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肝短静脉的解剖与临床应用进展
随着肝脏外科的发展,肝短静脉(Short hepatic vein,SHV)越来越受到临床医生的关注.肝尾状叶肿瘤切除的大风险在于癌灶紧贴下腔静脉,SHV直接汇入下腔静脉,术中稍有不慎即可撕破SHV;肝移植中正确处理SHV可缩短无肝期和手术时间;非规则性肝叶或肝段切除、活体肝移植的供肝切取术中注意保留SHV有助于剩余肝脏功能的顺利恢复;通过扩张SHV可使Budd-Chiari综合征的治疗简化.现就SHV的解剖与临床应用作一综述.
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肝移植术前评估和术后处理及其背驮式的特点
肝移植已成为急性肝功能衰竭、各种良性终末期肝病以及部分原发性肝脏恶性肿瘤患者的确定性治疗方法.背驮式肝移植(piggyback liver transplantation,PBLT)先由美国匹兹堡大学的Tzakis等学者于1989年提出,经典的PBLT是先以受体肝静脉成型与供肝肝上下腔静脉吻合,再吻合门静脉、肝动脉及胆道[1].由于其血流动力学稳定、内环境干扰小、缩短无肝期和热缺血时间以及二次移植时原供肝肝静脉可保留应用等优点,因而备受国内外各大肝移植中心的青睐.PBLT的术前评估和术后处理与原位肝移植大体相似,但也有其特殊之处,现就这两方面的情况作简要介绍.
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原位肝移植术中移植肝复流后综合征的研究进展
原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLTx)已经成为各种终末期肝病的常规治疗方法,其手术技术已相当成熟,手术过程分为三个时期:病肝切除期、无肝期及新肝期.许多学者注意到,移植肝复流后病人的血流动力学会立即发生一系列的变化,包括体循环血压降低、心动过缓、外周血管阻力降低、平均肺动脉压和心排出量升高等,称之为复流后综合征(post-reperfusion syndrome, PRS).本文将综述这方面的国外研究进展.
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自体肝移植术中静脉转流技术的探讨
肝移植是治疗终末期肝病及肝脏肿瘤的重要手段.为缓解供体的缺乏,自体肝移植(autologous liver transplantation,ALT)作为对常规手术不能切除的肝占位性病变的补充技术日益受到青睐.但是,与同种异体肝移植相比,其无肝期持续时间长,对患者的影响更大.体外静脉转流(veno-venous bypass,VVB)作为一种保持无肝期血流动力学和内环境稳定的技术,已常规应用于ALT术中.本文就ALT术中的静脉转流(VVB)技术进行探讨.
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简易静脉转流装置在30例猪原位肝移植中的应用
大动物的原位肝移植实验是开展临床肝移植的重要动物模型,术中无肝期采用门静脉、下腔静脉至上腔静脉的体外转流是手术成功的重要保障.
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乌司他丁对背驮式肝移植术后早期肾功能的保护作用
原位肝移植手术中的急性肾损伤与多因素密切相关,特别是背驮式肝移植术,由于无肝期完全阻断下腔静脉,对肾功能影响尤为明显,我们通过术中应用乌司他丁(Ulinastatin),探讨其对背驮式肝移植术引起的急性肾损伤的保护作用.
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肝移植术后早期肠内营养的安全性与有效性
临床资料1.一般情况:我院自2001年1月至2003年9月共实施原位肝移植术125例,其中87例患者接受了术后早期肠内营养.本组病例中男性71例,女性16例,年龄12~67岁,平均48岁.病种为乙肝后肝硬化43例,其中合并肾功能不全8例;原发性肝癌27例,其中肝硬化合并肝癌21例;原发性胆汁性肝硬化 5例,先天性肝豆状核变性5例,重症肝炎肝功能衰竭5例,酒精性肝硬化合并肾功能不全1例,血吸虫性肝硬化1例.患者术前肝功能:Child A级6例(肝癌患者),Child B级25例, Child C级56例.所有患者均在我院接受原位肝移植术,其中9例同时接受了肾移植, 1例12岁先天性肝豆状核变性女孩接受了减体积肝移植术,1例16岁先天性肝豆状核变性女孩接受了母亲右半供肝亲体肝移植术,平均肝移植手术时间7 h,无肝期60~90 min,均不采用静脉转流.
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门静脉高血流量灌注对移植物功能的影响
2例患者均为男性,年龄分别为46岁、35岁.入院诊断均为"乙型肝炎后肝硬化",肝功能均为Child C级.术前彩色多普勒超声示门静脉血流量分别为983 ml/min和1027 ml/min.例1采用不含肝中静脉的右半肝活体肝移植术,移植肝体积与标准肝体积比(GV/SLV)为46.46%.手术时间510 min,无肝期30 min,冷缺血时间34 min.
