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肝血管瘤自发性破裂的超声表现1例
患者男,50岁.因突发性上腹疼痛继而转为全腹疼痛14 h来我院就诊.体检:全腹压痛,以右上腹为重,肌紧张,贫血面容,血压60/40 mm Hg,实验室检查:血常规:白细胞10.0×109/L,中性粒细胞0.829,血色素106 g/L.超声检查:肝右叶后段近被膜处见一异常低回声团块,范围约65.3 mm× 93.7mm,椭圆形,边界清,其内回声偏低,不均,并见其外上方肝被膜连续性中断,腹腔见大量液性暗区(图1).超声提示:1.肝右叶实质性占位;2.大量腹腔积液;3.考虑肝肿瘤自发破裂.术前腹部穿出不凝血.术中所见:肝十二指肠韧带下方肝脏表面有一内径约60.0 mm×81.0 mm血管瘤破裂出血.病理诊断:肝海绵状血管瘤.
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同期原发肝外胆管和胆囊肿瘤一例
患者男,57岁,因无痛性进行性巩膜、皮肤黄染半个月于2012-08-25收入我院肝胆外科。3年前患者体检时腹部超声发现胆囊结石合并胆囊息肉,息肉直径<1 cm,因无明显临床症状和体征,拒绝胆囊切除术,此后未予特殊诊治。半个月前突然出现皮肤巩膜黄染,逐渐加重,伴上腹部闷胀不适,纳差乏力及厌油腻食物;尿色深黄,便灰白;无皮肤瘙痒及腹痛腹泻,无黑便;既往体健。患者入院前3d外院实验室检查及影像学检查提示:梗阻性黄疸;胆囊结石,胆囊占位,肝总管狭窄,肝内胆管轻度扩张。发病以来体重下降约5 kg。全身浅表淋巴结未触及肿大。入科后化验血常规、免疫四项、凝血机制、肾功能、多肿瘤标记物数值均在正常范围;ALT 317 U/L、TBIL 76.9 mmol/L、DBIL 49.7 mmol/L、GGT 2309 U/L、AKP 916 U/L。心肺功能及肺CT正常。腹部超声:肝脏弥漫性损害改变、肝内胆管稍扩张,胆囊体积增大,约14.9 cm ×4.7 cm,壁欠光滑,腔内透声差,可见一个长约3.5 cm 弧形偏强回声光团;另见一大小约3.3 cm ×2.4 cm偏强回声物,边界清,附着处胆囊壁欠清晰,CDFI可见血流信号,可引出高阻动脉频谱(图1)。胆囊CT:肝实质未见异常密度影;胆囊增大,平扫胆囊腔内可见充满不均匀的高密度影, CT值约66~101 HU,增强扫描强化不明显,腔内另见软组织影,增强扫描周边轻度强化;肝内胆管轻度扩张,肝总管及胆总管无扩张,增强扫描胆总管管壁可见均匀强化;胰脾未见异常,腹膜后未发现明显淋巴结肿大(图2)。初诊:胆囊结石,胆囊腺瘤癌变;合并胆管癌?。2012-08-30全麻下剖腹探查,触诊未发现肝脏、大网膜、腹腔干和肠系膜根部转移灶;胆囊淤胆肿大,张力高,胆囊颈部未触及肿大质硬前哨淋巴结;肝总管及胆总管无扩张,全程质硬条索状;肝十二指肠韧带及胰头上缘数枚肿大质软淋巴结。完整切除胆囊,剖开见其颈部一大小约3.5 cm ×2.5 cm ×2.5 cm菜花样肿物,质脆广基;术中冰冻为胆囊腺瘤伴癌变,胆囊颈部胆囊管切缘阴性,胆囊管近胆总管切缘未知;切除部分肝总管及胆总管,术中冰冻为腺癌并周围神经内癌浸润;决定行胆管癌根治,胰腺十二指肠切除术,残留肝管切缘保持病理阴性。胆囊床、肝动脉、门静脉及分支肉眼未见癌浸润。术区氟尿嘧啶化疗粒子植入及银夹标记,术后恢复顺利。术后病理:(1)胆囊腺瘤伴癌变(图3A),腺瘤大小约4 cm ×2.5 cm,主要位于胆囊颈体交界处,侵及深肌层,浆膜层及颈部切缘未见癌。(2)胆管弥漫性浸润型中分化腺癌(图3B~3C),累及送检胆管全长,侵及管壁全层及其周围神经,胆管上缘可见少许癌浸润。胰腺组织、胆管周围淋巴结(0/4)及胰头上缘淋巴结(0/2)未见癌浸润。为避免肿瘤细胞逃逸,术后4周行银夹标记区伽马刀放疗50 Gy,同时给予6个疗程卡培他滨以及持续免疫支持治疗,患者近期复查未见局部复发或转移。
