头随机分为对照组、25ml@min-1@kg-1流量和5ml@min-1@kg-1流量组.于转流前(A)、深低温低流量转流1h后(B)及复温至肛温36.C再常温转流2h后(C),经颈内静脉逆行穿刺至颅底水平置管取血样,测血浆兴奋性氮基酸浓度.结果谷氨酸与甘氨酸在三组B点均有显著升高,且在C点仍维持在较高水平.25ml@min-1@kg-1组与对照组比较B、C点升高无差异(P＜0.05),5ml@min@kg-1组与对照组在B、C点相比升高显著(P＜0.05).天冬氨酸在三组中B点时均有升高,5ml@min-1@kg-1组B点浓度升高与对照组比较有差异(P＜0.05),25ml@min-1@kg-1组与对照组比较无显著性差异(P＜0.05).结论转流后颅内静脉血中兴奋性氨基酸浓度升高,以5ml min-1kg-1流量组为甚.应采取有效措施干预此途径引发的脑损害.
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深低温体外循环方法对肺功能影响的实验研究
为研究深低温停循环(DHCA)和深低温低流量(DHLF)两种体外循环方法对肺功能的影响.采用幼猪模拟临床复制出DHCA和DHLF模型,于转流前、转流结束和停体外循环后1 h等3个时点测定肺顺应性、气道阻力、动脉-肺泡氧分压比率、肺血管阻力指数和中性粒细胞滞留率等指标值.结果表明DHLF后,肺顺应性和动脉-肺泡氧分压比率的下降程度,肺血管阻力指数和中性粒细胞滞留率的增加程度均明显高于DHCA.两组气道阻力无差别.结果提示,DHLF较之DHCA对肺的损伤更为严重.
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深低温低流量转流对N-甲基-D-天冬氨酸受体表达的影响
目的观察乳猪深低温下不同程度低流量转流前后大脑皮层N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体表达的变化,探讨深低温下不同流量转流后脑损害发生的可能机制.方法取3～4周龄乳猪18头,随机均分为对照组、25 ml@min-1@kg-1流量组和5 ml@min-1@kg-1流量组.分别于转流前,深低温低流量转流1 h后及复温至肛温(36.C)再常温转流2 h后(C点),经颅底钻孔取大脑皮质,用RT-PCR法观察皮质NMDA受体表达的变化.结果在5 ml@mtn-1@kg-1流量组C点时NMDA受体表达与对照组及该组起始值比较呈显著升高,而25ml@min-1@kg-1流量组转流后与转流前该受体表达的差异无显著性.结论深低温时过低流量转流后可引起大脑皮质NMDA受体表达升高,从而引起继发性脑损害.
关键词： 深低温低流量 N-甲基-D-天冬氨酸受体 脑损害 -
婴儿心脏手术深低温低流量灌注pH稳态对脑保护的研究
目的在深低温低流量灌注模式下，观察快速降温期应用不同血气稳态管理对脑功能的影响。方法 20例患儿随机分成2组，α组：应用α稳态管理，pH组：应用pH稳态管理。脑功能的监测包括：脑氧代谢参数、生化指标、智商指数。结果 pH组降温末脑氧代谢指标及乳酸积聚显著低于α组，两组术后2个月随访，无智力发育差异。结论深低温低流量灌注快速降温期应用pH稳态管理可对脑氧代谢提供更好的保护作用。
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乌司他丁对幼猪体外循环心脏手术脑损伤影响的实验研究
目的 评价广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁对幼猪深低温低流量体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)心脏手术脑损伤的影响.方法 普通幼猪15只,采用随机数字表法分为3组(每组5只):乌司他丁组(U组)、对照组(C组)和假手术组(S组).U组和C组麻醉后正中开胸,常规建立CPB,降温至25℃后,低流量循环(50 ml·kg-1·min-1),主动脉阻断120 min后开放,调整停机后观察120 min,取海马组织.U组在CPB开始和主动脉开放即刻分别给予乌司他丁1.2万IU/kg,C组给予等量生理盐水.S组麻醉、单纯开胸,即取脑海马组织.3组在麻醉诱导后即刻(T1)、U组和C组在停机后5 min(T2)、120 min(T3)取静脉血,ELISA法测神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、S100蛋白β亚型(S100 protein β subtypes,S100β)、髓鞘碱性蛋白(myelinbasicprotein,MBP).光镜下观察海马病理学结果,测含水量.结果15只幼猪均完成至实验终点.与T1相比,C组在T2、T3时点NSE、S100β、MBP分别升高30.2、32.3、62.0％和33.1、29.8、57.1％,差异均有统计学意义(P＜0.05)；U组在T2、T3时点NSE、S100β、MBP分别低于相应时点C组16.8、7.3、20.4％和20.4、2.7、18.5％,差异均有统计学意义(P＜0.05).C组、U组均可见脑损伤,U组较轻.含水量C组比U组升高2.2％(P＜0.05).结论 深低温低流量CPB心脏手术对幼猪存在脑损伤,乌司他丁具有对抗脑损伤(脑保护)作用.
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并行循环下行动脉导管未闭缝合术的体外循环管理
目的 总结深低温低流量结合中度血液稀释在并行循环下行动脉导管缝合术的体外循环管理经验.方法 鼻咽温降至(20±2)℃,动脉灌注流量(0.8±0.4)L/(min·m2),稀释后的红细胞比积(20±3)%.结果 采用此种CPB方法 ,术后肺部并发症明显降低,无死亡病例.结论 此种CPB方法 应用于并行循环下行动脉导管缝合手术,术后并发症少,临床效果满意.
