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88例左室内补片成型治疗心脏室壁瘤的手术配合
左室室壁瘤是急性心肌梗死后常见的并发症,发生率为3.8%～20%[1].由于中国的特殊国情,在接受心脏冠状动脉搭桥的病人中,大约50%以上病人都有过心肌梗死病史,其中不少病人已形成心脏室壁瘤,严重影响病人的心脏功能,在冠状动脉搭桥的同时,必须同时对室壁瘤进行良好的手术处理[2].我院从1993年～2003年采用左室内补片成型治疗心肌梗死后心脏室壁瘤88例,手术顺利,效果满意.现将手术配合报告如下.
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自发性内膜下血肿致急性心肌梗死合并左心室壁瘤1例
患者男,63岁,主因“胸痛3天”入院.心电图:下壁病理性Q波,前壁T波倒置.实验室检查:肌酸激酶同工酶108 U/L,肌钙蛋白Ⅰ 21.2 μg/L,均明显升高.睾酮水平(0.382 8 ng/ml)明显下降.予以低分子肝素抗凝、抗血小板等治疗1周后行超声心动图检查,见心尖与下壁交界处室壁明显变薄、回声增强,向外膨出,约34.3 mm×16.9 mm,室壁运动几乎消失(图1A).
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老年心肌梗死后室壁瘤致死的危险因素及护理
为总结老年心肌梗死并发室壁瘤的护理要点,对34例老年心肌梗死后室壁瘤患者进行回顾性分析,得出临床心衰的发生与室壁瘤体积大小直接相关;心力衰竭、严重室性心律失常是心肌梗死后室壁瘤致死的主要危险因素.提示:①护士应洞察心衰的先兆,通过持续床旁心电监护,进行动态观察,记录ST段的升高范围、持续时间等指标,预测室壁瘤的存在;②加强患者AMI后1周内生命体征的观察,控制患者情绪,减少诱发因素.
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血流向量成像技术评价室壁瘤患者左心室整体舒张功能
目的 应用血流向量成像(VFM)技术直观检测正常人和心肌梗死并发室壁瘤患者舒张期左心室血流流场的动态变化,定量评价室壁瘤患者左心室整体舒张功能.方法 收集心肌梗死并发心尖室壁瘤患者29例(室壁瘤组)及健康志愿者33例(对照组),应用VFM技术分析等容舒张期、快速充盈期、减慢充盈期、心房收缩期的涡流及流线特征、涡流横径及纵径的比较、舒张早期左心室流入道压力阶差(ΔP),应用组织多普勒测量二尖瓣环舒张早期峰值速度(E′)、舒张晚期峰值速度(A′)及比值(E′/A′).结果 与对照组不同的是整个舒张期室壁瘤组在左心室心尖室壁瘤内均没有检测到涡流及流线信号;心房收缩期和快速充盈期室壁瘤组二尖瓣下涡流横径和纵径显著高于对照组(P<0.05),而在等容舒张期、减慢充盈期两组无显著差异(P>0.05);室壁瘤组舒张早期左心室流入道压力阶差(ΔP)明显低于正常对照组(P<0.05),并与组织多普勒测量的E′/A′呈显著正相关.结论 VFM技术能够直观检测舒张期左心室内血流流场变化,显示室壁瘤组心腔内血流充盈紊乱,同时可定量局部向量速度,从全新的角度证实室壁瘤患者左心室整体舒张功能减低.
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实时三平面超声心动图评价冠心病室壁瘤患者左心室功能
目的 探讨实时三平面超声心动图检测冠心病室壁瘤患者左心室容积及功能的可行性及准确性.方法 对25例冠心病室壁瘤患者,应用实时三平面超声心动图及二维超声心动图测量左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室收缩末容积(LVESV)、每搏量(SV)及左心室射血分数(LVEF),并将测量结果与左心室造影测量结果进行比较分析.结果 实时三平面超声心动图和左心室造影所测的LVEDV、LVESV、SV、LVEF差异无统计学意义(P＞0.05),两种方法所测的LVEF有良好相关性(r＝0.94,P＜0.01).二维超声心动图检测的LVEDV、LVESV与左心室造影结果之间差异有统计学意义(P＜0.05),两者测量的LVEF差异无统计学意义(P＞0.05),有良好相关性(r＝0.85, P＜0.01). 结论实时三平面超声心动图为定量分析冠心病室壁瘤患者的左心室功能提供了一个无创、简便、准确的新方法.
