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胆囊切除术中肝右动脉损伤
目的:目前还没有研究评估胆囊动脉的解剖变异与肝右动脉损伤关系.本实验的目的是通过腹腔镜胆囊切除术的手术记录来了解两者的关系.材料和方法:本试验获得了成都中医药大学附属医院伦理审查委员会的批准.本试验的的纳入标准是经CT或超声证实为胆囊炎或胆囊结石的患者,排除标准是经历过肝脏手术或胆囊切除术的患者.在纳入的123例患者中,有89例行腹腔镜胆囊切除术.CT扫描时间与手术间隔时间1-4天.结果:肝动脉解剖变异,15(17%)出现附肝右动脉来源于肠系膜上动脉;6(7%)出现附肝左动脉来源于胃左动脉;2(2%)出现肝总动脉起源于肠系膜上动脉.肝总动脉(起源于肠系膜上动脉).结论:64排CT可以清楚的显示肝动脉及胆囊动脉的解剖变异.外科医师术前掌握这些解剖结构可以减少腹腔镜胆囊切除术术中肝动脉损伤的风险.
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酷似肝癌声像图的肝右动脉假性动脉瘤1例
患者,男性,34岁.因右上腹轻度不适入院体检.既往健康、无外伤史.查体、血常规、肝功能、肾功能、胎甲球蛋白检查均未见异常.超声检查肝脏大小、形态正常,包膜光滑.右叶门静脉左前方见5.2cm×4.9cm实性低回声区,与周围正常肝组织分界清楚,病变区周边为厚度0.3cm囊壁样的强回声包绕(图1).彩色多普勒检查:该区内部、边缘显示半环状、条状彩色血流信号,为动脉型和静脉型.动脉型血流速度24.8cm/s,Rl0.80,门静脉内径0.9cm,管腔内未见栓子.超声诊断:肝右叶实性占位性病变,考虑肝脏肿瘤,良恶性质待定.
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巨大肝母细胞瘤1例的超声表现
患者男,2岁.发现右上腹包块来诊.彩超显示:肝脏增大,形态失常,轮廓较规整,于肝脏右叶可见一大小13.2 cm×10.8 cm×9.2 cm的实性占位,并向表面呈半球状突起,几乎占据整个肝右叶,肿块内部回声不均匀(可见强回声钙化灶,图1).CDFI:显示肿块内有丰富的血流信号,肿块紧贴第一和第二肝门,将肝中静脉向左推移,肝右静脉未显示,肝右动脉扩张,门脉右支及肝右动脉紧贴肿块表面,并有分支进入其内.超声诊断:肝内巨大实性占位(符合肝母细胞瘤声像图改变).
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先天性肝动静脉瘘合并肺动脉高压一例
患者女性,35岁。因“活动后呼吸困难伴胸闷3个月”入我院。患者3个月前反复出现活动后呼吸困难伴胸闷,每次持续2~3 min,休息后可自行缓解,不伴胸痛、咳嗽、咳痰、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状。2012年10月8日至我院行心脏超声检查示:右心室稍增大,肺动脉增宽26 mm,重度肺动脉高压,肺动脉收缩压为78 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa),肺动脉平均压为48 mmHg,轻度三尖瓣反流及轻微肺动脉瓣反流,左心室射血分数为63%。于2012年10月24日行漂浮导管检查术,术中测得上腔静脉、右心房上、右心房中、右心房下、下腔静脉、右心室及肺动脉氧饱和度分别为79%、78%、83%、88%、91%、80%和79%;考虑存在分流。肺部高分辨CT示:两肺少许慢性炎症。腹部超声检查示:肝内动脉弥漫迂曲扩张;肝静脉扩张。胸、腹主动脉血管成像示:肝动脉系统动脉扩张,肝内多发扩张血管显影伴肝静脉早显。患者平素体健,无乏力、纳差,无紫绀、喘憋,无水肿、少尿、血尿,无腹痛、腰背痛等不适。体格检查:体温37℃,心率76次/min,呼吸频率18次/min,血压110/68 mmHg。神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,自主体位。