冠状动脉旁路移植术同期室壁瘤切除的手术配合

目的 总结冠状动脉旁路移植术同期室壁瘤切除术的手术配合经验.方法 对35例冠状动脉旁路移植术同期室壁瘤切除术的配合过程进行回顾性分析.结果 35例患者,术后29例治愈,6例死亡.结论 为了保证程序复杂的手术能顺利进行,得缩短手术时间,在术前做好充分准备至关重要.

冠状动脉搭桥术后发生肺血栓栓塞症一例

1 临床资料患者女,63岁,诊断:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,冠状动脉(冠脉)造影示:三支病变,室壁瘤形成,造影后给予低分子肝素抗凝.术前BP:130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),HR:65次/分,实验室检查无异常,血小板计数:150×10~9/L.一周后在低温体外循环下行冠脉搭桥术(CABG),室壁瘤切除术.

室壁瘤形成伴左室附壁血栓为首诊表现的老年人心肌梗死一例

患者男性,67岁.因心慌、胸闷于2003年1月2日入院.高脂血症史多年.入院前3个月在外地旅游时出现阵发性心慌、胸闷,未予治疗.近1周因阵发性心慌、胸闷就诊.入院体检:血压135/85 mm Hg,脉搏62次/min,心界左下扩大,心音低弱,律齐,心尖部闻及Ⅲ期6级收缩期杂音.心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型,T波低平,V1～V4导联呈QS型,V5～V6导联呈QRS型,V1～V5导联ST段上抬1～4 mm,呈鞍背型,T波倒置.天冬氨酸转氨酶18 IU/L,乳酸脱氢酶142 IU/L,肌酸激酶144 IU/L.超声心动图示:(1)室间壁乳头肌水平以下心尖段心肌梗死后薄化、膨展,运动消失,合并附壁血栓(部分机化)4.68 cm×2.25 cm;(2)左室增大,左室壁运动减弱.诊断为陈旧性下壁、广泛前壁心肌梗死,室壁瘤形成伴左室附壁血栓,转外院行冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除术.

左室重建术加冠状动脉旁路术治疗左室室壁瘤

目的:探讨穿壁性心肌梗塞的病人并发左室室壁瘤(LVA)形成者手术指征,室壁瘤切除后左室重建的手术技术及原理.方法:1998年3月至1999年7月,连续手术治疗15例有典型心绞痛史的LVA病人,左室和冠脉造影示14例前间壁LVA,1例为下壁室壁瘤伴二尖瓣关闭不全.左室附壁血栓9例,冠状动脉单支病变2例;双支病变3例,3支病变10例.手术在全麻中度低温体外循环下施行.胸骨正中切口,胸膜外游离左侧乳内动脉(LIMA).前间壁LVA,旁开左前降支动脉(LAD)2.0cm平行切开LVA.彻底清除左室内血栓.折叠下室间隔,以消除室间隔的反常运动和恢复远端室间隔的圆锥形.在心脏跳动或颤动下,用2-0 prolene线,在室壁瘤基底的心内膜环缩,以恢复左室的几何形状.将多余的LVA组织切除,然后外垫毡片线性缝闭左室,后行冠状动脉旁路术(CABG).15例均行LIMA-LAD吻合;13例尚用大隐静脉和其它冠脉行CABG.9例左室内有大量陈旧性及新鲜血栓.3例脱机困难使用了IABP,其余顺利脱机.结果:术后无并发症,痊愈出院.随访15例,随访率100%,随访时间1～15个月,平均5个月.心绞痛消失,心功能恢复到Ⅰ～Ⅱ级,无死亡.结论:使用该手术技术重建左室加CABG治疗LVA临床效果满意.

Dor法切除左心室室壁瘤对左心室形态和功能的影响

左心室室壁瘤(LVA)是冠心病透壁性心肌梗死后严重并发症之一.既往室壁瘤采用线性切除,Dor等[1]切除室壁瘤后进行左心室重建,强调恢复左心室正常的椭圆形态,改善心脏收缩功能.我们采用偏心指数(the eccentricity index,EI)评价Dor法室壁瘤切除术对心室形态和功能的影响.

