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"我终于敢穿裙子了!"
张女士小腿肚子上一团团蚯蚓样的曲张静脉使爱美的她非常苦恼,尤其到了夏天,不能穿裙子,还得用长裤捂着.她多年来求医,不少医生建议手术,但她因担心留下瘢痕而不愿接受手术.
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谈谈『十人九痔』
痔疮是直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块,并因此而产生出血、栓塞或团块脱出.民间"十人九痔"的说法说明痔疮是常见病.此病随着年龄的增长而发病率增高,病情严重的,不但影响工作和生活,也影响人的精神状态,使人的生存质量下降.
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中西医结合治疗Klippel--Trenaunay综合征22例
Klippel--Trenaunay综合征(Klippel--Trenaunay syndrome,K-TS)又称之为静脉畸形骨肥大综合征,是一种少见的先天性静脉畸形,以肢体增粗、增长、静脉迂曲扩张和多发血管瘤为主要临床表现,长期以来一直延用观察、弹力绷带绑缚等保守治疗,对个别病情严重者采用手术结扎曲张静脉、切除血管瘤和增生组织等姑息疗法,但上述方法均不能很好控制疾病的发展,终导致肢体畸形、破溃、感染、截肢、肢体残疾等.笔者1989年2月-2004年2月采用中西医结合治疗方法,对22例K-TS患者进行系统治疗,取得了较好的疗效,现报道如下.
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门脉高压症处理中值得注意的问题
现代外科已有近400年的历史,但时至今日,特别是近50年才有了真正的发展.在肝硬化、门脉高压症的外科治疗中亦有充分的体现.从1877年Eck在该领域中首次进行了大胆的尝试,在狗身上建立了第一个门腔静脉分流术治疗腹水,到各种选择性及区域性分流;从本世纪二十年代直接在曲张静脉的食道下段、胃底区进行手术,到经胸食道横断、食道下段及经腹胃近端去血管化的新术式.多少年来,各种术式被发展、利用.然而近十多年来由于内镜的快速发展,已使手术在治疗门脉高压症中的重要位置降为内镜治疗失败后的一种补充手段.介入放射学也异军突起,日益显示出强大的威力.即使如此,手术在外科仍占有重要的位置.多年来的外科实践和不断的经验总结,使我认识到以下几个问题值得注意和探讨.
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慢性砷中毒引起特发性门静脉高压一例
患者男,25岁.2011年8月3日因呕血2d入院.既往史:患牛皮癣10年,服中药治疗致砷中毒,曾于外院行驱砷治疗,治疗经过及治疗效果不详.2年前有呕血病史.无嗜肝性病毒感染证据及酗酒等其他肝损伤因素.入院检查:双手、双足掌面皮肤粗糙,局部角质增厚(图1). 无神经系统症状.辅助检查:血红蛋白72 g/L,肝功能指标正常.胃镜:食管全程可见多条重度曲张静脉,伴红色征.胃底散在糜烂,可见明显曲张静脉.
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上消化道出血的急诊处理
上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是常见的急危重症,主要临床表现是呕血和(或)黑粪,常伴有血容量减少引起的急性周围循环哀竭.依病因不同常分为以下两大类①非静脉曲张性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVYGIB):是指Treitz韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血;②食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB):是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血,其特征足起病突然,出血量大且易反复,病情凶险,病死率高.
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彩超诊断腹壁静脉瘤样扩张1例
患者男,51岁,2年前诊断为"肝硬化",半年前自觉右上腹有"包块".体格检查:生命体征正常,皮肤黏膜中度黄染,胸背蜘蛛痣,手掌见肝掌,肝肋下3 cm,移动性浊音阳性.右腹部有局限性膨隆,范围约20 cm×15 cm,皮肤颜色未见明显改变,未见明显的曲张静脉,按压感质软、无压痛.临床欲行腹腔穿刺点定位而申请超声检查.超声检查:右腹(脐右上方及右侧方)"包块"处腹壁内见迂曲的管状结构,管径粗细不均,宽处约1.7 cm.管状结构一直延伸到肋缘下,上下端均与腹壁内静脉相通.彩色多普勒显示管腔内有彩色血流信号充盈(图1).频谱多普勒:可见静脉频谱(图2).超声诊断:腹壁内静脉瘤样扩张.