全身皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及明显肿大,颈软,双侧甲状腺未及肿大,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清,心前区无隆起,心界不大,律齐,第二心音亢进伴分裂,P2>A2。腹部平软,全腹无压痛、反跳痛或肌卫。肝脾肋下未及,肝区可闻及血管杂音,肠鸣音3次/min,双下肢无浮肿。实验室检查:血红蛋白浓度104 g/L,谷丙转氨酶浓度12 U/L,谷草转氨酶浓度31 U/L,乳酸脱氢酶浓度258 U/L,碱性磷酸酶浓度60 U/L,γ-谷氨酰转移酶浓度48 U/L,血清总胆红素浓度23.9μmol/L,结合胆红素浓度6.4μmol/L,血浆凝血酶原时间15.4 s,活化的部分凝血活酶时间36.7 s, INR 1.25,D-二聚体浓度1.96 mg/L。血清中甲~戊型肝炎病毒血清学标志物均为阴性,甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA125浓度均在正常范围内。腹部超声检查示:肝内动脉迂曲扩张,肝静脉扩张。肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉CT示:肝动脉系统广泛迂曲扩张伴肝脏异常强化、肝静脉扩张早显(图1,2)。患者入院后行数字减影血管检查,术中插管至肝总动脉造影示:肝动脉增粗、增多,扭曲成团,静脉明显增粗、早显。再于肠系膜上动脉造影示:肠系膜上动脉发出副肝动脉供应肝右叶,副肝动脉明显增粗扭曲,肝右静脉亦增粗,早显。术中诊断为肝动静脉畸形。患者明确诊断后,建议进一步行血管栓塞术,术中见肝左右动脉明显增粗扭曲紊乱,肝内血管影明显增多,肝静脉早显,并肩肝静脉扩张增粗,导管超选至肝右动脉,逐支予弹簧圈,明胶海绵颗粒栓塞,复造影肝右动脉血流明显减慢,肝静脉早显消失。患者术后胸闷气促较前明显好转出院。出院后随访1年,患者一般状况良好。胸闷气促较栓塞前明显减轻。
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罕见多发性肝动脉变异一例
1病例资料患者,男,44岁,因反复发热、腹痛1个月,排暗红色血便10余天入院.入院诊断:"酒精性肝硬化,自发性腹膜炎".胃镜示食管胃底静脉曲张,门脉高压性胃病.全腹部320排CT扫描:肝硬化,脾脏稍增大,食管胃底静脉曲张,少量腹水;CTA示腹腔干分出脾动脉、胃左动脉两支,替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉(距肠系膜上动脉开口处2.5 cm),变异肝总动脉起源于肠系膜上动脉(在替代肝右动脉以远、距肠系膜上动脉开口处4 cm),肝总动脉发出肝左动脉、胃十二指肠动脉,同时可见副肝左动脉起源于胃左动脉(见封三,图1、2).
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左半肝联合肝右动脉、门静脉整块切除治疗Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌
肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的50%~75%,大多数胆管癌为腺癌.沿肝外胆管的淋巴分布及流向转移,并沿肝十二指肠韧带内神经鞘浸润是肝门部胆管癌转移的特点;由于肝门区的神经纤维主要是分布在肝动脉周围,肝门部胆管癌常累及肝动脉和门静脉.在肝门部胆管癌的手术中,联合切除肝门部血管并予以重建,增加了肿瘤的切除率和根治率,保护了剩余肝脏的功能,降低了手术并发症发生率、病死率.笔者报道1例Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌,肿瘤侵犯肝右动脉、门静脉分叉部;采用左半肝联合肝右动脉、门静脉整块切除的方法治疗该病人,取得满意的效果.
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肝脏尾状叶血管瘤介入治疗致左半肝坏死一例
患者女,66岁,于1998年2月21日因肝脏尾状叶血管瘤在外院行介入治疗,造影见肝左动脉由肝固有动脉发出,肝右动脉由肠系膜上动脉发出,分别自肝左动脉分支灌注碘油8ml加平阳霉素20mg,肝右动脉分支灌注碘油2ml加平阳霉素4mg.