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门控SPECT心肌灌注显像相位分析评估左心室收缩同步性对室壁瘤患者长期预后的临床价值
目的:采用门控SPECT心肌灌注显像(GMPI)相位分析技术测定室壁瘤患者左心室机械收缩同步性,进一步评估其对室壁瘤患者长期预后的影响.方法:回顾性分析92例经心脏超声多普勒和/或心脏磁共振显像确诊的室壁瘤患者,其中男性78例,女性14例,年龄(57±10)岁,均行99mTc-MIBI静息门控SPECT心肌灌注显像,随访(57±16)个月.通过QGS软件获得左心室的功能参数,左心室舒张末期容积EDV (mL)、左心室收缩末期容积ESV (mL)、射血分数EF(％),通过相位分析获取左心室的机械收缩同步性参数,相位直方图带宽BW(°)、entropy(％)、相位标准差SD(°).心源性死亡和难治性心衰定义为恶性心脏事件.Kaplan-Meier方法获得生存曲线,Cox单因素及多因素回归分析获得预测恶性心脏事件的独立危险因子.结果:27(17％)例患者发生恶性心脏事件,恶性心脏事件患者左心室收缩同步性较无恶性心脏事件患者差[BW(130.4±54.9)vs.(95.0±51.1)°,r=-2.96,P=0.004),Entropy (67.6±11.3)vs(59.4±14.0)％,r=-2.93,P=0.005].Cox多因素分析附壁血栓形成和BW(HR=1.011,95％ CI:1.004～1.019,P=0.004)是预测恶性心脏事件的独立危险因子.室壁瘤患者左心室机械收缩不同步(BW≥90°或Entropy≥62％)时,无恶性心脏事件生存率(62.1％vs.85.3％,P=0.017)明显低于同步性好的患者.结论:相位分析技术所获取的室壁瘤患者左心室机械收缩同步性可以评估室壁瘤患者长期预后.左心室机械收缩同步性差的室壁瘤患者发生恶性心脏事件的风险更高.
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非体外循环下室壁瘤折叠术临床疗效的系统评价
目的:系统评价非体外循环(off-pump)下室壁瘤折叠术的临床疗效.方法:系统检索PUMED,中国期刊全文数据库(CNKI),万方数据库筛选与非体外循环下室壁瘤折叠术临床疗效的已发表文献.用R version 3.2.3软件进行荟萃分析.结果:共有8篇文献入选,8项研究off-pump下室壁瘤折叠术共491例,on-pump下室壁瘤线性切除108例,off-pump组近期死亡率的合成率为2.9％ (95％ CI:1.6％～4.6％),与off-pump组相比,近期病死率及重要并发症发生率均差异无统计学意义(RR =0.59,95％ CI:0.12 ～2.98)及(RR=0.21,95％CI =0.04～1.16).结论:目前的研究数据表明off-pump行室壁瘤折叠术是安全、有效及可行的,临床上应用仍需个体化治疗.
