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门静脉阻断对肠黏膜屏障损害的研究进展
在肝胆胰外科手术中,单纯门静脉阻断或肝门阻断是常用的控制出血的方法.门静脉阻断后一方面可造成肝脏的缺血,另一方面可导致胃肠道淤血,由此可引起一系列病理生理变化并对机体其他重要脏器产生多方面的影响和损害[1-4].既往研究多集中在门静脉阻断对肝脏的损伤,而其对胃肠道的影响,尤其是肠黏膜屏障功能的损害却研究较少.
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半个世纪以来肝、胆、胰外科的发展
现代科学技术的发展，已经容许进行广泛的肝切除术。Carl Langenbuch（1888年）被认为是有目的地施行肝切除术的第一位外科医生。1911年Wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶，从此开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。 1．肝脏的出血与止血:贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血”与“止血”。多少年来，外科医生曾试过了不知多少方法进行止血，直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志（Annals of Surgery）上发表了题为“肝外伤止血札记”（Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma），手术时Pringle用拇指和食指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看得清楚。此止血方法便成为肝脏外科的突破，至今仍然常用。1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据。在50年代，Child发现对门静脉阻断的耐受性，不同种属的实验动物间有很大差异，如兔、犬、猫不能耐受长时间阻断门静脉，但猴子却能长时间生存。Child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出，他在19只猴子（macaca mulatta monkey）的实验中，有13只耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础［1］。
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肝脏并胆总管肝动脉门静脉刀刺伤1例
1 病历报告 患者男性，34岁，被刀刺伤腹部致肝左叶及肝门部、胆总管、肝动脉、门静脉损伤。入院时神志清楚，面色苍白，四肢冷凉，脉细弱。BP 10／6kPa。主诉腹痛剧烈，右上腹部可见一3cm×0.5cm创口，有少许血液流出，腹膜刺激征明显。在积极快速输血输液抗休克的同时，立即进手术室行剖腹探查术。术中见腹腔积血较多，吸出血量3 000ml。肝左叶近肝园韧带处一界面创口，有血液溢出，肝十二指肠韧带处一巨大血肿，创口处有血液外溢，近创口探入有一较大凝血块溢出，随之出血汹涌。立即捏压肝门部止血，同时自小网膜孔近肝十二指肠韧带放置无损伤血管钳上下各一把夹住创口处。出血明显减少。吸净出血，探查受伤器官，发现胆总管内侧半损伤，肝动脉完全断裂两端回缩，门静脉离断。仔细解剖游离出肝动脉和门静脉两断端，更换无损伤血管钳同时继续夹闭门静脉。肝动脉两断端内放置输液器带针头部分的胶管，并用丝线扎紧，预防滑脱和出血。放松夹闭肝动脉的无损伤钳，保持肝动脉的供血，用3～0无损伤缝合线吻合门静脉，因门静脉离断后张力较大，故自左大隐静脉切除2cm，移植于门静脉断端之间。门静脉吻合用时约40min。放开两端无损伤血管钳门静脉通畅，观察无漏血等其他情况。拔除肝动脉内置入的胶管。结扎肝动脉两断端，胆总管损伤处放置T管行外引流。术后继续抗休克，抗感染保肝治疗，26d痊愈出院。2 讨论2.1 肝脏并胆总管、肝动脉、门静脉损伤少见，因出血量较大往往短时间内因出血性休克而死亡。及时明确诊断及时采取手术治疗是得以救活患者的关键。2.2 患者术后第2d、第1周、第2周分别检查肝功能，除第一次转氨酶单项略有增高外，其余各项均正常。后两次检查肝功能均为正常。肝功能无明显损害。考虑与手术中及时采取恢复肝动脉的血液供应有关，使肝脏在有限的时间内无明显的损害。故认为在门静脉阻断的情况下，保持肝动脉的供血对减轻肝脏的损害是十分有益的。
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肠系膜上静脉阻断安全时限的研究进展
肠系膜上静脉（SMV）阻断导致的肠黏膜屏障损害，及其它机体的一系列损害，是一个连续的的过程。SMV阻断技术是外科常用的手术操作方法。把SMV阻断时间控制在安全时限内，是减轻对机体肠黏膜屏障的损伤，提高手术切除率、降低手术后并发症的发生率和死亡率的重要途径。关于SMV阻断的安全时限，是临床科研人员值得深入研究的问题。
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门静脉阻断结合水刀剥离技术在巨大肝血管瘤手术中的应用
目的：探讨门静脉阻断结合水刀在肝巨大血管瘤剥离中的可行性和安全性。方法回顾性分析我院2009年1月至2013年12月15例肝巨大血管瘤术中使用门静脉阻断结合水刀行瘤体剥除术，术后观察相关指标的临床资料。结果15例患者均成功完成手术，未出现死亡等并发症，均治愈出院。结论门静脉阻断结合水刀在肝巨大血管瘤切除术中是安全可靠的，降低术中出血的危险。
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肝癌门静脉阻断后血液动力学改变的MSCT灌注成像实验研究
肝癌的门静脉阻断有利于抑制肿瘤生长,促进未阻断肝组织的代偿性增生,降低经门静脉途径的转移[1,2].客观地分析门静脉阻断后局部组织的血流变化是探讨其作用机制的重要手段.