关键词： 体外循环 深低温低流量 并行循环下动脉导管缝合未闭手术 -
幼犬深低温低流量体外循环手术脑保护方法实验
目的探讨尼莫通在长时间深低温低流量体外循环手术中对幼犬中枢神经系统的保护作用.方法12只6个月健康杂种犬随机分为两组.对照组,进行2 b深低温低流量体外循环心脏手术;研究组,在体外循环同时颈动脉持续以15μg/(kg·h)的速度给予尼莫通.两组动物分别检测不同时点颈内静脉血的丙二醛(MDA)、总抗氧化能力(TAOC);每组动物术后检测脑组织MDA和TAOC.结果每只动物不同时点颈内静脉血MDA含量及TAOC活性有差别;研究组动物不同时点颈内静脉血MDA含量和TAOC活性与对照组差异有显著性(P＜0.05).研究组动物脑组织MDA含量和TAOC活性与对照组比较差异有显著性(P＜0.05).结论钙拮抗剂尼莫通是一种有效的脑保护药物,在幼犬深低温低流量体外循环中综合运用尼莫通可起到较好的脑保护作用.
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家兔非经胸深低温低流量体外循环模型的建立
目的建立家兔非经胸深低温低流量(deep hypothermic low flow,DHLF)体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)模型.方法选取体质量2.0～2.5kg家兔36只,18只供血,18只用于建立模型,采用单侧股动脉灌注,双侧股静脉引流建立CPB,体表冰浴结合血液降温,肛温低降至18℃保持低流量灌注30 min,随后复温至35℃脱离体外循环,监测血液动力学、心电图、脑电图、血气等变化.结果14只成功建立CPB,顺利脱离体外循环和呼吸机,存活超过6 h.死亡4只,1只死于术后严重渗血,3只死于严重肺水肿.结论家兔深低温低流量CPB模型,稳定,可行,成功率较高.是进行深低温CPB基础研究的理想模型.
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深低温下肺动脉取栓术的体外循环管理
目的总结在深低温下行肺动脉取栓术体外循环管理的经验。方法 7例急性肺栓塞患者均在深低温低流量和深低温停循环下行肺动脉取栓术，并通过间断恢复血流，延迟复温，药物处理等技术，保护患者的心、脑、肺、肾等功能。结果 1例由于体外循环时间较长(335分钟)，且心功能较差，静脉血氧饱和度不能有效的维持，脱机困难，使用了体外膜肺支持，终因多器官功能衰竭而死亡。1例因肺水肿施行二次肺动脉环缩术后，肺水肿明显改善；其他患者术后恢复顺利。结论在深低温体外循环下行肺动脉取栓术是安全有效的方法。
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婴儿深低温体外循环术后肺表面活性物质的变化
目的 比较婴儿先天性心脏病在深低温停循环(DHCA)或深低温低流量(DHLF)下行心内直视手术后肺表面活性物质(PS)活性水平的变化. 方法 根据采用的体外循环(CPB)方法不同,将20例室间隔缺损伴肺动脉高压的婴儿分为DHCA组和DHLF组,每组10例.测定CPB前,CPB结束5分钟和2小时时PS活性水平的饱和卵磷脂/总磷脂(SatPC/TPL)和饱和卵磷脂/总蛋白(SatPC/TP)值和肺静态顺应性. 结果 DHLF组术后住ICU时间明显长于DHCA组(P<0.05), DHLF组术后SatPC/TPL、SatPC/TP和肺静态顺应性下降的幅度均明显大于DHCA组(P<0.01). 结论 DHLF较DHCA更能引起PS活性水平的降低,从而引起更严重的肺损伤.
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近红外分光仪在婴幼儿体外循环脑功能监测中的应用
目的在不同体外循环(CPB)模式下,探讨近红外分光仪(NIRS)在脑氧合功能监测方面的价值. 方法室间隔缺损(VSD)合并肺动脉高压(PH)行心内直视手术患者24例,用随机数字表法分为3组,中度低温体外循环(MHCPB)组(n=6),深低温低流量体外循环(DHLF)组(n=6)和深低温停循环(DHCA)组(n=12),应用NIRS测定脑组织氧合血红蛋白(HbO2)、还原血红蛋白(HbD)、细胞色素aa3 (CytOx)和氧合血红蛋白低点持续时间(HbO2-NT),CPB后2分钟、降温末、复温末和术后6小时分别抽颈静脉球血测定乳酸值(Lact)和特异性神经源性烯醇化酶(NSE),术前、术后测定脑电图各1次,并对它们之间的关系进行相关分析. 结果 MHCPB组和DHLF组NIRS测定的指标与生化指标和脑电图之间无显著相关关系;而DHCA组HbO2、CytOx的小值和 HbO2-NT与复温末Lact和NSE值显著相关,HbO2-NT小于35分钟的患者均无脑功能损伤表现. 结论 DHCA组NIRS测定指标中的HbO2、CytOx小值和HbO2-NT与反映脑损伤的其它指标显著相关,HbO2-NT是预测停循环安全时限的有效指标.
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心脏手术深低温低流量灌注不同血气管理对婴幼儿脑保护的影响
目的在深低温低流量灌注模式下，观察快速降温期应用不同稳态血气管理对婴幼儿脑功能的影响。方法将20例法洛四联症患者随机分为pH稳态和alpha稳态两组，并根据不同时间点、低流量和血气管理方案随机平均分层行析因分析。脑功能监测为：生化指标、脑温、脑电图、智商等。结果应用pH稳态的脑部温差较应用 alpha稳态低；复温末alpha稳态组中低流量25ml/kg*min-1乳酸含量高；术后24小时alpha稳态组中低流量25ml/kg*min-1神经元特异性烯醇酶含量高；术后 4天脑电图和术后 2个月智商两种稳态组间差别无显著性意义。结论深低温低流量灌注快速降温期应用pH稳态进行血气管理可起到更好的脑保护作用。