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β-内啡肽分泌变化与无肝期低血压状态关系的研究
目的 探讨原位肝移植术无肝期血流动力学紊乱的机制.方法 实验家兔32 只,随机分组,即假手术对照组、无肝期组、无肝期纳络酮组(2 mg/kg)、肾静脉阻断组.于无肝期开始或肾静脉阻断后0、10、20、30、45 min 监测动脉血压,取外周静脉血以酶联免疫吸附分析法(ELISA)测定血清β-内腓肽浓度,分析β-内啡肽浓度与动脉血流动力学变化的关系,及肾淤血在无肝期对β-内啡肽的影响与动脉血流动力学变化的关系.结果 与假手术对照组相比,各组家兔血清中β-内啡肽浓度升高(F=67.36~97.44,P<0.05),而血压下降(F=77.99~1475.07,P<0.05),血压下降与β-内啡肽浓度变化呈负相关(r=-0.56~-0.88, P<0.05),无肝期纳络酮组(2 mg/kg)血压与无肝期组相比有差异(F=186.53,P<0.05),肾静脉阻断组家兔的动脉血流动力学变化与无肝对照组相似,β-内啡肽变化与无肝对照组一致.结论 原位肝移植术中无肝期血流动力学变化与舒血管因子β-内啡肽的升高有关,肾脏淤血在这一过程中起了重要的主导作用.
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肝移植术后移植物动脉曲霉菌感染一例
患者 男,49岁,因原发性肝癌行S4、S5段切除术后复发3个月入院.2005年10月于我院接受同种异体原位肝移植术,供受体血型均为B型, HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗体及群体反应抗体(PRA)均为阴性,手术过程顺利,未输血,无肝期36 min.
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超长无肝期肝移植受者围手术期的治疗--附3例报告
肝移植术已经成为挽救终末期肝病患者的重要临床手段.为了挽救更多患者的生命和缓解供体短缺,临床医生会考虑使用边缘供体,这样就使肝移植围手术期发生移植肝原发无功能的几率明显增加[1].天津市第一中心医院移植中心自2002年至今共完成1 253例肝脏移植,其中3例于移植术中发生移植肝原发无功能,我们在诊断明确后果断切除无功能的移植肝脏,同时采用包括分子吸附再循环连续性静-静脉血液透析滤过(MARS/CVVHD)在内的综合治疗者和3例患者均顺利度过17~26 h不等的超长无肝期,并接受再次肝移植手术,顺利康复,现报告如下.
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背驮式原位肝移植的麻醉管理
背驮式原位肝移植( Piggyback orthotopic liver transplantation, PBOLT)与经典式原位肝移植( Standard orthotopic liver transplantation, SOLT)术式比较具有一定的优越性.我院近年成功地为8例晚期肝脏疾病病人施行了PBOLT的手术和麻醉,并观察了肝移植三个阶段(无肝前期、无肝期、新肝恢复灌注期)血流动力学及血生化等的变化,现将体会总结如下.
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非体外静脉-静脉转流下原位肝移植术的麻醉管理
原位肝移植术手术创伤大以及对机体干扰明显,围术期常出现严重的循环及电解质和酸碱的紊乱[1].肝移植术中是否静脉-静脉转流技术常需经验性的判断,无肝期使用静脉-静脉转流技术可以更好地维持病人术中的循环稳定,有利于术后肾功能的恢复[2-4];另有学者认为,肝移植可以在非体外静脉-静脉转流下进行,且不影响病人的远期生存[5].我院自2001年1月至2002年2月,共进行46例同种异体原位肝移植术,均在非体外静脉-静脉转流下完成.本文着重探讨围术期的病理生理变化及麻醉管理.
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肝移植术病人胰岛素复合葡萄糖预先给药对新肝再灌注后高钾血症的作用
高钾血症是原位肝移植手术中常见的并发症,而新肝再灌注即刻血钾可高达7~8mmo1儿以上,尤其在病人肾功能不全的情况下临床表现更凶险[1],可导致严重的心律失常,甚至发生心跳骤停.因此,防治再灌注后高钾血症对于肝移植麻醉管理尤为重要.胰岛素复合葡萄糖能降低健康人和肾衰病人的血钾水平[2],但肝功能失代偿的病人常有"胰岛素抵抗"[3],而且胰岛素能否控制新肝再灌注后的高钾血症尚无定论.本研究拟通过观察无肝期预先应用胰岛素和葡萄糖对新肝再灌注后血钾水平的影响,为临床治疗提供理论依据.
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超长无肝期肝移植术麻醉一例
患者,男性,36岁,体重86kg,乙肝表面抗原阳性10年.入院前7 d B超检查发现肝内占位病变,甲胎蛋白(AFP)500ng/ml.诊断为慢性乙型肝炎、原发性肝癌,拟行肝移植术.
