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终末期肝病原位肝移植术围手术期的血流动力学和内稳态变化及麻醉处理
目的:探讨终末期肝病患者在原位肝移植(OLT)手术治疗过程中的血流动力学和内稳态变化情况以及麻醉处理办法。方法选择7例终末期肝病且接收 OLT 手术治疗的患者为观察对象,于 T0(麻醉前)、T1(诱导期)、T2(无肝前期)、T3(无肝期0.5 h)、T4(新肝期)、T5(新肝期0.5 h)、T6(术后)等几个时间点监测患者的血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺小动脉楔压(PAWP)]变化情况和电解质及酸碱平衡指标的(Na +、pH、K +、BE、Ca2+)变化情况。结果血流动力学指标 MAP、CVP、MPAP、CO、PAWP 围手术期不同时间点比较,其中 T2~ T5变化明显,差异均具有非常明显的统计学意义( P <0.01);电解质及酸碱平衡指标的 pH、BE、Ca2+围手术期不同时间点比较,差异均有非常明显的统计学意义( P <0.01);Na +围手术期不同时间点数值比较差异无明显的统计学意义( P >0.05);K +围手术期不同时间点数值比较差异有明显的统计学意义( P <0.05)。结论终末期肝病患者在 OLT 手术治疗过程中,血流动力学和内稳态变化变化大,特别是无肝期和新肝期变化尤为明显,加强监测、及时处理可以纠正。
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2例原位肝移植术后并发念珠菌感染的护理
念珠菌感染是原位肝移植术后严重感染性并发症之一.是肝移植术后常见的真菌感染,约占真菌感染的35%~92%,死亡率可达到25%~62%[1],是导致肝移植失败的原因之一.自1 993年4月~2000年5月我院共开展原位肝移植术37例,其中有2例合并念珠菌感染,现将护理体会报告如下.
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超声造影诊断肝移植术后肝动脉血栓形成1例
患者男,43岁.2005年10月曾行异体原位肝移植术(OLT).术后黄疸持续不退,全身瘙痒 ,尿黄,经多次ERCP扩张胆道,置胆道支架治疗无效,终因移植肝继发性胆管炎,胆道闭锁,今年4 月于我院再次行OLT手术.术后第6 d,彩超检查显示:移植肝切面形态尚正常, 实质光点分布不均,肝门部肝动脉吻合口处回声增强,内光点分布不均,门脉主干内径1.1 cm 内未见异常回声.CDFI:门脉血流充盈良好,峰值流速PS 158 cm/s.肝门部肝动脉及右肝动脉未显示.进一步行超声造影检查:第1次造影显示,动脉相肝门部肝动脉及右肝动脉未显影,门脉相及延迟相门静脉增强明显,肝动脉始终未显示.
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16例原位肝移植术后真菌性肠炎的护理
真菌性肠炎属深部真菌感染,易迁延及反复发作,由于肝移植术后需要长期、大剂量使用免疫抑制剂,致机体免疫力下降,微生态平衡紊乱,菌群失调,使真菌性肠炎发病率日趋上升[1].现结合文献,总结16例原位肝移植术后真菌性肠炎的临床资料及护理,为预防和减少肝移植术后的并发症发生提供临床依据.
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53岁肝豆状核变性一例
患者女,53岁。2004年8月因“反复腹胀、食欲缺乏2周”就诊我院消化科。查体:皮肤巩膜轻度黄染,腹部膨隆,脾脏肋下4指,质地中等,无触痛,移动性浊音(+)。辅助检查示外周血血小板及白细胞低于正常下限,存在低蛋白血症和轻度黄疸,凝血酶原时间延长。肝炎病毒标志物:HBsAg(-), HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(+), HCV-Ab(-)。HBV-DNA低于检出下限。心脏超声未见心脏结构异常。腹部超声及CT示肝硬化,脾肿大,腹水。磁共振胰胆管造影(MRCP)未见肝内外胆管异常。患者否认血吸虫病史、手术外伤史、特殊药物应用史及烟酒嗜好。诊断“肝硬化失代偿期,Child C级”。经积极内科治疗,患者肝功能仍进行性恶化,于2006年3月入院待行肝移植术。住院期间患者出现意识淡漠,反应迟钝,查体:双手扑翼样震颤阳性,双侧巴士征阳性。