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胆囊切除术后,残余小胆囊的病因与处理
残余小胆囊是指胆囊切除术后,因胆囊颈残留或胆囊管残端过长而形成的小胆囊,这类病人因病变未能根除,而出现术后胆汁瘘,或残余胆囊并发炎症,结石等症状,反复发作,必须通过再次手术解决.
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胆囊类癌1例
患者女性,56岁.因反复间歇性右上腹痛6年余入院,以往有胆囊结石病史.B超检查发现胆囊颈部有隆起病变.病理检查巨检:胆囊组织长6cm,底部周径4.5cm,胆囊壁厚0.2~0.3cm,黏膜呈黄绿色粗颗粒状,腔内见数个灰黄色结石.胆囊颈黏膜面见一结节状突起,大小为0.7cm×0.5cm×0.3cm,切面灰白色,质软.镜检:肿物位于胆囊黏膜上皮下,瘤组织排列成实性片巢状,部分为腺样结构或相互连通的梁索状结构(图1).瘤细胞呈圆形或卵圆形,大小一致.核圆形,可见核分裂象.胞浆较丰富,呈红色细颗粒状或半透明状瘤组织浸润胆囊肌层(1/2),瘤细胞巢由少量纤维组织分隔,与周围组织分界较清楚,间质血管丰富.免疫组化:NSE、CgA(图2)、CK和、EMA均(+).
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双胆囊畸形合并胆道蛔虫1例
患者,女,47岁.因右上腹阵发性绞痛,经过对症治疗2日无缓解,B超检查见:胆囊区有两个完整、清晰的胆囊.形似两叶,一囊为5.45cm×2.13cm,并有分隔;另囊则为4.83cm×2.16cm,一侧壁见规则,略增厚.两胆囊均有胆囊颈、胆囊管,开口于总胆管同一部位.胆总管扩张,内径1.15cm,中远端探及一条宽0.5cm的蛔虫,并见蠕动.肝、胰、脾及双肾无异常.诊断:双胆囊合并胆道活蛔虫,一胆囊为慢性胆囊炎.一周后复查,胆总管显示清楚,无扩张,未见蛔虫.经胆囊造影证实为双胆囊(图1).
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先天性肝内胆管囊状扩张伴结石及恶性变1例
患者,女,21岁.因右上腹持续性疼痛逐渐加剧,伴发热四天入院.查体:T38℃,P98次/分,中上腹、右上腹压痛(+),反跳痛(+),有腹膜刺激征,肝区叩痛明显,皮肤巩膜无黄染.核磁共振检查为:右肝叶血管瘤?B超检查:肝右前叶紧邻胆囊见大小约76mm×65mm回声不均质光团,轮廓尚清晰,内部回声较为杂乱,强弱不均,似呈分叶状.紧邻胆囊颈处见多枚小强光团伴淡声影.光团内偶见星点状彩色血流信号.胆囊大小约64mm×25mm,壁略增厚,内见少量絮状回声,颈部显示不清晰(彩图5见79页).