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肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤患者的临床特征
目的：分析总结肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤患者的临床特征。方法：2007-01至2013-01共1194例肥厚型心肌病患者在北京同仁医院接受检查，其中23例（1.94%）合并左心室心尖部室壁瘤，男19例，女4例。所有患者均除外冠心病，并接受超声心动图和心血管造影检查。结果：23例患者中，左心导管检查证实其中21例患者左心室中部存在梗阻，其中7例患者同时合并左心室流出道梗阻。21例左心室梗阻患者收缩期压差为（56.8±12.9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；另外2例患者为心尖肥厚型心肌病。患者的左心室室壁大厚度为（21.8±6.3）mm，左心室横径（39.4±5.2）mm。心电图检查提示，3例患者合并阵发性室性心动过速。心血管造影检查发现，6例患者合并冠状动脉肌桥，并且均位于冠状动脉前降支。（2.7±1.3）年随访过程中，5例患者发生心血管不良事件，其中2例患者充血性心力衰竭加重，3例患者发生室性心动过速。结论：肥厚型心肌病伴发左心室心尖部室壁瘤常见于左心室中部肥厚型梗阻性心肌病患者，其中部分患者同时合并左心室流出道梗阻。这些患者心血管不良事件发生率高，早期准确诊断对指导临床治疗至关重要。
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经皮左心室分隔术对心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者的安全性及疗效评估
目的：评价经皮左心室分隔术对心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者的安全性及疗效。方法：筛选心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，通过临床及影像学评估后进行经皮左心室分隔术，评估手术的安全性并随访术后患者的临床事件及心功能指标。结果：共筛选19例心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，平均年龄（68.1±8.2）岁，其中18例成功进行经皮左心室分隔术（95%），1例因装置无法达到佳位置而终止手术。2例患者出现血管入路并发症置入股动脉支架。在术后（252±170）d的随访中，所有成功置入PARACHUTE的患者无器械衰败、心原性死亡、血栓栓塞或心力衰竭再住院。术后3个月患者的纽约心脏协会（NYHA）心功能分级较前明显改善（2.72±0.67 vs 1.67±0.59，P<0.01），6 min步行距离由术前（462±96）m增加至（484±87）m（P<0.01）。彩色超声心动图提示术后患者的左心室舒张末容积指数由[（137.4±19.1）ml/m2降至（125.6±18.5）ml/m2，P=0.0056]，左心室收缩末容积指数由[（89.7±22.3） ml/m2降至（78.8±20.7） ml/m2，P=0.0019]，左心室射血分数（LVEF）较术前明显提升[（34.8±8.1）% vs（41.3±6.2）%，P=0.031]。结论：初步的经验显示，使用Parachute行经皮左心室分隔术对严格筛选的心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者是安全、有效的；术后短期随访提示患者的血流动力学和功能性指标有所改善。
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18F-氟代脱氧葡萄糖心肌代谢显像探测左心室室壁瘤的存活心肌及其合并室性心律失常对患者长期预后的影响
目的：评估左心室室壁瘤部位存活心肌和室性心律失常对室壁瘤患者预后的影响。
方法：研究纳入160例左心室室壁瘤患者。所有患者均行99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI）心肌灌注显像和门控18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）心肌代射显像。定量门控心肌断层软件获得患者左心室功能参数，包括舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、左心室射血分数（LVEF）。对心肌灌注和代谢显像图像半定量分析，获得心肌灌注和代谢的异常分，以及灌注-代谢不匹配分（MMS）。室壁瘤部位MMS≥2.0，定义为室壁瘤部位有存活心肌。160例患者根据室壁瘤部位心肌存活情况分为无心肌存活组（n=97）和有心肌存活组（n=63），两组患者进一步根据是否合并室性心律失常分为4个亚组：无心肌存活且无室性心律失常为组1（n=68）、无心肌存活且有室性心律失常为组2（n=29）、有心肌存活且无室性心律失常患者为组3（n=50）、有心肌存活且有室性心律失常患者为组4（n=13）。平均随访（50±7）个月，心原性死亡为随访终点。Kaplan-Meier方法获得生存曲线，并用Log-rank法比较率的差异。