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原位肝移植大鼠供肝冷缺血时间对受体肺损伤的影响
肝移植是目前治疗终末期肝惟病一有效的治疗手段,但长时间的器官保存和门静脉阻断,可加剧移植后的全身炎性反应,由于肺循环与肝循环的特殊关系,肺是全身炎性反应中易受攻击的器官[1],有证据表明延长冷保存时间的器官的再灌注损伤在移植后组织损伤中起重要作用,但目前尚无肝移植后肺内NF-kB激活和炎性反应改变与冷保存时间相关性的报道.
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门静脉阻断对肝脏及肠道结构功能的影响
目的观察常温下门静脉阻断再通后对肝脏、肠道的影响,明确有无细菌移位及与阻断时间的关系.方法家兔40只随机分为4组,分别阻断门静脉0 min(A组)、15 min(B组)、30 min(C组)、45 min(D组).6 h后取肠系膜淋巴结、下腔静脉血作细菌培养,同时测定肝肾功能,并观察肝脏、空肠、回肠组织形态学变化.结果 B、C、D组肝脏、肠粘膜结构及肝功能与A组相比均有不同程度损伤.阻断30 min以上组(C、D组)除上述指标变化明显外,细菌移位率亦较A组显著增高.肾功能各组间无差异.结论常温下门静脉阻断再通可致肝脏、肠道粘膜损伤,并促发细菌移位,其程度随阻断时间延长而加重.
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长时间门静脉阻断对肝脏肠道结构影响及门体侧枝分流观察
目的 观察常温下长时间门静脉阻断再通后对肝脏、肠道的影响及与阻断时间的关系,明确有无门体侧枝开放及与门静脉阻断耐受性的关系.方法 40只家兔随机均分成4组:A组(假手术组)、B组(单纯门静脉阻断30 min)、C组(单纯门静脉组断60 min)和D组(单纯门静脉阻断90 min).分别于阻断前、复流前行门静脉测压,比较各组间门静脉压力差值.于复流前行直接门静脉造影观察门体侧枝循环分流情况,6 h后取肝脏,空、回肠组织观察组织形态学变化,取下腔静脉血测肝肾功能.结果 B、C、D组肝脏、肠黏膜结构及肝功能与A组相比均有不同程度损伤,肾功能各组间无差异,门静脉阻断后胃肠道淤血可不同程度通过门体侧枝回流,门静脉压在60 min内逐渐升高,60 min后有下降趋势.结论 常温下门静脉阻断再通后可导致肝脏、肠道功能结构损伤,且随时间延长而加重,门脉淤血可以不同程度通过门体侧枝回流,从而减轻肠道损伤.
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乌斯他丁对大鼠门静脉阻断后肠粘膜屏障影响的实验研究
目的:探讨阻断大鼠门静脉对肠屏障功能的影响以及乌斯他丁对其损害的保护作用,为临床门静脉阻断后肠屏障功能的保护提供实验依据.方法:SD大鼠70只,随机分为对照组(n=10)、手术组(n=30)、手术+药物组(n=30).手术组及手术+药物组门静脉阻断时间为40min,门静脉复流4h.70只动物均于手术后4h 40min在无菌条件下取门静脉血2ml检测内毒素:取回盲部肠系膜淋巴结作细菌培养;距回盲部2cm处取小肠肠壁组织1cm,作病理学检查,观察肠粘膜通透性及其形态学结构改变.结果:对照组与手术组比较,大鼠门静脉阻断后其门静脉血内毒素水平明显上升;肠系膜淋巴结细菌培养阳性率增加;小肠壁形态学结构亦发生明显改变.手术+药物组与手术组比较,上述指标均有改善.结论:大鼠门静脉阻断后可导致其肠屏障功能的损害,乌斯他丁对上述损害具有保护作用.