血氨141μg/dl,血气分析:代谢性碱中毒,肌电图:双侧胫后神经、正中神经体感束及双侧脑干听觉通路传导障碍,疑肝性脑病。头颅增强MRI未见异常。经雅博司降血氨、白醋灌肠、杜秘克通便等治疗,患者神志转清。期间查血铜蓝蛋白0.07 g/L,K-F环阳性。临床诊断“肝豆状核变性、肝硬化失代偿期、肝性脑病”,给予低铜饮食并加用青霉胺驱铜治疗。同年5月患者于全麻下行同种异体原位肝移植术。术后病理:(肝)大结节性肝硬化,活动性,可见大量空泡状细胞核,PAS染色部分阳性,铜染色(+/-),酶标:HBsAg(-),HCK(-), CK7胆管(+),CK8弱(+),CD34血管(+)。术后予以FK506、骁悉抗排异治疗,随访肝功能恢复良好,腹水消退。术后1年患者出现精神症状,情绪易激动,喜骂人,神经系统检查发现右拇指震颤、腱反射活跃、双髋屈肌张力增高以及双侧巴士征阳性。头颅MRI示双侧豆状核区异常信号,遂予以低铜饮食,加用青霉胺、美多巴、B族维生素治疗,患者症状明显好转。术后2年,患者因脑血管病意外去世。
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他克莫司治疗肝移植伴银屑病一例
患者男,40岁,体重65 kg,1996年底无明显诱因出现头面颈部多发皮损,色艳,鳞屑多,结合活检病理,空军总医院皮肤科确诊为银屑病;此后持续服用中药结合物理疗法治疗银屑病,疗效不佳,至2007年底皮损范围逐渐扩展至全身;肝移植前患者银屑病病情始终处于进行期,即新发皮损多,炎症重,鳞屑较厚,同形反应等表现。1997年5月患者体检发现感染HBV,无明显临床症状和体征,确诊为慢性乙型病毒性肝炎,未予特殊治疗;2007年9月突然出现肝功能异常和大量腹水,外院确诊为肝炎后肝硬化(失代偿期),经治疗腹水消退,肝功能Child-Pugh B;2009年2月再次出现腹水及肝性脑病,MELD评分30,治疗缓解后患者排队等待供肝行原位肝移植术。2009年6月26日,我院成功为患者实施原位异体背驮式肝移植术,术后恢复顺利,采用他克莫司+骁悉免疫抑制治疗,静脉注射HBIg维持血有效抗乙型肝炎抗体滴度。半年内给予他克莫司8~10 mg/d,血药浓度12~15 ng/L,肝肾功能维护良好,无明显免疫抑制药物的不良反应;期间银屑病病情也得到良好控制,处于消退和静止期,即全身皮损减少,炎症轻,色淡,鳞屑少。2010年2月,他克莫司剂量调至4 mg/d,不足1个月银屑病病情又逐渐步入进行期;增加并维持他克莫司剂量至8~10 mg/d时,银屑病病情又得到良好控制(消退和静止期)。2011年8月始,患者间歇出现头痛乏力、恶心呕吐、腹泻等药物不良反应,监测他克莫司血药浓度16 ng/L,肝肾功能良好;因患者难以耐受药物不良反应,2012年初调整他克莫司剂量至4~6 mg/d,药物不良反应缓解,供肝功能良好,但银屑病病情又逐渐步入进行期(图1,2)。2012年4月始,调整并维持他克莫司剂量至2~4 mg/d,血药浓度4~6 ng/L,肝肾功能良好;同时联用中医中药及中医针刺耳背放血治疗银屑病,患者银屑病病情逐渐获得缓解,目前处于消退及静止期(图3)。
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保留部分左外叶肝移植术一例
患者女,54岁,因“反复呕血4年”入院。患者有乙型肝炎病史40余年,肝硬化病史20余年,于2007年行“脾切除术”,本次入院查超声提示肝硬化,腹水;胆囊结石;脾切除改变。于2011年7月8日行改良背驮式原位肝移植术。
供肝来自脑死亡供体,采用快速原位肝肾联合切取方法,冷缺血时间为4 h。供受者血型均为AB+型,手术采用改良背驮式原位肝移植术。术中探查发现消化道血管静脉曲张明显,大网膜见较粗曲张静脉。胆囊8 cm ×3 cm ×3 cm大小,水肿明显,肝脏呈重度硬化,体积明显萎缩,肝脏未及明显肿块存在,肝脏左叶与腹壁及胃小弯明显黏连,脾脏已切除。术中游离肝左叶时由于黏连非常严重,出血较多,为避免大量出血,遂决定保留部分左外叶(图1)。手术时间为10.5 h,无肝期50 min,术中出血量为1600 ml,输悬浮红细胞10 U、血浆1050 ml。术中给予甲强龙1000 mg免疫诱导治疗,并且给予乙型肝炎免疫球蛋白2000 U预防乙型肝炎复发。 -
常规超声结合超声造影诊断原位肝移植术后肾真菌脓肿一例
患者男,53岁.1年前曾因慢性重症乙型肝炎在我院行原位肝移植术,术后一直规律服抗排斥药;近2个月来排尿困难就诊.患者无发热或寒战,无腹痛或腰痛,无尿频、尿争、尿痛,无肉眼血尿.