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胆囊结核一例
患者男,35岁,腹胀伴间歇性腹痛半月余入院.体检:贫血貌,右上腹局部有压痛,余无殊.实验室检查:血红蛋白84 g/L,肝功能轻度异常,大小便常规正常.红细胞沉降率:49 mm/1 h.结核菌素试验强阳性.胸部X线摄片无异常.B超检查:胆囊不大,囊壁轻度增厚,并探及局部约0.6 cm×1.0 cm大小均匀回声结节灶并向囊腔突入.肝门部及腹膜后多个均匀或不均回声结节灶.CT检查:胆囊无增大,内侧壁增厚,并局部见约0.7 cm×1.2 cm大小软组织密度小肿块突向腔内,增强后呈轻度均匀强化.肝门部、肝十二指肠韧带内及胰头周围多发类圆形淋巴结肿大,增强后呈明显环形强化,部分融合成多环状改变.腹膜及肝包膜广泛均匀增厚伴少量腹水,肝内多发粟粒小结节状低密度灶(图1).手术病理:胆囊结核,结核性腹膜炎、肝及淋巴结结核.
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内镜在胆管损伤的诊断和治疗中的作用
胆囊是空腔脏器,位于肝脏的胆囊窝,体积较小.肝外胆管位于后腹膜的肝十二指肠韧带,位置深,临床上腹部外伤导致胆管损伤(bile duct injury,BDI)罕见,且常与肝脏外伤相关联.
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重视胆道外科疾病合并肝硬化的术前风险评估
胆道外科疾病合并肝硬化的患者,由于肝硬化导致肝脏萎缩,使胆囊床移位,造成胆囊和肝外胆管的解剖和暴露困难;术中胆囊床一旦发生出血,因门静脉压力高,常导致出血难以控制,而且肝十二指肠韧带处存在大量曲张静脉,肝门区广泛充血,极易发生难以控制的大出血;术后患者容易发生腹腔出血及曲张静脉破裂、腹水加重、腹腔感染等,可加重患者的肝功能损害,增加术后并发症的发病率和病死率.另一方面肝硬化患者胆汁酸分泌减少,内源性β-葡萄糖醛酸酶明显增高,脾功能亢进引起慢性贫血,胆囊排空障碍等因素容易引起胆道的感染和发生胆石病,使胆道外科疾病的发病率明显增高.所以对胆道外科疾病合并肝硬化患者术前病情做出客观、全面、准确的评估,可以指导选择合理的手术方案,减少术后并发症的发病率及病死率,应当引起普外科医师的高度重视.
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左半肝联合肝右动脉、门静脉整块切除治疗Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌
肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的50%~75%,大多数胆管癌为腺癌.沿肝外胆管的淋巴分布及流向转移,并沿肝十二指肠韧带内神经鞘浸润是肝门部胆管癌转移的特点;由于肝门区的神经纤维主要是分布在肝动脉周围,肝门部胆管癌常累及肝动脉和门静脉.在肝门部胆管癌的手术中,联合切除肝门部血管并予以重建,增加了肿瘤的切除率和根治率,保护了剩余肝脏的功能,降低了手术并发症发生率、病死率.笔者报道1例Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌,肿瘤侵犯肝右动脉、门静脉分叉部;采用左半肝联合肝右动脉、门静脉整块切除的方法治疗该病人,取得满意的效果.
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先天性无胆囊症两例报告
先天性无胆囊临床极为罕见,我院自1999-2009年以来经手术证实为先天性无胆囊症2例.现报告如下.例1男,63岁.因体检发现肝脏肿瘤,查CT提示为肝右叶肿物,胆囊息肉或肿物,收住入院治疗.经检查无手术禁忌证后在全麻下行肝癌切除术,术中胆囊床处末发现胆囊,未见条索状纤维痕迹及粘连.胆总管形态正常.全肝呈肝硬化改变,可触及多发囊肿,肝十二指肠韧带及肝脏其他部位未发现胆囊样结构.术后恢复顺利出院.