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门静脉阻断对原发性肝癌荷瘤大鼠不同肝叶肿瘤生长的影响
目的 观察在门静脉阻断术(PVL)后荷瘤大鼠不同肝叶肿瘤的生长.方法 将27只雄性大鼠平均分为3组.A组为无荷瘤大鼠,B、C组为荷瘤大鼠.A组(对照组)和C组(实验组)大鼠行PVL术,B组为假手术组.分别于术后不同时段,应用正电子发射计算机断层显像(PET-CT)测算不同肝叶上肿瘤生长的体积变化及肿瘤生长率.结果 C组门静脉结扎肝叶上的肿瘤体积增生明显高于B组[ (54.90±32.17) mm3比(28.41±11.04) mm3,P＜0.05],而无门静脉结扎肝叶上的肿瘤体积增生及肿瘤生长率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 PVL术可加速大鼠门静脉结扎肝叶上肿瘤的生长,但不会促使无门静脉结扎肝叶上肿瘤生长的加速.
关键词： 门静脉阻断 肝肿瘤生长 正电子发射计算机断层显像 -
门静脉阻断后复流时小肠黏膜细胞凋亡的变化
我们通过建立日本大耳白兔门静脉夹闭致肠道血回流障碍后开放再通模型,取回肠组织检测其细胞凋亡情况,比较分析不同程度的门静脉阻断及持续不同时间后复流对小肠损伤情况的变化.
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半肝切除术行门静脉阻断并结扎患侧肝动脉分支治疗肝癌的研究
目的:浅评半肝切除术的手术中延长断肝操作所需的入肝血流阻断时限和减少出血的方法.方法:门静脉阻断并结扎患侧肝动脉分支半肝切除术治疗肝癌.结果:本组19例阻断门静脉时间,短20 min ,长68 min,平均38 min;术中出血量:右半肝切除少为350 mL,多为980 mL,平均520 mL;左半肝少为180 mL,多为1020 mL,平均为380 mL.19例均在缝皮完毕30 min内苏醒.术后2周肝功均恢复正常.结论:半肝切除术断肝前行门静脉阻断并患侧肝动脉分支结扎明显优于传统的全蒂阻断法.
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门静脉血流阻断加重梗阻性黄疸大鼠肝细胞损伤
目的 探讨门静脉血流阻断对梗阻性黄疸大鼠肝细胞凋亡的影响.方法 Wistar大鼠60只,分为A组:胆道再通、门静脉周围游离、切除肝尾状叶,90 min后关腹腔;B组:胆道再通、肝尾状叶分流门静脉、余肝门静脉血流阻断90 min、恢复正常门静脉血流、切除肝尾状叶,关腹.术后0 、1、6、24、72 h采集标本,进行组织学观察,测定肝功能及内毒素水平变化并利用TUNEL法检测肝细胞凋亡.结果 术后B组肝功能损害更明显(P<0.05),内毒素水平更高,且肝细胞凋亡也更明显.结论 胆道梗阻条件下门静脉血流阻断可能通过损伤肝细胞线粒体导致肝细胞凋亡.
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门静脉阻断下自制在体冷灌注液对肝脏保护作用的研究
目的 研究经门静脉在体灌注自制灌注液对长时间门静脉阻断下肝脏的保护作用.方法 采用人造血管,在肠系膜上静脉、肝下下腔静脉间架桥,建立猪临时性肠腔分流模型.21头巴马猪分3组,门静脉阻断2 h,A组不灌注、B组灌注乳酸林格液、C组灌注自制灌注液,监测各组动物术中HR、MAP,对比观察3组动物2 w存活率,在阻断前、复流前、复流2 h、术后1、3、5 d检测ALT、AST、TBIL的变化;对应时相点切取肝组织,在光镜、电镜下观察肝脏病理变化.结果 3组动物存活率均为100%,C组ALT、AST、肝组织形态学变化明显较A、B两组轻.结论 自制保护液能安全进入体循环.经门静脉在体灌注自制灌注液对因门静脉血流长时间阻断导致的肝缺血再灌注损伤具有良好的保护作用.自制灌注液的肝保护作用明显优于乳酸林格液.