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原发性肝癌肝移植术后心脏转移超声诊断一例
患者男,51岁,2004年11月无明显诱因出现上腹部疼痛,在外院就诊行腹部CT检查提示肝占位性病变,考虑肝癌.查肿瘤标记物甲胎蛋白(AFP)558.4 μg/L(正常0~20 μg/L).于2004年12月在我院行同种异体原位肝移植术,术后病理诊断:肝右叶巨块型中-低分化肝细胞肝癌.
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新斯的明足三里注射对原位肝移植术后腹胀患者腹内压的影响
目的: 探讨一种有效降低原位肝移植术后腹胀患者腹内压的方法.方法:原位肝移植术后腹胀患者20例, 给予新斯的明足三里注射, 分别在注射前5 min, 注射后60 min监测患者肠鸣音及腹内压变化情况, 准确记录患者排气排便时间.结果: 患者用药后排气/便时间为43±7.21 min, 足三里新斯的明注射后60 min, 患者腹内压由19.62±5.31 cmH2O下降到15.27±4.61 cmH2O, 肠鸣音由0.85±0.08次/min 增加到6.12±2.08次/min, 与注射前相比存在显著差异(P<0.01). 结论:新斯的明足三里注射可促进肠蠕动, 显著降低原位肝移植术后腹胀患者腹内压.
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受体骨髓间质干细胞在大鼠原位肝移植中对免疫排斥的影响
目的:观察受体骨髓间质干细胞(BM-MSCs)在大鼠原位肝移植后体内的分布与作用.方法:以Wistar大鼠为供体,SD大鼠为受体采用双袖套法制作原位肝移植模型,密度梯度离心法分离与贴壁法富集受体BM-MSCs.CFSE标记术后经门静脉注入,荧光显微镜分别观测术后1 wk,2 wk,1 mo肝脾肺肾组织中BM-MSCs的分布及各时间点检测肝功能及肝组织免疫排斥情况.结果:密度梯度离心所得到的BM-MSCs为比较一致的球形单个核细胞,台盼蓝染色细胞活力达98%左右,其他细胞少见.BM-MSCs体外分离培养扩增至第3代后较为纯化.应用CFSE可快速高效的标记贴壁BM-MSCs.移植的BM-MSCs主要在受体肝脏中聚集,1 mo后略有减少,而脾肺肾组织内BM-MSCs在1 mo后仅有极少分布.B组无BM-MSCs输入与C组有BM-MSCs输入肝功能比较,C组肝功能有明显好转,B,C组间差异有显著意义(F=63.179,P<0.01),B,C组各时段肝功能差异有显著性意义(F=221.026,P<0.01).C组肝组织免疫排斥反应明显减轻.结论:原位肝移植术后输注受体BM-MSCs可有效缓解免疫排斥反应.
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门静脉海绵样变的非常规介入治疗一例
患者,女性,43岁,因“反复黑便2年余”于2013年2月16日入院。患者13年前曾行“脾切除术”,5年前行“原位肝移植术”,2个月前胃镜检查发现“食管胃底静脉曲张”,行“内镜下套扎治疗”。查体:腹壁见多条手术瘢痕,无腹壁静脉曲张,无肝脏肿大及腹水。血常规:白细胞计数3.5×109/L,中性粒细胞计数43.9%,血红蛋白79 g/L,红细胞压积28.9%,血小板计数265×109/L。血型:A型Rh阴性。肝肾功能:谷丙转氨酶56U/L,血尿素氮3.11 mmol/L,血氨35.0μmol/L。门静脉CT静脉成像:门静脉主干血栓形成,门静脉海绵样变(cavernous transformation of the portal vein,CTPV),周围侧支血管形成,胃底静脉曲张(见图1)。Child-Pugh分级:A级。入院诊断:肝移植术后门静脉海绵样变、肝前性门静脉高压症、食管胃底静脉曲张。患者于2013年2月23日行肠系膜上静脉-门静脉球囊扩张、支架植入术(见图2)。具体操作:全麻后,右侧旁正中小切口进腹,选择空肠系膜静脉,行微穿刺,并置鞘管。造影可见肠系膜上静脉残端及众多分支血管。遂经皮经肝穿刺,证实为门静脉后,置入血管鞘。造影可见门静脉左、右支显影,残端可见。在肠系膜上造影的引导下,逐步将导丝、导管由门静脉通过闭塞段进入远端肠系膜上静脉。以6~120 mm球囊扩张,再放置8~100 mm裸支架(Medtronic公司,美国);再次经肠系膜上静脉造影,见血流通畅,众多分支不再显影。逐一撤出肠系膜静脉内鞘管,缝扎穿刺点,缝合切口。退出肝穿刺鞘,并在出肝前放置弹簧栓填塞止血、防止胆漏。手术过程顺利,出血量少于50 ml。术后口服华法林抗凝治疗,控制国际标准化比值于1.5~2.0之间,患者于2013年3月1日出院。术后随访4个月,患者一般情况良好,黑便症状消失,复查门静脉超声显示支架内血流通畅。