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LC术后延迟性漏胆致胆汁性腹膜炎二例
例1 病人,女,48岁.因反复上腹部疼痛2年入院,无黄疸史.入院查体:一般情况良好、无黄疸、腹部无压痛.B超:胆囊结石、胆囊壁稍增厚模糊.入院后手术准备完成、施行LC.术中发现胆囊鹅颈部与网膜膜性粘连,分离过程误将胆总管认成胆囊管上钛夹3枚,但发现肝十二指肠韧带纵向之动脉搏动(肝固有动脉)靠右,位置不对,立即取掉钛夹,钛夹夹闭胆管不超过3 min.正确分离出胆囊管,顺利切除胆囊,放置橡胶引流管.术后输液、抗炎观察,橡胶引流管保留7 d无异常表现,拔管,出院.手术后第12天餐后突然上腹疼痛,返院.见明显腹膜刺激症状,腹腔穿刺有胆汁.进腹发现,胆总管近端误上钛夹位完全断离,四周水肿,行胆肠Roux-en-Y吻合并支撑、腹腔引流,术后恢复良好.
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肝动脉异位跨压胆总管并发肝外胆管癌诊治体会(附五例报告)
对肝脏占位病变病人行肝动脉造影检查时,我们发现少数人的肝动脉起始异位.它不是按正常来源于腹腔动脉干,而是源于肠系膜上动脉、腹主动脉或其他器官的动脉.这类人肝十二指肠韧带内胆总管、肝动脉、门静脉的位置排列也必然会发生改变.
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肝十二指肠韧带淋巴结结核七例诊治分析
肝十二指肠韧带淋巴结结核较为罕见,临床上易误诊,我们回顾性分析1970年1月至2004年4月间我院收治的7例肝十二指肠韧带淋巴结结核,现分析报告如下. 临床资料1.一般资料:本组7例中男5例,女2例;年龄21~40岁,平均31.6岁.病程1~6个月.
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半肝血流阻断肝肿瘤切除术58例报告
肝癌病人80%以上合并有肝硬化,常规第一肝门阻断肝切除肝缺血、肝功能损害重。我院自1994年至1998年5年间,采用半肝血流阻断肝切除58例,避免了上述缺点,现报告如下。 1.一般资料:本组男39例,女19例,年龄28~69岁。原发性肝癌54例,肝转移癌2例,肝海绵状血管瘤2例;右肝叶肿瘤36例,左肝叶肿瘤22例。合并肝硬化49例,术前肝功能Child A级35例,B级23例。 2.手术方法:取仰卧位或左侧斜卧位,切口一般选择右肋缘下或上腹“”字切口。组合拉钩牵开切口,游离肝脏,行半肝血流阻断。(1)右肝血流阻断:不解剖肝十二指肠韧带,沿肝总管行经向肝门寻及左右肝管汇合部,用直角钳沿肝包膜与格林氏鞘外钝性分离,在无阻力的情况下向肝十二指肠韧带后方,经门静脉分叉部上方与尾状叶交界处穿出,带入8号导尿管或细乳胶管,切肝时将此尿管或细乳胶管缩紧,即可阻断右肝血流。(2)左半肝血流阻断:同样方法寻及左右肝管汇合部,用直角钳在格林氏鞘外向肝横裂左后方分离,经小网膜囊穿出引入导尿管或细乳胶管,即可阻断左半肝血流。 3.结果:38例病人阻断半肝时间10~40 min,平均22 min,均行一次性阻断切除肝肿瘤。术中输血400~1?600 ml,平均650 ml。术后1例死于肝功衰竭(术前肝功B级);3例出现腹水,经治疗消失;反应性胸膜炎2例。术后住院时间10~31 d,平均16 d。
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包膜外钝性剥离治疗肝海绵状血管瘤64例报告