左心室室壁瘤的外科治疗

从心室造影角度来说，广义的左室室壁瘤(LVA)可定义为部分左室壁出现运动减低、不运动或反常运动〔1〕。这一定义不仅包括狭义经典的、瘢痕组织形成的有颈薄壁的囊袋性LVA，而且还包括了无收缩功能的、变薄的、含有存活心肌的瘢痕区。从现代治疗观点讲，后者也应行外科切除术〔2〕。 LVA的外科治疗是1955年开始的，Likoff和Bailey使用侧壁钳施行了首例闭合性左心室室壁瘤切除术〔3〕。1958年Cooley在体外循环下行首例LVA切除和线性修补术，该术式到今天仍然被采用，称之为标准手术〔4〕。继之，1977年Dagget引进了用dacron替代部分室壁，避免了下壁室壁瘤切除后左室的变形〔5〕。由于这一概念的引进，1985年Jatene和Dor先后提出了左室几何重建的新概念，认为左室壁切除术不仅是切除室壁瘤，更重要的是将左心室几何重建，恢复其原始的形状〔6，7〕。 95%以上的真性室壁瘤是由于穿壁性心肌梗死引起的〔8〕，极少数的LVA原因是创伤、Chagas病或肉瘤样病，先天性LVA也有报道，谓之左室憩室(diverticula)。88%的LVA是由于左前降支(LAD)急性闭塞引起的〔9〕，其余是下壁的，而后壁心肌梗死产生LVA则相对罕见。前间壁的LVA，由于梗死区的扩张和变薄可使对角支和前乳头肌明显向外侧移位。 临床上10%～15%的LVA，在瘢痕组织内存在广泛的钙化。这些钙化主要分布在心内膜和中层心肌内。心外膜含有混合瘢痕组织和存活的心肌〔10〕。术中若碰到钙化的LVA，必须在切除所有的钙化组织后，方可安全缝闭左室腔。假性室壁瘤是由于急性心肌梗死后5～10?d，心室游离壁穿孔与周围心包粘连所致，常常由于回旋支急性闭塞而产生。目前认为，在慢性期诊断的假性LVA，未必比真性LAV更易破裂〔11〕。 病理生理正常的心脏是由不同运动方向的肌纤维组成的完美结构。由于LVA的形成，使心腔增大和扩张造成心肌纤维方向变形(distorting)。根据Laplace定律(T=Pr/2H)，在左室内压(P)一定的情况下，左室壁的张力(T)与左室曲率的半径(r)呈正比，而与左室壁的厚度(H)呈反比。因而，左心腔扩大，左室壁变薄，心室内张力会增加，心肌耗氧也会增加，非梗死区心肌因工作负荷增加也会相应扩张，导致心腔更加扩大，形成恶性循环。当LVA大于左室面(LV)的10%时，由于收缩期LVA的部分会向外膨出，部分每搏输出量会被“偷窃”，导致剩余心肌纤维超过缩短限度，扩大和僵直的心室腔，使每搏输出量下降，舒张末压增加。当LVA占25%的LV面时，非LVA部分的心肌纤维的负荷会加重，终导致收缩部分射血分数(EF)下降。左室壁张力的现象类似主动脉瓣关闭不全病人晚期，在不到1年的时间内，从可接受的EF值和手术死亡率，迅速发展到EF值很低和不能接受的手术死亡率。尽管有学者建议药物治疗无效再进行手术，但是近年来，由于人们对LVA病理生理有了进一步的理解，临床医师主张在LVA以外的心肌进行性损害到“不可逆改变”前，应尽早行室壁瘤切除手术。随着左室腔的扩大，心室壁的切线压力(tangential pressures)必须以更大的代偿才能达到可接受的动脉压。外科医师试图设法恢复心肌束的原始方向，以便使左室腔恢复原始位，这就是所谓的左室几何重建术。

体外循环术后周围神经损伤6例

我科自1993年1月至1998年1月体外循环心脏直视手术后发生周围神经损伤6例.现报告如下.临床资料6例病人中风湿性心脏病2例,前壁急性心肌梗塞、不稳定心绞痛,冠状动脉双支病变,冠心病、不稳定心绞痛,Ⅱ孔型房间隔缺损各1例.4例合并高脂血症或高血压.全组行冠状动脉主动脉搭桥术3例,其中1例加行室间隔缺损修补、室壁瘤切除术;行双瓣替换术,二尖瓣替换术、房间隔缺损修补术各1例.主动脉阻断24～162分钟,体外循环时间51～230分钟;2例经股动脉插管行主动脉球囊反搏.所有病人术前运动系统及神经系统检查均正常,术中损伤右侧尺神经2例,左侧腓总神经2例,右侧及双侧腓总神经各1例.术后平均卧床时间9天.1例卧床16天者死于败血症;1例于术后即发现足下垂,其余4例均于术后3～4天出现临床症状.