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同期原发肝外胆管和胆囊肿瘤一例
患者男,57岁,因无痛性进行性巩膜、皮肤黄染半个月于2012-08-25收入我院肝胆外科。3年前患者体检时腹部超声发现胆囊结石合并胆囊息肉,息肉直径<1 cm,因无明显临床症状和体征,拒绝胆囊切除术,此后未予特殊诊治。半个月前突然出现皮肤巩膜黄染,逐渐加重,伴上腹部闷胀不适,纳差乏力及厌油腻食物;尿色深黄,便灰白;无皮肤瘙痒及腹痛腹泻,无黑便;既往体健。患者入院前3d外院实验室检查及影像学检查提示:梗阻性黄疸;胆囊结石,胆囊占位,肝总管狭窄,肝内胆管轻度扩张。发病以来体重下降约5 kg。全身浅表淋巴结未触及肿大。入科后化验血常规、免疫四项、凝血机制、肾功能、多肿瘤标记物数值均在正常范围;ALT 317 U/L、TBIL 76.9 mmol/L、DBIL 49.7 mmol/L、GGT 2309 U/L、AKP 916 U/L。心肺功能及肺CT正常。腹部超声:肝脏弥漫性损害改变、肝内胆管稍扩张,胆囊体积增大,约14.9 cm ×4.7 cm,壁欠光滑,腔内透声差,可见一个长约3.5 cm 弧形偏强回声光团;另见一大小约3.3 cm ×2.4 cm偏强回声物,边界清,附着处胆囊壁欠清晰,CDFI可见血流信号,可引出高阻动脉频谱(图1)。胆囊CT:肝实质未见异常密度影;胆囊增大,平扫胆囊腔内可见充满不均匀的高密度影, CT值约66~101 HU,增强扫描强化不明显,腔内另见软组织影,增强扫描周边轻度强化;肝内胆管轻度扩张,肝总管及胆总管无扩张,增强扫描胆总管管壁可见均匀强化;胰脾未见异常,腹膜后未发现明显淋巴结肿大(图2)。初诊:胆囊结石,胆囊腺瘤癌变;合并胆管癌?。2012-08-30全麻下剖腹探查,触诊未发现肝脏、大网膜、腹腔干和肠系膜根部转移灶;胆囊淤胆肿大,张力高,胆囊颈部未触及肿大质硬前哨淋巴结;肝总管及胆总管无扩张,全程质硬条索状;肝十二指肠韧带及胰头上缘数枚肿大质软淋巴结。完整切除胆囊,剖开见其颈部一大小约3.5 cm ×2.5 cm ×2.5 cm菜花样肿物,质脆广基;术中冰冻为胆囊腺瘤伴癌变,胆囊颈部胆囊管切缘阴性,胆囊管近胆总管切缘未知;切除部分肝总管及胆总管,术中冰冻为腺癌并周围神经内癌浸润;决定行胆管癌根治,胰腺十二指肠切除术,残留肝管切缘保持病理阴性。胆囊床、肝动脉、门静脉及分支肉眼未见癌浸润。术区氟尿嘧啶化疗粒子植入及银夹标记,术后恢复顺利。术后病理:(1)胆囊腺瘤伴癌变(图3A),腺瘤大小约4 cm ×2.5 cm,主要位于胆囊颈体交界处,侵及深肌层,浆膜层及颈部切缘未见癌。(2)胆管弥漫性浸润型中分化腺癌(图3B~3C),累及送检胆管全长,侵及管壁全层及其周围神经,胆管上缘可见少许癌浸润。胰腺组织、胆管周围淋巴结(0/4)及胰头上缘淋巴结(0/2)未见癌浸润。为避免肿瘤细胞逃逸,术后4周行银夹标记区伽马刀放疗50 Gy,同时给予6个疗程卡培他滨以及持续免疫支持治疗,患者近期复查未见局部复发或转移。
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CT诊断外伤性单纯胆囊破裂一例
患者男,39岁.车祸伤及腹部约1 h入院.体检腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,以上腹部为重,未扪及包块.腹部CT平扫:胆囊体部肝侧缘胆囊壁明显增厚,由胆囊底延伸至胆囊颈处,呈弧形内凸,其内侧缘见线条样高密度影,边界清晰,胆囊内稍高密度影沉积,主要位于胆囊体和胆囊颈处,与胆汁形成分层的液-液平面(图1);肝脏、脾脏及胰腺未见明显异常,腹腔内未见积液征象.
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Mirizzi综合征中胆道损伤的预防
Mirizzi综合征(Mirizzi syndrome,MS)是一种以胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及其并发症致肝总管狭窄或梗阻,导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的临床综合征,其发病率为同期单纯胆囊结石的0.3%~2.53%[1,2].由于该病不常见,临床上对其缺乏认识,术中胆道损伤的发生率较高.我院自1989年6月至2004年6月共收治39例MS,发生胆道损伤6例,报告如下.