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髂静脉狭窄伴下肢静脉曲张的临床治疗
下肢静脉曲张是一种常见病,如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着,甚至下肢静脉性溃疡;一般人群中的发病率约为20%,女性患者略高于男性[1]。静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、静脉压增高以及腓肠肌泵功能都被认为是静脉曲张发生发展的重要因素,但部分左下肢静脉曲张是由于左髂总静脉狭窄引起。我科自2008年2月至2012年4月收治37例髂静脉严重狭窄伴下肢静脉曲张病例,占左下肢静脉曲张病例327例的11.3%,采取曲张静脉点状剥脱术并髂静脉狭窄支架成形术,取得较好临床疗效,现报道如下。
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手术治愈门静脉系广泛血栓形成致肠坏死一例
患者女,55岁.因间断呕血黑便8年,再发呕血15 d于2011年1月8日入我院消化科.患者入院前15 d劳累后突发恶心伴呕鲜血,量约2500 ml,出现意识不清,于当地医院抢救治疗好转后出院.患者近8年间断呕血2次,量大,均为1500~2000 ml,当地医科大学附属医院诊断为"乙型肝炎后肝硬化、门脉高压症、食道胃底静脉曲张、脾大脾功能亢进".患者第2次呕血后于该院行食道胃底静脉断流+脾脏切除术.入院查体:胸腹壁未见明显曲张静脉,左侧肋弓下缘有疤痕约30 cm长.肝脏下缘未触及.听诊肠鸣音4~5次/min,大小便正常.入院化验示:Hb 79 g/L、PT 17.3 s、D-二聚体3.714 mg/L、纤维蛋白降解产物32.3 mg/L;肝肾功能正常.患者入院第2天晨起正常排便后上腹部剧烈持续性疼痛,与体位无关,无呕吐、发热、腹泻等症.听诊肠鸣音约3~4次/ min.
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保留部分左外叶肝移植术一例
患者女,54岁,因“反复呕血4年”入院。患者有乙型肝炎病史40余年,肝硬化病史20余年,于2007年行“脾切除术”,本次入院查超声提示肝硬化,腹水;胆囊结石;脾切除改变。于2011年7月8日行改良背驮式原位肝移植术。
供肝来自脑死亡供体,采用快速原位肝肾联合切取方法,冷缺血时间为4 h。供受者血型均为AB+型,手术采用改良背驮式原位肝移植术。术中探查发现消化道血管静脉曲张明显,大网膜见较粗曲张静脉。胆囊8 cm ×3 cm ×3 cm大小,水肿明显,肝脏呈重度硬化,体积明显萎缩,肝脏未及明显肿块存在,肝脏左叶与腹壁及胃小弯明显黏连,脾脏已切除。术中游离肝左叶时由于黏连非常严重,出血较多,为避免大量出血,遂决定保留部分左外叶(图1)。手术时间为10.5 h,无肝期50 min,术中出血量为1600 ml,输悬浮红细胞10 U、血浆1050 ml。术中给予甲强龙1000 mg免疫诱导治疗,并且给予乙型肝炎免疫球蛋白2000 U预防乙型肝炎复发。 -
肋骨骨旁骨肉瘤一例
患者男,40岁,于2012年4月单位常规体检,查胸部CT发现右侧第9后肋不规则突起,考虑为肋骨良性肿瘤可能大,未予特殊治疗。病程中无胸痛,无发热,无胸部皮肤破溃,无咯血,无痰血,无咳黄脓痰,本院门诊于2012年5月16日拟“右侧第9肋骨病变”收治入院。体格检查:胸廓对称,胸壁未见曲张静脉,未见手术瘢痕,胸壁无隆起、红肿、压痛,未及包块,双侧锁骨上淋巴结无肿大。实验室检查均在正常范围。
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加速康复外科在老年患者下肢静脉曲张微创旋切术中的护理体会
下肢静脉曲张是一种常见病,传统的高位结扎及大隐静脉剥脱术一直是治疗该疾病的标准方法,但该方法创伤大,卧床时间长,不美观,易复发,以致影响患者的治疗信心.Trivex微创旋切术采用冷光源直视改善手术视野,对浅表曲张静脉微创旋切切除,可取得较好疗效.我们对行Trivex微创旋切术的老年患者,围手术期采用加速康复外科(fast track surgery,FTS)护理方式,取得了良好效果,现总结报告如下.