结果：160例患者的平均LVEF为（34±11）%。共19例（11.9%）患者发生心原性死亡。组1患者的长期生存率达94.1%，但是与组2（89.7%）、组3（86.0%）的生存率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。组4的生存率（61.5%）明显低于其他3组（P=0.004）。多因素Cox回归分析显示：女性[风险比（HR）=5.101，95%可信区间（CI）：1.853~14.044，P=0.002]、门控正电子发射计算机断层扫描（GPET）-ESV （HR=1.009，95%CI：1.002~1.015， P=0.013）、室壁瘤部位MMS与室性心律失常交互作用（HR=1.368，95%CI：1.113~1.681，P=0.003）是心原性死亡的独立危险因素，而手术治疗（HR=0.199，95%CI：0.054~0.742，P=0.016）则降低心原性死亡风险。
结论：室壁瘤患者如果室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常为高危患者，需要对这类患者早期采取积极治疗措施（手术+纠正室性心律失常治疗），以改善其长期预后。 -
室壁瘤外科治疗进展
冠心病是危害人类健康的常见疾病，缺血性心脏病常见的病因，由冠心病引起的心肌梗死及室壁瘤如不加干预，终导致心室重塑、心力衰竭。近年来，室壁瘤概念不断变化，经典的室壁瘤是指瘢痕组织形成的、囊袋样反常运动的室壁瘤，而目前临床上更多见的是运动严重减低或者不运动的室壁瘤，同时，室壁瘤的治疗策略也在不断发展。本文就室壁瘤治疗进展进行阐述。
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第56例:临床表现劳力性呼吸困难
患者女性,56 岁,干部,因"活动耐量下降 4 年,加重 1年"于 2017 年 5 月 26 日入院. 患者 2013 年出现活动耐量下降,上三层楼感气促,就诊于当地医院,超声心动图:左室心尖部室壁瘤(憩室? 肥厚型心肌病? 心肌缺血?),转诊北京,外院超声心动图示左室心尖部室壁瘤,范围 15. 0 mm × 9. 6 mm, 左 室 射 血 分 数 ( left ventricular ejection fraction, LVEF)60%,冠状动脉CT造影未见异常,未规律诊治.
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急性心肌梗死后室壁瘤形成患者炎性指标水平的临床分析
目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者的高敏C反应蛋白(hs-CRP)等炎性指标水平和左心室室壁瘤(LVA)形成的关系.方法 将68例AMI患者经心脏超声和(或)左心室造影检查确诊为LVA形成,并符合纳入标准的患者分为LVA组,另设68例为对照组行配对研究,测定血清hs-CRP、血沉(ESR)、白细胞(WBC)计数和中性粒细胞百分率,并做超声心动图和(或)左心室造影检查,评定左心室功能和室壁运动情况.结景 LVA组患者的血清hs-CRP、ESR、中性粒细胞百分率明显高于对照组(P<0.001),WBC虽高于对照组,但差异无统计学意义(P0.05).结论 hs-CRP炎性指标水平增高与AMI后LVA形成密切相关.
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磁共振成像在异位心脏移植中的应用价值
目的 应用MRI观察冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤切除术+异位心脏移植术后心脏结构、功能等变化.方法 对5例行自体心脏冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤切除术+异位心脏移植术患者,采用1.5 T超导MRI扫描仪对心脏形态、功能、心肌灌注、延迟增强等进行综合评价.3例术前行MRI检查,5例术后1～17个月先后3次行心脏MRI扫描.结果 5例患者术后临床症状均明显改善.3例手术后自体心脏左心室腔均较术前缩小,仅1例心功能明显提高,LVEF从18.4%提高到47.2%.移植术后5例患者中2例自体心脏左心室功能明显改善,LVEF分别上升至47.2%和52.1%,其供体心脏左心室收缩功能低下,LVEF分别为18.4%和22%;3例自体心脏功能恢复不佳的患者,供体心脏左心室收缩功能良好.所有供体心脏心肌首过灌注与延迟增强均无异常信号;所有自体心脏心肌首过灌注与延迟增强均无显著变化.结论 MRI一站式无创性检查方法是异位心脏移植术较理想的评估方法.