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胃粘膜肝总管异位一例
病人,男,59岁,因阵发性右上腹痛20 d,加重2 d入院.发病期间无发热、寒战、黄疸、呕血及黑便.查体:生命体征平稳,巩膜无黄染,结膜无苍白,心肺无异常:右上腹压痛,莫菲征(-),肝胆脾未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常.化验肝功全项正常;B超:胆囊大小106 mm×30 mm,壁厚3 mm,胆总管内径7.5 mm,于胆囊颈见8 mm×5 mm光团,后有声影,肝胰肾未见异常.择期行胆囊切除术:发现胆囊管外上3.0 mm×1.5 mm囊性肿物,壁厚0.5 mm,与肝门下肝总管连接,穿刺抽出淡黄色稀薄液体,术中化验胆红素增高,考虑为重复胆囊,于其根部结扎,切除肿物;术后病人恢复顺利;病理结果: 慢性胆
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胆囊颈异位肝细胞性肝癌一例
病人,男,66岁,因皮肤巩膜发黄20 d入院.入院前20 d无明显诱因出现全身皮肤及巩膜发黄,伴口苦纳差,无腹痛,继之出现全身皮肤瘙痒,小便发黄,以"阻塞性黄疸,结石性胆囊炎"收入我院.既往无特殊病史.入院查体:体温37℃,脉搏82次/min,呼吸20次/min,血压15/8 kPa,一般情况好,消瘦体型,全身皮肤,巩膜中度黄染,锁骨上下未扪及肿大淋巴结.心肺无异常,腹平坦,全腹软,剑突下深压痛,未扪及明显包块,肝脾肋下未扪及,移动性浊音(-),肠鸣音正常.
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Mirizzi 综合征的诊治探讨
Mirizzi综合征是由于结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管引起肝总管的狭窄或梗阻,同时可并发胆管炎、黄疸及肝功能损害的临床少见综合征[1].我院自1987年1月至2002年1月共收治26例Mirizzi综合征病人,均经手术证实,占同期单纯胆囊结石手术病人的1.2%(26/2166),与文献报告的0.5%~2.7%相近[1].现报告如下.
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胆囊结石的外科处理
胆囊结石的传统治疗方法为胆囊切除术,在美国每年约有50万人因胆囊结石施胆囊切除术.虽然,在我国缺少这方面的统计资料,但是外科处理显然是目前阶段胆囊结石治疗的主要手段.胆囊结石外科治疗的适应证及时机:胆囊内的小结石,常在餐后胆囊收缩时被排入或嵌入胆囊颈,引起临床症状,剧烈疼痛,合并感染,甚而化脓、坏疽、穿孔、形成脓肿.如胆囊管较短或较粗,也可继发胆管结石,诱发胆管炎,或者诱发急性胰腺炎.
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Mirizzi综合征诊治分析
Mirizzi综合征是以胆囊颈(管)结石嵌顿致肝总管狭窄,并发胆管炎、梗阻性黄疸为特征的临床综合征.我院近20年共收治本病46例,为提高术前诊断率及选择合理术式,现就其病理特点及诊治情况作一探讨报道如下.临床资料1.一般资料:本组男14例,女32例,年龄32~72岁,中位年龄51岁.病程13个月至26年,中位数13年.右上腹痛合并黄疸者38例,合并发热者21例.
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Mirizzi综合征I型的腹腔镜胆囊切除术
Mirizzi综合征(mirizzi syndrome, MS)是指胆囊结石在胆囊颈或胆囊管嵌顿及其炎症所引起的胆总管梗阻[1].Csendes将其分为4型:I型,胆囊颈或胆囊管结石压迫胆总管;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型都存在胆囊胆管瘘,只是程度不同[2].MS因其病变造成的特殊解剖关系,手术中易损伤胆管,被视为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)的禁忌[3].但随着LC技术的不断发展,过去的许多禁忌被打破.本文回顾性分析我院1999年12月~2004年12月1 750例LC,其中16例符合MS Ⅰ型诊断,旨在讨论LC治疗MS Ⅰ型的疗效.
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LC术后胆囊管残余结石三例分析
胆囊管残余结石是指胆囊切除不完全所遗留的过长的胆囊颈管内残留结石,该类患者常在术后具有较典型的胆囊切除术后综合征的表现.我科自1999-2004年腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残余结石患者3例,总结分析如下.
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Mirizzi综合征腹腔镜手术治疗29例临床分析
Mirizzi综合征为胆囊颈或胆囊管结石及其炎症所引起的胆总管梗阻曾被视为腹腔镜手术的禁忌证[1].近年来,随着腹腔镜技术的熟练,术中诊断技术的提高及器械发展,病例的积累,以前被视为腹腔镜手术相对禁忌证的可逐渐在腹腔镜下实施.Mirizzi综合征能否在腹腔镜下行手术治疗是目前临床医师研究的课题,我们在1995年3月至2002年7月间实施腹腔手术治疗6 000余例胆囊结石中有Mirizzi综合征29例,现将临床资料分析、报告如下.