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食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)
一、概念食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血,临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象.EGVB的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病,在我国以肝硬化为常见.
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肝硬化门静脉高压并异位静脉曲张破裂出血一例
患者女,80岁,因“乏力、纳差2个月余,再发中上腹隐痛伴黑便1d”入院。每次中上腹疼痛后解糊状暗红色血便或黑便,量约100~250 g ,便后腹痛不缓解。查体:体温36.8℃,脉搏66次/min,呼吸18次/min,血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。一般情况较差,明显贫血貌,心肺无异常。腹平软,中上腹轻压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,无移动性浊音,双下肢无水肿。有高血压病史20余年,2型糖尿病史5年。10年前因宫颈癌多次行放疗史。无肝炎、血吸虫病史及食物、药物过敏史。入院后查血红蛋白48 g/L,红细胞1.8×1012/L。胃镜示十二指肠降部黏膜下肿瘤(平滑肌瘤或血管瘤可能),其上血痂形成(图1),未见食管和胃底静脉曲张。患者及家属考虑患者体弱拒绝超声内镜检查。上腹部增强CT(图2)和生化指标提示:肝硬化失代偿期,门静脉高压,脾功能亢进,腹水,肝储备功能Child C级。予禁食、兰索拉唑、卡络磺钠、奥曲肽等常规药物治疗4 d,期间未再发出血。入院后第5天再次呕血100 ml和解暗红色血便约500 ml,急诊胃镜见十二指肠降部两团曲张静脉瘤活动性出血,充分1∶10000冰肾盐水冲洗,后给予Boston长臂钛夹止血治疗(图3)。医学影像科行选择性腹腔动脉造影术未见肠系膜上、下动脉明显出血灶。钛夹止血治疗后1周内反复解少许暗红色血便,予止血、降门脉压及输红悬液支持治疗。同时,为排除小肠其余部分(尤其是空肠上段)合并其它异位静脉曲张出血,在出血停止间隙行单气囊小肠镜检查见十二指肠降部二团曲张静脉瘤,降部以下未见其它异位静脉曲张,予聚桂醇硬化剂(1%乙氧硬化醇)10 ml于曲张静脉瘤内多点注射治疗(图4)。后患者未再出现呕血、便血,一般情况明显好转出院。随访1年未再发出血,胃镜复查十二指肠降部见纤维化明显的曲张静脉,无静脉瘤形成,未见出血,周围黏膜轻度水肿(图5)。
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重视胆道外科疾病合并肝硬化的术前风险评估
胆道外科疾病合并肝硬化的患者,由于肝硬化导致肝脏萎缩,使胆囊床移位,造成胆囊和肝外胆管的解剖和暴露困难;术中胆囊床一旦发生出血,因门静脉压力高,常导致出血难以控制,而且肝十二指肠韧带处存在大量曲张静脉,肝门区广泛充血,极易发生难以控制的大出血;术后患者容易发生腹腔出血及曲张静脉破裂、腹水加重、腹腔感染等,可加重患者的肝功能损害,增加术后并发症的发病率和病死率.另一方面肝硬化患者胆汁酸分泌减少,内源性β-葡萄糖醛酸酶明显增高,脾功能亢进引起慢性贫血,胆囊排空障碍等因素容易引起胆道的感染和发生胆石病,使胆道外科疾病的发病率明显增高.所以对胆道外科疾病合并肝硬化患者术前病情做出客观、全面、准确的评估,可以指导选择合理的手术方案,减少术后并发症的发病率及病死率,应当引起普外科医师的高度重视.