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心电图和超声心动图及左心室造影检查在心肌梗死合并室壁瘤患者中的诊断价值
目的探讨心电图和超声心动图及左心室造影对左心室室壁瘤的诊断价值.方法以手术发现为金标准,回顾性分析心肌梗死患者108例与室壁瘤患者17例,比较心电图和超声心动图及左心室造影检查对诊断左心室室壁瘤的敏感性、特异性、诊断准确率.结果心电图和超声心动图及左心室造影诊断室壁瘤的敏感性、特异性、诊断准确率分别为:58.8%,83.5%,40.0%;41.2%,95.6%,63.6%;86.7%,91.9%,65.0%.结论心电图对室壁瘤诊断具有简便,价廉,快速的特点,临床可作为首选方法.但确诊左心室室壁瘤,需要行超声心动图、左心室造影等检查.
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急性心肌梗死患者血浆脑钠肽水平变化与急性室壁瘤形成的关系
目的探讨急性心肌梗死(AMI)后,急性左心室室壁瘤(LVA)形成患者血浆脑钠肽(BNP)的动态变化及其与LVA形成和心功能状态的关系.方法首次前壁AMI患者64例,经左室造影(LVG)后分为LVA组(31例)和无LVA组(33例).采血检测BNP,并于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)完成后6个月时检测有创容积和压力各参数.结果LVA组AMI后6 h、第5天和第24周血浆BNP浓度均明显高于无LVA组(P＜0.05).PCI后即刻和术后6个月时,无LVA组左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)、室壁运动积分(WMS)和左室舒张末期压(LVEDP)各参数均高于无LVA组.LVA组BNP峰值水平与PCI后即刻LVESVI、LVEDVI、WMS和LVEDP呈显著正相关(P＜0.01),与LVEF呈显著负相关(P＜0.01).LVA组MACE发生率明显高于无LVA组患者(P＜0.05),且BNP峰值水平与主要不良心脏事件发生率显著正相关(P＜0.05).结论AMI后BNP的过度分泌参与了AMI后左室重构和LVA的形成,并影响着其后的心室功能.
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老年再发与初发心肌梗死患者的临床病理对照分析
目的 探讨老年再发心肌梗死与初发心肌梗死患者临床病理的差异.方法 对107例尸体解剖证实的老年人心肌梗死分为再发梗死与初发梗死两组(再梗组56例,初发组51例),并进行临床病理对照分析.结果 再梗组平均年龄(78.7±9.8)岁大于初发组(72.2±10.4)岁(P=0.0012).再梗组糖尿病患者30例(53.6%)明显多于初发组12例(23.5%,P=0.0015).再梗组冠状动脉明显狭窄130支(60.7%,平均2.32支/例),明显多于初发组的84支(39.3%,平均1.65支/例,P=0.0047).再梗组双支以上明显狭窄共40例(71.4%),多于初发组的27例(52.9%,P=0.031).再梗组两个部位以上梗死41例(73.2%)多于初发组的27例(52.9%,P=0.0295).再梗组室壁瘤21例(37.5%)多于初发组的10例(19.6%,P=0.0416).心脏破裂再梗组7例(12.5%)少于初发组的15例(29.4%,P=0.0306).再梗组死亡原因以心力衰竭和心律失常多见,为33例(58.9%),而初发组则为20例(39.2%,P=0.0417).结论 老年患者再发心肌梗死的特点可能为患病年龄更大,并发糖尿病者多,冠状动脉多支严重病变常见,心肌梗死范围大,且易形成室壁瘤.
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急性心肌梗死并发心脏穿孔的临床观察
目的 观察急性心肌梗死并发心脏穿孔的患者临床特征、穿孔特点及其预后.方法 收集本院住院治疗的急性心肌梗死患者1268例,选择其中并发心脏穿孔的8例(0.63％)患者,回顾性分析8例患者的临床资料.结果 8例患者中,6例并发室间隔穿孔,2例并发心室游离壁穿孔,均采取药物保守治疗.死亡5例,占62.5％,存活3例,占37.5％.女性2例(66.67％)存活患者均为急性下壁后壁心肌梗死;2例并发室间隔穿孔患者存活＞4年,1例并发游离壁穿孔形成假性室壁瘤存活＞60 d.6例并发室间隔穿孔患者均出现进行性加重的全心衰竭,存活患者心脏穿孔直径均存在进行性增大.结论 急性心肌梗死并发心脏穿孔的病死率极高,在不能及时手术或介入治疗干预情况下,部分患者通过药物保守治疗亦可能得以存活,但幸存患者的生活质量需要给予更多关注.