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肝内外胆管结石并副肝一例
患者女,62岁,因右上腹反复疼痛5年,加重伴发热10d于2000年2月20日入我院。患者一般情况良好,无黄疸,肝区有叩击痛。腹部B超显示:肝左叶萎缩,其内胆管扩张,可见多个强回声,后方伴声影。胆总管扩张,直径1.5cm,下端可见一强回声灶,后方伴声影。上腹部CT平扫示:肝左外叶萎缩,其内胆管扩张,可见多个结节状高密度影,CT值167HU,胆总管下端见高密度灶,CT值124HU。胆囊颈部有一3cm×3cm×2cm大小软组织影,CT值为46HU。诊断:1.胆总管及肝内胆管多发结石并胆管扩张。2.肝左外叶萎缩。3.肝门部实性肿物,疑为肿大淋巴结。 患者于2000年2月28日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见肝左外叶严重萎缩,其内可扪及多个大小不等结石,肝右叶大小、色泽、质地正常。胆总管扩张,直径1.5cm,下端可扪及数个大小不等结石。肝十二指肠韧带前方,胆囊颈附近可见1锥形物,约3cm×2cm×2cm大小,色红、质软,色泽、质地与肝右叶相同,此锥形物有1蒂与肝十二指肠韧带相连,活动度较大(图1)。去除蒂内脂肪组织,可见蒂内有1小动脉与肝固有动脉相连,数支小静脉与肝十二指肠韧带内小静脉相连,疑此物为游离的肝尾叶,将肝脏向上拉起后,见肝尾叶解剖位置正常,遂行肿物切除。切除时检查发现,另有1管道与肝总管相连,然后行肝左外叶切除、胆总管切开取石、T管引流术,患者术后恢复顺利。 术后病理学检查:肿物切片低倍镜下可见肝小叶结构。高倍镜下可见肝细胞结构。
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胆囊胃内瘘一例报告
患者,男,50岁.因阵发性右上腹绞痛15天,伴寒战、高热,无黄疸,于2000年8月1日住院.5年前有黄疸病史,经治疗好转.查体:右上腹及剑突下轻压痛,Murphy征(+).血象:WBC 18.3×109/L,Hb 140g/L.GGT 444U/L,AKP 9.10μmol* s-1/L,TBil 8.94μmol/L,DBil 4.50μmol/L.尿常规:Bil() UBG(+).B超:胆囊7.0cm×3.0cm,壁毛糙.肝外胆管直径3.5cm,下端可见结石影.择期手术.术中见胆囊颈部与胃前壁小弯侧致密粘连,切开胆囊底部,见少量泥沙样结石,胆囊颈与胃前壁形成内瘘,瘘口直径0.8cm,剪断内瘘,修补胃瘘口,逆行切除胆囊.探查胆总管直径约4.0 cm,末端堵塞,取出大量泥沙样结石及数块黑结石,直径0.5~3.0cm.造影无结石残留并置T管引流,术后2周拔管,痊愈出院.
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Mirizzi综合征18例分析
Mirizzi综合征是指因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及合并炎症致肝总管狭窄引起胆管炎或胆囊胆管瘘[1]、梗阻性黄疸为特征的临床综合征.该病发病率低,术前诊断困难,且术中解剖变异,易引起胆管损伤,是胆道外科治疗中较困难的问题.
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腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈结石嵌顿21例分析
目的 探讨胆囊颈结石嵌顿患者的腹腔镜手术处理方法.方法 对2001年1月~2011年12月本院诊治的21例急性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析.结果 除2例中转开腹外,其余19例均顺利完成腹腔镜胆囊切除术(LC);未发生与手术相关的并发症.结论 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿患者是安全可行的.
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胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎急诊胆囊切除术体会
临床实践证明,有选择性行急诊胆囊切除术,才是正确、安全的.术前认真的手术评估,时间在72 h之内,周到的术前准备,术中仔细操作,及时改变手术策略.全部或部分切除胆囊,解除患者的痛苦,降低疾病加重的风险,有积极的意义,接下来具体讨论下关于胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎急诊胆囊切除术体会.