肝海绵状血管瘤(CHL)是肝脏常见的良性肿瘤。随着B超、CT等检查手段的不断提高,本病的检出率日渐增高。对较大的有临床症状的CHL需要采取相应的治疗措施。我院自1990年1月至1998年7月采用包膜外钝性剥离法治疗CHL64例,取得良好效果,现报告如下。 1.一般资料:男27例,女37例,年龄小者31岁,年龄大者57岁。全部病人术前均有不同程度的上腹不适、腹痛、腹胀、恶心,16例上腹可触及肿块,肿块表面光滑,质地中等硬,呈囊性感,24例有肝肿大,全部病例无肝硬化表现。(1)本组病例术前均经B超和CT检查,肝动脉造影12例。术前明确诊断59例,全部病例术后均经病理确诊为CHL。(2)本组病例CHL 57例为单发、7例为多发,位于肝右叶39例、肝左叶18例、累及两叶者7例,其中8例位于第Ⅷ肝段。全部病例都位于肝包膜下,瘤体>10 cm的29例,<5 cm的5例,介于5~10 cm之间的30例。大直径18 cm,小直径4 cm,瘤体与正常肝组织有明显界限,表面光滑,色暗红或呈斑驳状。当阻断第一肝门时,肿瘤均明显缩小、变软,与周围肝组织界限更趋明显。(3)本组64例均采用气管插管、静脉复合麻醉。右侧肋缘下斜切口或倒“V”形切口。根据手术需要适当的离断肝周韧带,经肝十二指肠韧带阻断肝动脉及门静脉,待肿瘤变软、缩小后,开始手术。在肿瘤与正常肝组织交界处,用刀切开肝包膜,用手指和刀柄沿血管瘤包膜从四周由浅入深钝性分离,如遇进出肿瘤的血管,予以结扎,直至血管瘤完全剥除为止。当遇到与血管瘤粘连的胆管和血管时,用刀柄钝性分离推开。一般肝门阻断20 min左右即可将肿瘤完全剥离,彻底止血后,用一片游离的大网膜覆盖在肝创面上,部分病例可直接将肝组织对拢缝合,后膈下置胶管引流。
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肝门部胆管癌外科治疗的选择与疗效
肝门部胆管癌目前仍以手术切除为主要治疗手段.随着相关技术的不断进步与成熟,近年来肝门部胆管癌手术切除率和根治性切除率均有显著提高,胆管癌病灶切除或肝外胆管连同患侧半肝及尾状叶整块切除、肝十二指肠韧带连同腹腔干周围及胰头后方的骨骼化区域淋巴清扫已逐渐成为肝门部胆管癌根治性切除的规范步骤.
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原发性肝癌和肝内胆管细胞癌的TNM分期(一)
适用于经组织学证实的原发性肝癌和肝内胆管细胞癌,根据物理检查、影像学检查和(或)手术探查确定T、N和M类别.T--原发肿瘤TX 原发肿瘤情况不明.T0 无原发肿瘤证据.T1 肿瘤单发,大径≤2 cm,未侵犯血管.T2 肿瘤单发,大径≤2 cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,每个肿瘤大径均≤2 cm,无血管侵犯;或肿瘤单发,大径>2 cm,无血管侵犯.T3 肿瘤单发,大径>2 cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,每个肿瘤≤2 cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,肿瘤大径>2 cm,伴或不伴血管侵犯.T4 肿瘤多发,超过一个肝叶;或侵犯门静脉或肝静脉主要分支,或肿瘤直接侵犯除胆囊外的相邻器官,或肿瘤穿透脏层腹膜.N--区域淋巴结(在肝十二指肠韧带内的肝门淋巴结)NX 区域淋巴结情况不明.N0 无区域淋巴结转移.N1 有区域淋巴结转移.M--远处转移MX 远处转移情况不明.M0 无远处转移.M1 有远处转移.
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胰腺恶性间质瘤二例
例1女,69岁,因右上腹间断性疼痛2年余而入院,患者近两年无明显诱因出现右上腹隐痛,偶尔出现呕吐.入院查体:腹部稍膨隆,右上腹肋缘下可触及一鸡蛋大小包块,光滑,活动度好,局部稍有压痛.CT检查提示胰腺头部一球形包块(图1,2),B超检查提示胰腺钩突部实性肿物,中心坏死液化.术中见:胰腺钩突区有一直径约9 cm肿瘤,边缘光滑,无粘连.肝十二指肠韧带内有2枚肿大淋巴结,腹腔无种植转移灶.行胰十二指肠切除术,术中出血约900 ml,术后痊愈出院.病理报告:胰腺低度恶性间质瘤,免疫组化CD117(+)(图3),CD34(-),SMA(+),S-100(-).术后随访8个月无复发.