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急性心肌梗死患者血浆脑钠肽与左室室壁瘤形成和心功能的关系
目的探讨急性心肌梗死(AMI)急性左室室壁瘤形成患者血浆脑钠肽(BNP)的动态变化特点及其与左室室壁瘤形成和心功能状态的关系.方法首次前壁AMI患者64例,经左心室造影后分为左室室壁瘤组31例和无左室室壁瘤组33例.分别于发病后6 h、12 h、18 h和1 d、2 d、3d、5 d及24周采血检测BNP,并于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)完成后6个月时再行左心室造影,检测有创容积和压力各参数.随访6个月内的主要恶性心脏事件发生率.结果左室室壁瘤组发病后6 h、第5 d和第24周血浆BNP浓度均明显高于无左室室壁瘤组(均为P<0.05).在相同血流动力学情况下,无论左室舒张末期压(LVEDP)是否升高(≥18 mm Hg),左室室壁瘤组患者BNP的峰值浓度均明显高于无左室室壁瘤患者.PCI后即刻和术后6个月时,无左室室壁瘤组左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)、每一节段室壁运动记分(WMS)和LVEDP各参数均高于无左室室壁瘤组.左室室壁瘤组BNP峰值水平与PCI后即刻LVESVI、LVEDVI、WMS和LVEDP呈显著正相关(r=0.56、0.60、0.52、0.77,均为P<0.01),与LVEF呈显著负相关(r=-0.72 P<0.01).左室室壁瘤组恶性心脏事件发生率明显高于无左室室壁瘤组患者(均为P<0.05),且BNP峰值水平与恶性心脏事件发生率亦有显著相关(r=0.58,P<0.05).结论血浆BNP水平在AMI后左室室壁瘤形成患者中明显高于无左室室壁瘤者,且与左室重构程度和血流动力学变化密切相关,提示AMI后BNP的过度分泌参与了AMI后左室重构和左室室壁瘤的形成,并影响着其后的心室功能.
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冠状动脉介入治疗对心肌梗死患者室壁瘤逆转和心功能的影响
目的 探讨不同时间段行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对急性心肌梗死(AMI)后左心室室壁瘤(LVA)形成的逆转效应及其对心功能的影响.方法 选择2001年1月至2004年7月我院收治的首次前壁AMI患者,经导管法左心室造影确定合并室壁瘤者共326例,根据AMI发病后行PCI的时间分为:发病≤3 h组、4～6 h组、7～12 h组和1周组(发病时间≥13 h且小于1周),4组患者于PCI后即行导管法左心室造影,测定心室容积、压力参数和室壁运动积分;PCI术后1周时行平衡法核素心室造影,测定反常室壁容积指数;6个月时重复上述检查,并随访3年,记录主要心脏事件(MACE)的发生率. 结果 PCI术后6个月随访,发病≤3 h组、4～6 h组、7～12 h组、1周组左心室舒张末期容积指数、左心室收缩末期容积指数、左心室室壁运动积分、左心室舒张末期压力均较行PCI时降低(均P<0.05),而左心室射血分数较前增高(P<0.05),其中发病≤3 h组变化为显著.PCI术后6个月,发病≤3 h组反常室壁容积指数明显低于4～6 h组、7～12 h组、1周组,分别为:(12.1±2.1)%与(15.4±2.4)%、(16.5±2.5)%、(20.4±3.7)%,均P<0.05.住院期间及术后3年随访,≤3 h组、4～6 h组、7～12 h组3组MACE发病率低于1周组,3年随访时病死率均低于1周组(分别为2.8%、3.0%、3.1%与17.9%,均P<0.05). 结论 对AMI患者越早期开通梗死相关动脉,越能有效地抑制并逆转LVA的形成,提高左心室功能,改善患者的预后.