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肝右动脉压迫肝总管致狭窄结石形成
病人,男,24岁,未婚,因复发性上腹痛伴畏寒、发热、黄疸21年,近2个月来加重于1999年10月19日入院.
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肝动脉结扎后胆道血供侧支循环的实验解剖学研究
取幼猪8条,在全麻下开腹手术结扎肝固有动脉和肝右动脉.分别于术后4h、1周、4周、3个月处死解剖,经腹主动脉灌注红色乳胶,门静脉或下腔静脉注入福马林固定,包括肝胆、胰脾、膈肌、胃等多个脏器和组织整块取出.解剖观察胆道血供及其侧支循环的来源与分布.
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肝癌肝动脉化疗栓塞术后并发胃穿孔二例
例1 男,48岁.肝右叶巨块型肝癌,既往有胃溃疡病史.第1次采用 Seldinger技术经股动脉将导管插至肝总动脉,用高压注射器注入欧乃派克 25 ml (300 mg/ml),行数字减影血管造影发现肝固有动脉远端发出胃右动脉,出肝后沿胃小弯分布.因肝右动脉扭曲,只能超选择导管插入肝固有动脉内,先灌注 5氟脲嘧啶1 000 mg,后将顺铂80 mg加入15 ml超液态碘油中乳化为混悬液后灌注,再加用明胶海绵1/3片(碎裂为1~2 mm3)栓塞灌注.肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)后患者恶心、呕吐,食欲不振,第 4天突发上腹剧痛,逐渐波及全腹.查体有明显腹膜刺激征.立位腹部X线平片检查发现双膈下游离气体.急诊开腹探查手术见胃小弯近幽门处有一坏死区域,中央 4 cm的穿孔,伴有活动性出血.术中行缝合止血、穿孔修补术及胃造瘘术.术后第7天腹腔引流出与胃造瘘管相同的液体,腹部X线透视见右膈下游离气体,诊断为肝癌TACE后再次胃穿孔.
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肝总动脉分支解剖学观察
笔者在解剖一具成年男尸时发现肝总动脉分支变异较大,为积累资料,现报道如下.肝总动脉在尾状叶下方分为肝左动脉和胃十二指肠动脉,起点外径分别为4.1mm、4.5mm.在距胃十二指肠动脉起点0.3cm处分出肝右动脉,经肝总管后方进肝门,其起点外径为4.3mm.肝左动脉在肝门下方1.6cm处发出副胃左动脉[1],向左分布至胃底,起点外径1.4mm.另外肝左动脉和肝右动脉分别发出腹后壁支和胰腺支至相应组织.腹腔干其余分支与系统解剖学第六版(柏树令主编)记载一致(图1).
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胰十二指肠切除术中处理变异肝右动脉10例临床体会
临床中由于变异肝右动脉沿胰头后方或经胰头实质内穿过,并于胆总管后方上行,该变异血管的存在对胰十二指肠切除术中淋巴结清扫及肿瘤切除均提出巨大的挑战.回顾性分析2012年1月至2014年11月滨州医学院附属医院收治的10例行胰十二指肠切除术中证实变异肝右动脉病人的临床资料.现报告如下.
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肝动脉特殊变异1例
正常情况下,由腹主动脉平第12胸椎或第1腰椎发出一短干为腹腔干.腹腔干发出3个分支,分别是肝总动脉、胃左动脉和脾动脉,其中的肝总动脉发出胃十二指肠动脉后,主干延续为肝固有动脉,肝固有动脉发出一支胃右动脉后,走行到肝门附近分为肝左动脉和肝右动脉进入了肝脏.但肝动脉起源形态多变,作者在解剖一成年男性标本时,见1例特殊起源,介绍如下.
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腹腔干缺如和脾动脉异位起源于肠系膜上动脉一例
笔者在解剖1具成年男性尸体时,发现其腹腔干缺如,肝总动脉分支及肠系膜上动脉分支发生变异,为积累资料及为临床提供参考,报道如下.肝总动脉外径3.75 mm,在第12胸椎体前方由腹主动脉前壁发出,分为胃左动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉.肝固有动脉沿下腔静脉左前方上行,在距离肝总动脉起始点4.39 cm处发出胃左动脉(外径2.41 mm),之后胃左动脉继续向左行走至胃小弯.肝固有动脉分出肝左动脉和肝右动脉.肝左动脉直接进入肝左叶,肝右动脉入肝前发出胆囊动脉.