非体外循环冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤切除术术后血乳酸变化的临床意义

目的：探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）加室壁瘤切除术后患者血乳酸的变化及其与预后的关系。方法回顾性分析2012年4月至2013年10月我院55例行OPCABG加室壁瘤切除术患者的临床资料，男45例，女10例，平均年龄（58±7）岁。分别监测患者返回监护室、术后6、12、24 h 4个时间段的血乳酸变化，对比血乳酸的变化与患者早期预后的关系。结果本组死亡13例，存活42例。死亡组返回监护室时血乳酸为（5.33±1.41）mmol/L，之后逐渐上升，至术后12 h 达峰值（12.80±2.76）mmol/L。存活组返回监护室时血乳酸为（3.68±3.49）mmol/L，之后逐渐上升，至术后12 h达峰值（6.09±3.09）mmol/L。死亡组术后12 h血乳酸值显著高于存活组；2组12 h 后血乳酸值逐渐下降，至术后24 h 死亡组血乳酸值仍显著高于存活组[（6.80±1.07）mmol/L vs.（2.90±1.02）mmol/L]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 OPCABG加室壁瘤切除术术后血乳酸值增高是预测术后死亡的有效指标。

左室室壁瘤的手术治疗

目的完善左室室壁瘤的手术治疗.方法28例左室室壁瘤病人采用低温室颤左室引流、不阻断升主动脉的方法保护心肌,单纯室壁瘤心外折迭术1例,室壁瘤切除后三明治缝合术20例,心腔内成形术7例.所有病例术中均行冠状动脉旁路术,人均搭桥3.1±1.2支.其中左室壁激光心肌再血管化15例,人均打孔29.8±9.5个.术后使用主动脉内球囊反搏7例.结果27例手术成功,手术死亡1例,术后低心排5例.出院后21例心绞痛明显缓解,心功能平均提高Ⅰ～Ⅱ级.结论采用低温室颤左室引流和不阻断升主动脉的技术行室壁瘤切除手术有益于术后恢复,左室重建成形、冠状动脉旁路移植术和激光心肌再血管化并用是提高手术疗效的关键.

194例冠状动脉搭桥术病人的康复护理

冠状动脉搭桥术(CABG)病人术后早期恢复的好坏主要取决于手术是否成功,但与手术前后的康复护理也有着密切关系.随着冠状动脉搭桥术在国内的不断发展,康复护理也逐渐被提到议事日程.现将我院CABG病人手术前后的康复护理介绍如下.1 临床资料我院1998年12月-2000年10月共行CABG 194例,男184例,女10例,年龄61岁±3.6岁,其中70岁以上25例,合并心肌梗死70例,功能性室壁瘤15例,解剖性室壁瘤20例,原发性高血压84例,2型糖尿病35例,高脂血症31例,左主干病变40例,一支病变6例,二支病变12例,三支病变176例.单纯CABG 158例,CABG并心脏瓣膜置换术11例,CABG并室壁瘤切除术25例.常规体外循环下手术140例,微创非体外循环下手术54例.搭桥材料常规使用左乳内动脉搭前降支,其余采用大隐静脉.