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腰椎管内静脉曲张致腰腿痛28例
腰腿痛的原因多见于腰椎间盘突出、腰神经根管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生等,腰椎管内静脉曲张致腰腿痛比较少见,也容易忽视.自1996~2002年对28例腰椎管内静脉曲张致腰腿痛的患者进行了神经根管扩大术,部分曲张静脉剥离切除术,临床效果较好.现报告如下.
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下肢静脉疾病微创治疗中的若干问题思考
目前,下肢静脉疾病的治疗微创化越来越普遍,也受到广大患者的青睐和追捧.开展微创手术10余年来,尤其是近5年,静脉疾病微创治疗的新方法不断有报道,随着患者数量的快速增加和医生们临床经验的积累,逐渐发现微创手术中还是有一些问题值得探讨.1 关于静脉曲张微创手术是否要结扎大隐静脉根部主干及属支采用激光、射频等闭合大隐静脉主干及曲张静脉是较常见的微创手术,为防止激光热损伤造成股静脉血栓形成,故激光闭合的近端起始点往往稍远离卯圆窝,在大隐静脉属支汇入处以下,因此在大隐静脉根部主干及属支的处理上通常有三种意见:(1)结扎大隐静脉主干但不结扎属支;(2)大隐静脉主干及属支均结扎;(3)大隐静脉主干及属支均不结扎.前二者需做大腿根部小切口,后者则无需大腿根部切口.施娅雪等[1]在对60例下肢慢性静脉功能不全术后复发病例的诊治中发现,72.7%患者有隐静脉主干及属支残留,其中5例仅大隐静脉根部属支残留者,4例有临床症状.在2012年的美国血管外科VEITH会议上,Adelman博士讲了出现这种情况的原因:有彩超等充分证据表明,静脉曲张有时并非隐股静脉瓣膜病变所致,而是由于部分大隐静脉属支功能不全引起临床症状.在PeterGloviczki[2]主编的第三版静脉疾病手册(美国静脉学会指南4.8.0)中,明确写明"为治疗大隐静脉功能不全,我们推荐大隐静脉高位结扎和主干剥脱至膝关节水平(1B);为减少复发,我们建议隐静脉结扎至二级分支(2C)".因此,即使激光或射频已将大隐静脉主干完全闭合,无需再高位结扎,但大隐静脉根部的属支仍应予以结扎.
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白细胞激活对曲张静脉管壁的重塑作用
白细胞捕获学说和血管重塑概念的提出,对于静脉疾病的研究有着重要意义.有研究表明,静脉曲张是静脉壁适应各种病理状态所引发的,以血管壁细胞和细胞外基质等有形成分变化为主的代偿性反应,其中血管内皮和白细胞的黏附与激活起到了一定的作用.
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大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎手术后肺动脉栓塞致死亡3例
我科自1992年至2008年共收治大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎患者211例,均常规行大隐静脉高位结扎加曲张浅静脉剥脱术,并同时行血栓性曲张静脉团块剥除,术后突发性死亡3例,临床诊断为肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),现报告如下.
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门静脉高压症术后再出血问题
门静脉高压症合并食管、胃底曲张静脉破裂大出血来势凶猛,不论内、外科治疗效果均不满意.虽说经内镜栓塞及套扎为主的非手术疗法以及在终末期肝病所行的肝脏移植取得很大成功,但因在国内尚不能普遍开展,仍有较多病人在经非手术疗法无效时须采取急症手术止血.目前实行的各种手术无论分流或断流术后均有一定的再出血率.术后再出血的病人曾经历一次或数次手术,状态一般较差,第一次手术后所致的腹腔中粘连及解剖的改变,使其手术治疗成为对医生的严峻考验,这是目前关注的热点之一.