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腹腔干、肠系膜上动脉共干变异一例
腹腔干通常在主动脉裂孔的稍下方起自腹主动脉的前壁,而肠系膜上动脉在腹腔干的稍下方起自腹主动脉的前壁.在对1具成年男尸腹部解剖的过程中,发现腹腔干与肠系膜上动脉共干,并且存在多处腹主动脉的其他脏支变异,此类变异实属罕见,现具体描述如下.该例标本腹腔干与肠系膜上动脉共干起于腹主动脉的前壁,起始处距膈主动脉裂孔 21.9 mm,血管(动脉)外径为15.6 mm.在共干29.6 mm后,发出腹腔干,此处腹腔干的外径为11.0mm,腹腔干向右前走行15.0 mm后,相继发出脾动脉和肝总动脉.而正常情况下腹腔干的分支 胃左动脉从腹主动脉发出,起始处位于膈主动脉裂孔的下缘,腹主动脉的右前壁,外径为3.6mm.正常情况下腹主动脉的分支 膈下动脉起于胃左动脉,膈下动脉的起始处距胃左动脉的起点处为12.2 mm,外径为2.6 mm.脾动脉在胃的后方,沿胰的上缘向左走行到达脾门,在脾门附近发出胃网膜左动脉、胃短动脉和胃后动脉.肝总动脉在肝门静脉的左前方行向肝门,在肝门附近,肝总动脉直接发出肝左动脉和肝右动脉,然后移行为胃十二指肠动脉,正常情况下肝固有动脉的分支 胃右动脉由肝右动脉发出.
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肝总动脉分支与行程变异一例
笔者在解剖1具供教学用的老年男性尸体(身高约165 cm)的过程中,发现肝总动脉经腹腔干发出后,立即分为变异的肝固有动脉和肝右动脉,且行程发生变异.在查阅大量现有文献后,未见同类型变异情况报道,相关资料中也未见记载.现详述如下.
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迷走食管动脉和肝右动脉、胃右动脉变异一例
成人女性尸体,观察到支动脉变异.1迷走食管动脉起自肝左外叶动脉肝左外叶动脉在其起点17.0mm、入肝门后7.0mm处发出迷走食管动脉.迷走食管动脉起点处外径为2.4 mm,行经静脉韧带裂出肝至肝胃韧带达食管腹段前壁,分支营养之.肉眼解剖观察未见胃左动脉发分支至食管腹段,且与迷走食管动脉分支间无肉眼见的直接吻合.
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肝总动脉分支变异一例
作者于1998年作腹部标本时发现一例肝总动脉分支的变异.该肝总动脉从腹腔干发出后隔网膜囊向右走行在胃后方,而后在近胃窦部上方从左至右依次发出1支肝左动脉,2支肝右动脉及1支胃十二指肠动脉.从肝左动脉发出1支胃右动脉.两支肝右动脉均行于门静脉前方并与之成锐角.左侧肝右动脉继而行经肝总管的前方进入胆囊三角,在此发出1支胆囊动脉浅支.右侧肝右动脉则经胆总管前方绕过胆囊的后方,在此发出1支胆囊动脉深支后径胆囊管的后方进入肝右叶.此种肝总动脉分支的变异给肝胆外科的手术操作及肝的动脉造影增加了难度.故对临床具有一定的参考意义.