心肌应变及应变率成像在冠脉搭桥及室壁瘤切除术中的应用-附1例报道

患者,男,51岁,一个月前在外院诊断为"急性广泛前壁、下壁心梗",曾予以扩冠、吸氧、溶栓等处理,因患者要求行冠脉搭桥术收住本院,冠脉造影示:左冠前降支及右冠状动脉近端完全闭塞;ECG示:亚急性广泛前壁、下壁心梗;X线示:心影大小正常范围,主动脉轻度迂曲;辅助检查:CTnT 0.108ng/ml,CK-mB 14u/l,CK-mn22u/l,AST 23u/l,LDH248u/l:临床诊断:冠心病(多支血管病变),亚急性前壁、下壁心梗,心功能Ⅱ级.超声检查采用Philips Sonos 5500超声显像仪及MTEE探头,频率为5MHz,应用Qlab软件定量心肌应变及应变率.术前经食管超声心动图检查显示:

冠状动脉旁路移植并室壁瘤切除术12例术后护理体会

2005年1月～2006年10月,我们为12例冠心病3支以上病变合并室壁瘤患者实施冠状动脉旁路移植(CABG)并室壁瘤切除术,术后予以密切监测和精心护理,效果满意.

体外循环下同期手术治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤（附5例报告）

目的：观察体外循环下同期手术治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤形成的效果。方法急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤形成的患者5例，均在体外循环下同期行冠脉搭桥、室间隔穿孔修补、室壁瘤切除术，观察疗效。结果本组体外循环时间148～206 min，每例移植桥血管数1～3根。使用主动脉球囊反搏3例，体外膜肺氧合（ ECMO）辅助1例。术后发生肾功能不全1例、下肢感染1例，未发生脑血管意外、再次手术止血及围手术期心肌梗死。5例均顺利康复出院。随访1～10个月，心绞痛症状消失，复查心脏彩超，左心室收缩功能明显改善。2例心功能Ⅰ级，3例心功能Ⅱ级。结论体外循环下同期行冠脉搭桥术、室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤形成疗效确切。

冠心病合并左心室室壁瘤外科治疗临床分析

目的 评价手术治疗冠心病合并左心室室壁瘤的临床效果.方法 回顾性分析52例冠心病合并左心室室壁瘤患者的临床资料,其中行单纯折叠术9例,线形缝合术28例,心内膜环缩术15例,并同期行冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术或附壁血栓清除术.比较术前、术后早期(出院前)及术后24个月患者左心室舒张末期内径、左室射血分数及NYHA心功能分级,评价手术治疗效果.结果 52例患者手术过程均顺利,术后早期因低心排血量综合征死亡2例;术后早期及术后24个月患者左心室舒张末期内径((55.4±3.0)、(56.3±3.1)mm)较术前((62.7±3.7)mm)明显缩小,左室射血分数((49.5±2.9)％、(51.4±4.2)％)及NYHA心功能分级((1.9±0.3)、(1.8±0.8)级)较术前((41.0±4.0)％、(3.3±0.6)级)提高,差异均有统计学意义(P＜0.05);余50例随访24个月无再发心绞痛及心肌梗死发生.结论 对冠心病合并左心室室壁瘤患者,根据室壁瘤部位、大小选择手术方式,并同期完全心肌再血管化及矫治瓣膜功能,临床疗效满意.

冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤切除术成功终止心室电风暴1例

左室室壁瘤的外科治疗

目的:总结47例室壁瘤的外科治疗临床经验和手术效果.方法:1992年7月至2009年3月,共47例患者行室壁瘤的外科治疗.其中男3l例,女16例,平均年龄(66.42±7.4)岁,急性心梗17例,急性室间隔穿孔12例,慢性室间隔穿孔3例.主动脉球囊反搏(IABP)12例,合并心绞痛39例,合并冠心病3支病变27例,2支病变9例,单支病变8例.左主干5例.室性心律失常8例,左窒血栓5例,二尖瓣关闭不全6例,主瓣关闭不全1例.高血压病28例,糖尿病9例.左室射血分数(LVEF)(34.7±12.3)%,47例患者其中,25例行室壁瘤切除术和线性修补术.16例行室壁瘤切除术加左室成形术.2例行直接逢闭术,2例行非体外循环室壁瘤夹闭术.34例同时行冠状动脉旁路移植术(CABG).15例行室间隔穿孔修补,二尖瓣置换4例,二尖瓣整复2例,主动脉瓣置换1例,左室血栓取出术5例.结果:手术死亡8例,病死率17%.原因为严重低心排综合征和多脏器功能衰竭.平均体外循环时间(145±23)min,阻断升主动脉(88±26)min.术后呼吸机辅助时间26～78 h,ICU停留3～7 d.二次开胸止血2例,肺部感染5例,切口感染3例,下肢深部血栓1例,室性心率失常2例.左室舒张末内径术前(67.12±5.7)mL,术后(56.19±8.13)mL.术后3个月(54.34±4.7)mL,术后6个月(53.65±6.78)mL.比术前明显减少,P＜0.01.LVEF前为(34.7±12.3)%,术后为(49.2±13.6)%,术后3个月和6个月的平均LVEF分别为(52.3±14)%和(53.2±12)%,明显高于手术前,P＜0.01.结论:冠心病室壁瘤切除术同时再血管化是一种积极有效的治疗措施,加适宜的左室重建,是治疗心肌梗死后室壁瘤的有效方法,可以取得较满意的手术效果.