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肝内外胆管结石并副肝一例
患者女,62岁,因右上腹反复疼痛5年,加重伴发热10d于2000年2月20日入我院。患者一般情况良好,无黄疸,肝区有叩击痛。腹部B超显示:肝左叶萎缩,其内胆管扩张,可见多个强回声,后方伴声影。胆总管扩张,直径1.5cm,下端可见一强回声灶,后方伴声影。上腹部CT平扫示:肝左外叶萎缩,其内胆管扩张,可见多个结节状高密度影,CT值167HU,胆总管下端见高密度灶,CT值124HU。胆囊颈部有一3cm×3cm×2cm大小软组织影,CT值为46HU。诊断:1.胆总管及肝内胆管多发结石并胆管扩张。2.肝左外叶萎缩。3.肝门部实性肿物,疑为肿大淋巴结。 患者于2000年2月28日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见肝左外叶严重萎缩,其内可扪及多个大小不等结石,肝右叶大小、色泽、质地正常。胆总管扩张,直径1.5cm,下端可扪及数个大小不等结石。肝十二指肠韧带前方,胆囊颈附近可见1锥形物,约3cm×2cm×2cm大小,色红、质软,色泽、质地与肝右叶相同,此锥形物有1蒂与肝十二指肠韧带相连,活动度较大(图1)。去除蒂内脂肪组织,可见蒂内有1小动脉与肝固有动脉相连,数支小静脉与肝十二指肠韧带内小静脉相连,疑此物为游离的肝尾叶,将肝脏向上拉起后,见肝尾叶解剖位置正常,遂行肿物切除。切除时检查发现,另有1管道与肝总管相连,然后行肝左外叶切除、胆总管切开取石、T管引流术,患者术后恢复顺利。 术后病理学检查:肿物切片低倍镜下可见肝小叶结构。高倍镜下可见肝细胞结构。
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肝十二指肠韧带内注射利多卡因减轻大鼠肝脏的热缺血/再灌注损伤
肝脏的缺血预适应(Ischemic preconditioning,IP)能有效地减轻肝脏缺血/再灌注(ischemia/reprefusion,I/R)损伤,但其在临床的使用尚受到限制[1].李晓立等[2]的初步研究表明,肝脏I/R损伤前,肝十二指肠韧带内注射普鲁卡因预处理能明显减轻肝脏I/R后早期的微循环障碍,可能是一种更方便临床使用的减轻肝脏I/R损伤的方法.本实验采用肝十二指肠韧带内注射利多卡因的方法,进一步探讨该方法对肝脏I/R损伤的影响及其减轻I/R损伤的有效性.
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原位右半肝切除术中控制出血技术的改进
原位肝切除,又称前入路肝切除,或逆行肝切除.1989年,我们对原位肝切除术中控制出血的技术进行改进.在断离肝实质前,不解剖第一肝门处理病侧肝的动脉和门静脉支,而是完全阻断肝十二指肠韧带,同时阻断肝下下腔静脉[1-4].2003年我们在此基础之上建立了一种新的肝脏双悬吊技术,现报道如下.
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门静脉海绵样变性的外科治疗
肝门部胆管癌,有血管、神经浸润时理想的根治性手术是肝十二指肠韧带的整块切除[1]。为此我们提出了用门静的脉动脉化的方法[2]来解决整块切除时肝脏供血、门静脉回流和术后肝脏血管重建的问题。
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肝十二指肠韧带畸胎瘤一例
临床资料患者杨某,男性,36岁,农民,云南曲靖人,因上腹部胀痛一周于2007年9月入院.肝功能:GOT74 U/L,GPT 157 U/L,GGT 64 U/L,TB 35.0μmol/L,DB14.0μmol/L,腹主动脉MRA未见异常.上腹部CT平扫及增强:肝十二指肠间隙可见一软组织块影,其内可见脂肪密度影,边缘可见小点状高密度影,邻近肝组织受压变形,增强后软组织块影未见明显强化,腹腔及腹膜后淋巴结未见明显肿大(图1).考虑为:①错构瘤;②畸胎瘤.