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肝移植后急性血栓形成并吻合口瘘介入治疗1例
患者,男性,44岁,因“肝癌综合治疗术后1年余”入院,诊断:原发性肝癌IIa期,乙型肝炎肝硬化代偿期。患者1993年发现 HBsAg阳性,2012年5月行肝癌切除术,2013年3月因“肝癌复发”先后3次行肝癌肝动脉化疗栓塞术。2014年1月10日行改良背驮式同种异体肝移植术。术中用6-O 的Proline线行供体肝总动脉与受体肝总动脉端端连续外翻缝合。1月11日生化TB 52μmol/L,ALT 906 IU/L、AST 825 IU/L,1月12日生化TBil 41μmol/L、ALT 695 IU/L、AST 451 IU/L,1月13日生化TBil 22μmol/L,ALT 733 U/L,AST 413 U/L,彩超:肝固有动脉及肝右动脉未见明显血流。腹腔干造影示:肝固有动脉闭塞(图1)。SP微导管探查肝动脉见肝总动脉吻合口处造影剂外渗(图2),考虑肝动脉主干血栓形成伴吻合口瘘。瘘口位于第一肝门部,造影剂弥散慢,遂予4枚2×4 mm微钢圈行吻合口瘘口血管外栓塞,造影未见造影剂外渗。再予微导丝引导SP微导管通过肝固有动脉闭塞段,造影见:左右肝动脉血管壁光滑,未见明显充盈缺损。予球囊导管扩张肝固有动脉后造影见肝固有动脉充盈仍差,遂于肝固有动脉置入两枚美国雅培omnilink 40×6 mm 支架,支架置入后造影见肝动脉主干及左右肝动脉显影良好(图3),留置 SP 微导管行溶栓治疗。1月15日生化TB 33μmol/L、ALT 5748 IU/L、AST 3790 IU/L,1月16日转氨酶逐渐下降,至1月22日生化 TBIL 42μmol/L、ALT降至245 U/L、AST 降至72 U/L,1月22日彩超示:门静脉及肝动脉未见明显异常,腹腔未见明显积液。
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肝癌介入栓塞治疗后并发气腹一例
患者,男,50岁.以肝右动脉栓塞术后腹痛2d主诉入院.患者因患“原发性肝癌”于入院前2d在介入下经右股动脉穿刺,Seldinger技术穿刺,用5F-YASHIRO管选择插至肝右动脉,高压注射造影,见肝右叶10.7cm×9.4cm肿瘤染色,密度不均,经肝右动脉灌注5-FU 0.75g,CPB 1000mg,HCPT 15mg,并用超液态碘化油10ml,加HCPT 5mg及明胶海绵碎屑栓塞,介入治疗后14h开始出现右上腹痛,呈持续性,腹痛逐渐扩散至右下腹及全腹.化验检查:白细胞6.4×109/L,红细胞3.6×1012/L,血红蛋白123g/L, N 0.781,L 0.219.肝功能:总蛋白60g/L,白蛋白35g/L,球蛋白25g/L,丙氨酸转氨酶438U/L,天门冬氨酸转氨酶170U/L,谷氨酰转酞酶145U/L,总胆红素39μmol/L,直接胆红素28.8μmol/L.腹部平片报告:1、气腹;2、肝肿瘤栓塞术后;3、肝右叶下段见一巨大高密度混杂影,其内含造影剂及大量气体影,肝外缘包膜下可见气体影.既往有21年“病毒性乙型肝炎”史.查体:体温36.5°C,心率80次/min,呼吸20次/min,血压15/10kPa,体重67kg,营养差,肝病面容,神志清楚,精神差.巩膜及全身皮肤轻度黄染.心、肺无异常,腹轻度膨隆,全腹压痛阳性,轻度肌紧张,以右上腹为主.肝区叩痛阳性,肝浊音界缩小,肝上界位右锁骨中线第7肋间,移动性浊音阳性.在全麻下急诊行“剖腹探查”.术中见:腹腔内暗红色血性液500ml,肝右前叶下段直径11cm大小肿块,质硬,张力较高,肝之脏面见米样小孔,有气体逸出,挤压肿块时气体逸出增多,扩大逸气破口后,流出褐色肝癌坏死组织50ml,腔内不断有暗红色血性液流出,其腔内填入明胶海绵压迫止血.生理盐水,0.2%甲硝唑冲洗腹腔,肝下放橡皮引流管1根,查无活动出血,依次关腹,肝癌内坏死组织细菌培养无菌生长.术后止血,保肝,支持,抗感染治疗,伤口愈合后出院.