局限性缩窄性心包炎误诊为心室室壁瘤一例

患者 男,59岁.1957年发现"心脏包块",因无症状未治疗.1996年10月因心悸、气促、胸闷入院.超声心动图示左心房扩大,左心室受压变形,左心室后壁可见3.2cm×4.4cm强回声区,边界清,内有0.5cm×2.1cm条状强回声带;心脏活动受限,左心房扩大,左心室受压变形,左心室后侧壁有包块.CT片示心影内前方有一类圆形包块,包块内密度均匀,包块边缘呈蛋壳样钙化.冠状动脉及心室造影示冠状动脉侧支长入心脏包块,冠状动脉前降支,回旋支走行扭曲,包块位置在心外膜下、心肌内.心电图示:异常心电图,异位节律,心房颤动.诊断为心室室壁瘤伴心房颤动.拟在体外循环下行室壁瘤切除术,并行直视下射频消融术.

心肌梗死后室壁瘤及二尖瓣反流的外科治疗

目的 总结心肌梗死后室壁瘤和二尖瓣反流的外科治疗经验,以提高手术疗效和生存率.方法 回顾性分析2000年12月～2007年6月间收治的37例心肌梗死后室壁瘤及中度以上二尖瓣反流患者的临床资料,大多数患者行冠状动脉旁路移植术加室壁瘤切除后左心室重建、二尖瓣成形或置换术.结果 术后死亡3例,死亡率8.1%,其中死于肾功能衰竭2例,脑部并发症1例.随访30例,随访率88.2%(30/34),4例失访;随访时间1个月至6年.随访期间死亡2例,其中1例死于抗凝治疗失败并发的大面积脑梗死,1例死于肺部感染和心力衰竭.术后6个月复查心脏彩色超声心动图提示:左心房内径较术前明显缩小(30.1±3.5mm vs.39.3±3.7mm, P=0.004),左心室舒张期末内径较术前明显缩小(48.4±4.3mm vs.61.2±5.1mm, P=0.003),旷置的室壁瘤大小无明显变化(直径＜5 cm),二尖瓣成形和旷置者无反流或轻微反流12例,轻度反流2例,中度反流1例.结论 对不同类型的心肌梗死后室壁瘤和二尖瓣反流患者制定相应的手术治疗方案,能取得良好的近、远期疗效,绝大部分患者心功能改善明显,生存率提高.

左心室室壁瘤的外科治疗

目的 评估心肌梗死后左心室室壁瘤(post-infarct left ventricular aneurysm,LVA)行左心室重建术和线性修补术的治疗效果,总结室壁瘤的外科治疗经验.方法 2004年5月至2011年12月上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科共收治47例LVA患者;行左心室重建术25例(男21例、女4例),线性修补术18例(男14例、女4例),直接缝闭术4例(男3例、女1例).同期行冠状动脉旁路移植术42例.术后通过电话及门诊随访6～24个月,患者均行超声心动图复查左心室射血分数(LVEF)、生活质量及活动能力.结果 左心室重建术组术后LVEF较术前明显改善(49.2％±13.6％ vs.32.5％±12.9％,P＜0.05),线性修补术组术后LVEF同样较术前改善(47.5％±1 1.6％vs.36.9％±1 1.6％,P＜0.05);线性修补术组死亡1例,病死率5.5％;左心室重建术组死亡1例,病死率4.0％;直接缝闭术组无死亡;全组总病死率4.2％.结论 线性修补术或左心室重建术治疗心脏室壁瘤均可取得满意效果,根据患者个体情况制订合理方案,能够大程度恢复左心室功能,近远期治疗效果良好.