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肝移植无肝期应用去甲肾上腺素和多巴胺对肾功能影响的比较研究
目的 观察肝移植无肝期应用去甲肾上腺素和多巴胺对肾功能的影响.方法 将50例晚期肝病患者,ASAⅢ~Ⅳ级,择期行经典OLT手术.随机分为两组,即多巴胺组(A组):25例腔静脉阻断前5 min多巴胺5~10 μg/(kg·min)持续微泵输注,使收缩压维持在80mmHg以上.对照组(B组)25例腔静脉阻断前5 min去甲肾上腺素0.5~1.0 μg/(kg·min)持续微泵输注,使收缩压维持在80 mmHg以上.记录患者在腔静脉阻断时、阻断后20 min、腔静脉开放时、术毕的HR,CVP,PAWP,MAP,UVP,PVR,SVR,CO等血流动力学指标以及尿素氮(BUN),肌酐(Cr)等肾脏功能指标.统计无肝期应用血管活性药的总量和各时间点的尿量.结果 A组与B组比较COSVR,MAP-UVP在阻断后20 min、腔静脉开放时有显著差异(P<0.05),而在其余时间点无显著差异(P>0.05).HR,CVP,PAWP和PVR在腔静脉阻断时、阻断后20 min、开放时及术闭时指标差异无显著性(P>0.05),无肝期每小时尿量A组与B组差异有显著性(P<0.05).而A组与B组各时间点肌酐、尿素氮差异均无显著性(P>0.05).无肝期应用的血管活性药两组比较有明显差异,A组多于B组(P<0.05).结论 肝移植无肝期应用去甲肾上腺素较多巴胺更能维持血流动力学稳定,并且对肾功能有保护作用,至少与多巴胺比较没有毒副作用.
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经典式原位肝移植术弃用静脉转流的经验总结
目的:观察经典式原位肝移植术不作静脉转流的效果,分析不转流对术后胃肠道及肾脏功能的影响.方法:总结自1999年来我 所45例经典式原位肝移植术弃用静脉转流的经验.结果:45例术中无肝期 时间平均为54.5min,术后与不转流相关的胃肠道和肾功能明显损害的并发症有4例 :3例术后近期发生急性肾功能衰竭,2例经血透后恢复,1例死亡;另1例于术后1.5月发生 急性坏死性胰腺炎.结论:若无肝期控制在1h内,经典式原位肝移植不作转流,并不显著增加胃肠道和肾脏功能损害等并发症,且有缩短手术时间和节省费用等优点 .
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猪肝移植中静脉-静脉转流流量控制研究
目前,对肝移植的无肝期是否需用和如何使用静脉-静脉转流(veno-venous bypass,VVB)尚存争议[1~3].本研究旨在比较猪全肝原位经典式肝移植的无肝期使用不同流量的静脉-静脉转流方法对血流动力学的影响,并评价其有效性.材料与方法1.动物雌性猪20头,体重约20kg.按体重相当配对为10对;分为被动转流组(PVV)和主动转流组(AVV),每组5对.2.移植手术供体猪予气管插管,异氟醚静吸复合麻醉,静脉注射肝素,维持激活凝血时间(activated clotting time,ACT)150~200s.腹部十字型切口,于腹主动脉分叉处解剖腹主动脉和下腔静脉,经腹主动脉插入三腔气囊导管作为动脉灌注入口;经下腔静脉插入单腔导管作为流出道,经脾静脉插管作为门静脉灌注入口.由股动脉插管放血至心搏停止,经主动脉和门静脉各用4℃改良配方的Euro-Collins液灌注800ml后,切除供体肝脏,置于冰水浴中修整.受体猪术前夜起禁食,其麻醉诱导始于供体肝脏切除时,方法同供体.解剖右颈外静脉插入Swan-Ganz导管,左颈外静脉插管供静脉转流,右股深静脉插管测下腔静脉压,右颈动脉插管作动脉压连续监测及血气分析.
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大鼠无肝状态下丙泊酚药代动力学的变化
目的 研究大鼠无肝状态下丙泊酚药代动力学的变化.方法 SPF级雄性SD大鼠10只,乙醚麻醉后,分别于肝门阻断前后经右颈深静脉注入丙泊酚10 mg/kg,注射后2、4、6、8、10、15、20、30、45、60 min采血100 μl,反相高效液相色谱法检测各时点血药浓度变化,并应用3P-87药代动力学软件测箅比较无肝期前后丙泊酚药代动力学参数的变化.结果 无肝期前后,丙泊酚单次剂量注射血药浓度变化趋势相似,药代动力学各参数中分布半衰期(T1/2α)、消除半衰期(T1/2β)与表观分布容积(Vd)无明显改变,药-时曲线下面积(AUC)明显增大(P<0.05),清除率(CL)显著减少(P<0.01).结论 无肝期丙泊酚的肝外代谢明显增强.
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无肝状态下大鼠体内GH与FT4水平的变化
目的 研究肝移植术无肝期前后生长激素(GH)、游离甲状腺素T4(FT4)水平变化.方法 SPF级雄性SD大鼠20只,乙醚麻醉后,行右侧颈深静脉切开,置入1.0号硅胶管.于麻醉后(无肝期前)、肝门阻断30 min(无肝期30 min)、60 min(无肝期60 min)等时间点,从右颈深静脉采血1 ml,采用放射免疫法检测三个时相点GH、FT4血清水平的变化.结果 GH血清水平无肝期30和60 min均显著高于无肝期前(P<0.01),FT4血清水平无肝期30和60 min均显著高于无肝期前(P<0.01),无肝期30 min与60 min相比差异有统计学意义(P<0.05).结论 无肝期大鼠GH、FT4血清水平均显著升高,这可能影响麻醉药物的肝外代谢.