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原位肝移植术中移植肝复流后综合征的研究进展
原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLTx)已经成为各种终末期肝病的常规治疗方法,其手术技术已相当成熟,手术过程分为三个时期:病肝切除期、无肝期及新肝期.许多学者注意到,移植肝复流后病人的血流动力学会立即发生一系列的变化,包括体循环血压降低、心动过缓、外周血管阻力降低、平均肺动脉压和心排出量升高等,称之为复流后综合征(post-reperfusion syndrome, PRS).本文将综述这方面的国外研究进展.
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肝移植围手术期肠内免疫营养对机体炎症细胞因子水平的影响
资料和方法1.病例资料:对2005年7月至2006年9月在北京朝阳医院接受同种异体原位肝移植术的病人进行筛选,筛除急性肝衰、再次肝移植和肠道功能障碍者.
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同种异体肝移植并发毛霉菌感染一例
1.病例报道:病人,男,39岁,体重50 kg,因发现转氨酶升高、皮肤巩膜黄染10年,加重3年人解放军总医院,诊断为原发性胆汁性肝硬化.择期全麻下行减体积同种异体原位肝移植术,因术中见胃窦部一约3 cm溃疡性缺损,周边质硬,不能排除恶性,加行远端胃切除、胃空肠吻合术.
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肝癌合并胆管癌栓及严重感染肝移植一例
我院于2003年12月为一例肝癌合并胆管癌栓及严重感染的病人实施了原位肝移植术.目前病人已存活10个月,移植肝功能正常,生活质量良好,并能胜任社会劳动.现报告如下.
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肝移植术后妊娠围产期处理(附同种异体肝移植术后妊娠成功分娩一例)
1.临床资料:病人,妇,31岁.因"肝硬化(失代偿期)"由我中心于2001年11朋行同种异体原位肝移植术.
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肝移植术后胆管狭窄的诊断与治疗(附二例)
我院分别于1999年7月24日和2000年4月8日为2例肝豆状核变性病人施行了同种异体原位肝移植术,现报告如下.例1:男性,25岁,因患肝豆状核变性行同种异体原位肝移植术.术后分别于术后第5日和第21日发生两次急性排斥反应,经大剂量皮质激素冲击治疗后逆转.
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背驮式原位肝移植的血管重建技术研究
背驮式原位肝移植术(PBOLT)因保留了受体下腔静脉和无需静脉转流而减轻了对全身血流动力学的干扰和内环境紊乱,但同时也给血管重建带来较多困难,尤其是下腔静脉的重建.为研究该术式的血管重建技术,笔者进行了猪PBOLT实验和临床PBOLT研究,现将结果报告如下.
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肝移植术后早期肠内营养的安全性与有效性
临床资料1.一般情况:我院自2001年1月至2003年9月共实施原位肝移植术125例,其中87例患者接受了术后早期肠内营养.本组病例中男性71例,女性16例,年龄12~67岁,平均48岁.病种为乙肝后肝硬化43例,其中合并肾功能不全8例;原发性肝癌27例,其中肝硬化合并肝癌21例;原发性胆汁性肝硬化 5例,先天性肝豆状核变性5例,重症肝炎肝功能衰竭5例,酒精性肝硬化合并肾功能不全1例,血吸虫性肝硬化1例.患者术前肝功能:Child A级6例(肝癌患者),Child B级25例, Child C级56例.所有患者均在我院接受原位肝移植术,其中9例同时接受了肾移植, 1例12岁先天性肝豆状核变性女孩接受了减体积肝移植术,1例16岁先天性肝豆状核变性女孩接受了母亲右半供肝亲体肝移植术,平均肝移植手术时间7 h,无肝期60~90 min,均不采用静脉转流.